Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
86 87 II 9) Креатинін від 100 до 300 мкмоль/л. Для прееклампсії тяжкого ступеня характерне:
Клінічна діагностика прееклампсії тяжкого ступеня базується також на класичних симптомах:
4) Відчуття закладеності носа (периваскулярний набряк). Зовсім не обов'язково, щоб при кожному конкретному ступені тяжкості преек лампсії абсолютно всі показники були у вказаних межах. Цілком достат ньо для встановлення діагнозу того чи іншого ступеня тяжкості преек- лапсії поєднання у встановлених межах двох-трьох показників. Наприк лад: при АТ 150/90 мм рт.ст., протеінурії 3,3 г/л, набряках нижніх кінцівок, кількості сечі за 6 годин 250 мл, тромбоцитів 180 тис, гематок риту 40, креатиніну 360 мкмоль/л, фібріногену Б (+++) необхідно ставити діагноз тяжкої прееклампсії. Якщо параметри тріади Цангемейстера вкла даються в характеристику прееклампсії легкого ступеня, а хоча б один із додаткових методів дослідження дає дані, характерні для прееклампсії тяжкого ступеня — слід встановлювати діагноз прееклампсії середнього ступеня тяжкості при виключенні відповідної гематологічної чи ниркової патології. Наявність "поєднаної" форми пізнього гестозу дає підставу для оцінки тяжкості процесу на порядок вище. Якщо при "чистій" формі гестозу отримані параметри обстеження відповідають прееклампсії середньої тяжкості і ми встановлюємо такий діагноз, то ці цифрові параметри при гестозі на фоні серцево-судинної, ниркової, ендокринної й іншої патології дають підставу для діагнозу тяжкої прееклампсії на фоні встановленої екстра-генітальної патології. Ступінь тяжкості так званих рецидивуючих гестозів при повторному надходженні в стаціонар варто оцінювати також на порядок вище. Приєднання церебральної симптоматики (головного болю, нудот, блювоти, пелени перед очима, миготіння мушок) до клініки прееклампсії легкого чи середнього ступеня тяжкості варто розглядати як тяжку прееклампсію і відповідно змінювати лікувальну тактику. Обсяг обстеження, основні напрямки терапії та тактика ведення вагітних при пізніх гестозах Повноцінне обстеження і лікування всіх форм пізніх гестозів можна провести лише в умовах акушерського стаціонару. Це пов'язано з тим, що кожна з наведених у класифікації форм є маніфестуючою клінічною ознакою розвинутого патологічного процесу в комплексі мати — плацента — плід. Обстеження і терапія при всіх формах пізнього гестозу мають бути своєчасними, достатніми і комплексними. Обсяг обстежень при гіпертензивних станах і набряках у вагітних
Додатково, якщо є така можливість, доцільно УЗ-обстеження нирок, енцефалографія, добовий моніторінг АТ, пульсу, кардіотокографія, БПП. 89 Лікування набряків у вагітних Лікування має бути комплексним, з урахуванням загальних механізмів патогенезу пізніх гестозів. Загальна схема лікування має такий вигляд:
а) яблучний розвантажувальний день — 1,5 кг яблук, розподіливши їх на 4—6 прийомів; б) м'ясний розвантажувальний день — 400—600 г нежирного відвареного м'яса і 200 г капусти; в) картопляний розвантажувальний день — 500 г печеної картоплі і 20 г вершкового масла, 500 г кип'яченого молока; 3. Седативні засоби: мікстура Павлова по 1 ст. л. З рази на день та фітотерапія (корінь валеріани, плоди тмину, плоди фенхеля, трава пус- тирника, листя берези, трава хвоща польового, ягоди брусниці і інші). Наприклад: листя берези, трава хвоща польового, ягоди брусниці, тра ва пустирника по 1 ст. л. Дві столові ложки суміші залити 500 мл окро пу, настояти 20 хв, процідити і пити 75 мл настою 3 рази на день;
Обсяг обстеження при прееклампсії Обсяг обстеження при прееклампсії різного ступеня тяжкості практично не відрізняється від обстеження при гіпертензивних станах та набряках у вагітних. Обов'язково проводиться добовий моніторинг клініко-лабораторних показників матері і плоду. Лікування гіпертензії вагітних Урахування патогенетичних особливостей, які зумовлюють розвиток пізнього гестозу у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією, дає можливість проведення профілактичних заходів щодо виникнення цього ускладнення. Перш за все, заходом профілактики гестозу є рання (по можливості з 12—14 тижнів вагітності) гіпотензивна терапія, яка має бути спрямована на ЗПО, забезпечення достатньо високого ХОС і нормалізацію мікроциркулят-орних розладів. Призначати гіпотензивні засоби, механізм дії яких може бути подвійним як за рахунок зниження ЗПО, так і в результаті зменшення ХОС (центральні агоністи — клофелін (гемітон) і метилдофах), варто з урахуванням індивідуальної реакції вагітної на препарати. Це здійснюється шляхом визначення показників центрального кровообігу в динаміці, насамперед методом реографії. Реакцію слід вважати позитивною, якщо у відповідь на прийом ліків спостерігається зниження АТ в результаті зменшення ЗПО. Негативною реакцію слід вважати тоді, коли АТ знижується за рахунок зменшення ХОС або АТ не знижується в результаті зниження ХОС та значного підвищення ЗПО. Терапію слід починати з використання допегіту (метилдофа) або кло-феліну (гемітону) 0,075 мг 2—4 рази на день (препарати першої лінії) у тих випадках, коли гіпотензивна дія пов'язана із зниженням ХОС (негативна ге-модинамічна дія) або є недостатньою; доцільно призначення допегіту поєднувати з використанням коринфару, клофеліну — з апресином або корин-фаром (препарати II лінії). Якщо визначення показників гемо динаміки у вагітної неможливе, тривалу терапію допегітом або клофеліном доцільно відразу поєднувати з призначенням коринфару. З метою профілактики пізнього гестозу і порушень стану плоду у хворих на гіпертонію, окрім раціональної ранньої гіпотензивної терапії, слід також проводити заходи для нормалізації обміну простагландинів (простациклін-тромбаксан). Для цього використовуються малі дози аспірину (0,1—0,125 1 раз на день) у поєднанні з курантилом. Лікування прееклампсії легкого та середнього ступеня Перед транспортуванням вагітної з пізнім гестозом до стаціонару ще в жіночій консультації або вдома бригадою швидкої допомоги їй мають бути введені нейротропні препарати з метою забезпечення лікувально-охоронного режиму і попередження нападу судом. Для цього найдоцільнішим є введення 5—10 мг дропередолу в поєднанні з 5—10 мг седуксену (реланіуму). При вираженій судомній готовності і для купірування нападу еклампсії додатково внутрішньовенно вводять барбітурати. У стаціонарі лікування гестозу розпочинається з приймального відділення, для чого там має бути весь арсенал засобів для невідкладної допомоги, зокрема набір для венесекції й апаратура для проведення штучної вентиляції легенів. В акушерському відділенні, виходячи з патогенезу пізніх гестозів, медикаментозна терапія має відповідати ряду принципових положень. До них належать:
90 91
Лікування має бути комплексним, індивідуальним, з урахуванням стану компенсаторно-захисних реакцій організму, суворо регламентованим за годинами, а при тяжких формах гестозу проводитися акушерами-гінекологами разом з анестезіологами і лікарями інтенсивної терапії. Терапія прееклампсії легкого і середнього ступеня тяжкості здійснюється в загальних палатах акушерського відділення, а лікування тяжкої прееклампсії та еклампсії — лише в спеціально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реанімаційному блоці. Обов'язковим при лікуванні всіх форм гестозів є створення лікувально-охоронного режиму: повноцінні відпочинок, сон і медикаментозні препарати залежно від ступеня тяжкості захворювання (мікстура Павлова, настій пус-тирника, валеріани, тріоксазин, реланіум, дроперидол). Основні принципи дієто- та фітотерапії такі самі, як і при субклінічних формах гестозів і набряках вагітних, з обов'язковими розвантажувальними днями 2 рази на тиждень. Розпочинати лікування пізніх гестозів слід з корекції макро- та мікрогемо-динаміки шляхом призначення препаратів гіпотензивної дії, що усувають ангіоспазм і нормалізують мікроциркуляторний кровотік. Правильним є поєднання препаратів з різноманітним механізмом дії: адреноблокатори, спазмолітики, периферичні вазодилятатори, інгібітори вазоактивних амінів. Спазмолітичні засоби мають хорошу гіпотензивну дію, безпосередньо впливаючи на гладку мускулатуру судинної стінки (но-шпа 2% — 2—4 мл в/м, апрофен 1% — 2 мл в/м, папаверин 2% — 2 мл в/м, платифілін 0,2% — 1—3 мл 2 рази на день п/ш, дибазол в/м або в/в 1% — 2—4 мл, галідор 2,5% — 2 мл в/м або в табл., еуфілін 2,4% — 10 мл в/в на глюкозі). Зазначені спаз молітичні засоби особливо ефективні при їх застосуванні разом з — адре- ноблокаторами /тропафен 2% — 1 мл в/м або 1% розчин 1 мл в/в крапельно і піроксан 1% — 1 мл п/ш. При тяжких формах гестозів доцільно також використовувати стугерон (цинаризин), що порівняно з іншими спазмолітиками вибірково покращує мозковий кровообіг — 25 мг 3 рази на день. Виражену дезагрегаційну дію має компламін, що вводиться внутрішньовенно крапельно, разова доза 300 мг, або трентал (пентоксифілін) — 150 мг. Компламін і трентал вводять повільно (до 20 крапель за хвилину) під контролем артеріального тиску, розводять. на реополіглюкіні або на гіпертогічному розчині глюкози 10% у кількості 300 мл. Одночасне введення копламіну і тренталу не припустиме. При легких формах гестозів використовують таблетовані препарати компламіну (теонікол і ксантинолу нікотинат) і тренталу. Для поліпшення мікроциркуляції в матково-плацентарному комплексі зараз широко використовують інтеркордин і курантил (усередину 1 табл. З рази або в/в крапельно на глюкозі). Для усунення судинного спазму, як і раніше, з успіхом застосовують новокаїн, що одночасно з гангліотичною дією знижує збуджуваність моторних зон кори головного мозку. Новакаїн вводиться у вигляді 0,5% розчину в/в крапельно до 200 мл разом із гіпертонічним розчином глюкози (20% — 300 мл) та інсуліном — 15 од., що одночасно сприяє дегідратації і дезинтоксикації. Ефективним методом лікування пізніх гестозів залишається сульфат магнію. Його слід призначати (в/в 5% розчин 200—300 мл), враховуючи його спазмолітичну, гіпотензивну, седативну, протисудомну дію. Застосування сульфату магнію потребує обережності під час пологів і раннього післяпологового періоду, тому що він знижує скорочувальну активність матки. Застосування гангліоблокаторів при пізніх гестозах потребує надзвичайної обережності. На фоні гіповолемії, що має місце при даній патології, проведення гангліоплегії може призвести до невідповідності судинного русла обсягу циркулюючої крові з наступним зниженням інтенсивності гемоперфузії і посиленням тяжкості метаболічних порушень в організмах матері і плода. Тому застосування гангліоблокаторів короткої дії припустиме тільки для керованої гіпотонії наприкінці 1-го і в И-му періоді пологів (1% арфонад, ембіхін). Надзвичайно важливе значення в патогенетичній терапії пізніх гестозів має інфузійна терапія, спрямована на корекцію гіповолемії, гіпо- та диспро-теінемій, мікроциркуляторних і метаболічних порушень, проведення дегідратації і дезинтоксикації. Показане призначення низькомолекулярних декстра-нів, зокрема реополіглюкіну, реоглюману. Поряд із вираженою дезагрегацій-ною дією вони мають й дегідратаційні властивості внаслідок утворення в судинному річищі високої транзиторної концентрації колоїду, що залучає воду з тканин у судинне русло. Патогенетично обгрунтованим є включення в комплексне лікування пізніх гестозів рефортану — гідрооксиетилового крохмалю (ГЕК 200/5 6%), що підтверджується як позитивними клінічними результатами, так і лабораторними даними, які характеризують стан гемостазу, за рахунок покращання реологічних властивостей крові, що має важливе значення в профілактиці можливих подальших ускладнень у вагітних з хронічними формами ДВЗ. Усунення гіпопротеінемії з одночасним поповненням дефіциту рідкої частини крові досягається введенням білкових препаратів (альбуміну 20% — 92 93  100 мл в/в 2 рази на тиждень або сухої плазми по 100—150 мл 2 рази на тиждень) і розчинів амінокислот (альвезин, амінон). Але, з огляду на зростаючу кількість алергічних ускладнень на введення альбуміну і плазми, застосування їх потребує надзвичайної обережності і тільки за суворими показаннями — прогресуюча гіпопротеїнемія та зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнта.Інфузійна терапія при пізніх гестозах має проводитися під контролем ОЦК, гематокриту, добового діурезу (при тяжких формах — контроль ЦВТ і погодинного діурезу). При виражених тканинних набряках і клітинній гіпергідратації припустимо поряд з інфузійною терапією і тільки після ліквідації гіповолемії проведення збалансованого форсованого діурезу. З цією метою показане введення осмодіуретиків (манітол 20% — 200—250 мл в/в р розрахунку 1—1,5 г на кг ваги), препаратів, що гальмують реабсорбцію натрію і води в ниркових ка-нальцях (лазикс 20—40 мг в/в, фуросемід 40 мг, гіпотіазид 50 мг в табл.), антагоністів альдостерону (верошпірон — 25 мг, альдактон — 50 мг у таблетках), тріампуру по 0,05 — 2 рази на день, паралельно показане введення калію. Слід пам'ятати, що осмодіуретики (манітол) підвищують внутрішньо-судинний об'єм рідини і тому мають з обережністю застосовуватися у вагітних з високою артеріальною гіпертензією і з недостатністю серцево-судинної системи. За наявності умов при пізніх гестозах бажана киснетерапія в режимі гіпербаричної оксигенації в барокамерах при тиску 1,5 атмосфери щодня протягом 1—2 годин (7—10 сеансів) на фоні аеробного окислювання. Для стимуляції аеробного окислювання показане застосування кокарбок-силази — 100 мг в/в, комплексу вітамінів С і В, цитохрому-С, глутамінової кислоти, вітаміну Е, що має виражену оксидантну дію. У комплексній медикаментозній терапії пізніх гестозів широке застосування знаходять препарати есенціале (по 1 капе. З рази на день або 5 мл в/в крапельно на глюкозі через день) і солкосерил (5 мл на 250 мл 5% глюкози в/в), хофітол (5 мл на 20 мл фізрозчину в/в протягом 5 днів), які поліпшують функцію печінки, мікрогемоциркуляцію і транспортно-трофічну функцію плаценти. Патогенетично обгрунтованим є призначення донаторів оксиду азоту — ереніту (10 мг 3—4 рази на день за годину до прийому їжі), кардікету (20 мг вранці, повторний прийом 20 мг вдень через 8 годин). Хороший ефект спостерігається при включенні до комплексу терапії гестозів ентеросорбентів. Застосування інгаляцій гепарину в комплексному лікуванні вагітних, що страждають гестозом, фетоплацентарною недостатністю (ультразвуковий інгалятор 1151-50). З огляду на високий рівень перинатальної смертності при пізніх гестозах, необхідний постійний моніторинговий контроль за станом плода і профілактика гіпоксії. Адекватне відновлення мікросудинної перфузії за рахунок а-ад-ренолітиків, низькомолекулярних декстранів, 6% розчину рефортану і дезагре-гаційних препаратів, що входять в комплекс терапії пізніх гестозів, є одночасно профілактикою і лікуванням гіпоксії плода. Позитивний ефект відзначається при використанні р-адреноміметиків на фоні ізоптину чи фіноптину. При позитивному ефекті терапії пізнього гестозу, що підтверджується клінічним покращанням і нормалізацією параметрів гомеостазу, можна пролонгувати вагітність до досягнення плодом функціональної зрілості. * Гестоз, певна річ, не зникає, можна добитися лише ремісії захворювання. При легких формах пізнього гестозу при зникненні його проявів і нормалізації біохімічних показників протягом двохтижневого перебування в стаціонарі хворі можуть бути виписані додому при впевненості лікаря, що в кожному конкретному випадку буде забезпечено суворе спостереження лікаря жіночої консультації не менше 2—3 разів на тиждень. При найменших клінічних проявах гестозу — повторна госпіталізація. Терапія пізніх гестозів на фоні артеріальної гіпертензії має бути спрямована на покращання мікроциркуляції, реологічних властивостей крові, поповнення об'єму циркулюючої крові, для чого використовують разом з гіпотензивними препаратами, що знижують ЗПО та діють седативно (кло-фелін або допегіт, їх поєднання з коринфаром, апресином), реополіглюкін з гепарином, курантил, рефортан. Призначають також внутрішньовенно або внутрішньом'язово магнію сульфат, нейролептики — аміназин чи дропери-дол. При значно підвищеному АТ (АТ діастолічний > 130 мм рт.ст.), що погано піддається корекції, використовують внутрішньовенно крапельно нітроп-русид натрію, дозування і швидкість якого ретельно контролюють з урахуванням рівня АТ. Загальні вимоги до ведення хворих з тяжкими формами пізніх гестозів
|