Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
VII. Методичне забезпечення 'Місце проведення заняття: відділення патології вагітних, кабінет ультразвукової діагностики, пологовий зал, операційна, навчальна кімната. Обладнання: таблиці, слайди, проектор, системи для інфузії, контрольні запитання, ситуаційні задачі. Контрольні запитання та завдання
Ситуаційні задачі для контролю остаточного рівня засвоєння матеріалу № 1. Вагітна доставлена у пологовий будинок машиною швидкої допомоги. Бліда, пульс — 100 уд. / хв, АТ — 100/60 мм рт. ст. Різкий біль по всьому животі протягом години. Вагітність доношена, 2 тижні тому вагітна перебувала в стаціонарі з приводу пізнього гестозу. При обмацуванні матка напружена, болісна. Серцебиття плода не вислуховується. Вагінальне дослідження: маточне вічко закрите, кров'янистих виділень нема. Діагноз. Що робити? № 2. З початком пологів, на 38-му тижні вагітності, у роділлі з'явилась кровотеча з вагіни. При дослідженні встановлено: шийка матки розкрита на 8 см, з одного боку протягом 1/3 пальпується шорсткувата тканина, з другого 238 239 боку — навколоплідний міхур. У роділлі активна пологова діяльність. Діагноз. Що робити? №3. Вагітній у строці 22 тижні при плановому УЗ-дослідженні діагностоване передлежання плаценти. Яка подальша тактика ведення цього випадку? №4. У приймальне відділення пологового будинку швидкою допомогою привезено вагітну жінку у строці 27—28 тижнів із скаргами на яскраві кров'яні виділення із піхви, які з'явилися посеред повного благополуччя. Із анамнезу: вагітність V, попередні 3 закінчилися медичними абортами та ендометритом після останнього аборту. Діагноз. Дифдіагноз. Що робити? Завдання для самостійної роботи студентів
Завдання для пюзааудшпорноїроботи
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
КРОВОТЕЧІ В III ПЕРІОДІ ПОЛОГІВ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВІ КРОВОТЕЧІ І. Науково-методичне обгрунтування теми Серед різних видів акушерськоГ патології маткові кровотечі займають одне з провідних місць серед причин материнської смертності. Найбільш небезпечні кровотечі виникають в пізні строки вагітності, в пологах та в ранньому післяпологовому періоді. Цей вид патології потребує надання ургентної кваліфікованої допомоги. Лікар будь-якої спеціальності повинен вміти правильно організувати заходи по боротьбі з кровотечею. Жодна патологія в акушерстві не потребує стільки знань, витримки та вміння, як кровотеча. II. Навчально-виховні цілі У результаті проведення заняття студент повинен знати:
4) основні принципи лікування акушерських кровотеч. У результаті проведення заняття студент повинен вміти:
III. Базові знання
IV. Зміст навчального матеріалу Причини акушерських кровотеч в III та післяродовому періодах різноманітні. Основні з них такі:
Слід відмітити, що частою причиною кровотечі в послідовий період є затримка в матці плаценти або її частин, додаткової частки. В свою чергу причиною затримки в матці посліду та його частин можуть бути фактори, що знижують тонус матки та її скоротливу здатність, аномалії будови та розташування плаценти, а також порушення самого процесу її відшарування. 240 241 У нормі міометрій скорочується, а плацента поступово відшаро-вуюється, але в деяких випадках може бути інтимне прикріплення плаценти або її прирощення, коли ворсини хоріона проростають в базальний шар або ще глибше (можливо, до серозного шару матки), що може бути однією з причин кровотечі. Причини прирощення плаценти:
Ступені прирощення плаценти: ріасепіа асікаегет — прирощення при якому ворсинки хоріона проникають у базальний шар децидуальної оболонки, ріасепіа ассгеіа — ворсини хоріона проникають крізь увесь базальний шар децидуальної оболонки до м'язового шару матки, ріасепіа іпсгеіа — ворсини хоріона проникають у глибину м'язового шару матки, ріасепіа регсгеіа — ворсини проростають м'язовий та серозний шар матки. Акушерська тактика при патології прикріплення та відокремлення плаценти:
Маткові кровотечі в перші години післяпологового періоду найбільш часто пов'язані з порушенням скоротливої діяльності матки (гіпо- і атонічний стан). При гіпотонії матка втрачає свій нормальний тонус і скоротливу здатність, але на механічні, фізичні та фармакологічні подразники звичайно відповідає скороченням. Для атонії характерна відсутність скорочень та різке зниження тонусу матки, яка не реагує на вищеназвані подразники. Також може бути коагулопатична кровотеча (при порушенні згортальної функції крові), але вона зустрічається рідше і має, як правило, вторинний характер. Причини гіпотонічних кровотеч можно поділити на дві групи:
Клінічна картина гіпотонічних кровотеч різноманітна — від значної крово-течі'за кілька хвилин до періодичної крововтрати через кожні 20—30 хвилин. Об'єм допомоги та її повнота залежать від обсягу, інтенсивності кровотечі та початкового стану породіллі: проведення консервативних методів зупинки необхідно розпочинати профілактично у жінок групи ризику щодо виникнення кровотеч, а з лікувальною метою — при ОК від 0,5% до 1—1,2% від маси тіла породіллі. Надання допомоги доцільно проводити за наступною схемою: а) спорожнення сечового міхура; б) зовнішній масаж матки (20—30 с через 1 хв); в) застосування холоду на низ живота; г) введення утеротонічних засобів — в/в окситоцин 5 ОД, або 0,5—1,0 мл 0,02% метилергометрину, або 5 мг простагландину Р2а або Е2 в 250 мл фізіологічного розчину хлористого натрію, ефективне введення простаглан динів в шийку матки або в тіло матки через черевну стінку з наступним в/в крапельним (35—40 крапель/хв) введенням 10 ОД окситоцину на 250 мл фізіологічного розчину хлористого натрію; д) ручне обстеження матки і масаж матки на кулаку; є) огляд пологових шляхів та зашивання розривів; є) введення тампона з ефіром в заднє склепіння піхви; ж) накладання клем на параметри за методом Бакшеєва М.С, шов на шийку матки за Михайленко або Лосицькою можуть бути застосовані для підготовки до операції. Одночасно з вищеперерахованими заходами необхідно проводити інфу-зійну терапію, вводити глюкокортикоїди, вазопресори. При крововтраті 1,5% від маси тіла і тривалій кровотечі слід застосувати хірургічне втручання в обсязі екстирпації матки, а при необхідності — перев'язування внутрішніх клубових артерій. Акушерська кровотеча може виникнути внаслідок порушення системи згортання крові (коагулопатичні кровотечі). Такі порушення виникають при мертвому плоді, передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти, емболії навколоплідними водами, після масивної крововтрати, що виникла у послідовий або післяпологовий період, при септичних станах. Виникає ДВЗ-синдром. Про наявність ДВЗ-синдрому можна твердити, якщо: 242 243
Діагностика кровотечі внаслідок порушень системи згортання крові складна. З метою діагностики стану системи згортання крові проводять лабораторне визначення протромбінового індексу, числа тромбоцитів, кількості фібриногену В крові, визначають час згортання крові (в разі порушення системи згортання крові він перевищує 7—8 хв, згусток ламкий, легко розпадається) і пробу з розчиненням згустка крові: 2 мл крові з вени хворої вливають у пробірку зі згустком крові здорової жінки об'ємом 2 мл, і якщо через 2—3 хв згусток розчиниться, то згортання крові у хворої знижене. До масивних кровотеч можуть призвести травматичні ушкодження пологових шляхів: а) пошкодження вульви, піхви, клітору — накладання швів, а при необ хідності стискальна пов'язка типу тампона. При травмі клітора — прошиван ня П-подібними швами. При утворенні гематоми піхви — її розкриття і про шивання судини, що кровоточить; 6) розриви шийки — накладання швів. При розриві шийки III ступеня — ручна ревізія стінок порожнини матки для виключення розриву матки; в) розриви матки — при повних і неповних розривах матки незалежно від об'єму крововтрати необхідно терміново провести оперативне втручання в обсязі екстирпації матки. Основні принципи лікування акушерських кровотеч:
б) дезинтоксикація;
V. План організації заняття
VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий — науково-методичне обгрунтування теми, контроль базових та основних знань за темою заняття шляхом опитування за контрольними запитаннями. В. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача у відділі патології вагітності, пологовому залі, в операційній. По можливості рекомендовано продемонструвати пологи, проаналізувати III період пологів, оцінити крововтрату після пологів. Якщо тематичних породіль немає, можна розібрати декілька історій пологів з акушерською кровотечею в третьому або післяпологовому періоді. На фантомі відпрацювати мед оди зупинки акушерських кровотеч. С. Заключний — контроль остаточного рівня знань за допомогою ситуаційних задач, оцінка знань, підсумки, завдання додому. VII. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: пологовий зал, операційна, післяпологові палати, навчальна кімната. Обладнання: таблиці, слайди, проектор, контрольні запитання, ситуаційні задачі. Контрольні запитання та завдання
244 245
Ситуаційні задачі № 1. Ознаки відшарування плаценти позитивні. При застосуванні зовнішніх прийомів послід не відходить, почалась кровотеча. Діагноз. Що робити? № 2. Через 15 хвилин після народження посліду почалась кровотеча з пологових шляхів. Матка м'яка, без чітких контурів, дно її на рівні 16 см над лоном. Діагноз. Що робити? № 3. Кровотеча, яка розпочалась через 20 хвилин після народження плаценти, час від часу стихає, але потім відновлюється. Крововтрата досягла 1,5% від маси тіла. Діагноз. Що робити? № 4. Породілля у ранній післяпологовий період крововтрата склала 1,5% маси тіла, кровотеча продовжується. Пульс — 110 за 1 хв, АТ — 95/50 мм рт. ст. Шкірні покриви бліді, жінка адинамічна. Діагноз. Що робити? № 5. Породілля у ранній післяпологовий період втратила 1,5 л крові. Матка періодично розслаблюється, кровотеча відновлюється, кров, що виділяється з пологових шляхів, не зсідається. Діагноз. Що робити? Завдання для самостійної роботи студентів
Завдання для позааудиторноїроботи
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
|