Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
VII. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, пологовий зал. Оснащення: фантом, кістковий таз, лялька, малюнки (скелетована голівка плода, окремі моменти біомеханізму пологів, схематичне зображення різної висоти стояння голівки плода в тазі, схематичні малюнки голівки плода). Контрольні запитання та завдання
44 45
Завдання для самостійної роботи 1. Покажіть на фантомі положення голівки відносно площини входу до малого таза у таких випадках: а) голівка плода малим сегментом у вході до таза; б) голівка великим сегментом у вході до таза; в) голівка плода в порожнині малого таза. 2. Покажіть на фантомі моменти біомеханізму пологів: а) при передньому виді потиличного передлежання, І позиція; б) при задньому виді потиличного передлежання, І позиція; в) голівка плода в порожнинні малого таза; г) при задньому виді потиличного передлежання, II позиція.
Ситуаційні задачі № 1. Вагітна 24 років, перша вагітність, перші пологи. Почалася регулярна пологова діяльність. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття маткового вічка — 4 см, плідний міхур цілий, голівка плода притиснута до входу в малий таз. Стрілоподібний шов у поперечному розмірі, тім'ячко трикутної форми в центрі таза, звернено вліво. Діагноз. Який момент біомеханізму пологів? № 2. Першовагітна 26 років поступила з регулярною пологовою діяльністю. При вагінальному дослідженні: стрілоподібний шов в правому косому розмірі, пальпується тім'ячко трикутної форми, ближче до симфізу і зліва. Голівка плода у вузькій частині. Діагноз. Який момент біомеханізму пологів? № 3. Вагітна ЗО років, другі пологи, другий період. При вагінальному дослідженні: відкриття шийки матки повне, голівка плода в площині виходу з малого таза, стрілоподібний шов в прямому розмірі, тім'ячко трикутної форми звернене назад. Який момент біомеханізму пологів? № 4. Жінка 28 років госпіталізована з регулярною пологовою діяльністю. Вагітність перша. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття маткового вічка 6 см, стрілоподібний шов в лівому косому розмірі, мале тім'ячко зліва і позаду. Голівка малим сегментом у вході до малого таза. Діагноз. Який момент біомеханізму пологів? № 5. Вагітна 20 років. При вагінальному дослідженні: відкриття шийки матки повне, передлегла частина — голівка, нижній полюс якої на 2 поперечники пальця вийде за Ііпеа іпіегзріпаііз, крижова кістка вільна, третина симфізу виповнюється голівкою. Стрілоподібний шов у правому косому розмірі таза, мале тім'ячко зліва біля симфізу. Яка позиція і вид в даному випадку? Який момент біомеханізму пологів? Завдання для позааудиторноїроботи Виготовити таблиці і малюнки з теми заняття. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА 1. Степанківська Г.К., Михайленко О. Т. Акушерство. — Здоров'я, 2000 р. КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНИХ ПОЛОГІВ I. Науково-методичне обгрунтування теми Знання фізіології пологів започатковує клінічне акушерство. Ретельне дотримання, а в разі необхідності — максимально наближене наслідування фізіологічним процесам у пологах є прямим і природним шляхом зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності. Вивчення основних етапів перебігу та ведення фізіологічних пологів дозволяє опанувати на практиці найважливіші методи обстеження роділь, вміння оцінювати акушерську ситуацію, надання належної допомоги у фізіологічних пологах. Важливою складовою даного заняття є вивчення методів знеболювання на підготовчих етапах та безпосередньо у пологах. II. Навчально-виховні цілі Завдяки проведеному заняттю студенти повинен знати: 46 41
III. Базові знання
IV. Зміст навчального матеріалу Тема розрахована на два заняття в аудиторії (анатомо-фізіологічна частина) та пологовому залі (спостереження перебігу фізіологічних пологів з детальним розмежуванням періодів їх особливостей). Перший період (період розкриття) обліковують від початку регулярних переймів (свідомо не контрольованих ритмічних скорочень маткового м'язу) до повного (10 см) розкриття шийки матки. Регулярна пологова діяльність — це така скоротлива діяльність (2—5 перейм за 10 хвилин), яка приводить до структурних змін шийки матки. Потрібне пояснення відмінності у розкритті шийки матки за першими та повторними пологами, чим зумовлена різна три- валість періоду. Висновок про ефективність переймів грунтується на їх інтенсивності, тобто силі, тривалості та частоті, на динаміці розкриття шийки матки та ознаках пересування головки відносно площини входу в малий таз. Рекомендований поділ першого періоду пологів на три послідовні фази (за Е. Фрідманом):
Зовнішня ознака Шатца-Унтербергера дозволяє орієнтовно визначити ступінь розкриття шийки матки під час пологів. Шийка матки буде розкрита на стільки, на скільки поперечників пальців вище за лобкову дугу розташоване контракційне кільце. Розташування контракційного кільця на рівні пупка чи трохи нижче свідчить про повне розкриття шийки матки. Графічне відображення процесу пологів, коли відносно часової осі фіксують дані про ступінь розкриття та розташування передлеглої частини, називають партограмою (діаграмою Фрідмана). Стан плода в І та II періодах визначають за даними аускультації таза за допомогою фетального моніторингу (кардіотокографія) — докладніше у темі "Гіпоксія плода та асфіксія новонародженого". Прийомами Леопольда (III, IV) та вагінальним дослідженням визначають наступні рівні стояння голівки плода відносно площини входу до малого таза роділлі:
Вагінальне дослідження у пологах виконують при прийомі до пологового відділення та після розриву плодових оболонок (для своєчасної діагностики можливого випадіння з плином амніотичної рідини пуповини та дрібних частин плода). Додаткові вагінальні обстеження припустимі лише за показаннями (через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу). Вагінальне обстеження у пологах надає інформацію про особливості м'яких тканин пологового канаду (еластичність, здатність до розтягнення, а щодо шийки матки — про форму, довжину, ступінь розкриття), плодовий 48 49 міхур, передлеглу частину, розміщення основних її орієнтирів відносно таза, про власне кістковий таз (екзостози, деформації, досяжність мису). Необхідно пояснити наступні поняття: - про плодовий міхур, пояс прилягання (примикання), передні та задні навколоплідні води, передчасне, раннє та своєчасне збігання амніотичної рідини;
Принцип управління першим періодом пологів передбачає заходи, спрямовані на профілактику стомлення роділлі, гіпоксії плода, уникнення травматизму їх обох застосуванням спазмолітичних та знеболюючих засобів, своєчасним обгрунтованим виконанням амніотомії. Другий період (період вигнання) від моменту повного розкриття шийки матки до народження плода. Належить звернути увагу на максимально припустимі терміни його тривалості у першо- та повторнороділь (відповідно 2 та 1 год), стояння голівки плода в певній площині малого таза не більше 2 годин (профілактика формування ректо-та уровагінальних нориць), швидкість просування передпеглої частини пологовим каналом після розкриття до 8—9 см (у першороділь складає 1 см/год, у всіх наступних пологах — 2 см/год). Важливими поняттями II періоду є:
Під час виведення голівки надають допомогу, що має на меті попередження розриву промежини та травмування плода:
При проведенні періоду вигнання та наданні допомоги із "захисту промежини" слід наголосити на відповідності дій акушерського персоналу позиції, виду плода та біомеханізмові пологів. Важливим втручанням під час періоду вигнання є допоміжний розтин промежини (перінео — та епізіотомія) при загрозі розриву. Різана рана загоюється швидше, ніж розірвана, з кращим відновленням анатомії тазового дна. Третій період (послідовний) продовжується від народження плода до виділення плаценти з оболонками. За відсутності ознак кровотечі його тривалість не повинна перевищувати 40 хвилин. Необхідно звернути увагу на механізми відшарування нормально розміщеної плаценти (початок відшарування з центру плацентарної поверхні з вивертанням амніотичною оболонкою назовні — механізм Шультце; з краю з наступним згортанням плаценти навпіл — механізм Дункана). Цілість посліду визначають візуально. Крововтрата у послідовому періоді, що не перевищує 0,5% маси роділлі, або 8 % ОЦК, вважається фізіологічною. Тактика ведення III періоду повинна бути активно-очікувальною, що визначається обсягом крововтрати. Єдиним об'єктивним методом обліку крововтрати є гравіметричний. Спостерігають за появою ознак відокремлення плаценти (Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера—Чукалова, Довженка). При їх появі приступають до виділення посліду при натужуванні або із застосуванням методів Абу-ладзе, Креде—Лазаревича. Активне втручання у перебіг III періоду (ручне відокремлення плаценти та видалення посліду, інфузія утеротонічних препаратів) необхідне при наявності показань або високому ризикові кровотечі. Закінчують пологи оглядом пологових шляхів, щоб впевнитися в їх цілості. Перший туалет новонародженого починається з видалення вмісту верхніх дихальних шляхів при народженні голівки, ще до початку дихання. Попередження інфекційного ураження пуповинного залишку (двохмоментна обробка пуповини), профілактику інфікування через слизові оболонки (очі, вульва) 30 % розчином сульфацилу натрію (можливі інші антибактеріальні препарати), купання новонародженого у проточній нестерильній воді виконують безпосередньо у пологовому залі. Стан новонародженого оцінюють за шкалою В. Апгар через 1, 5 та 10 хв після народження. Шкала передбачає оцінку за десятибальною системою п'яти показників (0—2 бали за показник): серцевий ритм, дихання, шкірні і 50 51 покриви, м'язовий тонус, рефлекси). Хорошим вважають стан новонародженого при оцінці, не нижчій 8 балів, задовільним — не нижче 7, нижчі оцінки свідчать про гіпоксичний стан різного ступеня важкості. Важливою складовою безпечного розродження є належне знеболювання пологів. На сьогодні не втратила свого практичного значення фізіопсихопрофілактична підготовка вагітних та роділь, запропонована ще в 40-ві роки минулого століття. Але її ефективність в умовах зростаючої урбанізації та техногенного оточення з закономірними виснаженням та ас-тенізацією нервової системи населення надто низька. Тому в пологах вдаються до медикаментозного знеболювання, яке, зі свого боку, небайдуже для плода і новонародженого. Адже ненаркотичні й наркотичні аналгезуючі засоби вільно минають плаценту і накопичуються в тілі плода. Те саме стосується седативних та нейролептичних препаратів. Отимальним методом знеболювання слід вважати регіональну анестезію, а саме її перидуральний (інтрате-кальний) варіант. Для досягнення ефективної аналгезії до епідурального простору на рівні сегментів ТЬп-Ьз вводять препарат для місцевої анестезії (найчастіше ксикаїн та його похідні й аналоги) з наступною протягом найближчих хвилин оцінкою виразності знеболювання. Аналгезія триває до 2,5 год, після чого дозу необхідно підвищувати. Загалом аналгетичного ефекту вистачає на А—5 год, за які пологи завершуються. Переваги перидуральної блокади полягають у мінімальному (менше 1%) проникненні препарату до материнського кровообігу, відтак до плода, а також у можливості тривалого повільного введення перфузорною або крапельною системою, запобігаючи тахіфілаксії. Корисними у такій анестезії є периферійна вазодилятація та гіпотензивний ефект, сприяння розкриттю шийки матки. До недоліків належить складність виконання, ризик некерованої гіпотензії, особливо на тлі гіповолемічних станів, набуття плодом заднього виду через значну релаксацію м'язів тазовою дна. З інших методів знеболювання пологів можна побіжно згадати електро-аналгезію, акупунктуру та інгаляційні анестетики, зауваживши малу поширеність аж до повної відмови від застосування. |
