Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
VI. Основні етапи заняття У навчальній кімнаті проводиться контроль початкового рівня засвоєння матеріалу з використанням таблиць і муляжів. Розбирається питання будови кісткового таза, розподіл його на площини, межі вимірювання кісткового таза, визначення параметрів, недоступних безпосередньому вимірюванню, а також питання будови кісткового черепа новонародженого, розміщення біоз-начних функцій на голівці, швів і тім'ячок, розміри голівки, плечиків, сідниць. Потім заняття проводиться в пологовому залі, де студенти, розподілені на підгрупи по двоє-троє, проводять акушерську антропометрію: визначають зовнішні розміри таза, індекс Соловйова, навчаються обчислювати істинну кон'югату, визначають передбачувану масу плода, прямий розмір голівки плода тазоміром, визначають вагітність та інші параметри новонароджених. Кінцевий рівень засвоєння матеріалу контролюється розв'язуванням ситуаційних задач. А. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня засвоєння матеріалу, основних і базових знань, завдання для самостійної роботи. Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача, вивчення структури кісткового таза і голівки плода на фантомі, а потім у вагітних і роділь, вимірювання таза та інше. В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язання ситуаційних задач, усних виступів студентів про виконану роботу. Узагальнення викладача, оцінка роботи студента, завдання додому. VII. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, пологовий зал, відділення патології вагітних, дитяче відділення. Оснащення: таблиці, скелетований таз, лялька, сантиметрова стрічка, та-зомір, контрольні питання і задачі. Контрольні запитання і завдання
Завдання для самостійної роботи
Ситуаційні задачі для вихідного рівня знань
Ситуаційні задачі для кінцевого рівня знань
16 17 позаду, у крижі, — з тім'ячком ромбоподібної форми? Відтворіть цю ситуацію на фантомі.
XII. Завдання для позааудиторної роботи Зробіть таблицю на тему: "Параметри голівки доношеного новонародженого". РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ У РАННІ СТРОКИ. ЗМІНИ В ОРГАНІЗМІ ЖІНКИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ І. Науково-методичне обгрунтування теми У загальній підготовці лікаря будь-якого фаху така тема має певне значення. Своєчасною діагностика вважається тоді, коли вагітність встановлюється до 12 тижнів. Профілактичний напрямок сучасного акушерства, ди- намічне спостереження за вагітною у жіночій консультації є головним завданням етапу поліклінічного обслуговування жіночого населення. Знання діагностики вагітності необхідні лікарю будь-якого фаху, оскільки раннє виявлення вагітності дозволяє своєчасно діагностувати акушерську та екстра-генітальну патологію і вирішувати питання щодо доцільності подальшого виношування вагітності. Лише такий підхід є запорукою сприятливого завершення вагітності для матері та плода. П. Навчально-виховні цілі У результаті проведення заняття студент повинен знати:
3) протипоказання до апаратних методів дослідження у ранні строки; вміти:
НІ. Базові знання
IV. Зміст навчального матеріалу Строк вагітності визначають за сукупністю ознак: анамнестичних, об'єктивних даних та лабораторних методів дослідження. Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи. 1. Сумнівні ознаки — це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім внутрішніх статевих органів:
18 19 2. Імовірні ознаки — це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку стате вих органів, молочних залоз, а також за допомогою імунологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це припинення менструацій у дітородному віці жінки, збіль шення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока, розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вагіни і шийки матки; збільшення і розм'якшення матки, зміна її форми; підвищення скоротливої здатності мат ки, визначене при бімануальному дослідженні (короткочасне ущільнення розм'якшеної матки); позитивні імунологічні реакції на вагітність. Із ознак, які свідчать про зміни форми і консистенції матки у зв'язку з вагітністю, найважливішими є такі. Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії її, знаходять гребенястий виступ, який не поширується ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні на шийку. Ознака Горвица-Гегара: при вагінальному дослідженні виявляється розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло. Ознака Піскачека: при вагінальному дослідженні контури дна матки і області її кутів виявляються неправильними: той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, виступає значно більше за протилежний. Вся матка виявляється несиметричною. Ознака Снєгірьова: при вагінальному дослідженні вагітної матки вона внаслідок механічного подразнення починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною. До імовірних ознак вагітності належать імунологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення починається з 7—8 дня після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація гормону, оскільки метод має поріг чутливості. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак, тому що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома, також спостерігається позитивні реакції на ХГЛ. Треба звернути увагу на те, що після переривання вагітності реакції залишаються позитивними протягом 7—10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) — 2—4 місяці. Нижня межа чутливості методу — 5 МЕ/л. 3. Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обсте жуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода. До них належать ворушіння плода, які визнача ються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна); вислуховування серцевих тонів плода; промацування частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок, плечиків); визначення плода за допомогою УЗД, КТГ, фетоскопії тощо. Необхідно звернути увагу на те, що застосування кольорового імпульсного Доплера заборонено до закінчення критичного періода органогенезу. Це пов'язане з тим, що використання новітніх доплеровських технологій при трансвагінальних ехографіях у строки вагітності до 10 тижнів має потенційну загрозу тератогенного термічного ефекту внаслідок нагрівання ембріона. Розмір матки протягом перших 3 місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота — за висотою стояння дна матки. При встановленні діагнозу вагітності точність строку залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціалістам-акушерам. Зважаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень, наприклад вагітність 8—9 тижнів. Організм жінки під час вагітності дістає великого додаткового навантаження, це пов'язане з тим, що внутрішньоутробному плоду протягом розвитку необхідна дедалі зростаюча кількість поживних речовин, які він дістає з організму матері. Все це потребує посилення та перебудови функцій найважливіших органів і систем. Нервова система. Під час вагітності у жінки змінюється збудливість головного та спинного мозку. До 3—4 місяця вагітності збудливість кори великого мозку знижується, а після 4 місяця і до кінця вагітності — підвищується. Збудливість розташованих нижче відділів ЦНС та рефлекторна збудливість нервового апарату матки різко знижується, що зумовлює інертність і спокій матки і сприяє нормальному перебігу вагітності. Наприкінці вагітності зростає гальмування кори великого мозку і пов'язане з ним розгальмування підкіркових центрів, підвищується збудливість спинного мозку, це призводить до посилення збудливості нервових елементів матки, що сприяє виникненню пологових перейм. Ендокринна система. Під час вагітності функції залоз внутрішньої секреції зазнають значних змін. Гіпофіз. Передня частка значно збільшується внаслідок розмноження та гіпертрофії клітин, що виробляють гормони. Зростає секреція гонадотропних гормонів, особливо гормону, що посилює функцію жовтого тіла, пролактину. Ці гормони посилюють розвиток та ендокринну функцію жовтого тіла, а також сприяють підготовці молочних залоз до лактації. Під час вагітності посилюється утворення супраоптичними та паравен-трикулярними ядрами гіпоталамуса окситоцину й вазопресину. Нагромадження і дія окситоцину перебуває у прямій залежності від накопичення естро- 20 21 генів та серотоніну плаценти, які блокують окситоциназу (цисти-намінопептидазу) — фермент, що інактивує окситоцин у крові вагітної жінки. Паравентрикулярні та супраоптичні ядра беруть також участь у регулюванні секреції аденогіпофізом фолі-, лютропіну, кортикотропіну й тиротропіну. Щитоподібна залоза посилено функціонує у перші місяці вагітності, справляючи великий вплив на обмін речовин. У другій половині вагітності активність щитоподібної залози знижується, що виявляється у підвищенні в'язкості та згортанні крові наприкінці вагітності. Паращитоподібні залози, що справляють вплив на обмін кальцію, під час вагітності функціонують з підвищеною напругою. Якщо функція залоз знижується, то обов'язково розвивається гіпокальціємія й можлива поява судом, спазмів пілоричної частини шлунка, астматичних явищ. Істинна тетанія трапляється вкрай рідко. У наднирниках посилюється утворення глюкокортикоїдів (кортикостеро-ну, гідрокортизолу), що регулюють вуглеводний та білковий обмін, і мінералокортикоїдів, що регулюють мінеральний обмін. Разом з тим підвищення цих гормонів не викликає виразних клінічних проявів гіперкортицизму, що пояснюється взаємодією гідрокортизону зі специфічним глобуліном (транскордином). Під час вагітності відбувається збільшення вмісту у плазмі не тільки кортикостероїдів, а й транскортину. Зв'язування гормонів білками плазми є, мабуть, одним із додаткових факторів регулювання концентрації біологічно активних гормонів. Під час вагітності посилюється також секреція інсуліну, що визначається фізіологічними потребами організму, а також впливом плацентарного лактогену. Яєчники. На початку вагітності в яєчнику розвивається нова залоза внутрішньої секреції — жовте тіло, що виділяє гормон прогестерон, який знижує збудливість і скоротливу здатність матки, створює умови для імплантації яйця та правильного розвитку вагітності. Жовте тіло функціонує протягом перших 3,5— 4 місяців вагітності. Надалі його функціональна здатність знижується і воно зазнає зворотних змін, а його функцію бере на себе плацента. Серцево-судинна система. За нормальної вагітності серцево-судинна система жінки фунціонує за умов підвищеного навантаження. Це пов'язане з:
Серце поступово пристосовується до навантаження: відбувається фізіологічна гіпертрофія лівого шлуночка, збільшується хвилинний об'єм серця, відзначаються деякі підвищення судинного тонусу та прискорення пульсу. Об'єм циркулюючої крові наприкінці вагітності зростає на 15—20%. Збільшення об'єму крові відбувається головним чином за рахунок зростання об'єму плазми. Дихальна система. Функція легенів під час вагітності посилюється у зв'язку з підвищеним споживанням кисню та підвищеним виведенням вуглекислоти. Наприкінці вагітності високе стояння діафрагми обмежує екскурсію легенів, однак дихальна поверхня їх не зменшується завдяки розширенню нижнього відділу грудної клітки. Газообмін у легенях змінюється мало, оскільки компенсується прискоренням дихання. Система травлення. Під час вагітності функція травних залоз не порушується, іноді буває гіпотонія кишківника, що часто зумовлює закреп. З ростом матки відбувається зміщення кишок угору і в боки, а наприкінці вагітності догори відтісняються шлунок і печінка (дещо утруднюється відтікання жовчі). Під час вагітності значно зростає функція печінки. Сечові органи. Нирки, що є основним видільним органом, під час вагітності прцюють з дуже великим навантаженням, оскільки вони виводять продукти обміну як із організму матері, так і з плода, який росте. Внаслідок функціонального підвищення проникності капілярів часто трапляється підвищена прохідність ниркового фільтра для незначної кількості білка (сліди) та глюкози (фізіологічна альбумінурія та глюкозурія). При стійкості та поширеності цього процесу розвивається пізній гестоз. Під час вагітності кількість сечі дещо підвищена, це пов'язане з посиленням водного обміну. |