Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
V. План організації заняття
VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий етап — мотивація теми, контроль початкового рівня базових та основних знань, подача завдань для самостійної роботи. Б. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача (зовнішні методи обстеження вагітної, роділлі, аускультація, розшифрувати КТГ, якщо є можливість, показати амніоскопію, поставити діагноз, призначити лікування). Узагальнення, оцінка роботи кожного студента, зауваження щодо ходу занять з оцінкою знань студентів з питань деонтології, завдання додому (ситуаційні задачі, дані лабораторних, інструментальних, апа- ратних та інших методів дослідження, за допомогою яких можна оцінити знання студентів). VII. Методичне забезпечення Місце проведення занять: навчальна кімната, пологовий блок, палати патології вагітних, палати інтенсивної терапії новонароджених, кабінет функціональної діагностики. Оснащення: історії пологів та історії розвитку новонароджених, кардіотокограми, шкала Апгар, шкала Сільвермана, результати аналізу КЛС, електровідсмоктувач, ручне або оральне обладнання для відсмоктування, ларингоскоп, набори катетерів, інтубаційних трубок, повітроводів, масок, апаратура для проведення ШВЛ (Млада, Віта, РДА, Барлог, Амбу та ін.), реанімаційний столик з підігріванням, ВеЬіїегт, реанімаційний набір типу АМЕДА, АМБУ, кувези, фантом-манекен для проведення ШВЛ, шприци, мікрокатетери для взяття крові з метою визначення газів та КЛС, ультразвуковий сканер, телевізор, відеоплеєр з відеофільмом. Контрольні запитання
Завдання для позааудиторної роботи 1. Бібліографічний пошук за заданою темою. 232 233
Ситуаційні задачі №1. Пологи перші, термінові, передчасне злиття навколоплідних вод. Первинна слабкість пологової діяльності, родостимуляція окситоцином (5 ОД). Народився плід чоловічої статі, не дихає, серцебиття — ЗО уд. за хвилину, тони серця глухі, фізіологічні рефлекси не викликаються. Шкірні покрови бліді, тонус м'язів млявий. Дайте оцінку стану новонародженого за шкалою Апгар. Які треба провести реанімаційні заходи? Проведіть їх на манекені. №2. Вагітна ЗО років, доставлена в стаціонар на другі пологи. Вагітність 39—40 тижнів. Розміри тазу 25—29—31—21. При обстеженні виявлено поздовжнє положення плода, головне передлежання. Серцебиття плода ритмічне, але приглушене, до 156 ударів за хвилину. При внутрішньому обстеженні виявлено, що відійшли навколоплідні води і поряд з голівкою знаходиться пульсуюча петля пуповини. Відкриття шийки матки лише 2 см. Діагноз. Що робити? РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ ТА В ПОЛОГАХ I. Науково-методичне обгрунтування теми Кровотеча під час вагітності є одним з найчастіших та найнебезпечніших ускладнень, що призводить до материнської та перинатальної смертності. Цей вид патології вимагає високої кваліфікації лікаря, якому доводиться надавати допомогу жінці в різноманітних умовах: вдома, в машині швидкої допомоги, в умовах ЦРЛ тощо. Тому заняття має виховувати в лікаря почуття високої відповідальності, витримки та вміння боротьби з кровотечею. II. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати:
У результаті проведення заняття студент повинен уміти:
НІ. Базові знання
IV. Зміст навчального матеріалу Акушерські кровотечі можна класифікувати таким чином. 234 235
Найчастішою причиною кровотечі в другій половині вагітності є передлежання плаценти (0,2—0,9%). Причини: хронічний ендометрит, дегенеративні зміни після абортів, рубці та пухлини матки, пізні прояви протеолітичних властивостей трофобласту. Класифікація: повне та неповне передлежання плаценти (центральне, бокове і крайове), низьке прикріплення плаценти. Ступінь передлежання уточнюється при розкритті шийки матки на 5—6 см. Клініка: будь-яку кровотечу в терміні вагітності 20—25 тижнів за відсутності морфологічних змін шийки матки слід розглядати як можливе передлежання плаценти. Маткова кровотеча — єдиний клінічний прояв передлежання плаценти. Темп кровотечі не завжди відповідає ступеню передлежання і значно більше пов'язаний з характером скоротливої діяльності матки. Найчастіше кровотечі при передлежанні плаценти виникають після 28— 29 тижнів вагітності, оскільки в цей період відбувається формування нижнього сегмента матки, або з початком пологової діяльності, коли порушується зв'язок між нижнім сегментом, що скорочується, та не здатною до скоротливості плацентою. Кровотечі при передлежанні плаценти мають хвилеподібний характер. Діагностика базується на даних анамнезу, зовнішнього та внутрішнього акушерського обстеження, допоміжних методів дослідження. З результатів зовнішніх методів дослідження враховується тазове передлежання або неправильне положення плода, багатопліддя, високе розміщення передлеглої частини плода, вислуховування дмухаючого шуму плаценти над лоном. Внутрішнє акушерське дослідження проводиться лише в умовах розгорнутої операційної. Допоміжні методи: УЗД. Ведення вагітності і пологів Негайна госпіталізація, при наявності інтенсивної кровотечі — негайне розродження шляхом кесаревого розтину. При незначній кровотечі та недоношеній вагітності жінка залишається в стаціонарі до розродження або до встановлення міграції плаценти шляхом УЗД. Найкращим методом розродження при передлежанні плаценти вважається операція кесаревого розтину в плановому порядку. Розродження через пологові шляхи можна здійснити тоді, коли жінка поступила в стаціонар в пологах, без кровотечі, з частковим передлежанням плаценти, за відсутності будь-яких додаткових ускладнюючих моментів (великий плід, вузький таз та ін.). У таких випадках слід негайно розітнути плідний міхур, а пологи вести очікувально, тобто за наявності кровотечі змінити тактику на оперативну. За наявності мертвого плода на його голівку можна накласти шкірно-головні щипці та підвісити вантаж не більш як 400 г. При виникненні кровотечі навіть при мертвому плоді слід застосовувати оперативну тактику. Операції накладення акушерських щипців при передлежанні плаценти або витягання плода за тазовий кінець протипоказані внаслідок надзвичайної вразливості нижнього сегмента. Третій період пологів ведеться активно, з операцією ручного відшарування плаценти, бо здебільшого передлегла плацента відзначається частковим інтимним прикріпленням або навіть прирощенням плаценти. Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти (0,02—0,07%) Причини, що зумовлюють: гестози, хронічні захворювання, що викликають склеротичні зміни тканин та судин — гіпертонічна хвороба, нефрит, цукровий діабет, переношування вагітності, багатопліддя, багатоводдя та ін. Причини, що викликають: коротка пуповина, травма, швидке скорочення перерозтягнутої матки. 4 Варіанти клінічного перебігу:
236 237     3. Відшарування плаценти на великій поверхні (або повне) має картину больового та геморагічного шоку: падіння тиску, частий пульс, холодний піт, гіпертонус матки, неможливість визначення частин плода, внутрішньоутробна смерть плода.Лікування: лише при незначному відшаруванні плаценти можливо (допустимо) проводити очікувальну тактику, негайно розітнувши плідний міхур, що інколи запобігає подальшому відшаруванню плаценти. У всіх інших випадках рекомендовано негайне розродження шляхом операції накладання акушерських щипців (за наявності умов) або (найчастіше) шляхом кесаревого розтину. Після спорожнення матки лікар мусить вирішити питання про доцільність збереження органу. Видалення матки зумовлюється:
Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти може призвести до розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ-синдрому). Порушення зсідання крові головним чином виникає завдяки потраплянню у кров'яне русло речовин типу тромбобластина та фібринолізина із пошкодженої ділянки міометрія та відкладенням фібрину в ретроплацентарній гематомі. V. План організації заняття
VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий — науково-методичне обгрунтування теми, контроль базових та основних знань з теми заняття шляхом опитування за контрольними запитаннями. В. Основний — самостійна праця студентів під контролем викладача у відділі патології вагітності, кабінеті ультразвукової діагностики, пологовому залі, в операційній. Якщо тематичних вагітних або роділь немає, можна розібрати кілька і-сторій пологів у вагітних з передлежанням та з передчасним відшаруванням плаценти. В. Заключний — контроль остаточного рівня знань за допомогою ситуаційних задач, оцінка знань, підсумки, завдання додому, завдання з НДРС. |
