Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
VII. Методичне забезпечення Місце проведення занять: навчальна кімната, післяпологове відділення. Обладнання: вагінальні дзеркала, жолобуваті зонди, корнцанги, скло для забору мазків, таблиці, історії пологів з результатами лабораторних досліджень. Контрольні запитання та завдання 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Скільки триває післяпологовий період? Визначення раннього післяпологового періоду. Як здійснюється інволюція матки та інших статевих органів після пологів? Що таке лохії? їх характеристика та фізіологічна роль. Як змінюються розміри та маса матки після пологів? Як проводиться нагляд за статевими органами породіллі та швами? Нагляд за молочними залозами, режим годування та зціджування, склад молозива та молока. Як проводиться профілактика тріщин сосків? Які захисні механізми сприяють безпечності перебігу післяпологового періоду? 10. Яка роль лікувальної фізкультури в післяпологовому періоді? 58 59 Завдання для самостійної роботи студентів
Ситуаційні задачі № 1. На п'яту добу після пологів рівень стояння дна матки на 4 см нижче пупка. Пологи відбувались великим плодом (масою 4500 г). Дайте оцінку перебігу післяпологового періоду. № 2. При огляді породіллі на сьому добу після пологів цервікальний канал вільно пропускає 1 поперечник пальця: матка збільшена до 12—13 тижнів вагітності. Чи можна виписувати породіллю додому? № 3. При аналізі виділень з шийки матки на шосту добу після пологів лейкоцити вкривають все поле зору. Дія лікаря ? № 4. У дослідженні виділень з шийки матки знайдено грамнегативний внутрішньоклітинний диплокок. Діагноз. Що робити? № 5. У дослідженні виділень з шийки матки знайдено палички молочнокислого бродіння та грамнегативний позаклітинний диплокок. Діагноз. Що робити ? Завдання для позааудиторноїроботи
- згідно з даними літератури; — згідно з результатами базової клініки. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
ТАЗОВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА I. Науково-методичне обгрунтування теми Однією з найважливіших соціальних проблем медицини є зниження перина-тальної смертності. Мертвонародженість при тазових передлежаннях залишається високою і дотепер, тому раціональне ведення вагітності та пологів при цій патології буде допомагати поліпшенню наслідків пологів для матері та плоду. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати:
9) можливі ускладнення в пологах при тазовому передлежанні. У результаті проведення заняття студент повинен вміти:
III. Базові знання
IV. Зміст навчального матеріалу На першому занятті шляхом опитування студентів визначається поняття "тазойе передлежання плода", можливі причини його виникнення (багатовод- 60 61  дя, багатопліддя, пухлини матки, знижений тонус матки, недоношеність плода тощо). Розглядається класифікація тазових передлежань (сідничне — чисте та змішане; ножне — повне та неповне). Кожний вид передлежання показується на фантомі. Треба звернути увагу студентів на те, що пологи в тазовому передлежанні (3—3,5% всіх пологів) належать до фізіологічних, але перебувають на межі патології і для правильного їх проведення потрібні значний досвід та кваліфікація акушера.Слід також засвоїти ознаки тазових передлежань при обстеженні вагітних зовнішіми прийомами (характер передлеглої частини, наявність голівки біля дна матки, вислуховування сердцебиття плода вище пупка), уточнення діагнозу при вагінальному акушерському дослідженні, при недостатньому відкритті шийки матки (пальпація куприка, сідничних бугрів, ніжок при змішаному, сідничному та ножному передлежаннях). Вивчаються диференціально-діагностичні ознаки ступні та ручки плода, його коліна та ліктя, підкреслюється важливість цієї диференціації (з метою попередження постановки помилкового діагнозу тазового передлежання при поперечному положенні плода), методи ультразвукової ехолокації в діагностиці тазових передлежань. Кожен студент на фантомі за участю асистента демонструє з лялькою головні моменти біомеханізму пологів з клінічним поясненням цих моментів. Ведучою точкою є верхівка куприка, провідна лінія — межвертельна. Біомеханізм пологів
При ножних передлежаннях біомеханізм той самий, тільки першими зі статевої щілини з'являються не сіднички, а ніжки. У процесі опитування студентів виявляються особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях, можливі ускладнення (передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, внутрішньоутробна гіпоксія плода, спастичне скорочування внутрішнього вічка матки, ендометрит в пологах та ін.). Треба звернути увагу на заходи, що попереджають ці ускладнення. Проводити це слід ще в жіночій консультації (госпіталізація за 1—2 тижні до пологів). Профілактику ускладнень в пологах слід починати з появою перших перейм (суворий постільний режим, положення на боці на місці розміщення спинки плода, своєчасна стимуляція пологів, профілактика гіпоксії плода). Особливої уваги заслуговує період зганяння, коли через втручання в природний перебіг пологів виникають такі ускладнення, як закидання ручок, спазм внутрішнього вічка, утворення заднього виду, гіпоксія плода. Розрізняють три ступеня закидання ручок: І — ручка закинута попереду вушка, II — на рівні вушка, III — позаду вушка плода. Закидання ручок належить до ускладнень пологів так само, як задній вид при тазовому передлежанні. Найчастіше в цих випадках настає тяжка гіпоксія плода внаслідок затяжного народження голівки. З метою попередження названих ускладнень пологи при чисто сідничному передлежанні ведуть за методом Цов'янова І. Слід підкреслити, що ручна допомога — не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні. Розпочинають надання ручної допомоги за методом Цов'янова І в момент прорізування сідниць; сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна мета — зберегти нормальне члено-розміщення плода, не дати ніжкам передчасно народитися, для цього великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують на крижах плода. В міру народження плода руки пересувають по тулубу до задньої спайки роділлі. В косому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, плечовий пояс стає в прямому розмірі. В цю мить треба направити сідниці на себе, щоб полегшити самостійне народження з-під лобкової дуги переднього плічка. Для народження заднього плічка плід знову піднімають догори. Увійшовши в малий таз в косому розмірі, голівка плода завершує свій внутрішній поворот, опускається на тазове дно і при інтенсивній пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер підіймає тулуб плода догори, до лобка роділлі (виведення голівки за Брахтом). При ускладненнях, які можуть виникати під час народження плечового поясу і тим самим передбачити закидання ручок, слід перейти до звільнення 62 63   плечового поясу і голівки плода за методикою класичної ручної допомоги. Починати надання цієї допомоги слід вже після народження плода до нижнього кута передньої лопатки. Першою звільняється задня ручка плода, при цьому рука акушера, одноіменна позиції плода, вводиться з боку спинки плода, а два пальці ковзають по плічку для досягнення ліктьового згину.Потім тулуб, відведений в бік, протилежний позиції, і, після досягнення ліктьового згину, виводять в середнє положення, натискуючи на ліктьовий згин, вмивальним рухом виводять ручку із статевої щілини. Долонями двох рук разом із звільненою ручкою охоплюють з боків тулуб плода "човником" і повертають так, щоб передня ручка перейшла з-під лобка в заднє положення, аби зберігся передній вид. Аналогічно звільняють другу ручку, після чого плід садовлять в положення "наїзника" на звільнену руку акушера, голівка плода в цей час переходить в прямий розмір. За методикою Морісо-Левре середній палець цієї руки вводять в рот плода, легким притискуванням на нижню щелепу забезпечують згинання голівки. Вказівний та середній палець другої руки захоплюють вилкоподібно плечовий пояс плода зверху (обережно, ключиці!). Цією ж рукою проводять тракції вниз (до появи волосяної частини голівки та утворення точки фіксації між підпотиличною ямкою та лобком), а потім на себе і догори. Для запобігання притиснення пуповини голівкою плода після народження тулуба до нижнього кута лопаток подальше народження плода не повинно тривати більше як 5—7 хвилин. Слід звернути увагу студентів на особливу небезпеку гіпоксії плода при пологах в тазовому передлежанні. Для попередження цього необхідно вжити таких заходів:
4) введення роділлі но-шпи (2,0) для запобігання спазму шийки матки. Описаним методом ведуться лише необтяжені пологи в тазових передле- жаннях. Потім треба розібрати зі студентами ручну допомогу при ножних пере-длежаннях (за Цов 'яновим //), зупинитися на ускладненнях при ножному передлежанні. Пояснюється, чому буває висока мертвонародженість при таких пологах (13—36% за даними різних авторів). Мета ручної допомоги — перешкодити народженню ніжок плода до повного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомагати підсиленню пологової діяльності. Накривши стерильною серветкою зовнішні статеві органи роділлі, прикладають до вульви долоню так, щоб перешкодити передчасному випаданню ніжок із піхви. Плід при цьому ніби прис ному сідничному передлежанні. ьіДає навпочіпки і опиняється в пов- При повному відкритті шийки матки, зове дно, ніжки не утримуються, плід сад. коли СІДНИЦ1 вже спустилися на та- кута лопаток, а далі звільнюється шіечовУост1йнО народжується до нижнього ручною допомогою. Іий пояС 1голшка пл°Да класичною Студенти на фантомі опрацьовую! Цов'яаовим, класичної ручної допомоги. Гь прийоми ручних допомог за Необхідно звернути увагу на розроді при тазових передлежаннях плода. Показ*ження шляхом кесаревого розтину жання плода масою понад 3700 г, особлиінням *° операції є тазове передле-кою патологією та високим ступенем пери*во У поєднанні з іншою акушерсь- У наш час дедалі ширше використовуінатальйОГО РИЗИКУ-за допомогою якої у більшості випадків |°ть меГ0ДИ коригуючої гімнастики, вдасться перевести плід із сідничного переУ теРмін вагітності до 34—35 тиж. Головні елементи коригуючої піДлежання в головне. А. Є. Шулешовою: Ішасткй за 1.1. Грищенком та
часним згинанням тулуба в бік пози^ та кульшових суглобах з одно-
спині, приведення колін до живота, ?их [колінних суглобах лежачи на ками в бік позиції плода. іапівоберт таза із зігнутими кінців- Існують ще методики коригуючої гімщ Б К Кайо істики за методами І. Ф. Диканя та V. План організації заняття Організаційний момент Мотивація теми 2 % навчального часу Контроль вихідного рівня знань 3  %Самостійна робота студентів під контролер— викладача * 2  0 % " "Контроль остаточного рівня знань 3  5%20% Оцінка знань студентів 15% Узагальнення викладача, завдання додому \ 5% VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий — на початку заняття альність теми, сформулювати основні завдіиклаДаЧ повинен розкрити акту- кння заняття, провести контроль 64 65  основного рівня знань шляхом відповіді кожного студента на контрольне запитання. Студентам видаються завдання для самостійної роботи.Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача в палатах відділення патології вагітних, в передпологовій, в пологовому залі (збирання анамнезу, дослідження вагітної або роділлі з тазовим передлежан-ням). Опрацювання на фантомі моментів біомеханізму пологів при тазовому передлежанні, допомоги за Цов'яновим І та II, класичної ручної допомоги по виведенню плечового поясу та голівки плода. В. Заключний — контроль остаточного рівня засвоєння навчального матеріалу шляхом розв'язування студентами ситуаційних задач, усні виступи студентів про зроблену роботу. В кінці заняття проводиться оцінка роботи кожного студента, узагальнення, зауваження за ходом заняття. |