Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
III. Базові знання
IV. Зміст навчального процесу Фетоплацентарна недостатність, ФПН-симптомокомплекс, зумовлена порушенням транспортної, трофічної, метаболічної та ендокринної функцій плаценти внаслідок виникнення в ній структурних змін. Ці зміни можуть бути викликані ускладненнями вагітності (гестози, загроза переривання вагітності, імуноконфліктна вагітність, внутрішньоутробне інфікування) та захворюваннями матері (пієлонефрит, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, анемія). Порушення функції плаценти вкрай негативно позначається на стані плода. ФПН за перебігом буває гостра і хронічна. Гостра фетоплацентарна недостатність виникає при відшаруванні плаценти — різке порушення кровопостачання призводить до гіпоксії або загибелі плода. Хронічна фетоплацентарна недостатність має тривалий перебіг, супроводжується розладами мікро-циркуляції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плода. До хронічної плацентарної недостатності (залежно від стану компенсаторно-пристосувальних реакцій) відносяться:
Діагностика. Основним методом виявлення ФПН є ультрасонографічна плацентометрія, що дає можливість оцінити товщину, площу і структуру плаценти. Товщина плаценти з 20-го тижня вагітності до 36-го тижня приблизно дорівнює терміну вагітності в тижнях: в 20 тижнів — 20 мм, в 28 тижнів — 28 мм, в 36 тижнів — 36 мм, після цього терміну плацента далі не потовщується. Стоншення плаценти (менше 20 мм) або потовщення (більше 50 мм) свідчить про плацентарну недостатність, що настала внаслідок внутрішньоутробного інфікування, імунізації тощо. При плацентометрії проводять оцінку зрілості плаценти за щільністю структури, виділяючи 4 ступені зрілості (0—III). III ступінь зрілості плаценти характерний для терміну вагітності 38—39 тижнів, якщо його виявляють раніше, це свідчить про передчасне старіння плаценти та фетоплацентарну недостатність. До сучасних методів обстеження також відноситься доплерометрична оцінка кровотоку. Сутність ефекту Доплера полягає в тому, що залежно від швидкості руху об'єкта відносно джерела хвильового випромінювання змінюється довжина хвилі відбитого випромінювання. Такі прилади використовують для якісної оцінки кровотоку в різних судинах порожнини таза вагітної: маткова артерія, сонна артерія, пупочна артерія, низхідна частина аорти плода, середня мозкова артерія. Для оцінки серцевої діяльності плода використовують пряму і непряму ЕКГ плода. Непряма використовується в антенатальному періоді після 32 ти- 102 103  жнів вагітності при наложенні електродів на передню черевну стігку вагітної. При цьому реєструється крива ЕКГ, яка складається тільки з шлуночкового комплекса.Пряма ЕКГ записується під час пологів при розкритті шийки матки на З см і більше (електрод накладується на голівку плода). Крива характеризується наявністю передсердного зубця Р, шлуночкового комплекса і зубця Т. розшифровується ЕКГ за загальноприйнятою в кардіології методикою. При стражданні плода стає ширшим і деформується комплекс ()К5, змінюється його тривалість, знижується вольтаж і спостерігається деформація зубців. При дослідженні вмісту гормонів плаценти і фетоплацентарного комплексу (естріол, плацентарний лактоген, хоріомаммотропін та ін.) в біологічних рідинах можна діагностувати порушення стану плода при наявності різних ускладнень вагітності або екстрагенітальної патології. Важкість стану плоду корелює з кількістю секретуємих гормонів. Затримка розвитку плоду (ЗРП) або гіпотрофія плода — патологічний стан, при якому маса новонародженого або біометричні параметри плода не відповідають гестаційному віку. При підозрі на ЗВУР вагітній проводять комплексне обстеження, що включає:
4. Визначення рівня гормонів в організмі матері та навколоплідних водах. Для оцінки біометрії плода визначають біпарієтальний розмір голівки плода (БПР), діаметр грудей та живота, довжину стегна плода. Гестаційний вік плоду оцінюють за сукупністю ознак. Гіпотрофія плода буває симетрична, коли у розвитку відстають всі органи плоду і асиметрична (голівка та розмір стегна збільшені відповідно до гес-таційного віку, а діаметр грудей та живота менші). У новонароджених при симетричній гіпотрофії при народженні мала маса плода, таку дитину важко відрізнити від недоношеної. Симетрична форма зустрічається при тяжких порушеннях внутрішньоутробного розвитку, починаючи з її триместру вагітності. При асиметричній формі ЗРП у новонароджених при нормальній довжині тіла є значний дефіцит маси. Така форма характерна дня плодів, у яких несприятливі умови розвитку розпочались у Ш триместрі вагітності. Виділяють 3 ступені тяжкості ЗРП: I ступінь — відставання на 2 тижні; II ступінь — від 2 до 4 тижнів; III ступінь — більше 4 тижнів. Плід відстає у розвитку через наступні причини:
звернути увагу на недостатнє збільшення розмірів матки. Для уточнення діагнозу використовують УЗД. Сонографічна діагностика ЗРП грунтується на невідповідності фетометричних параметрів плода тим показникам, які повинні бути при даному терміні вагітності. Використовують дані ультразвукової плацентографії — визначають ступінь зрілості плаценти, її розмірів. Ці методи дають можливість на ранніх етапах діагностувати захворювання та розпочати лікування. Лікування. Терапію необхідно розпочинати з лікування основного захворювання і запобігання впливу несприятливих факторів. Медикаментозна терапія полягає в призначенні препаратів, які покращують матково-плацентарний кровообіг (сигетін), мікроциркуляцію в плаценті та реологічні властивості крові (еуфілін, трентал, курантіл, реополіглюкін), мають антиоксидантні властивості (токоферол). Посиленню матково-плацентарного кровообігу сприяє також гіпербарична оксигенація. Вибір оптимального методу розродження повинен базуватись на оцінці ступеня важкості і вираженості ФІШ. Хронічна гіпоксія або гіпотрофія плода, які не піддаються медикаментозній терапії, є показаннями до кесарського розтину. У дітей, що народились, ступінь гіпотрофії визначають за масою та довжиною тіла. Гіпотрофією І ступеня вважають дефіцит маси на 15—20%, від належної для доношеного новонародженого, II ступеня — на 21—30%, III ступеня — на 31% і більше. У новонароджених з гіпотрофією спостерігається порушення трофіки шкіри (мацерація, сухість, жовтяничне забарвлення), стоншення підшкірної жирової клітковини, лабільність температури, підвищення нервової збудливості, зміна діяльності функціональних систем. Внаслідок виснаження енергетичних запасів та порушення матково-плацентарного кровотоку ще внутрішньоутробно навіть нормальні пологи для таких дітей є великим навантаженням. Тому частота асфіксії серед них дуже висока. Часто буває аспірація навколоплідних вод з наступною пневмонією. Такі немовлята потребують ретельного догляду та повноцінного вигодовування материнським молоком. При необхідності використовують білкові препарати, комплекс вітамінів, "ненатал", "пептіюніор". Профілактика фетоплацентарної недостатності при вагітності полягає в виявленні і лікуванні ускладнень вагітності: гестозів, резус-конфлікту, екстрагенітальної патології і переношування. 104 105 V. План організації заняття
VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий етап — мотивація теми, контроль вихідного рівня базових і основних знань, надання завдань для самостійної роботи. Б. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача (визначення терміну вагітності, відповідності розмірів матки терміну вагітності, визначення очікуваної маси плоду). Узагальнення, оцінка роботи кожного студента, домашнє завдання. VII. Методичне забезпечення занять Місце проведення занять: навчальна кімната, пологова зала, кабінет функціональної діагностики, палати вагітних. Оснащення: історії пологів, криві КТГ, транспарації по даній темі і т.д. Контрольні запитання
Завдання до самостійної роботи студентів
Ситуаційні задачі для перевірки рівня засвоєння матеріалу 1. Вагітна 27 років поступила у відділення допологової підготовки. Термін вагітності — 37 тижнів. Дані анамнезу: вагітність перша, вагітна бага то палить, вживає багато кави. Об'єктивно: екстрагенітальної патології не виявлено. Висота стояння дна матки — середина між пупком і мечевидним відростком. Положення плода поздовжнє, головне, голівка над входом в малий таз. Серцебиття плода — 138 уд./хв. УЗС-розміри плода відповідають 34 тижням вагітності, плацента менша за розмірами і тонша. Запитання
2. У відділення патології вагітності поступила вагітна з вагітністю 36 тижнів. Обтяжливий акушерський анамнез — самовільні викидні при вагітності строком 20, 24, 27 тижнів. Попередні вагітності супроводжувались пізніми гестозами. Вагітна лікувалась у відділенні з приводу загрози перери вання вагітності на 12—13 і 20—21 тижні. Два тижні тому у жіночій консуль тації відмічена невідповідність розмірів матки строку вагітності, рухи плода маловиражені, серцебиття — приглушене. Запитання.
Завдання для НДРС
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА акушерство. — 1. Степанковская К.: Здоровье, 1994. Г. К., Венцковский Б. М. Неотложное -62 с. 106 107
МИМОВІЛЬНІ АБОРТИ I. Науково-методичне обгрунтування теми Проблема мимовільного переривання вагітності має не лише медичне, а й соціальне значення, оскільки вона пов'язана з питанням безпліддя, мертвона-родження, появи хворих, недоношених і гіпотрофічних дітей, які дають високі показники дитячої смертності. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати:
У результаті проведення заняття студент повинен уміти:
III. Базові знання
IV. Зміст навчального матеріалу Етіологія. За даними різних авторів, мимовільні аборти складають 2—8% загальної кількості вагітних. Мимовільні аборти можуть бути зумовлені такими причинами, як захворювання матері, інфантилізм, інтоксикація організму, ізоантигенна не- сумісність крові матері і крові плода тощо. До етіологічних факторів належать порушення функцій залоз внутрішньої секреції та нервової системи, анатомічні і функціональні особливості, характерні для інфантилізму, гострі і хронічні інфекції, важкі гестози вагітності, захворювання серцево-судинної та інших систем. Серед етіологічних факторів окреме місце посідає істміко-цервікальна недостатність, запальні захворювання і ендокринні порушення внаслідок штучних абортів. Неабияке значення мають багатоплідна вагітність, аномалії розвитку і захворювання плода, передлежання плаценти, інші ускладнення вагітності, хромосомні порушення, генетичні ускладнення. Клініка. Мимовільним абортом (аЬогїиз зропіапеоиз) є мимовільне переривання вагітності внаслідок різних факторів протягом перших 28 тижнів. Розрізняють мимовільне переривання вагітності в ранні (до 16 тижнів) і пізні строки (до 27 тижнів). Термін "пізній аборт" рекомендують замінити на "несвоєчасні пологи" (рагіиз іттіпепз), або "пологи незрілим недоношеним плодом", згідно з ВООЗ. Повторні мимовільні аборти називають звичним абортом (аЬогидз ЬаЬііиаііз). Найчастіше мимовільне переривання вагітності настає в ранні строки — до 9 тижнів, надалі частота його знижується, досягаючи мінімуму до 22—23 тижня, а потім знову зростає до 26—28 тижня вагітності. Залежно від ступеня розвитку процесу: 1) загрожуючий аборт (аЬогшз іттіпепз); 27 аборт, що почався (аЬоіїиз іпсіріепз);
Розрізняють також аборт, що не відбувся (тіззесі аЬогШз). Первинна загибель плода із затримкою плідного яйця в матці, інколи на тривалий строк. Найчастіше вагітні із загрозою аборту відзначають біль у нижніх відділах живота, періодичні напруги матки. Кров'янисті виділення при загрожуючому аборті відсутні, тонус матки збільшений. При аборті, що почався, біль більш виразний, з'являються кров'янисті виділення. Плідне яйце відшаровується на невеликому протязі, тому матка відповідає строку вагітності. Прогресуючий аборт характеризується переймоподібними болями в низу живота, значною кровотечею. Канал шийки матки розкритий, плідне яйце перебуває у каналі шийки матки. Ця стадія може перейти у наступну (неповний та повний аборт). У цих випадках клінічні прояви прогресують, канал шийки матки розкритий, матка м'якої консистенції, розмір її менший за строк вагітності. При неповному аборті у матці залишаються плідні оболонки, плацента чи її частина. При повному аборті плідне яйце повністю виділяється з порожнини матки. Кровотеча припиняється. 108 109  Інфікований аборт, внаслідок його затяжного перебігу, може стати причиною генералізованих септичних захворювань аж до септичного шоку. Розділяють не-ускладнений інфікований, ускладнений інфікований і септичний аборт.Діагностика. Для ефективного патогенетичного лікування надзвичайно важлива диференційна діагностика мимовільного аборту ендокринного генезу і переривання вагітності іншої етіології. Виявлення причин звичного мимовільного аборту складається з обстеження невагітної жінки (у випадках звичного невино-шування) і обстеженнях при клінічних ознаках загрози переривання вагітності. При нагляді за перебігом вагітності у жінок із загрозою переривання вагітності, в тому числі із звичним невиношуванням, застосовуються діагностичні тести, які ще до клінічних проявів можуть свідчити про порушення перебігу вагітності:
Велику інформативну цінність можуть дати результати УЗД: виявлення серцевих тонів плода, початок формування плаценти, вимірювання матки, плідного яйця, діагностика клінічних проявів загрози переривання вагітності (наприклад, збільшення скорочувальної активності матки). Протягом II і III триместрів вагітності характер скорочувальної діяльності матки можна визначити при застосуванні гістерографії і тонусметрії. Для виключення істміко-цервікальної недостатності на 18—20 день циклу виконують гістеросальпінгографію. У здорових жінок в 2 фазі під впливом прогестерону відбувається звуження перешийку матки, при пошкодженні в області перешийку цього не відбувається, і він розширений більш ніж на 0,5 см. Через те що така ж картина може бути пов'язана з недостатністю функції жовтого тіла, гістеросальпінгографію виконують після 3-денного внутрішньом'язового введення 1 мл 1 % розчину прогестерону. При недостатності жовтого тіла без органічного пошкодження перешийок матки виявляється звуженим, при органічному ушкодженні — розширеним. При вагітності істміко-цервікальну недостатність встановлюють за допомогою методів спеціального акушерського дослідження (дані УЗД шийки матки під час вагітності, зміни шийки матки під час вагітності, обтяжений акушерський та гінекологічний анамнез). Лікування. При вагітності строком 2—4 тижні мимовільні аборти частіше викликаються хромосомними аномаліями і лікуванню не підлягають. Лікування повинно бути комплексним і забезпечувати лікувально-охоронний режим: а) постільний режим; б) психотерапія, седативні засоби — відвар пустирника, валеріани, тріок- сазин 0,3 г 2—3 рази на добу, тазепам 0,01 г, седуксен 0,005 1—2 рази; в) спазмолітична терапія — но-шпа 0,04 г 3 рази, баралгін 2,0 внутрішньом'язово 2 рази на добу; г) патогенетично обумовлена гормональна терапія залежно від причин за грози, гормональних показників, КПІ, строку вагітності. Зважаючи на нега тивний вплив естрогенних препаратів на розвиток ембріону, можливість їх тератогенної дії, від призначення їх вагітним, особливо у ранніх строках, тре ба стримуватись. В схему комплексного лікування залучають прогестерон (1,0 1% розчину внутрішньом'язово через день). Гормональне лікування про водять при клінічній картині загрози аборту і аборту, що почався. Доза пре парату та в значній мірі його вибір залежать від гормональної недостатності. В сучасній гормонотерапії застосовують такі препарати, як "Дуфастон" (ретропрогестерон) — прогестаген, дія якого подібна до ендогенного прогестерона (без естрогенного, андрогенного та анаболічного ефектів). При звичному викидні — 1 таб. х 2 рази з 11-го по 23 день циклу до зачаття, потім безперервно, після 20 тижня вагітності дозу поступово знижують. При загрожуючому аборті — одномоментно 4 таб., при зберіганні симптомів — кожні 8 год по 1 таб. (протягом тижня) з поступовим зниженням дози. "Утрожестан" — натуральний прогестерон для перорального та інтравагінального застосування (відсутність затримки рідини в організмі, відсутність збільшення маси тіла, токолітичний ефект). Призначають 2—4 капе, до 12 тижнів вагітності інтравагінально в день за 2 прийоми. "Пніпрал" — р-селективний токолітик для орального та в/в застосування. При гострому токолізі — в/в повільно в дозі 10 мкг (в 10 мл 0,9 % КаСІ протягом 5—10 хв), при масивному токолізі — в/в крап 0,3 мкг/хв при добовій дозі 430 мкг, при подовженому токолізі — введення в/в крап в дозі 0,075 мкг/хв, за відсутності скорочень призначають в таб. по 500 мг кожні 3 год, потім кожні А—6 год; д) препарати, що зменшують скорочувальну діяльність матки (то- колітична терапія) — токолітики (переважно у II триместрі); Р-адреноміметики, курс лікування 7—14 днів (алупент, партусистен [за схе мою: 0,5 мг на 250 мл 5 % розчину глюкози, внутрішньовенне, спочатку зі швидкістю 1—1,5 мкг/хв, збільшуючи швидкість до 2 мкг/хв, за 15—20 хв до припинення інфузії препарат призначають у вигляді таблеток по 5 мг. У першу добу вводять 25—30 мг партусистену, потім добову дозу у випадку зменшення скорочувальної активності матки знижують до 5 мг протягом 3—7 |
