Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
СТРУКТУРА І ПРИНЦИПИ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ. ГРУПИ РИЗИКУ ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ I. Науково-методичне обгрунтування теми При знайомстві студентів з структурою і принципами роботи жіночої консультації (ЖК) слід підкреслити чітку організацію заходів, спрямованих на покращання всіх видів амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги жіночому населенню, впровадження в практику сучасних методів профілактики і лікування вагітних і гінекологічних хворих. Слід відмітити, що в роботі ЖК відображається основний принцип медицини — єдність профілактики і лікування. Правильна організація роботи жіночої консультації сприяє зниженню перинатальних і материнських захворювань і смертності, що має велике соціальне значення. II. Навчально-виховні цілі У результаті проведення заняття студент повинен знати:
288 289  III. Вихідні і базові знання
IV. Зміст навчального матеріалу Жіноча консультація є структурним підрозділом пологового будинку чи поліклініки, який призначений для надання всіх видів амбулаторної акушерської і гінекологічної допомоги. В роботі жіночої консультації відображається основний принцип медицини — єдність профілактики і лікування. У складі жіночої консультації мають бути: реєстратура, зал очікування, кабінети дільничних лікарів для прийому вагітних і гінекологічних хворих, кабінет терапевта, стоматолога та інших фахівців (венеролога, ендокринолога та ін.), кабінети спеціалізованих прийомів з гінекології дитячого віку, безпліддя, патологічного клімаксу, із запобігання вагітності, ендоскопічний кабінет, лабораторія, маніпуляційна, гардеробна, туалет тощо. Обов'язковим атрибутом кабінету акушера-гінеколога має бути картотека усіх вагітних, які перебувають під наглядом дільничного лікаря. У цій картотеці всі індивідуальні картки розкладаються за днями місяця, в які вагітна повинна відвідати лікаря. Основним завданням ЖК є надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню, впровадження в практику сучасних методів профілактики і лікування вагітних і гінекологічних хворих; надання жінкам соціально-правової допомоги відповідно до законодавства про охорону здоров'я матері. Робота ЖК будується за дільничним принципом. Дільничний лікар, аку-шер-гінеколог, обслуговує 2500—3000 осіб жіночого населення. Дільничний принцип дозволяє акушеру-гінекологу здійснювати зв'язок з дільничним терапевтом та іншими спеціалістами. Обслуговування вагітних жінок Жіночі консультації беруть на облік всіх вагітних і спостерігають за ними протягом всього строку вагітності. Рання явка вагітної в ЖК сприяє правильному вирішенню питання про строк вагітності, скорочуванню помилок при видачі допологової відпустки, визначенню супутної екстрагенітальної та гінекологічної патології і можливості подальшого продовження загітності. При нормальному перебігу вагітності в першому і другому триместрах жінка відвідує ЖК 1—2 рази, а в третьому триместрі — 3—4 рази на місяць — всього за вагітність 14—16 відвідувань; при виникненні ускланень під час вагітності відвідань значно більше. При першому відвіданні ЖК вагітним пояснюються правила гігієни, режим праці, відпочинку і харчування. Прово- диться вимір зросту, ваги, АТ, а також проводиться спеціальне акушерське дослідження (визначення розмірів таза, діагональної кон'югати, окружність живота (ОЖ), висоти дна матки (ВДМ); проводяться клінічні аналізи крові, сечі, визначається група крові та резус-приналежність, при необхідності — титр антитіл. Призначають реакцію Вассермана та аналіз крові на інфікованість ВІЛ; визначається характер вагінальної флори. В 32 тижні вагітності повторно визначається реакція Вассермана і вдруге проводиться аналіз крові на інфікованість ВІЛ. Ультразвукове дослідження (УЗД) проводиться тричі в терміни вагітності: 16, 25 і 35 тижнів. Якщо акушерський анамнез обтяжений (мертвонародження, викидні, передчасні пологи, виродливість плода тощо), необхідно виключити токсоплазмоз. Обстеження на його наявність треба також провести вагітним, які працюють на птахофермах, м'ясокомбінаті, доярками тощо. При кожному новому відвідуванні вагітною ЖК стежать за динамікою ваги, зміною АТ, клінічним аналізом сечі, при необхідності проводять додаткові дослідження. Одним із розділів роботи ЖК є психопрофілактична підготовка вагітних до пологів, яка включає повний для різних строків вагітності комплекс фізичних вправ, ознайомлення вагітної з правилами поведінки під час пологів, з методами полегшення болю тощо. Лікарі ЖК поміж вагітних своєї дільниці виділяють так звані групи підвищеного ризику, тобто осіб з загрозами ускладнень при вагітності та пологах: це особи зі слабкістю пологових сил при попередніх пологах, можливою травмою пологових шляхів, у яких раніше робили операцію кесаревого розтину, ушивання нориці, з великою кількістю перенесених абортів, наявністю вузького таза, впершенароджуючих старшого віку, вагітних, в анамнезі яких була загибель плода чи новонародженого, а також схильних до розвитку гесто-зу, недоношування, кровотеч при пологах, вагітних з екстрагенітальною патологією. Такі вагітні потребують більш ретельного спостереження, їх беруть на спеціальний облік (сигнальна картка так званої диспансерної групи), проводять періодичну та завчасну госпіталізацію їх до пологів і т.ін. Для ідентифікації вагітних високого ризику визначені фактори ризику які групуються у категорії і подаються у вигляді шкали. Фактори ризику поділяються на пренатальні — група А і інтранатальні — група Б. Виділяють 5 груп пренатальних і 3 групи інтранатальних факторів ризику перинатальної патології. Фактори ризику під час вагітності (А):
290 291  5. Оцінки стану плода;Фактори ризику під час пологів (Б):
Для кількісної оцінки факторів ризику користуються бальною системою. Кількість балів підраховують за спеціально розробленою шкалою. До групи вагітних високого ризику відносять жінок з сумарною оцінкою шкідливих пренатальних факторів в 10 балів і більше. До групи середнього ризику — 5—9 балів. До групи низького ризику — до А—5 балів. Залежно від ступеня ризику забезпечується маркування індивідуальних карт вагітних. При наявності у вагітної 10 балів і більше — вирішується питання про доцільність збереження вагітності. В індивідуальній карті складається план нагляду за вагітною з застосуванням сучасних методів дослідження стану матері та плода. Вагітних з високим ступенем ризику необхідно направляти на пологи в спеціалізовані пологові будинки. Обмінна карта вагітної з результатами проведених досліджень і спостережень видається жінці на 28 тижні вагітності, і вона з нею поступає в пологовий будинок. Так здійснюється спадкоємність в спостереженні за вагітною в ЖК і пологовому будинку. Усім працюючим жінкам надається відпустка по вагітності та після пологів одномоментно на 112 календарних днів з 30-тижневого терміну вагітності. У разі патологічних пологів, а також при народженні двох і більше дітей — післяпологова відпустка становить 70 календарних днів. В післяпологовому періоді особливу увагу звертають на характер лохій, лактації, скоротливості матки. Надаються рекомендації щодо дієти, статевого життя. У кожній ЖК має бути влаштована виставка існуючих протизаплідних засобів. Істотним розділом роботи ЖК є патронаж вагітних і породіль, який проводиться акушерками, а якщо треба — лікарями. Жіноча консультація надає також акушерсько-гінекологічну допомогу жінкам, які працюють на промислових підприємствах. Акушер-гінеколог на підприємстві працює по цеховому принципу і обслуговує 1500—2000 жінок. Санітарно-просвітницька робота в ЖК здійснюється за планом, в якому передбачається навчання жінок необхідним навичкам з особистої гігієни, ознайомлення з дієтою вагітних, доглядом за новонародженими, профілактикою запальних хвороб жіночих статевих органів, правилами застосування протизаплідних засобів, гігієні статевого життя, проводиться роз'яснення шкоди абортів. ЖК проводить просвітню роботу серед юнаків та дівчат, які вступають у шлюб. Останнім часом великим попитом серед населення користується консультація "Шлюб і сім'я". Формами санітарно-просвітницької роботи с лекції та індивідуальні бесіди, виступи по радіо і в пресі, влаштування виставок, вітрин, вечорів запитань і відповідей, випуск санітарних бюлетенів та стінних газет, участь у лекціях "школи матерів" та "школи батьків" тощо. Соціально-правову допомогу жінкам і матерям ЖК надає на підставі діюного законодавства з питань охорони праці,одержання державної допомоги багатодітним та одиноким матерям. З цією метою у структурі ЖК передбачені кабінети соціально-правової допомоги з працюючими там юристами. Якщо такого кабінету в ЖК немає, то цю роботу виконує середній медичний працівник, який пройшов спеціальну підготовку з правових питань охорони материнства і дитинства. V. План організації заняття
VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня базових і основних знань. Б. Основний — знайомство студентів під керівництвом викладача з структурою і організацією роботи жіночої консультації. Студенти разом з викладачем роблять обхід приміщень жіночої консультації, починаючи з реєстратури. В кожному кабінеті викладач привертає увагу студентів до специфіки роботи кабінету, його оснащення і т. ін. В подальшому викладач розподіляє студентів по кабінетах, і вони разом з дільничними лікарями проводять обстеження вагітних та гінекологічних хворих, ставлять діагноз, призначають лікування. В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування конкретних ситуаційних задач, узагальнення викладача, оцінка роботи кожного студента, зауваження по ходу заняття, завдання додому. VII. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, кабінети ЖК. 292 293  Контрольні запитання та завдання додому
Ситуаційні задачі №1. На прийом звернулась вагітна 25 років. Остання менструація була 23 березня. Перше ворушіння плода не пам'ятає. Визначте строк вагітності і передбачуваних пологів. №2. Жінка 22 років звернулась до ЖК з приводу першої вагітності. Строки останньої менструації і першого ворушіння плода не пам'ятає. При акушерському обстеженні: дно матки на 36 см вище над лоном. Голівка плода балотує над входом в малий таз. Довжина плода за Альфельдом 22 см. Який строк вагітності? №3. Вагітна 26 років, вагітність перша. На облік в ЖК взята пізно. За вагітність збільшилася у вазі на 18 кг. При обстеженні: вагітність 34—35 тижнів, ожиріння III ступеня. Підозра на тазове нередлежання плода. Які додаткові методи обстеження допоможуть уточнити діагноз? №4. Першовагітна 20 років звернулась в ЖК у строці 37—38 тижнів. Скарг немає. За останні 10 днів набула 2 кг маси. Спостерігаються набряки на нижніх кінцівках. АТ — 160/90 мм рт.ст. У сечі сліди білка. Поставте діагноз. Яка тактика лікаря жіночої консультації? №5. На прийомі в ЖК у жінки встановлено вагітність 9 тижнів. Скарги на нудоту і блювання 5—7 разів на добу, За період вагітності втратила 6 кг маси. Поставте діагноз, призначте лікування і визначте тактику ведення вагітної в подальшому. Завдання для позааудиторноїроботи
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
ПЛАНУВАННЯ СІМ'Ї I. Науково-методичне обгрунтування теми Планування сім'ї — комплекс медико-соціальних заходів для 'забезпечення раціонального регулювання репродуктивної функції жінок. Воно мас за мету не обмеження народжуваності, а збереження здоров'я жінок і майбутнього потомства. Раціональна контрацепція сприяє, головним чином, зменшенню кількості абортів. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати:
III. Базові знання
IV. Зміст навчального матеріалу Планування сім'ї за допомогою сучасних контрацептивних засобів розглядається як суттєвий фактор медико-санітарної допомоги, необхідної для забезпечення здоров'я сім'ї. Контрацептивні засоби поділяються на традиційні (механічні — кондоми, вагінальні діафрагми, хімічні засоби, натуральні методи) і сучасні — оральні контрацептиви (ОК), внутрішньоматкові засоби (ВМЗ). Цінність ефективності кожного із них оцінюється за допомогою індексу Перля, шо дорівнює кількості небажаних вагітностей у 100 жінок, які використовували цей метод впродовж 12 місяців. Натуральні методи. До них відносять 4 методи: календарний (Огіно— Кнауса), спостереження за цервікальним слизом (Білінгса), вимірювання базальної температури тіла і симптотермальний метод. 294 295 Календарний метод дає можливість визначити дні можливої фер-тильності. Ефективність — ЗО—50% для жінок із регулярним менструальним циклом. Методом спостереження за цервікальним слизом можуть користуватися жінки, які вміють визначити характерні зміни цервікального слизу залежно від фази циклу. Ефективність — 30—40%. Метод вимірювання базальної температури тіла заснований на підвищенні її після овуляції на 0,5—1,2°С, тому в цей період бажано утримуватись від статевих контактів. Ефективність — 40—50%. Симптотермальний метод передбачає реєстрацію базальної температури тіла і спостереження за змінами цервікального слизу, а також інші показники овуляції — чутливість молочних залоз та інші. Ефективність — 50—60%. Бар 'єрні методи. До них відносять "чоловічі" — застосування презервативів, переривання коїтуса, і "жіночі" — застосування діафрагми, цервікального контрацептивного колпачка, сперміцидів. Серед них найбільш поширене застосування презервативів — вони прості, доступні, високоефективні, захищають партнерів від інфікування СНІДом та іншими інфекціями, що передаються статевим шляхом. Також використовуються сперміциди, які інактивують сперматозоїди — "ФАРМАТЕКС", "ПАНТЕКС-ОВАЛ", але ефективність їх невелика (індекс Перля — 28—39 вагітностей). Інші бар'єрні методи зараз використовуються рідко. Внутрішньоматкова контрацепція. За надійністю займає И-е місце після гормональної. Контрацептивний ефект зумовлений різними факторами: посиленням перистальтики маткових труб, продукцією ензимів з цитотоксичним ефектом, що призводить до деструкції сперматозоїдів, наявністю біоактивних речовин, що посилюють сперматоксичний ефект (мідь, срібло, прогестерон та його продукти). Існують такі види ВМК:
Протипоказаннями до ВМК є гострі, підгострі і хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, порушення менструального циклу, аномалії розвитку матки, поліпоз і гіперплазія ендометрія. При введенні та виведенні ВМК необхідно дотримуватися правил асептики і антисептики. ВМК вводять у другій половині менструального циклу або після закінчення менструації. Термін використання ВМК — 3—5 років. Ефективність ВМК, особливо тих, які вміщують мідь і прогестерон, висока (91—99%). До ускладнень ВМК відносять позаматкову вагітність (2,6— 8,9%), запальні захворювання статевих органів (7—10%), маткові кровотечі (до 12%), експпульсію ВМК (10—14%). Хірургічні методи планування сім "і. Мають обмежене застосування. Це — перев'язка маткових труб по Масііепег, їх електрокоагуляція і оклюзія. Гормонально-оральна контрацепція. Найбільш ефективний метод планування сім'ї. Адекватне застосування і індивідуальний вибір ОК забезпечує 100% ефективність. Оральні контрацептиви (ОК) поділяють на 2 групи: 1) комбіновані препарати; 2) препарати, які складаються із одного компоненту (міні-пілі). Комбіновані препарати поділяються на одно-, двох-, трьохфазні. 'Механізм дії ОК складний і залежить від складу ОК. Це блокада люліберйнів в діенцефальній частині ЦНС, зниження продукції гонадо-тропінів гіпофіза, інактивація яєчникових стероїдів, блокада овуляторних процесів» зниження функціональної активності жовтого тіла, виникнення гіпоплазії ендометрія, що перешкоджає нідації плідного яйця. Доведено, що ОК знижують захворюваність раком яєчників і ендометрія, мають позитивне значення для хворих з мастопатією. Протипоказання до прийому ОК: серцево-судинні захворювання, хвороби нирок, артеріальна гіпертензія, хвороби печінки, куріння. Ускладнення, які виникають при прийомі ОК, — маткові кровотечі, порушення менструального циклу? ожиріння. Слід відмітити, що при призначенні ОК перевагу віддають препаратам III (останнього) покоління, які містять мінімальні дози гормонів, що знижує ризик ускладнень, але зберігає лікувальну цінність ОК. До них відносяться:
Правильний вибір і адекватне призначення ОК, які робить лікар акушер-гінекодоГі дозволяє приймати ОК протягом багатьох років. Як правило, через 1 рік післз закінчення прийому ОК, фертильність відновлюється. Гормональна контрацепція пролонгованої дії — використовується у вигляді ін'^цій, імплантантів, вагінальних кілець і ВМК, що містять прогестин, це _ система "НОРПЛАНТ", ДЕПО-ПРОВЕРА, МІРЕНА. Ці препарати теж мають високу ефективність.
296 297 ЗМІСТ СТРУКТУРА І ПРИНЦИПИ РОБОТИ АКУШЕРСЬКОГО СТАЦІОНАРУ З ПОЛОГОВІ ШЛЯХИ ЖІНКИ. ПЛІД ЯК ОБ'ЄКТ ПОЛОГІВ 10 ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ У РАННІ СТРОКИ. ЗМІНИ В ОРГАНІЗМІ ЖІНКИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ 18 МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВАГІТНИХ ПІЗНІХ СТРОКІВ ІРОДІЛЬ 26 ВИЗНАЧЕННЯ ПІЗНІХ СТРОКІВ ВАГІТНОСТІ. ВИЗНАЧЕННЯ СТРОКУ ДОПОЛОГОВОЇ ВІДПУСТКИ 34 БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ТА ЗАДНЬОМУ ВИДАХ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ 41 КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНИХ ПОЛОГІВ 47 ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 55 ТАЗОВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА 61 БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ. БАГАТОВОДДЯ 68 >РАННІ ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ 75 .> ПІЗНІ ГЕСТОЗИ 80 ФЕТОПЛ АЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ (ФПН). ЗАТРИМКА ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ ПЛОДА (ЗВУР) 102 МИ&ЮВіЩ№АЮГга 108 1ШУЧМЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАПТНОСП В РІЗНІ СТРОКИ 114 НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ. ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ 121 ПЕРЕНОШЕНА ТА ПРОЛОНГОВАНА ВАГІТНІСТЬ 127 ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ 135 ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ У ЖІНОК, ЩО МАЮТЬ ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНУ ПАТОЛОГІЮ 143 АНОМАЛІЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ МАТКИ 166 ВУЗЬКИЙ ТАЗ 176 РОЗГИНАЛЬНІ ВСТАВЛЕННЯ ГОЛІВКИ 184 ь > НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ ТА В ПОЛОГАХ 189 ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ ТА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ З ВЕЛИКИМ ПЛОДОМ 195 ПІСЛЯПОЛОГОВІ ІНФЕКЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ 200 ГІПОКСІЯ ПЛОДА ТА АСФІКСІЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО 219 ЖРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ ТА В ПОЛОГАХ 235 ЖРОВОТЕЧІ В III ПЕРІОДІ ПОЛОГІВ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВІ КРОВОТЕЧІ 240 >ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК ІДВЗ-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВІ. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ АКУШЕРСЬКИХ КРОВОТЕЧ 247 АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ. ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДА 258 ВИТЯГАННЯ ПЛОДА ЗА ТАЗОВИЙ КІНЕЦЬ 268 КЕСАРІВ РОЗТИН 274 ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ 280 СТРУКТУРА І ПРИНЦИПИ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ. ГРУПИ РИЗИКУ ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ 289 ПЛАНУВАННЯ СІМ'Ї 295 ОСОБЛИВОСТІ КУРАЦІЇ В АКУШЕРСЬКОМУ ВІДДІЛЕННІ 299 для нотаток 306 |
кладати план ведення вагітної в жіночій консультації.