Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Післяпологовий ендоміометрит. Характеризується глибоким ураженням стінки матки, її глибоких м'язових шарів. Відзначається дрібноклітинна інфільтрація із залученням у процес усіх шарів стінки матки, що поширюється до очеревинного покрову. Найчастіше це захворювання розпочинається з ендометриту. Міометрит починається не раніш 7-ї доби після пологів з ознобу, гарячки до 38—38,5 градусів С. Загальний стан, апетит, сон порушуються значно більше, ніж при ендометриті. Язик обкладений, сухий. Матка збільшена, погано скорочена. Шийка матки пропускає палець, лохії темно-червоного кольору, з домішкою гною, часто з неприємним запахом. Відзначається болісність бічних поверхонь матки. Захворювання триває не менш як 2—3 тижні. Діагностика та лікування ендоміометриту див. ендометрит. Післяпологовий параметрит. Якщо інфекція пошириласялімфатичними шляхами, виникає запалення тазової клітковини — параметрит, найчастіше бічний — процес локалізується між листками широкої зв'язки матки. Рідше вражається клітковина в ділянці крижово-маткових зв'язок (задній параметрит) або передміхурова клітковина (передній параметрит). Параметрит звичайно розпочинається на 10—12 добу після пологів з ознобу, підвищення температури тіла до 39—40 градусів С, температурна крива часто має постійний характер з ремісіями в 0,5—1 градус С. Загальний стан хворої майже задовільний, але вона скаржиться на тягнучий біль внизу живота, що посилюється при подразненні тазового відділу очеревини. У разі локалізації інфільтрату у передньому відділі тазової клітковини спостерігається часте й болісне сечовипускання, при локалізації його у задньому відділі — біль та утруднення під час дефекації. При бічному параметриті матка відхилена у протилежний від ушкодження бік. Під час піхвового дослідження — спереду, ззаду або збоку від матки, звичайно з одного боку, виявляється щільний малоболісний інфільтрат. Він розташовується низько біля шийки матки, доходить до тазової стінки, нерухомий. Інфільтрат розшаровує листки широкої зв'язки матки, доходить до стінок таза. Верхня його межа різко окреслена. Перебіг параметриту — найчастіше 1—2 тижні, після чого інфільтрат розсмоктується. Значно рідше він нагноюється, тоді підвищена температура тіла зберігається протягом 2 тижнів. Нерідко температурна крива має гектичний характер (з ремісями вранці та значним підвищенням увечері). Незабаром щільний інфільтрат розм'якшується і нагноюється (починається флуктуація). 204 205    Лікування проводиться відповідно до лікування ендометритів. Починають лікування призначенням тампонів (ЗО—50% розчин диміксиду, гепари-нова мазь, гепароїди. Антибіотики при такій локалізації вводять ендо-цервікально, може бути і ендолімфатичний шлях введення.При абсцесі показана кольпотомія або боковий розріз над пупартовою зв'язкою з аспіраційно-промивним дренуванням. Після нормалізації температури тіла проводять лікування для зменшення склеювального ускладнення (полібіолін, димексид в розчині 30—50%, мазеві тампони та ін.). Фізіотерапевтичне лікування:
Післяпологовий сальпінгоофорит. Це запалення маткових труб та яєчників у післяпологовий період трапляється рідко. Якщо інфекція поширюється на маткову трубу, розвивається сальпінгіт, якщо на яєчник — офорит. Септичні післяпологові сальпінгіти частіше бувають однобічними, на відміну від гонорейних. Розрізняють катаральні та гнійні сальпінгіти. Перехід післяпологової інфекції з матки на маткові труби відбувається лімфатичним шляхом. Поширення її інтраканікулярно спостерігається значно рідше; цей шлях характерний саме для гонореї. На початку запалення маткова труба трохи збільшена й набрякла. Епітелій слизової оболонки її місцями злущений, строма слизової оболонки та м'язовий шар інфільтровані, лімфатичний й кровеносні судини м'язового шару розширені, місцями тромбовані; серозна оболонка вкрита нашаруваннями фібрину. Внаслідок склеювання фімбрій маткові труби та утворення спайок і черевний кінець запаюється. Труба розтягується випотом, що нагромаджується в ній, і має вигляд мішкоподібного утворення — сактосальпінксу. Якщо вміст її виявляється серозним, таке утворення називається гідросаль-пінксом, у разі гнійного вмісту — піосальпінксом. Труба спаюється з сусідніми органами, виникає запальний конгломерат. До нього нерідко приєднується яєчник, що сприяє його інфікуванню. У важких випадках утворюється абсцес яєчника — піоваріум. Перехід інфекції на придатки матки проявляється болем внизу живота, подальшим підвищенням температури тіла, явищами подразнення очеревини, особливо вираженими при гнійному ушкодженні маткової труби. Під час піхвового дослідження пальпується болісна пухлина, що йде від кута матки, розширюючись до ампуляторного кінця маткової труби. Післяпологовий пельвіоперитоніт. Це запалення очеревини, обмежене порожниною малого таза, виникає у випадку поширення інфекції з маткової труби на тазовий відділ очеревини. Пельвіоперитоніт може виникнути і в ви- падках поширення інфекції з матки лімфатичними шляхами. Ексудат збирається позаду матки, відтискуючи її уперед. Він може бути серозним, серозно-фіброзним та гнійним. У гострій стадії захворювання утворюється серозний або серозно-фіброзний випіт, на 3—4 добу він стає гнійним (для гонорейного пель-віоперитоніту типовий фібринозний ексудат). Фібринозні нашарування спаюють сальник і петлі кишок з тазовими органами, відмежовуючи гнійне вогнище від черевної порожнини. Захворювання починається гостро: значно підвищується температура тіла, різко прискорюється пульс, з'являється нудота, блювання, затримуються гази, виникає різкий біль внизу живота, симптом Щоткіна — Блюмберга позитивний, здувається й напружується живіт, причому здуття обмежується тільки нижньою його половиною. Під час піхвового дослідження пальпується випинання та болісність заднього склепіння піхви. Випіт зміщує матку уперед і угору. Перебіг пельвіоперитоніту різний: температура тіла поступово знижується, біль припиняється, випіт розсмоктується, або наприкінці 1-ого тижня захворювання температура стає ремітуючою, або з'являються ознаки гнійного процесу. При припущенні діагнозу пельвіоперитоніта хвора потребує уважного нагляду через те, що диференційна діагностика його з розлитим перитонітом важка. Необхідна пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви з евакуацією вмісту прямокишково-маткової порожнини. Одержаний матеріал відправляють на бактеріальне дослідження. На фоні інтенсивної терапії, за відсутності погіршення стану породіллі, можливе консервативне лікування. В таких випадках кожну добу проводять пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви з евакуацією вмісту і введенням антибіотиків. При погіршенні стану показана термінова лапаротомія. Післяпологові тромбофлебіти. Виникнення тромбоза вен обумовлено умовами і уповільненням течії крові (стаз); збільшенням коагуляційного потенціалу крові (гіперкоагуляція); ушкодження судинної стінки. Після пологів з'являються усі умови для тромбозу, причому небезпека виникнення його зростає при серцево-судинних захворюваннях, варикозному розширенні вен, пізньому токсикозі вагітних, анемії, затяжних пологах з оперативним втручанням тощо. Розрізняють післяпологові тромбофлебіти поверхневих та глибоких вен. Тромбофлебіти поверхневих вен розвиваються при варикозно розширених підколінних венах. Тромбофлебіти глибоких вен поділяються на метротромбофлебіти, тромбофлебіти вен таза, тромбофлебіти глибоких вен стегна. Тромбофлебіти найчастіше розвиваються на 2-му тижні після пологів, нерідко їм передує тривала субфебрильна температура тіла. Тромбофлебіт гли- 206 207 боких вен починається ознобом, значним підвищенням температури тіла до 39—40 градусів. У подальшому температура тримається на рівні 37—38 градусів, пульс прискорений до 100 уд. в 1 хв, а то й більше. Загальний стан хворої звичайно задовільний, її турбує спонтанний біль за ходом ушкодженої вени, біль при натисканні на сусідні тканини. Метротромбофлебіт виникає на тлі ендометриту. Іноді під час внутрішнього дослідження поверхня матки буває фасетковою або на ній є характерні звивисті тяжі. Тромбофлебіт вен таза. Вени промацуються спочатку як звивисті щільні шнури збоку від матки, згодом — як болісні інфільтрати. Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок. Набряк нижньої кінцівки зростає, шкіра стає блідою, гладенькою, блискучою. Окружність хворої ноги збільшується порівняно із здоровою. Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок. Запалена вена напружена, під час пальпації болісна, шкіра над нею гіперемійована. Тромбофлебіт поверхневих вен рідко супроводжується набряком нижньої кінцівки. Лікування. При тромбофлебіті призначають постільний режим, нижня кінцівка має бути трохи піднята, туго забинтована. Бинт буває еластичний та принципово нова модель — противоемболічна панчоха дозованої компресії (фірма "КепсіаіГ, Возіоп, США), при якому відсутній "турніковий ефект". Проводять лікування препаратами антикоагулянтної дії (міні-дози гепарину, фраксипарин, глексан та ін.), антиагрегантної дії (макродекс, ацетилсаліцилова кислота, курантил та ін.). При поверхневих тромбофлебітах можна користуватись пов'язками з ге-париновою, троксевазиновою або бутадіоновою мазями. При метротромбоф-лебіті і флебіті вен малого таза вказані мазі вводять в піхву на тампонах. При нормалізації температури з 10—12 доби — магнітотерапія, діадинамічні токи. Ембологенний тромбоз є показанням до хірургічного втручання. Акушерський перитоніт. Має свої клінічні симптоми, беручи до уваги, що типова картина будь-якого перитоніту добре відома всім акушерам гінекологам. Бубліченко Л.І. (1949 р), а потім Бартельс (1973 р.) пов'язували наявність атипової клінічної картини при акушерських перитонітах зі змінами в організмі жінки, характерними для вагітності. Аргументованим є висновок О.С. Слєпих і співавт. (1981 р.), що акушерські перитоніти перебігають здебільшого з явищами інтоксикації та сепсису, без клініки гострого живота. Наведемо характерні ознаки інтоксикації: деяке моторне збудження, ейфорія, яка змінюється адинамією, сухість у роті, спрага, блідість шкіри, акроціаноз, поганий сон, відсутність апетиту, загальна слабкість. Характерним симптомом є також тахіркадія, що не відповідає температурі тіла хворої і тахіпное. Температура тіла найчастіше має субфебрильний характер, а частота пульсу перевищує 100 ударів на хвилину. Дихання часте, поверхне- ве, за грудним типом, але абдомінальне дихання на початку захворювання збережене. Язик залишається вологим, але бокові його поверхні уже на ранніх стадіях перитоніту стають сухими. З'являються нудота, відрижка, метеоризм, деколи гикавка. Блювання є не обов'язковим симптомом і спостерігалось тільки при тяжких, задавнених пе ритонітах. При шлунковому зондуванні на ранніх стадіях перитоніту вияв- \ ляється застійний вміст зеленуватого забарвлення з кислотним запахом. І Больовий синдром на ранніх стадіях перитоніту виражений недостатйвс^ однак породілля неспокійна, лежить на спині, зігнувши ноги в колінах. Живіт здутий, матка пальпується без чітких контурів, має м'яку консистенцію. Рефлекторне напруження м'язів передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини відсутні або виражені нечітко. При перкусії живота виявлено тимпаніт, у бокових відділах може з'явитись притуплення. Перистальтика кишківнику слабка, гази відходять погано, випорожнення затримується. Медикаментозна стимуляція перистальтики з допомогою перидуральної блокади та гіпербаричної оксигенації дає лише тимчасовий ефект. При вагінальному обстеженні матка м'яка, без чітких контурів, може бути болюча, більша в розмірах, ніж повинна бути відповідно до дня пуерперію, виділення — кров'янисто-гнійні. Матка обмежено рухома, при приєднаному метрофлебіті пальпуються щільні, болючі маткові судини. У гемограмі — чітко виражений "зсув" нейтрофілів уліво на фоні нормальної концентрації лейкоцитів. Хоча зсув формули крові вліво виражений нечітко, спостерігається тенденція до наростання у динаміці. Досить часто при перитонітах настає гіпохромна анемія (64,6% випадків). Чіткої залежності між клінічною картиною перитоніту та показником гематокриту немає. При акушерсько-гінекологічних перитонітах спостерігається деяке підвищення активності трансаміназ та лужної фосфатази. Виражені зміни відбуваються з боку електролітного та кислотно-лужного стану крові. Особливо характерний для перитонітів дефіцит калію. Втрата калію поряд з гіпоксією беруть участь у розвитку парезу кишківнику. На ранніх стадіях у крові знаходимо змішаний ацидоз, однак при тяжкому перитоніті стан пересувається у бік алкалозу, очевидно, внаслідок втрат калію та елімінації СО2 під час гіпервентиляції, а також — накопичення аміаку. Тому кислотно-лужний стан крові слід корегувати тільки під динамічним контролем параметрів кислотно-лужного стану крові. Під час ректально-піхвового або ректального дослідження можна виявити випіт у матково-прямокишковому заглибленні. У разі пункції черевної порожнини крізь задню частину склепіння піхви іноді вдається дістати гній. Для рентгенологічного дослідження черевної порожнини характерні чаші Клой- 208 209 бера, кишкові аркади, "світлий" живіт (при товстокишковій непрохідності). Аналогічні висновки можна одержати і при ультразвуковому скануванні черевної порожнини. Септичний шок. Це реакція організму на масивне проникнення збудника і його токсинів у течію крові на фоні зниження загальної резистентності організму хворої, яка призводить до тяжких порушень кровонаповнення органів і тканин серцево-судинної, дихальної недостатності. Смертність при септичному шокові дорівнює 50—60%. Клінічна картина септичного шоку досить типова. Вираженість окремих симптомів залежить від фази шоку, тривалості його перебігу, ступеня вираження ушкодження різних органів, на тлі якого розвинувся шок. Септичний шок настає гостро, найчастіше після операції або якихось маніпуляцій в інфекційному вогнищі, що створює умови для "прориву" мікроорганізмів або їх токсинів у кровоносне русло. Розвитку шоку передує гіпертермія. Температура тіла підвищується до 39—41 °С, супроводжується повторним ознобом, тримається 1—3 доби, потім критично падає на 2—4 ° С до субфебрильної, нормальної або субнормальної. Основною ознакою є зниження артеріального тиску без попередньої супутньої крововтрати. У разі гіпердинамічної (або теплої) фази шоку систолітичний тиск знижується до 80—90 мм рт.ст. На цьому рівні тримається недовго, від 15—30 хв до 1—2 год. Тому гіпердинамічна фаза шоку іноді залишається непоміченою лікарем. Гіподинамічна (або холодна) фаза септичного шоку характеризується більш різким і тривалим зниженням артеріального тиску (іноді нижче від критичних величин). У деяких хворих можуть настати короткі ремісії. Такий стан триває від кількох годин до кількох діб. Поряд зі зниженням артеріального тиску розгортається виражена тахікардія — до 120—140 уд. за 1 хв. Шоковий індекс (Р8 — сист. тиск) звичайно перевищує 1,5 за норми 0,5. Для клінічної картини септичного шоку характерна рання поява вираженої задишки — від 30 до 60 дихань за 1 хв. Тахіпное свідчить не тільки про наростання негазового ацидозу, а й про формування дистрес-синдрому. З'являються порушення з боку центральної нервової системи: ейфорія, збудження, дезорієнтація, марення, слухові галюцинації, що змінюються млявістю та адинамією. Гіперемія та сухість шкіри швидко змінюються її блідістю, охолодженням, липким холодним потом, якщо приєднується недостатність печінки, шкіра набуває жовтяничного відтінку. Акроціаноз, петехіальний висип на обличчі, грудях, животі, на загальних поверхнях кінцівок з'являються у більш пізні терміни. Більшість жінок скаржиться на головний біль та біль непостійного характеру і різної локалізації. На клінічну картину септичного шоку часто нашаровуються симптоми гострої недостатності нирок та дихання, а також кровотечі внаслідок прогресування ДВЗ-синдрому. Септичний шок становить смертельну небезпеку для хворої, тому дуже важлива вчасна, тобто рання, його діагностика. Час має вирішальну роль, оскільки необоротні зміни в організмі настають надзвичайно рано, у межах 6— 12 годин. Обстеження4.
|