Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
110 111 днів. Бриканіл, ритодрину гідрохлорид — в/в введення: 50—100 мкг/хв, збільшуючи дозу на 50 мкг/хв кожні 10—20 хв доти, доки частота скорочень контролюється, (побічні ефекти при максимальній дозі 350 мкг/хв), інгібітори просто-гландинсинтетази (індометацин, похідні саліцилової кислоти). Слід пам'ятати про можливі кардіотропні побічні явища при лікуванні цими препаратами. Ато-сібан (антагоніст окситоцину); нітрогліцерин (в/в при гострому токолізі в терміні вагітності від 18 до 28 тижнів вагітності, ефективний при латентній фазі І періоду), нітродерм (при пролонгованому токолізі). є) немедикаментозні засоби для зниженння скорочувальної діяльності матки (електрорелаксація, голкорефлексотерапія, електроанальгезія, ендона-зальна гальванізація); є) фізіотерапія (електрофорез магнію, СМТ). Гормональну терапію поєднують з призначенням вітамінних препаратів (групи В, аскорбінової кислоти, токоферола ацетату). Рекомендується раціональне харчування з використанням продуктів, багатих білком, вітамінами та ін. При поєднанні мимовільних абортів з екстрагенітальною патологією проводять лікування відповідних захворювань. Лікування вагітних з істміко-цервікальною недостатністю Використовують як консервативні, так і хірургічні засоби лікування. Хірургічному лікуванню підлягають вагітні:
Серед операцій найпоширеніші: метод Широдкара (накладання циркулярного шову на шийку матки), модифікації цього методу (МакДональда, круговий шов за методом Любимової, П-подібні шви за методом Маме-далієвої, шви за методом Сценді). Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності застосовують у 11—17 тижнів вагітності. Протягом післяопераційного періоду (2—3 доби) призначають спазмолітичні і токолітичні препарати. V. План організації заняття
VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий — мотивація теми, контроль рівня базових знань. Б. Основний — самостійна робота студентів пЙ керівництвом викладача:
В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу» оцінка роботи кожного студента, завдання додому. VII. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, рщщлення патології вагітних. Обладнання: таблиці, набір інструментів для операції аборту, набір ліків для терапії прогресування вагітності. Контрольні запитанння та завдання
Завдання для самостійної роботи
112 113
Ситуаційні задачі № 1. Вагітна 22 років звернулась до жіночої консультації зі скаргами на кровотечу, біль в низу живота. Строк вагітності 9—10 тижнів. Вагінальне дослідження: шийка матки розкрита на 3 см, надмірна кровотеча, матка збільшена до 9 тижнів. Діагноз. Тактика. № 2. Повторно вагітна 33 років, п'ять мимовільних абортів в анамнезі. Строк вагітності — 12 тижнів. Скарги на біль в низу живота. Вагінальне дослідження: шийка матки вільно пропускає 2 см, матка збільшена до 11—12 тижнів вагітності. Діагноз. Тактика. № 3. Повторно вагітна 27 років, 2 мимовільних аборти у строках 22 та 24 тижні вагітності, конусна ДЕК в анамнезі. Строк вагітності 15—16 тижнів. Скарги на тяжкість в низу живота. Вагінальне дослідження: шийка матки скорочена до 1,5 см, вільно пропускає 1 п/п, матка збільшена до 16 тижнів вагітності. Діагноз. Тактика. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
ШТУЧНЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ В РІЗНІ СТРОКИ І. Науково-методичне обгрунтування теми Проблема регулювання народжуваності (запобігання та переривання вагітності), питання свідомого батьківства та планування сім'ї викликають не лише наукову та практичну зацікавленість в акушерстві, а й мають велике соціальне значення. За даними ВООЗ, щорічно у світі понад 35 млн жінок (близько 8 %) переривають вагітність. У зв'язку з негативним впливом на організм жінки переривання вагітності, яке часто призводить до запальних захворювань геніталій, безпліддя, мимовільних викиднів, передчасних пологів та інших ускладнень вагітності та пологів, питання оптимального вибору методу штучного переривання вагітності набуває першочергового значення. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати:
У результаті проведення заняття студент повинен уміти:
III. Базові знання
IV. Зміст навчального матеріалу Абортом (від аЬогїш ^^гинути, зганяти) є будь-яке переривання вагітності протягом перших Я тижнів. Розрізняють нереривання вагітності в ранні (до 16 тижнів) і в пізні строки (16 — до т тижнів). Термін "пізній аборт" рекомендують замінити на "несвоєчасні пологи" (раїіиз іттіпепз), або "пологи незрілим недоношеним плодом", згідно з рекомендаціями ВООЗ. 114 115 Залежно від методів та причин переривання вагітності розрізняють штучний (аЬогшз аггіГісіаііз) та мимовільний (аЬогіиз зропіапеиз) аборти. Повторні мимовільні аборти називають звичним викиднем (аЬогшз ЬаЬііиаііз). Залежно від ступеня розвитку процесу розрізняють:
Розрізняють також аборт, що не відбувся (тіззесі аЬогііоп). Первинна загибель плода із затримкою плідного яйця в матці інколи може спостерігатись на тривалий строк. Переривання вагітності поза лікувальним закладом — кримінальний аборт. Медичний штучний аборт виконується тільки у спеціалізованому відділенні при багатопрофільній лікарні або в пологовому будинку. Показання до медичного аборту можуть бути соціальними або медичними. Соціальні показання визначаються самою жінкою, за цими показаннями може бути виконаний тільки ранній медичний аборт (в перші 12 тижнів вагітності). Медичні показання до штучного переривання вагітності виникають, коли вагітність та пологи загрожують здоров'ю і життю жінки захворюванням ЦНС, які супроводжуються психічними розладами, органічні захворювання серця, судин, печінки, нирок, злоякісні новоутворення, відкриті форми туберкульозу легень, тіреотоксичний зоб, ліковані без ефекту токсикози вагітності та ін. За цими показаннями штучне переривання вагітності може бути виконане і пізніше 12 тиж. вагітності. Гострі та хронічні запальні захворювання жіночих статевих шляхів, ерозії шийки матки, гострі інфекційні захворювання (ангіна, грип, пневмонія та ін.), III—IV ступінь чистоти піхви є відносними протипоказаннями до проведення штучного аборту, який доцільно проводити після відповідного курсу лікування. Переважна більшість медичних абортів виконується під загальним знеболюванням (в/в короткочасний наркоз). В деяких випадках при штучному аборті за медичними показаннями, особливо в повні строки вагітності, може виникнути необхідність у наркозі із застосуванням міорелаксантів та керованого дихання. Ранній медичний аборт виконують шляхом розширення цервікального каналу з наступним видаленням плідного яйця та слизової оболонки матки. Маємо відмітити, що штучний аборт виконується не під контролем зору, а це створює певні труднощі під час операції та загрозу можливих ускладнень. Перед операцією виконують вагінальне дослідження для визначення розмірів та положення матки. Потім вагіну розкривають дзеркалами, обробляють спиртом та 5% спиртовим розчином йоду. Передню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями та виводять. Зондуванням визначають розміри порожнини матки та напрямок цервікального каналу, який потім розширюють розширювачами Гегара, як правило, до 11—12-го номеру. Після розширення каналу відокремлюють та вилучають плідне яйце з порожнини матки гострою кюреткою. Вишкрібання слід проводити вкрай обережно, пам'ятаючи про можливу загрозу пошкодження рихлої набряклої матки інструментами. Операція вважається закінченою, коли з порожнини матки видалені усі частини плідного яйця, матка добре скорочується, кровотеча відсутня. Медичний аборт можливо виконати за допомогою апаратів для вакуум-екскохлеації. Перші етапи операції при цьому до розширення цервікального каналу такі ж, як при інструментальному способі. Після розширення каналу в порожнину матки до її дна вводять трубку вакуум-аспіратора, потім протягом 5—8 с створюють розрідження до 0 5—0,6 атм. Цей метод має переваги перед вишкрібанням: потребу меншого розширення цервікального каналу; в порожнину матки вводять менше інструментів, що знижує кількість ускладнень; значно знижується крововтрата; тривалість операції скорочується до 2—3 хв; менш травмується м'язовий шар стінки матки; операція вакуум-екскохлеації переноситься жінками значно легше. Міні-аборт — це видалення плідного яйця вакуум-апаратом при затримці менструації не більше 15—20 днів, проводиться в умовах жіночої консультації. Після штучного аборту жінка знаходиться у стаціонарі під наглядом медичного персоналу. Необхідно спостерігати за загальним станом, температурою тіла, динамікою скорочення матки та виділеннями зі статевих шляхів. За відсутності ускладнень після штучного аборту, жінку виписують зі стаціонару через 24—48 годин. Перед випискою проводять вагінальне дослідження. Жінка має знаходитись під наглядом лікаря жіночої консультації до першої нормальної менструації. Пізній медичний аборт виконується різними методами залежно від строку вагітності, загального стану здоров'я жінки, акушерського анамнезу. Консервативний метод переривання вагітності полягає у штучному збудженні скорочень матки шляхом призначення медичних препаратів тономо-торної дії (окситоцин, міфіген, простогландини та ін.) на фоні введення естрогенних гормонів (фолікулін, естрадіол). Хірургічні методи: 1. Вагінальний кесаревий розтин застосовують при вагітності 16—20 тиж., якщо за медичними показаннями необхідно терміново перервати 116 117 вагітність (важка форма гестозу, гіпертонічна хвороба, гостра серцево-судинна недостатність і т.п.) при непідготовлених пологових шляхах.
Граміцидін — антибіотик, має виражений токсичний ефект, викликає гостре порушення матково-плацентарного кровотоку, некроз судин децидуальної оболонки — використовується для переривання вагітності у ІІ-му триместрі, при вагітності, яка завмерла. Пологова діяльність викликається в середньому через 7,5 години, аборт відбувається через 17 годин з моменту введення; при введенні гіпертонічного розчину аборт відбувається через 40 годин. Введення проводиться інтраамніально через вагіну, або трансабдомінально — доза: 2 мл 5 % спиртового розчину граміцидину в 40 мл фізіологічного розчину. Простим Е2 (Дінопростон) застосовується: при внутрішньоутробній загибелі плода — в/в інфузія зі швидкістю 0,5 мкг/хв, поступово швидкість може збільшуватись до 4 мкг/хв з інтервалами не менше години; при медичному аборті — в/в інфузія зі швидкістю 2,5 мкг/хв перші 30 хв, поступово швидкість може збільшуватись до 5 мкг/в протягом 4 годин, далі до 10 мкг/хв (концентрація розчину 5 мкт/мл); при екстраамніальному введенні — інстиляція в порожнину матки через катетер Фоля розміром до 12—14 О (концентрація розчину 100 мкг/мл) спочатку мл розчину, потім по 2 мл залежно від реакції матки, з інтервалом не менше 1 год. Простий Р2а (Цінопрост) застосовується: при перериванні вагітності від 16 до 20 тиж. — інтраамніальне введення (пункція плідного міхура, видалення не менш 2 мл амніотичної рідини, повільне введення 40 мг (8 мл) препарату) — призначають не більше 2 днів; при внутрішньоутробній загибелі плода — в/в введення препарату зі швидкісію 2,5 мкг/хв при концентрації 15 мкг/мл протягом 30 хв, поступово швидкість можна підвищувати на 2,5 мкг/хв до 20 мкг/хв. Якщо перші 12—24 години немає ефекту, застосування припиняють. Необхідно також зупинитися на можливих ускладненнях при проведенні медичних абортів:
|