Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
V. План організації заняття
VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий — за допомогою контрольних запитань, ситуаційних задач визначити ступінь готовності студента до виконання самостійної роботи з теми, при позитивній оцінці — допустити до роботи і видати індивідуальне завдання. Б. Самостійна робота студента — для проведення цього клініко-лабораторного заняття рекомендується поділити студентів на дві групи і під 22 23 керівництвом асистента приступити до роботи, використовуючи операційну для малих операцій (абортів) чи пропускник гінекологічного відділення, де проводиться прийом вагітних для штучного переривання вагітності, лабораторний блок. Студенти під час збору анамнезу та огляду вагітної звертають увагу на сумнівні та імовірні ознаки вагітності. В. Заключний — контроль остаточного рівня знань за допомогою ситуаційних задач, загальна оцінка за тему, завдання додому, завдання до навчально-дослідної роботи студентів. Кожне заняття повинно завершуватися засвоєнням 1—2 практичних навичок. VII. Методичне забезпечення Оснащення: таблиці, муляжі, імунологічні тести на вагітність, інструкція до постановки тесту, рукавички, схемограми, тести базальної температури, кольпоцитограми. Контрольні запитання та завдання
Завдання для самостійної роботи
Ситуаційні задачі для контролю вихідного рівня знань № 1. Хвора К., 30 років, звернулася до лікаря жіночої консультації зі скаргами на загальне нездужання, сонливість, блювоту вранці, нестерпність ароматичних речовин, затримку менструації протягом 2 місяців. Визначте сумнівні та імовірні ознаки вагітності та їх діагностичну цінність. № 2. Та сама хвора. Які лабораторні чи апаратні методи необхідно використати для уточнення діагнозу? Ситуаційні задачі для контролю заключного етапу заняття № 1. Жінка 21 року звернулася до лікаря жіночої консультації зі скаргами на загальне нездужання, затримку менструації протягом 2 місяців. При об'єктивному дослідженні: ціаноз вапни, вагінальної частини шийки матки, пухкість тканини. Матка збільшена до розмірів жіночого кулака, розм'якшена, рухома, безболісна. Придатки з обох боків не змінені. Який строк вагітності у цієї жінки? № 2. Хвора 3., 30 років, звернулася до лікаря жіночої консультації зі скаргами на нездужання, затримку менструації протягом 3 тижнів, субфібрильну температуру, блювоту. При об'єктивному обстеженні: блідість шкіри, іктеричність склер, тахікардія до 90 уд./ хв, тургор шкіри знижений, сухість шкіри. Молочні залози — без особливостей. Живіт звичайної конфігурації, трохи здутий, болючий у правому підребер'ї. Фізіологічні відправлення в нормі. При вагінальному дослідженні: слизова оболонка вагіни і вагінальна частина шийки матки без видимої патології. Тіло матки нормальних розмірів, щільне, рухоме, безболісне. Придатки матки не визначаються, область їх чутлива, виділення — білі. Передбачуваний діагноз? Які додаткові обстеження треба провести для підтвердження діагнозу вагітності чи екстрагенетального захворювання? № 3. Хвора 16 років звернулася до лікаря зі скаргами на відсутність менструації більше як 2 місяці. Статеве життя не заперечує. При вагінальному дослідженні: слизова оболонка без патології, на вагінальній частині шийки матки — яскрава ерозована поверхня. Матка збільшена, пом'якшена, рухома, безболісна. Придатки не збільшені, безболісні. Виділення рясні, гноєподібні. Провести УЗД і біологічні реакції не вдалося. Який діагноз імовірніший для такої хворої? Які симптоми треба виявити з анамнезу додатково? Яка лікарська тактика в такій ситуації? 24 25 № 4. Жінка 48 років звернулася до лікаря зі скаргами на затримку менструації протягом 3 місяців. Раніше у неї було 3 пологів. При настанні вагітності в минулому жінка зазначала наявність диспепсичних розладів, чого нема при даній затримці менструації. При об'єктивному дослідженні молочні залози без особливостей, при натисканні з них витікає молозивоподібний секрет. При вагінальному дослідженні: шийка матки без патології, тіло матки збільшене до розмірів головки новонародженого, виповнює всю порожнину малого таза, щільне, безболісне. Придатки чітко не визначаються. Виділення звичайні. Передбачуваний діагноз. З яким захворюванням треба проводити диференціальну діагностику? Які об'єктивні методи дослідження треба використати для уточнення діагнозу. № 5. Самостійно складіть ситуаційну задачу з діагностики вагітності в ранні строки. Завдання для позааудиторноїроботи (навчально-дослідна робота студентів)
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВАГІТНИХ ПІЗНІХ СТРОКІВ І РОДІЛЬ І. Науково-методичне обгрунтування теми Знання методів дослідження вагітних пізніх строків необхідне для успішного засвоєння наступних тем і для практичної діяльності лікаря. При вивченні даної теми потрібно звернути увагу студентів на важливість правильного визначення розташування плода, вставлення голівки плода в порожнині малого таза для правильного визначення діагнозу для вироблення тактики ведення пологів. Потрібно зупинитися на деонтологічних моментах при проведенні цього заняття, пам'ятати про вразливість психіки жінки, особливо під час вагітності. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь у результаті проведеного заняття студент повинен знати:
У результаті практичного заняття студент повинен вміти:
III. Базові знання
IV. Зміст навчального матеріалу Зовнішні та внутрішній прийоми обстеження вагітних пізніх строків і роділь, прийоми Леопольда, вимірювання живота вагітної проводять класичними способами, визначення передбачуваної маси плода за формулою Ле- 26 27 бедєвої, Стройкової, Бабадагли та його довжину за методами Скульського та Жорданіа. Методи дослідження вагітних пізніх строків іроділь Пальпацію живота вагітних проводять послідовно, застосовуючи чотири прийоми зовнішнього обстеження (прийоми Леопольда). Членорозташуванням плода називають відношення дрібних частин та голівки до тулуба. При нормальному членорозташуванні хребет зігнутий до черевної поверхні, голівка пригнута до грудей, ручки зігнуті в ліктьових суглобах та схрещені на грудях, ніжки зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, притягнуті до живота. Перший прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — визначити висоту стояння дна матки, за якою судять про строк вагітності, і частину плода, розміщену в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, пальці рук зближуються, обережно надавлюючи вниз сідничний кінець плода — більший, але не такий щільний і менше заокруглений, аніж голівка. Другий прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — визначити положення, вид і позицію плода. Положення плода — відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода:
Поздовжнє положення плода є нормальним, воно зустрічається в 99,5% всіх пологів, поперечне і косе положення — патологічні (0,5% пологів). Позиція плода — відношення спинки плода до правої і лівої сторін матки. Розрізняють дві позиції: першу і другу. При першій спинка повернена ліворуч, при другій — праворуч. Перша позиція трапляється частіше за другу» що пояснюється поворотом матки лівим боком наперед. Вид позиції — відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка повернута наперед — це передній вид позиції, якщо назад — задній. Руки з дна матки переміщують униз, до рівня пупка, і розміщують на бічних стінках матки. Пальпацію проводять по черзі правою і лівої рукою. При поздовжньому положенні плода з однієї сторони промацується спинка, з протилежної — кінцівки. Другий прийом зовнішнього обстеження дозволяє визначити тонус матки та її збудження. Третій прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — визначити відношення великої частини плода (голівки або сідниць) до входу в таз. Якщо над входом в таз перебуває голівка плода — передлежання головне, якщо тазовий кінець — тазове. Головне передлежання зустрічається в 96% пологів, тазове — в 3,5%. Передлеглою частиною називається та частина плода, яка розміщена ближче до входу в малий таз і перша проходить пологовими шляхами. Лікар стоїть обличчям до вагітної, одну руку кладе трохи вище за лобкове зрощення так, щоб один палець містився на одному, а чотири — на другому боці нижнього сегмента матки. Обережно пальцями обхоплює передлеглу частину. Голівка пальпується у вигляді щільної круглої частини, яка балотує. При тазовому передлежанні пальпується м'яка частина, що не балотує. При поперечних і косих положеннях передлегла частина не визначається Четвертий прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — виявити рівень стояння передлеглої частини до входу в малий таз. Лікар стає справа, лицем до ніг вагітної. Долоні обох рук розміщені на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінці пальців доходять до симфізу. Цей прийом дозволяє визначити, чи перебуває голівка над входом в малий таз або пройшла через площину входу матки чи великим сегментом. Необхідно привернути особливу увагу студентів на визначення положення голівки плода під час пологів, визначити ступінь вставлення голівки в малий таз, докладно зупинитись на рекомендаціях кафедри з визначення відношення голівки до малого таза як IV прийомом Леопольда, так і при вагіналь-ному дослідженні. Визначення положення голівки під час пологів Під великим сегментом голівки умовно мають на увазі окружність найбільшої площини голівки, якою вона проходить через площину входу малого таза при даному виді її вставлення. При потиличному передлежанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальному вставленні голівки великий сегмент буде іншим (залежно від ступеня розгинання). Визначення ступеня вставлення голівки під час пологів Для визначення динаміки вставлення голівки в малий таз роділлю обстежують IV прийомом Леопольда. Поза переймами при спорожненому сечовому міхурі роділлі акушер долоневими поверхнями обох рук, притиснутими до голівки плода, обережно, не кваплячись, проникає (по можливості) вглиб малого таза, між його стінками і голівкою. Якщо пальці рук можна підвести під голівку і кінці їх сходяться, вона перебуває над входом в малий таз. При притиснутій до входу в малий таз голівці пальці рук не сходяться, проте і потилиця, і вся лицева частина паль- 28 29 пується над входом в малий таз. Голівка перебуває малим сегментом у вході в малий таз у тому випадку, коли при пальпації IV прийомом Леопольда потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина — повністю. Якщо потилична частина голівки не промацується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці, голівка перебуває великим сегментом у вході в малий таз. Якщо промацується лише підборіддя або зовсім не визначається, голівка міститься у порожнині таза. В основі визначення висоти стояння голівки методом вагінального дослідження знаходиться можливість промацування нижнього полюса голівки відносно інтерспінальної лінії. Голівка над входом у малий таз: при обережному натисненні пальцем угору голівка відсувається і знову повертається в початкове положення. Голівка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки визначається на 3—4 см вище за інтерспінальну лінію або на її рівні, крижова западина вільна, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою на 1/3. Голівка великим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки — на З—4 см нижче за інтерспінальну лінію, половина крижової западини заповнена голівкою, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою повністю або на 2/3. Голівка в порожнині малого таза: нижній полюс голівки на А—6 см нижчб за інтерспінальну лінію, сідничні кості не визначаються, крижова западина заповнена голівкою. Голівка на тазовому дні: голівка виповнює всю крижову западину, включаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини. Внутрішня поверхня кісткових пізнавальних пунктів важкодоступна для обстеження. Визначення висоти дна матки, окружності живота, передбачуваної маси плода, прямого розміру таза А. Висота стояння дна матки вимірюється сантиметровою стрічкою. Положення вагітної: лежить на спині з витягнутими нижніми кінцівками. Вимірюють відстань від верхнього краю лобка до найбільш виступаючої точки дна матки. Наприкінці вагітності ця відстань дорівнює ЗА—32 см. Б. Висота стояння дна матки вимірюється тазоміром. Положення вагітної таке ж саме. Один ґудзик тазоміра вміщують на верхній край лобка, другий — на дно матки. При одному й тому самому терміні вагітності ця віддаль дещо менша, ніж показник вимірювання сантиметровою стрічкою, оскільки вона вимірюється не по дузі, а по прямій лінії. В. Окружність живота. Вимірюють сантиметровою стрічкою, що проходить спереду через пупок, ззаду — через середину поперекової ділянки. Наприкінці вагітності окружність живота досягає 95—100 см. Г. Передбачувану масу плода вираховують на підставі розмірів окружності живота та висоти стояння дна матки за формулами: Лебедєвої: Х = ЖС; :І) + (ЖОС) Бабадагли: Стройкової: Х = - де Ж — окружність живота, см; С — висота стояння дна матки, виміряна сантиметровою стрічкою, см; Т — висота стояння дна матки, виміряна тазоміром, см; В — маса тіла жінки, кг; І — індекс маси тіла за Стройковою (при масі тіла до 51 кг він дорівнює 15; 51—53 кг — 16; 54—56 кг — 17; 57—62 кг — 18; 63—65 кг — 19; 66— 73 кг — 20; 74—81 кг — 21; 82 кг і більше — 22). Д. Вимірювання прямого розміру таза. Прямий розмір — відстань від середини нижнього краю лобкового симфізу до верхівки куприка — дорівнює 9 см. Вимірюють його тазоміром, ґудзики розташовують на нижньому краю лобкового симфізу (верхній) і на верхівці куприка (нижній). Прямий розмір виходу, завдяки рухливості куприка, може збільшуватися під час пологів на 1—2 см, досягаючи 11 см. |