Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін

• Название: Степанківської Г. К., та ін
• Анкор: Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті .doc
• Дата: 06.01.2018
• Размер: 2.55 Mb.
• Имя файла: Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п.doc
• Тип: Методичні вказівки; #13724
• Категория: Медицина
• страница: 15 из 39

94

95

II

3. 
   Наявність дихальної апаратури для інгаляції закису азоту і кисню чи
   проведення ШВД;
   

3. 
   Кардіомоніторне спостереження;
   
4. 
   Клініко-біохімічний контроль основних показників.
   

Перша допомога при розвиненні судом і коми

1. 
   Хвору вкладають на рівну поверхню, уникаючи ушкоджень, і поверта­
   ють її голову убік.
   
2. 
   Звільняють дихальні шляхи, відкривають рот за допомогою ложки або
   шпателя, витягують уперед язик і по можливості аспірують вміст по­
   рожнини рота.
   
3. 
   При відновленні спонтанного дихання після нападу подається кисень.
   При тривалому апное негайно починають допоміжну вентиляцію.
   
4. 
   При припиненні серцевої діяльності паралельно з ШВЛ виконують за­
   критий масаж серця й усі прийоми серцево-судинної реанімації.
   
5. 
   Для припинення судом в/в, крім 20 мл 25% розчину сірчастого магнію, вво­
   дять 0,02 г сибазону (діазепаму) і повторюють введення через 10 хв. 0,01 г.
   

Терміни лікування прееклампсії

Питання про час і метод розродження має вирішуватись суворо індивідуально. При появі клінічної симптоматики пізнього гестозу будь-якого ступеня тяжкості при терміні вагітності 37 і більше тижнів поряд з лікуванням гестозу слід почати підготовку організму вагітної до пологів з наступним їх завершенням.

Складніші питання виникають при розвиненні гестозу на фоні недоноше­ної вагітності, коли плід ще недостатньо зрілий, і у лікаря виникає зрозуміле бажання пролонгувати вагітність в інтересах плода. Проте саме в цій ситуації і виникають найчастіше тяжкі ускладення для матері і плода.

Гемоциркуляторні порушення, властиві пізньому гестозу, а в ряді ви­падків інтенсивна фармакотерапія можуть призводити до більш виражених патологічних змін функціонального стану плоду, ніж дострокове завершення вагітності на фоні профілактики дистрес-синдрому і гіпоксії плоду.

Тривале малоефективне лікування гестозу може також призвести до пору­шення адаптаційних механізмів материнського організму з наступним розвинен­ням еклампсії, ниркової чи дихальної недостатності, геморагічних чи ішемічних інсультів, до цілої низки інших надзвичайно тяжких ускладень тощо.

Акушерська практика показала, що за відсутності ефекту від лікування прееклампсії легкого і середнього ступеня протягом 7—10 днів при стабіль­них параметрах інструментальних та лабораторних тестів (відсутність поліп­шення чи погіршення) слід ставити питання про завершення вагітності.

Вітсутність позитивного ефекту при лікуванні прееклампсії тяжкого сту­пеня протягом 24—48 годин є показанням до завершення пологів.

Інтенсивна терапія еклампсії без повтоних нападів за відсутності вираже­ного ефекту має проводитися не більше 5-6 годин.

Повторний напад еклампсії та екламптична кома вимагають негайного розродження.

Методи розродження при ПГВ

При прееклампсії легкого і середнього ступеня тяжкості слід завершувати пологи через природні пологові шляхи з застосуванням адекватного знеболю­вання.

Тяжкі форми пізнього гестозу вимагають оперативного завершення по­логів: за наявності умов і при живому плоді — акушерських щипців,,при мертвому плоді — плодоруйнівної операції, за відсутності умов для завер­шення пологів через природні пологові шляхи — кесарів розтин, який є од­ним з найменш травмуючих методів для матері та дитини при тяжких формах пізнього гестозу.

Показаннями для дострокового розродження шляхом операції кесарева розтину є: еклампсія, прееклампсія тяжкого ступеня за відсутності ефекту від лікування, ускладнення прееклампсії (кома, анурія, амавроз, відшарування та крововиливи в сітківку, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, підозра на крововилив у мозок), поєднання прееклампсії з іншою акушерською патологією (тазове передлежання, вузький таз, крупний плід та інш.), прееклампсія середнього ступеня за відсутності ефекту від лікування, рідкісні форми прееклампсії (НЕІХР-синдром, гостра жирова дистрофія печінки).

Медична реабілітація жінок, які перенесли пізній гестоз вагітних

Пацієнтки, які перенесли тяжку прееклампсію і еклампсію, мають пере­бувати під наглядом дільничого акушера-гінеколога, невропатолога, нефро-лога протягом року, їм повинна проводитися реабілітаційна терапія. Обов'язкове диспансерне спостереження спеціаліста з планування сім'ї.

V. План організації заняття

Організаційний момент	2 % навчального часу
Мотивація теми	3% " "
Контроль вихідного рівня знань	20 % " "
Самостійна робота студентів під контролем викладача	35 % " "
Контроль остаточного рівня знань	20 % " "
Оцінка знань студентів	15% " "
Узагальнення викладача, завдання додому	5 % " "

96

97

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня базових і основних знань, розподіл завдань для самостійної роботи.

Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача, а саме: робота з навчальною літературою студентів з низьким вихідним рівнем знань і навчальними посібниками (таз, лялька, муляжі для реанімаційних за­ходів, дихальна апаратура, інструменти для венесекції, катетри), робота з ро-торозширювачем, ларингоскопом, кардіотокографом, вимірювання ЦВТ, оцінювання лабораторного, інструментального і іншого аналізів, курація вагітної з гестозом, самостійне розв'язування ситуаційних задач та їх скла­дання, призначення обстеження і лікування залежно від тяжкості гестозу, ви­значення терміну для дострокового розродження, вибір методу розродження залежно від тяжкості гестозу, обгрунтування виду знеболювання, призначен­ня рекомендацій під час виписування і складання плану поетапної реабілітації породіллі і новонародженого, елементи ділової гри поміж студентами за уча­стю викладача.

В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язання ситу­аційних задач, усних відповідей студентів про виконану роботу, узагальнен­ня, оцінка роботи кожного студента, зауваження викладача з оцінкою культу­ри спілкування, знання питань деонтології, домашнє завдання.

VII. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: відділення патології вагітності, пологовий зал, відділення реанімації, кімнати. Оснащення: таблиці, слайди, набори для вене­секції, катетери, інструментарій для інтубації трахеї, апарат для вимірювання АТ, ЦВТ, кардіотокограф, УЗ-сканер, наркозний апарат, лікарські засоби, інфузійні розчини, набір лабораторних аналізів, історії пологів хворих з гестозами.

Контрольні запитання

1. 
   Дати визначення пізніх гестозів вагітних.
   
2. 
   Патогенез пізніх гестозів.
   
3. 
   Класифікація пізніх гестозів (1998).
   
4. 
   Дайте визначення прееклампсії.
   
5. 
   Чисті і поєднані гестози. Особливості поєднаних гестозів.
   
6. 
   НЕІХР-синдром.
   
7. 
   Чинники ризику розвинення ПГВ.
   
8. 
   Формування груп ризику щодо виникнення пізніх гестозів.
   
9. 
   Ведення вагітних з групи ризику щодо розвинення пізнього гестозу в
   жіночій консультації.
   
10. 
    Що означає термін "прегестоз"?
    

11. 
    Назвіть скринінгові тести діагностики доклінічних стадій пізнього
    гестозу.
    
12. 
    Тактика ведення вагітних при виявленні ознак прегестозу.
    
13. 
    Оцінка ступеня тяжкості пізніх гестозів.
    
14. 
    Обсяг обстежень при гіпертензивних станах і набряках у вагітних.
    
15. 
    Лікування набряків вагітних.
    
16. 
    Лікування гіпертензії вагітних.
    
17. 
    Обсяг обстеження при прееклампсії.
    
18. 
    Лікування прееклампсії легкого та середнього ступеня.
    
19. 
    Загальні вимоги до ведення хворих з тяжкими формами пізніх гес­
    тозів.
    
20. 
    Перша допомога при розвиненні судом і коми.
    
21. 
    Термін лікування прееклампсії.
    
22. 
    Методи розродження при ПГВ.
    
23. 
    Медична реабілітація жінок, які перенесли пізній гестоз вагітних.
    

Завдання для самостійної роботи студентів

1. 
   Виміряйте АТ у положенні вагітної "лежачи на боці", "лежачи на
   спині", "сидячи" на обох руках.
   
2. 
   Складіть план ведення вагітності за наявності доклінічних ознак
   пізнього гестозу, прегестозу.
   
3. 
   Складіть план обстеження і лікування набряків у вагітних.
   
4. 
   Складіть схему лікування гіпертензії під час вагітності.
   
5. 
   Проаналізуйте історію пологів у породілля з пізнім гестозом.
   
6. 
   Складіть схему лікування прееклампсії легкого і середнього ступеня
   тяжкості.
   
7. 
   Складіть план лікування прееклампсії тяжкого ступеня тяжкості.
   
8. 
   Складіть план надання першої допомоги при розвиненні судом.
   
9. 
   Розпишіть терміни лікування прееклампсії.
   
10. 
    Визначте стан плода у вагітної з ПГВ.
    
11. 
    Опишіть методи розродження при ПГВ.
    

Ситуаційні задачі для контролю вихідного рівня знань

1. 
   Першовагітна відвідала жіночу консультацію у строці 15—16 тижнів
   вагітності. Скарг недоає. Із анамнезу вияснено, що два роки тому
   хворіла на пієлонефрит. АТ 120/80 мм рт. ст. У аналізі сечі патології не
   виявлено. Видимих набряків немає. Які скринінгові тести необхідно
   застосувати протягом вагітності для виявлення доклінічних проявів
   пізнього гестозу.
   
2. 
   До жіночої консультації звернулась невагітна жінка за порадою
   відносно планування терміну зачаття. Із анамнезу вияснено, що перша
   

98

99

вагітність ускладнилась пізнім гестозом тяжкого ступеня. Який термін зачаття варто рекомендувати.

3. Незаміжня жінка звернулась до лікаря жіночої консультації в строці 20—21 тиждень вагітності. АТ 115/75 мм рт.ст. Набряків немає, аналіз сечі в нормі. Складіть план ведення даної вагітності з урахуванням ри­зику розвитку ПГВ.

Ситуаційні задачі для контролю заключного етапу заняття

1. Першовагітна відвідала жіночу консультацію у строці 38 тижнів
(прийшла на черговий огляд). Скарг немає. За останні два тижні набула
2 кг маси. Спостерігаються набряки нижніх кінцівок. АТ 115/70 мм рт. ст.
У сечі патології немає. Поставте діагноз. Визначте тактику лікаря жіночої
консультації.

2. 
   Під час чергового огляду у жіночій консультації першовагітної у строці
   32 тижні встановлено: АТ 140/100 мм рт. ст. Набряки нижніх кінцівок,
   одутлість обличчя. Патології в сечі немає. Поставте діагноз. Визначте тактику
   лікаря жіночої консультації.
   
3. 
   Першовагітну госпіталізовано зі скаргами на головні болі. Жіночу кон­
   сультацію не відвідувала. Встановлено строк вагітності 35—36 тижнів. АТ
   180/110 мм рт. ст. праворуч, 140/90 мм рт. ст. ліворуч, набряки нижніх
   кінцівок і верхніх. У сечі білок (0,16 г/л), гіалінові і зернисті циліндри. По­
   ставте діагноз. Призначте лікування.
   
4. 
   Роділлі 22 роки, пологи перші строкові. Перейми почалися 12 годин
   тому. При госпіталізації перейми кожні 5 хвилин по 40 секунд, скарги на го­
   ловний біль і погіршення зору (сітка перед очима). АТ 140/100 мм рт. ст. Че­
   рез 4 години після надходження почалися потуги, відійшли води. Раптово у
   роділлі виникли судоми з короткочасною непритомністю. При вагінальному
   дослідженні: відкриття шийки матки повне, голівка на тазовому дні,
   стрілоподібний шов у прямому розмірі виходу, мале тім'ячко попереду. По­
   ставте діагноз. Визначте тактику лікаря.
   

5. 
   Першовагітну доставлено каретою швидкої допомоги. Вагітність 36
   тижнів. Скарги на сильний біль в області шлунка. Два рази було блювання.
   Біль з'явився після того, як хвора з'їла вінегрет. Невелика набряклість ніг.
   АТ 140/100 мм рт. ст. Сеча при кип'ятінні скипілася. Поставте діагноз. Ви­
   значте тактику лікаря.
   
6. 
   Першовагітна, вагітність 34 тижні, госпіталізована зі скаргами на го­
   ловний біль і погіршення зору. АТ 170/120 мм рт. ст Чималі набряки кінцівок,
   передньої черевної стінки, обличчя. У сечі — білок (0,12 г/л), циліндри
   гіалінові і зернисті. Протягом тижня інтенсивного лікування стан вагітної
   погіршився. На фоні усіх зазначених явищ хвора почала втрачати зір. Висно­
   вок окуліста — початкове відшарування сітківки. Пологової діяльності немає.
   

Діагноз. Які допущені помилки на етапах жіночої консультації і стаціонару? Що потрібно робити?

Завдання для позааудиторної роботи (навчально та науково-дослідна робота студентів)

1. 
   Бібліографічний пошук у періодичній пресі з проблеми гестозів
   (журнали "Вісник Асоціації акушерів-гінекологів України", "Аку­
   шерство и гинекология", "Вопросьі охраньї материнства и детства",
   "Педіатрія, акушерство і гінекологія").
   

1. 
   Переклади зарубіжної літератури з теми заняття.
   
2. 
   Підготовка рефератів з проблеми гестозів.
   
3. 
   Складання огляду літератури з проблеми гестозів.
   

2. 
   Розробка первинної документації (індувідуальна карта вагітної і по­
   роділлі, історія пологів, протокол патологоанатомічного дослідження,
   висновки експертів).
   

4. 
   Експертна оцінка фрагментів історії пологів.
   

7. Аналіз випадків материнської і перинатальної смертності при гесто-
, зах (навички експертної оцінки ведення випадків з обгрунтуванням

власної точки зору).

8. Виготовлення таблиць, слайдів макропрепаратів, малюнків.

9. 
   Розробка архівного матеріалу з опануванням методів статистичного
   аналізу.
   
10. 
    Підготовка виступів на СНТ.
    

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. 
   СтепанківськаГ.К., Михайленко О.Т. Акушерство. — К.: Здоров'я, 2000.
   
2. 
   Богатирьова Р.В., Венцківський Б.М. та інші. Ведення вагітності та пологів
   при пізніх гестозах, їх прогнозування, діагностика, лікування і профілактика:
   Методичні рекомендації. — Київ, 1999. — 42 с.
   
3. 
   Венцковский Б.М., Ходак А А. Поздние гестозьі беременньїх // Неотложньїе со-
   стояния в акушерстве. — К.: Здоров'я, 2000. — 672 с. — С. 155—190.
   
4. 
   Кустаров В.Н., Линда В.А. Гестоз: патогенез, симптоматика, лечение. —
   СПб: Гиппократ, 2000. — 160 с.
   
5. 
   Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога "зтюдьі крити-
   ческой медицини", т.З. — Петрозаводск: Издательство ПТУ, 1997. — 397 с.
   
6. 
   Резолюція IV науково-практичної конференції Асоціації акушерів-гінекологів
   України з проблеми "Пізні гестози вагітних". — Ужгород, 2000.
   

100

101

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ (ФПН). ЗАТРИМКА РОЗВИТКУ ПЛОДА (ЗРП)

I. Науково-методичне обгрунтування теми

Інтенсивний розвиток перинатології і перинатальної медицини в останні два десятиліття має великий вплив на практичне акушерство. Важливим до­сягненням є вчення про єдину функціональну систему мати — плацента — плід, яке дозволяє по-новому вирішувати проблеми перинатальної захворю­ваності і смертності, пов'язані з плацентарною недостатністю. Але, незва­жаючи на інтенсивне використання найновіших методів діагностики і лікування, недостатність функції плаценти залишається основною причиною високого рівня захворюваності і смертності дітей не тільки в перинатальному періоді, але і на етапах наступного розвитку.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

1. 
   причини і патогенез ФПН.
   
2. 
   методи діагностики ФПН.
   
3. 
   комплексні методи лікування ФПН.
   
4. 
   що таке ЗРП?
   
5. 
   причини розвитку ЗРП.
   
6. 
   форми ЗРП.
   
7. 
   методи діагностики ЗРП.
   
8. 
   методи розродження при різних стадіях гіпотрофії.
   
9. 
   методи профілактики ФПН і ЗРП.
   

У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

1. 
   оцінити ступінь ФПН.
   
2. 
   проводити заходи з лікування ФПН.
   
3. 
   визначити ступінь ЗРП плода.