Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
VII. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, гінекологічне відділення (оглядова, маніпуляційна, операційний блок, музей кафедри, кабінет УЗД). Оснащення: таблиці, муляжі, тренажери, макропрепарати маткової труби; дані лабораторних досліджень; аналізи крові, УЗД, гінекологічний інструментарій. Контрольні запитання
140 141
Завдання для самостійної роботи
Ситуаційні задачі №1. Хвора 20 років, заміж вийшла 2 роки тому. Від вагітності не стереглася. Менструації з 17 років, без певного ритму. Остання менструація була 6 тижнів тому. Статеве життя регулярне. По дорозі на роботу виник біль в низу живота, знепритомніла. Каретою швидкої допомоги доставлена до гінекологічного відділення в тяжкому стані: шкіра та слизові оболонки бліді, АТ — 80/40 мм рт. ст. Пульс 112 уд./хв. Періодично непритомнює. Який діагноз? Що треба робити? №2. Хворій 29 років, статевим життям живе 5 років. За цей час був один мимовільний аборт у 10 тижнів вагітності. Зараз вдруге вийшла заміж. За 2 роки вагітність не наставала. Остання менструація прийшла з запізненням на 8 днів. При виконанні роботи з деяким напруженням гостро виникли болі в низу живота, слабкість, нудота, запоморочення. Через кілька хвилин з'явилась блювота. Протягом двох останніх днів помітила незначні кров'янисті виділення з вагіни. Хвора звернулася до жіночої консультації. При обстеженні виявлено збільшення матки і збільшені та болючі праві придатки матки. Запідозрено позаматкову вагітність, і хвору направлено в гінекологічний стаціонар в кареті швидкої допомоги. Який діагноз? Складіть план обстеження та лікування хворої. №3. Хвора 30 років поступила в клініку зі скаргами на болі в низу живота, темні незначні кров'янисті виділення з піхви протягом 5 днів. Зранку на роботі знепритомніла. З анамнезу виявлено, що остання менструація була 2 місяці тому. Вважає себе вагітною. Що треба для уточнення діагнозу? Яке рекомендувати лікування? Завдання для позааудиторної роботи Теми для виступів на конференції:
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА -С. 16.
ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ У ЖІНОК, ЩО МАЮТЬ ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНУ ПАТОЛОГІЮ I. Науково-методичне обгрунтування теми Частота екстрагенітальної патології (ЕГП) у вагітних, за даними різних авторів, становить 30—70% і не має тенденції до зниження. На тлі екстрагенітальної патології дуже часто розвивається акушерська патологія. Отже, знання з проблеми особливостей перебігу та ведення вагітності і пологів у жінок з екстрагенітальною патологією необхідні лікареві будь-якої спеціальності. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати:
142 143
8) перебіг та ведення вагітності і пологів у жінок з патологією зору. У результаті проведення заняття студент повинен вміти:
НІ. Вихідні та базові знання
IV. Зміст навчального матеріалу Всіх жінок із захворюваннями внутрішніх органів необхідно протягом вагітності госпіталізувати у плановому порядку тричі. Перша планова госпіталізація проводиться у ранні строки вагітності (до 12 тижнів вагітності) для обстеження, уточнення діагнозу та вирішення ги- тання про можливість доношування вагітності (якщо немає умов для вирішення цього завдання амбулаторно). Друга планова госпіталізація у відділеннях ЕГП проводиться для обстеження, комплексного лікування та профілактики ускладнень у "критичні" для кожного захворювання періоди: а) у разі серцево-судинної патології та захворювань органів дихання у 28—32 тижні вагітності — період максимального гемодинамічного навантаження та найтяжчих умов для функції зовнішнього дихання та легеневого кровообігу; б) у випадку гіпертонічної хвороби — 22—26 тижнів — період частого розвитку тяжкого поєднаного гестозу, поява гіпертонічних кризів, порушення розвитку плода; в) у разі захворювань печінки та нирок — в 22—26 тижнів вагітності, ко ли виникає максимальне навантаження на ці органи, частіше порушується їхній функціональний стан, погіршується самопочуття вагітної, приєднується пізній гестоз; г) у випадку цукрового діабету та інших ендокринних захворювань — у 20—24 тижні вагітності у зв'язку з необхідністю корекції дози інсуліну або інших гормональних препаратів, що обумовлено у цей період частим розвит ком декомпенсації захворювання та порушенням стану плода. Третя планова госпіталізація. У відділення ЕГП вагітних з екстрагенітальною патологією у плановому порядку госпіталізують на 37—38 тижні для підготовки до пологів та розродження; а у разі цукрового діабету — на 33—34 тижні вагітності. Огляд терапевтом повинен проводитись до 28 тижнів вагітності не рідше одного разу на місяць. За умов захворювань серцево-судинної системи, цукрового діабету та іншої важкої патології — не рідше одного разу на 2 тижні, а після 28 тижнів — не рідше одного разу на тиждень. Екстрена госпіталізація у відділення екстрагенітальної патології вагітних проводиться у разі погіршення стану здоров'я матері чи плода. Після обстеження встановлюються протипоказання до виношування вагітності (протипоказання до виношування вагітності у вагітних з екстрагенітальною патологією детально описані у методичних рекомендаціях МОЗ України "Наблюдения и обследование беременньїх с зкстрагенитальной па-тологией". — Киев, 1993. — 39 с). П  ід час третьої планової госпіталізації у відділення ЕГП проводиться додаткове обстеження та підготовка, індивідуально визначається час і метод розродження.Методи розродження можуть бути наступними:
144 145 3. Ведення пологів з виключенням II періоду пологів, тобто кесарів розтин. План ведення пологів вирішується колективом лікарів за участю відповідального спеціаліста (терапевта, ендокринолога, окуліста, кардіохірур-га та інших). При цьому враховується наявність не тільки екстрагенітальної патології, але й акушерської патології. У післяпологовому періоді проводиться реабілітація матері з екстра-генітальною патологією за участю екстрагенітальних спеціалістів. Після пологів у разі лактації визначальним чинником у виборі препарату і його дози є здатність ліків проникати у грудне молоко і таким чином діяти на стан новонародженої дитини. Хвороби серцево-судинної системи та вагітність Найчастіше у вагітних трапляються такі захворювання серцево-судинної системи:
Результат аналізу 250 випадків материнської смертності від екстрагенітальних захворювань, що мали місце в Україні, свідчать про те, що прогресуюча серцева недостатність є провідною і безпосередньою причиною смерті вагітних, роділь і породіль з кардіальною патологією. На фоні серцевої недостатності значно частіше (в 2—3 рази) розвиваються "чисто" акушерські ускладнення (пізній гестоз, невиношування, кровотечі, післяпологові гнійно-септичні ускладнення), які різко погіршують прогноз, сприяють зростанню серцевої недостатності, розвитку набряку легень, тром-боемболій і інших ускладнень. При визначенні ступеня декомпенсації кровообігу слід користуватись класифікацією М.Д. Стражеска, В.Х. Василенка (МІА; ІІБ; III стадії серцевої недостатності). Ревматизм у вагітних Під час вагітності спостерігається рецидив ревматичного ендоміокардиту. Загострення ревматизму у більшості випадків розпочинається у перші 3 місяці або в останні два місяці вагітності, може виникнути також після пологів. Клінічні варіанти перебігу ревматизму враховані в класифікації О. І. Нестерова, в якій виділено три ступені активності ревматичного процесу. Ревматичні вади серця Ревматичні вади серця зустрічаються у 6—10% вагітних. Вони складають більш як 80% всіх захворювань серцево-судинної системи у вагітних. Вирішуючи питання про допустимість вагітності у хворих з набутими вадами серця, треба враховувати не тільки форму пороку, а й стадію його розвитку, фазу, ступінь активності ревматичного процесу, виразність недостачі кровообігу, стан легеневого і коронарного кровообігу, скоротливу здібність міокарда, наявність і тяжкість аритмії, тромбоемболії і інших ускладнень в анамнезі, супровідні захворювання і ускладнення вагітності. Найчастіше у вагітних зустрічаються такі ревматичні вади серця:
Виникнення серцевої недостатності пов'язано з тривалістю вади серця. 146 147 Так, за наявності вади протягом 20 років серцева недостатність виникає у 5 разів частіше, ніж у разі нещодавно сформованих уражень. Частіше спостерігається декомпенсація і серед жінок віком понад 35 років. Уроджені вади серця складають 2—5% всіх захворювань серцево-судинної системи. Вроджені вади поділяються на "сині" та "білі", а також пороки з перешкодами кровотоку. У разі "синіх" вад, для яких характерна виражена синюшність внаслідок недостатньої артеріалізації крові в легенях, часткового змішування артеріальної та венозної крові, виникає компенсаторна поліцитемія і розвивається недостатність серцевої діяльності. У зв'язку з хронічною гіпоксією, що шкідливо позначається на здоров'ї матері і плода, вагітність у разі "синіх" вад протипоказана. До цієї групи вад належать тріада, тетрада та пентада Фалло. Кращим є прогноз у випадках вроджених "білих" вад. До них належать: незрощення артеріальної протоки, дефект міжшлуночкової перегородки, стеноз легеневого стовбура, стеноз (коарктація) перешийка аорти. Але іноді і у випадках деяких блідих вад перебіг вагітності може бути несприятливим, а прогноз негативним. Загалом, якщо наявні ознаки порушення кровообігу у разі будь-якої вродженої вади серця, вагітність протипоказана. Вагітність і пологи у жінок, що перенесли операцію на серці Прогноз вагітності у жінок з оперованим серцем здебільшого залежить від стадії пороку та функціонального стану життєво важливих органів до хірургічного лікування, ефективності проведеної операції і тривалості терміну після виконання операції і до настання вагітності. Перебіг вагітності у оперованих жінок переважно залежить від виду перенесеного втручання. Тому в кардіоакушерській клініці з практичною метою зручно виділяти 3 групи хворих після:
Після комісуротомії вагітність допустима не раніше ніж через 1 рік після операції. Найсприятливіший період — між 2 і 5 роком після операції. У хворих зі штучними клапанами вагітність протипоказана. Артеріальна гіпотонія у вагітних Артеріальна гіпотонія характеризується систолічним тиском, який не перевищує 100 мм рт.ст., і діастолічним тиском менше 60 мм рт.ст. Артеріальна гіпотензія може бути конституціональною особливістю індивідуума або симптомом захворювання. При цьому виникають скарги на запаморочення, головний біль, слабкість, втому. Хворі часто непритомніють, іноді трапляються колаптоїдні стани. Характерними є м'язова слабкість, схильність до анемії, гіпоглікемія, адинамії. Артеріальна гіпотонія у більшості випадків не є протипоказанням до збереження вагітності. Гіпертонічна хвороба у вагітних Гіпертонічною хворобою (ГХ) (первинною артеріальною гіпертензією, есенціальною гіпертонією) називають захворювання, що характеризується підвищенням артеріального тиску (АТ), зумовленого порушенням центральних механізмів регуляції вазомоторної системи з подальшим залученням у патологічний процес гуморальних факторів. Гіпертонічну хворобу відрізняють від гіпертоній вторинних, або симптоматичних, при яких підвищення АТ є наслідком ураження тих чи інших органів: нирок, ендокринних залоз, серця і великих артеріальних судин, органічних змін центральної нервової системи. Класифікація гіпертонічної хвороби Зараз, згідно із рекомендаціями ВООЗ та Міжнародного товариства боротьби з артеріальною гіпертензією, які було прийнято в 1978 році і переглянуто в 1993 році, а також відповідно до "Інструктивного листа з питань статистичного кодування артеріальної гіпертензії в Україні" МЗО України від 15.09.2000 р. №МС-01-100 пропонується використовувати класифікації артеріальної гіпертензії залежно від ураження органів. Стадія І. Об'єктивні ознаки ушкодження органів відсутні. Стадія II. Є хоча б одна із таких ознак ураження органів: гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії); генералізоване чи локальне звуження артерій сітківки. Стадія III. Мають місце пошкодження органів:
При гіпертонічній хворобі дуже часто спостерігаються ускладнення вагітності пологів: пізній гестоз (20—90%), невиношування (пізні аборти і передчасні пологи), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішньоутробна гіпоксія і гіпотрофія плода. Перинатальна смертність складає близько 200%о. Причини такого несприятливого перебігу вагітності у жінок з гіпертонічною хворобою і, зокрема, частий розвиток у них тяжких форм пізнього гестозу й порушень стану плода в значній мірі бувають зумовлені особливостями нейрогуморальної регуляції кровообігу та змінами гемоди-наміки, які призводять до порушень матково-плацентарного комплексу. |
