Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
VII. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, палата патології вагітних, пологовий зал. Обладнання: фантом, лялька, кістковий таз, стетоскоп, сантиметрова стрічка, таблиці. Для проведення заняття підготувати 1—2 вагітних з тазовим передлежанням плода. Контрольні запитання та завдання
ння для Оімостійноїроботи
|заптної аб^ роділлі з тазовим передлежанням. :ння вагітної прийомами Леопольда при тазовому іте оцінку. ►не обстеження в пологах при тазовому передле- 4. 5. 6. 7. 8. Шіальну діагностику у обстеженої вагітної між го-плода. Визначіть пере^ Вислухайте серц! Продемонструй редлежанні.
Ситуаційні №1. Вагітна Е., 20 р< обстеженні: вагітність 5 передлежання плода. Я^ діагноз? №2. У роділлі А., 25 р длежанням плода, в поіц криття маткового вічка 6 с яувану мас^у плода. 0ття плод^ ПрИ тазовому передлежанні. на фантомі біомеханізм пологів при тазовому пе- ^Мі допомогу за Цов'яновим І, II, технічні прийоми допомоги гфи звільненні плечового поясу та голів- пологів при тазових передлежаннях залежно рачі для оцінкіі вихідного рівня знань. в, пізно взйТ0 на облік в жіночій консультації. При г-36 тиж., ожиріння III ступеня, підозра на тазове ддаткові методи обстеження допоможуть уточнити Рв(Розміри таза 24 — 27 — 29 — 19), з тазовим пере-р проведе^ вагінальне обстеження. Виявлено: роз-і плідний міхур відсутній, передлегла частина велика, нечітка, м'яка. Зліва і спе^^У виявляю^ься СТуПНі плода. Який діагноз? №3. У роділлі М., 24 ЛРкт\3чис^о сідничним передлежанням плода, другий період пологів вели 3{| Ц°в'яновИм І. При народженні плода до нижнього кута лопаток виявлено, (^(і закинулись ручки. Як вести пологи далі? №4. У роділлі Д., 2 * РОК1В> всгановлено діагноз: пологи термінові в змішаному сідничному ^1£1^едлежаннІ, початок II періоду пологів. Яку допомогу необхідно надати? ійні3^ачі °ля оЦінки кінцевого рівня знань №1. Жінка доставле^а ^ пологове відділення бригадою швидкої допомоги. Положення плода поздо>в/нє» до входу в малий таз передлежить тазовий кінець, родова діяльніс^ ^У^фна, активна. Під час обстеження вилились навколоплідні води, післ^ ^Р1^0 заФіксовано зменшення ЧСС плода до 100 уд/хв. При вагінальному дослцда#ш: В1ДКРИГГЯ маткового вічка повне, плідний міхур 66 67  відсутній, в піхві промацується петля пуповини. Сідниці плода у вузькій частині площини малого таза. Встановіть діагноз. Як вести пологи далі?№2. У повторнонароджуючої, в якої встановлено змішане сідничне пере-длежання плода, в другому періоді пологів зафіксовано послаблення скорочувальної діяльності матки, зменшення ЧСС плода до 100 уд/хв та глухість серцевих тонів. При вагінальному дослідженні виявлено: плідний міхур вітсутній, відкриття маткового вічка 5-6 см, сіднички та стопи плода знаходяться в площині малого таза. Встановіть діагноз. Як вести пологи далі? №3. Описати два УЗ-знімки: а) тазове передлежання плода; б) багатоплідна вагітність, один плід в тазовому передлежанні. Завдання для НДРС
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА. Основна
Додаткова
БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ. БАГАТОВОДДЯ І. Науково-методичне обгрунтування теми Багатоплідною називається вагітність двома чи більшою кількістю плодів. Зважаючи на велику кількість ускладнень під час вагітності і в поло- гах при багатоплідді, своєчасне розпізнання та проведення профілактичних чи лікувальних заходів приводять у кінцевому результаті до зниження материнської та перинатальної смертності. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати:
- у ранньому післяпологовому періоді. У результаті проведення заняття студент повинен вміти:
НІ. Базові знання
IV. Зміст навчального матеріалу Багатопліддя Причини багатопліддя вивчені недостатньо. Розрізняють двійні двояйцеві, які утворюються від запліднення двох яйцеклітин, та однояйцеві — з однієї яйцеклітини в результаті атипового дрібнення яйця. Співвідношення одно- до двояйцевих двоєн 1:1. Походження двояйцевих двійнят може бути в разі: а) одночасного дозрівання та овуляції двох та більше фолікулів в одному яєчнику; б) дозрівання двох та більше фолікулів та овуляції в обох яєчниках; в) запліднення двох та більше яйцеклітин, які дозріли в одному яєчнику. 68 69  Ці дані підтверджуються під час оперативних втручань, коли виявляються два та більше квітучих жовтих тіл.Причина дозрівання одночасно кількох яйцеклітин — підвищена кількість фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Це може бути спадкоємно детерміновано, а також наслідком медикаментозної дії (застосування стимуляторів овуляції, відміна синтетичних естроген-гестогенних препаратів, екст-ракорпоральне запліднення). Однояйцеві двійні можуть бути двоамніотичні та моноамніотичні. Походження однояйцевих (монозиготних) близнюків пов'язане з поділом єдиного ембріонального зародку на дві та більше частин. Якщо розподіл відбувся в перші три дні після запліднення розвивається двохоріальна вагітність, якщо на 3—8 добу, тобто до появи плідного міхура, розвивається вагітність з монохоріальним двоамніотичним послідом, на 9—12 добу — мо-нохоріальна моноамніотична вагітність. Після 15-ї доби повний розподіл ембріональних зачатків неможливий і розвиваються зрощені близнюки. У більшості випадків виникнення однояйцевих близнюків розподіл зародкових листків відбувається до 8-го дня (монохоріальний двоамніотичний послід). Слід зупинитися на теоріях "надзародження" та "надзапліднення". Надзародження — це запліднення яйцеклітин різних овуляційних періодів, тобто поява нової вагітності при наявності вже існуючої. Надзапліднення — запліднення двох або кількох яйцеклітин, які виділилися під час однієї овуляції, сім'ярідиною різних батьків. Ускладнення перебігу багатоплідної вагітності:
Частота ускладнень вагітності і пологів, материнська і перинатальна захворюваність і смертність при збільшенні порядка багатоплідця збільшується. Найбільш точним методом діагностики багатоплідної вагітності є УЗД. З його допомогою можна виконати ранню діагностику і визначити характер розвитку плодів та ін. Оптимальним методом організації ранньої діагностики багатоплідної вагітності є проведення першого УЗД (відповідно 503 наказу від 28.12.2002 р. Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні), в 9—11 тиж., другого УЗД в 16—20 тижнів вагітності, третього УЗД в 32—36 тиж., своєчасне медико-генетичне консультування. Варіанти можливих положень плодів. 1. Обидва плоди у поздовжньому положенні: а) обидва у головному; б) обидва у тазовому; в) один у головному, другий — у тазовому та навпаки.
а) слабкість пологової діяльності; б) відшарування та виділення посліду до народження другого плода, як наслідок — внутрішньоутробна загибель другого плода; в) кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому періоді; г) колізія близнюків; д) поперечне положення другого плода; є) субінволюція матки в післяпологовому періоді. Проведення пологів при багатоплідді Госпіталізація після 36—37 тижнів вагітності — для розродження (Наказ №503 від 28.12.2002 р.). Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плода є показанням до операції кесаревого розтину. При потиличному передлежанні І плода, цілому пліднму міхурі, регулярній родовій діяльності і доброму стані плодів пологи ведуть активно — вичікувально під кардіомоніторним контролем за станом плодів, за характером скоротливої діяльності матки, динамікою розкриття шийки матки (партогра-ма), за вставленням і опусканням передлежачої частини І плода. Потрібно відмітити, що внаслідок невеликих розмірів плодів, починаючи з розкриття шийки матки на 6—7 см і більше, паралельно з цим відмічається опускання передлежачої частини в порожнину малого тазу. Це обусловлює труднощі в точному визначенні закінчення 1-го періода пологів і початок ІІ-го періода пологів. Знеболення пологів не відрізняється від знеболення при одноплідній вагітності: щоб попередити аортокавальну компресію, оптимальним є положення роділлі набоці. При поперечному положенні другого плода, при неправильному вставленні голівки, при гострій гіпоксії плода проводять операцію акушерського класичного комбінованого повороту плода на ніжку. Якщо існує багатоводдя, показаний розтин плідного міхура при відкритті шийки матки 4 см та повільне випускання вод. За показаннями проводять операційне розродження. Якщо після народження першого плода другий не народився протягом 10 — 15 хвилин, показаний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого 70 71  плода почалася кровотеча або виникла гіпоксія плода, необхідне негайне розродження. Особливо небезпечні III період пологів і ранній післяпологовий період. При однояйцевій двійні плоди завжди однієї статі, існує загальний хоріон, при двояйцевій плоди можуть бути різностатеві, у кожного з них існує своя хоріальна та амніотична оболонка. У післяпологовому періоді необхідне спостереження за породіллями, профілактика та лікування субінволюцій матки. Багатоводдя У нормі кількість навколоплідних вод становить 0,5 — 1,5 л. 2 л і більше — багатоводдя. Частота патології — 1%. Кількість вод може досягати 10 л і більше. Відрізняють гостре та хронічне багатоводдя. Багатоводдя є ускладненням гестозу вагітних, тяжких серцево-судинних захворювань, виродженням плода, цукрового діабету, не виключається інфекційний характер захворювання (нерідко спостерігається при однояйце-вих двійнях). Клініка багатоводдя При гострому багатоводді спостерігається швидке збільшення матки, біль у череві, задишка, загальне нездужання, прискорення пульсу, набряки, напруження матки. Часто настають передчасні пологи. Перебіг хронічного багатоводдя менш бурхливий, оскільки організм вагітної поступово пристосовується, але вагітність також може перерватися достроково. Багатоводдя виявляється не раніше як у 24 — 25 тиж. Діагностика багатоводдя Діагностика базується на характерних клінічних симптомах: затруднена пальпація частин плода, серцебиття плода погане або не прослуховується, плід надмірно рухливий, чітко визначається флюктуація, при вагінальному дослідженні визначається напружений міхур, УЗ-діагностика. Лікування багатоводдя Госпіталізація у відділення патології вагітних. При гострому багатоводді — повільна евакуація вод, призначення антибіотиків, уважне ведення пологів. Профілактика кровотечі у III періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді. При хронічному багатоводді: антибіотики, діуретини, посиндромна терапія. Рекомендується лікувальний трансабдомінальний аміноцентез з послідую-чим бактеріологічним дослідженням навколоплідних вод._
| ||||||||||||||||