Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін

• Название: Степанківської Г. К., та ін
• Анкор: Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті .doc
• Дата: 06.01.2018
• Размер: 2.55 Mb.
• Имя файла: Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п.doc
• Тип: Методичні вказівки; #13724
• Категория: Медицина
• страница: 25 из 39

V. План організації заняття

Організаційний момент	2 % навчального часу
Мотивація теми	3 % " "
Контроль вихідного рівня знань	30 % " "
Самостійна робота студентів під контролем викладача	30 % " "
Контроль остаточного рівня знань	20 % " "
Оцінка знань студентів	10% " "
Узагальнення викладача, завдання додому	5 % " "

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня базових знань, завдання для самостійної роботи (СР).

Б. Основний — СР студентів під контролем викладача. Група поділяється на 2 частини, одна з них (А—5 студентів) отримує завдання до СР в передпо-логовій палаті і в пологовому залі. Студенти другої підгрупи в цей час розв'язують завдання (ситуаційні задачі, опрацьовують на фантомі моменти біомеханізму пологів). Далі підгрупи обмінюються завданнями, роботу кон­тролює викладач.

В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування за­дач, виступів студентів про виконану роботу. Викладач робить узагальнення, оцінює роботу кожного студента, робить зауваження з оцінкою знань сту­дентів, дає завдання додому.

VII. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: навчальна кімната (з аналізом історії пологів, які ускладнилися слабкістю пологової діяльності), пологовий зал (з діагнос­тикою слабкості пологової діяльності методом кардіотокографії). Ма­теріальне обладнання: історії пологів, роділлі в пологовому залі, медикамен­тозні засоби, кардіотокограф, акушерський стетоскоп.

Контрольні запитання та завдання

1. 
   Класифікація аномалій пологової діяльності.
   
2. 
   Етіологія аномалій пологової діяльності.
   

172

173

3. 
   Основні методи діагностики слабкості пологової діяльності.
   
4. 
   На яких принципах грунтується лікування слабкості пологової діяль­
   ності?
   
5. 
   Які основні причини вторинної слабкості пологової діяльності?
   
6. 
   Чим зумовлена надмірна пологова діяльність?
   
7. 
   Що таке дискоординована пологова діяльність?
   
8. 
   Які ускладнення для матері можливі при слабкості пологової діяль­
   ності?
   
9. 
   Які ускладнення для матері можливі при надмірній пологовій діяль­
   ності?
   
10. 
    Які ускладнення можливі в пологах при дискоординованій пологовій
    діяльності?
    
11. 
    Які протипоказання для призначення тономоторних препаратів при
    лікуванні первинної слабкості пологової діяльності?
    
12. 
    Чим виключається надмірна пологова діяльність?
    
13. 
    Профілактика аномалій пологової діяльності?
    

Завдання для самостійної роботи студентів

1. 
   Розпишіть тактику лікування слабкості пологової діяльності при ба­
   гатоводді.
   
2. 
   Вкажіть темп розкриття шийки матки у вперше- та повторнонароджу-
   ючих.
   
3. 
   Поставте діагноз первинної і вторинної слабкості пологової діяль­
   ності, складіть план подальшого розродження.
   
4. 
   Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні
   знань.
   

1. 
   Складіть ситуаційну задачу
   

Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань студентів

1. 
   Повторнонароджуюча, 30 р., пологи тривають 20 год. Останні 50 хв
   голівка плода знаходиться в порожнині малого таза. Потуги слабкі, через 2—
   4 хв. по 25—30 сек. Серцебиття плода приглушене, 160 уд/хв., ритмічне. Без­
   водний період 2 години. При внутрішньому акушерському обстеженні:
   відкриття вічка матки повне. Голівка плода у вузькій частині порожнини таза.
   Стрілоподібний шов у правому косому розмірі. Мале тім'ячко біля лона зліва.
   Діагноз. Що робити?
   
2. 
   Пологи другі. Вагітність 40 тижнів. Перейми почались 18 годин тому,
   тоді ж відійшли навколоплідні води. Розміри таза нормальні. Серцебиття
   плода — 148 ударів за хвилину, передлежить голівка, притиснута до входу в
   малий таз. Стан роділлі задовільний, але скаржиться на втому. При
   внутрішньому дослідженні — відкриття шийки матки 5—6 см, плідний міхур
   відсутній. Поступово перейми стають слабкими, короткими.
   

Діагноз. Яку патологію слід було передбачити через 8—10 годин перейм? Що робити?

Тести

1. Слабкість пологової діяльності характеризується: А. Порушенням ритму скорочень матки; В. Послабленням або надмірним посиленням перейм; С. Наявністю судомних скорочень матки;

Д. Відсутністю координації скорочень між правою та лівою полови­ною матки, верхніми та нижніми її відділами; Е. Нічим з перерахованого.

' 2. При дискоординованій пологовій діяльності спостерігається: А. Порушення ритму скорочень різних відділів матки; В. Дистоція шийки матки; С. Гіпертонус нижнього сегмента; Д. Усе перераховане; Е. Ніщо з вказаного.

3. Які можливі ускладнення ДПД:

А. Передчасне відходження навколоплідних вод;

В. Дистоція і набряк шийки матки;

С. Формування плоского плідного міхура;

Д. Зміна параметрів скоротливої діяльності матки; _х

Е. Усе перераховане.

4. Показаннями до кесаревого розтину при патологічному перебігу пре­
лімінарного періоду є:

А. Хронічна гіпоксія плода;

В. "Незрілість" шийки матки у жінки з переношеною вагітністю;

С. Переношування вагітності;

Д. Усе перераховане;

Е. Ніщо із перерахованого.

5. Особливості нормального прелімінарного періоду:

А. Нерегулярні, неболючі перейми протягом не більше 6 год, які пе­реходять у регулярну пологову діяльність; В. Режим сну не порушується; С. "Дозрівання" шийки матки; Д. Передчасний розрив плідного міхура.

6. Стимуляція пологової діяльності показана при:
А. Первинній слабкості пологової діяльності;
В. Дискоординована пологова діяльність;

С. Вторинній слабкості пологової діяльності;

Д. Патологічному перебігу прелімінарного періоду.


174

175

7. Лікування первинної слабкості пологової діяльності передбачає: А. Внутрішньовенне краплинне введення окситоцину; В. Застосування спазмолітиків; С. Внутрішньовенне краплинне введення простагландинів з оксито-

цином; Д. Створення глюкозо-вітаміно-гормонально-кальцієвого фону.

Завдання для позаауд шпорної роботи

1. 
   Нові методи лікування аномалій пологової діяльності (реферат).
   
2. 
   За матеріалами пологового будинку за рік вивчити види аномалій по­
   логової діяльності.
   
3. 
   За матеріалами пологового будинку вивчити частоту операції кесаре­
   вого розтину з приводу аномалій пологової діяльності.
   

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Степанківська Г.К., Мжайленко О. Т. Акушерство. — К., 2000.

Додаткова:

1. 
   Ариас Ф. Беременность и родьі вьісокого риска: Пер. с англ. — М.: Медицина,
   1989.
   
2. 
   Аномалии родовой деятельности //Неотложньїе состояния в акушерстве и ги-
   некологии/ Под ред. Г.К. Степанковской, Б.М. Венцковского. — К.: Здоров'я,
   2000.
   
3. 
   Дуда И.В. Нарушения сократительной деятельности матки. — Минск, Бела-
   русь, 1989.
   
4. 
   Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. — М.: МЕД-
   прес, 2000.
   
5. 
   Карат Ю.М. Диагностика сократительной деятельности матки в родах. —
   М.: Медицина, 1982.
   

ВУЗЬКИЙ ТАЗ

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Під час пологів при вузькому тазі нерідко виникають ускладнення, які за­грожують матері та плода. Пологи при вузькому тазі проходять з високим відсотком травматизму для матері та плода, дають високий рівень перина-тальної паталогії та смертності, тому знання методів своєчасної діагностики вузького таза, вивчення особливостей перебігу та ведення пологів при вузь­кому тазі, а також способів профілактики та лікування можливих ускладнень є актуальними.

Слід зупинитись на деонтологічних моментах при проведенні цього за­няття, не забуваючи про вразливість жіночої психіки, особливо в період вагітності.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:^

1. 
   поняття "клінічно вузький" та "анатомічно звужений таз";
   
2. 
   класифікацію вузьких тазів за формою звуження;
   
3. 
   класифікацію вузьких тазів за ступенем звуження;
   
4. 
   біомеханізм пологів при різних формах звуження тазів;
   

1. 
   особливості клінічного перебігу пологів при різних формах звуження
   тазів;
   

5. 
   особливості клінічного ведення пологів при вузьких тазах;
   

2. 
   умови для діагностики клінічної відповідності розмірів плода та таза
   матері;
   

6. 
   симптом Вастена;
   
7. 
   ускладнення при вузьких тазах;
   

10) профілактику ускладнень в пологах при вузьких тазах;
уміти:

1. 
   діагностувати анатомічно звужений таз при зовнішньому та
   внутрішньому дослідженні;
   
2. 
   діагностувати форми та ступені звужених тазів;
   
3. 
   показати на фантомі біомеханізм пологів при різних формах звуже­
   них тазів;
   
4. 
   обгрунтувати особливості клінічного перебігу пологів при звужених
   тазах;
   
5. 
   визначити умови для діагностики клінічної відповідності розмірів та­
   за та голівки плода;
   
6. 
   обгрунтувати прогноз пологів і ускладнень для матері і плода в поло­
   гах при звужених тазах.
   

НІ. Базові знання

1. 
   Пологові шляхи, розміри жіночого таза.
   
2. 
   Членорозміщення та положення в матці, про розміри доношеного
   плода та його голівки.
   
3. 
   Біомеханізм пологів при головному передлежанні.
   
4. 
   Аускультація плода та інші методи дослідження вагітних та роділь
   (ЕКГ, ТКГ, УЗД та ін.).
   

176

177

IV. Зміст навчального матеріалу

Дати поняття анатомічно та клінічно вузького таза. Анатомічно вузький таз — це такий таз, у якого всі або один із головних розмірів зменшений не менш як на 1,5—2 см. Це поняття анатомічне, належить як до вагітності, так і до періоду після неї.

Необхідно провести класифікацію вузького таза за формою і ступенем звуження.

Форми таза, які зустрічаються часто

1. 
   Загальнорівномірнозвужений таз.
   
2. 
   Поперечнозвужений таз.
   
3. 
   Плоский таз:
   

• 
  простий плоский;
  
• 
  плоскорахітичний.
  

4. Загальнозвужений плоский таз.

Форми таза, які зустрічаються рідко

1. 
   Косозміщений, косозвужений таз.
   
2. 
   Воронкоподібний таз.
   
3. 
   Кіфотичний таз.
   
4. 
   Спондилолістичний таз.
   
5. 
   Остеомалятичний таз.
   
6. 
   Таз, звужений пухлинами та екзостозами.
   Розрізняють 4 ступені звуження:
   

I — істинна кон'югата менша за 11, більша за 9 см.

II — істинна кон'югата менша за 9, більша за 7 см.

3. 
   — істинна кон'югата менша за 7, більша за 5 см.
   
4. 
   — істинна кон'югата дорівнює 5 см та менше.
   

Пологи через природні пологові шляхи при III та IV ступенях звуження не­можливі. Якщо зовнішня кон'югата 18 см та менше, таз вважажають анатомічно вузьким. У такому випадку необхідно провести додаткові вимірювання для вирішення питання про клінічну відповідшсть таза розмірам плода та можливості пологів через природні пологові шляхи. Додаткові виміри:

1. 
   окружність живота;
   
2. 
   окружність таза;
   
3. 
   окружність променезап'ясткового суглоба (визначення індекса Со­
   ловйова);
   
4. 
   форма та розміри ромба Міхаеліса;
   
5. 
   висота симфізу;
   
6. 
   два розміри виходу з малого таза;
   
7. 
   бокові кон'югати;
   

8. 
   діагональна кон' югата;
   
9. 
   косі розміри великого таза;
   
10. 
    істинна кон'югата;
    
11. 
    розміри плода (ріст, маса, прямий розмір голівки).
    

Якщо оцінити всі ці розміри, можна скласти план ведення пологів, однак слід зазначити, що результат пологів залежить від таких моментів, як розмір таза, плода (довжина, маса), прямий розмір голівки, характер вставлення голівки, конфігурація голівки, симптом Вастена, асинклітизм, характер поло­гової діяльності, час відходження навколоплідних вод.

Всі ці дані не можна заздалегідь передбачити, тому питання про подаль­ше ведення пологів та характер оперативного втручання нерідко вирішується лише в динаміці пологів шляхом спостереження, повторних зовнішніх та вагінальних досліджень. Жінок з вузьким тазом треба госпіталізувати за два тижні до пологів.

Ч Особливості біомеханізму пологів

\ при загальнорівномірнозвуженому тазі

Загальнорівномірнозвуженим тазом (ЗРЗ) називається такий таз, всі розміри якого зменшені на однакову кількість сантиметрів. Наприклад: нор­мальний таз — 25—28—31—20; ЗРЗ-таз — 22—25—28—17. Біомеханізм пологів при ЗРЗ схожий, як і при нормальних розмірах таза, але в моментах більш різко виражені його особливості:

1. 
   в першому моменті відбувається максимальне згинання голівки при
   вході до малого таза; мале тім'ячко перебуває на провідній віссі таза,
   тобто в центрі; вставлення голівки при вході до малого таза
   сагітальним швом в одному з косих розмірів;
   
2. 
   різко виражена доліхоцефалічна конфігурація голівки; а другий момент
   пологів, як правило, подовжується у часі;
   
3. 
   в третьому моменті розгинання після фіксації голівки плода підпоти­
   личною ямкою у зв'язку з вузкістю лобкового кута проходить нижче,
   ніж при нормальному тазі, що призводить до більшої травматизації
   промежини;
   

4) четвертий момент пологів відбувається без особливостей.

Проходження голівки при вузькому тазі у зв'язку з максимальним зги­нанням і доліхоцефалічною конфігурацією потребує більше часу, аніж при нормальному тазі.

Особливості біомеханізму пологів при поперечнозвуженому тазі

Поперечнозвужений таз характеризується зменшенням поперечних розмірів таза на 0,5—1 см і більше при нормальному (або збільшеному) розмірі істинної кон'югати. Діагноз ставиться при УЗД, оскільки клінічні оз-


178

179

наки, в тому числі і виміри великого таза, недостатньо інформативні. Діаг­ностичне значення має зменшення поперечного розміру ромба Міхаеліса.

При поєднанні зменшення поперечних розмірів таза зі збільшенням і-стинної кон'югати нерідко утворюється високе пряме стояння голівки.

Якщо потилиця спрямована до симфізу, голівка невелика, пологова діяльність добра, голівка сильно згинається, проходить в зігнутому стані (сагітальний шов в прямому розмірі) через всі площини таза і народжується як при передньому виді потиличного передлежання.

Якщо потилиця обернена назад, повернення зігнутої голівки на 180° може статися в порожнині таза (лише при невеликій голівці та енергійній пологовій діяльності), і вона прорізується в передньому або задньому виді. При високо­му прямому стоянні голівки (особливо при задньому виді) виникають усклад­нення, які є показанням до кесаревого розтину.

Особливості біомеханізму пологів при плоскому тазі

Простий плоский таз — таз, у якого всі прямі розміри зменшені. Він утворюється внаслідок зміщення крижів до лона. Наприклад: нормальний таз 25—28—31—20, простий плоский таз 25—28—31—18, плоскорахітичний таз 26—26—31—17.

Плоскорахітичний таз — таз, деформований у зв'язку з захворюванням рахітом.

Перша особливість біомеханізму пологів — вставлення голівки сагітальним швом в поперечному розмірі входу до малого таза та довге стояння тут.

Друга особливість — незначне розгинання голівки при вході до малого таза.

Третя особливість — бокове нахилення голівки (асинклітичне вставлен­ня). Розрізняють передній (Негелевський) асінклітизм та задній (Літц-манівський) асинклітизм (несприятливий).

Четверта особливість — брахіоцефалічна конфігурація голівки. Розбіжності біомеханізму пологів при плоских тазах полягають в тому, що при простому плоскому тазі внутрішнє повернення голівки завершується на тазовому дні, а при плоскорахітичному — на межі широкої та вузької площини малого таза, оскільки в останньому випадку звужений тільки вхід до малого таза.

При плоскому простому тазі труднощі, які відчуває голівка при вході до та­за, мають місце і в порожнині, і у виході з таза, оскільки прямі розміри звужені в усіх площинах. Часто виникає низьке поперечне стояння стрілоподібного шва. При плоскорахітичному тазі голівка плода, проходячи площину входу до малого таза, далі дуже швидко (іноді кілька хвилин) спускається на тазове дно та народжується, оскільки прямі розміри порожнини та виходу можуть бути навіть збільшені, що значно збільшує травматизм плода.

Під терміном "клінінічно вузький таз" розуміємо несумісність між голівкою плода та тазом роділлі, незалежно від розмірів останнього. Най­частішою причиною клінічно вузького таза є великі розміри плода, для якого

анатомічно нормальні розміри таза стають недостатніми. Це поняття клінічне і визначається в пологах при хорошій пологовій діяльності: водах, що відійшли; достатньому розкритті шийки матки; голівці, що вставилась. Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:

1. 
   особливості біомеханізму пологів;
   
2. 
   виражена конфігурація голівки плода;
   
3. 
   ознаки Вастена та Цангейместера;
   
4. 
   відсутність руху голівки при повному відкритті та енергійній пологовій
   діяльності;
   
5. 
   симптоми притискання сечового міхура;
   
6. 
   симптом загрози розриву матки.
   

У процесі пологів при вузькому тазі можуть виникнути такі ускладнення, як передчасне відходження навколоплідних вод, слабкість пологової діяль­ності, розрив матки, гіпоксія плода.

Ведення пологів при вузькому тазі являє собою відповідальне та складне завдання. Це пов'язано з тим, що при анатомічно вузькому тазі пологи мо­жуть бути:

• 
  нормальними;
  
• 
  обтяженими, але закінчитися сприятливо при наданні правильної до­
  помоги;
  
• 
  дуже тяжкими, з ускладненнями, небезпечними для роділлі і плода.
  

В таких випадках, як правило, виникає необхідність оперативного роз­родження.

При І ступені звуження та середніх розмірах плода пологи ведуться очікувально, ретельно наглядаючи за їх динамікою, станом роділлі та плода. При II та III ступенях звуження показаний плановий кесарів розтин, а при мертвому плоді — плодоруйнівна операція; IV ступінь звуження таза, неза­лежно від стану плода, є абсолютним показанням до кесаревого розтину.

Хірургічне втручаня застосовують при виникненні ускладнень, які загро­жують роділлі та плоду. Показання до хірургічного втручання виникають при появі ознак невідповідності між розмірами таза та голівки.