Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
| Організаційний момент | 2 % навчального часу |
| Мотивація теми | 3 % " " |
| Контроль вихідного рівня знань | 20 % " " |
| Самостійна робота студентів під контролем викладача | 35 % " " |
| Контроль остаточного рівня знань | 20 % " " |
| Оцінка знань студентів | 15% " " |
| Узагальнення викладача, завдання додому | 5 % " " |
VI. Основні етапи заняття
А. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня базових та основних знань, розподіл завдань для самостійної роботи.
Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. Студенти з низьким вихідним рівнем знань працюють з навчальною літературою, решта студентів відпрацьовують на фантомі, ляльці, тазі практичні навички, необхідні для роботи над цією темою у відділенні патології вагітних та у пологовому залі (вимірювання таза, розмірів плода, його довжини й розмірів голівки, біомеханізм пологів за умов рівномірно звуженого таза). У цей час студенти працюють групами по 2—3 особи, поступово змінюючись. Потім здійснюється курація у відділенні патології вагітних з великими плодами, де студенти працюють групами по 2—3 особи, діагностують або виключають наявність великого плода, складають план ведення пологів, аналізують особливі наслідки пологів, враховуючи ризик патології з боку матері і плода залежно від різних шляхів закінчення пологів і т.д. За наявності роділь з великим плодом проводяться роботи у пологовому залі, де студенти обстежують роділь, спостерігають у динаміці просування голівки, визначають та аналізують симптоми Вастена і розмір Цангемейстера, склада-
196
197
ють план ведення пологів; варто ознайомити студентів з УЗ-методом визначення маси плода.В. Заключний етап — контроль засвоєння матеріалу, усні виступи студентів з аналізом найцікавіших випадків. Потім студентам роздають ситуаційні задачі, історії пологів роділь з великим плодом, деяким студентам можна запропонувати скласти задачі з цієї теми. На закінчення оцінюється робота кожного студента з урахуванням усіх видів виконаних ним робіт.
VII. Методичне забезпечення
Місце проведення заняття: навчальна кімната, передпологова палата, пологовий зал, палата патології вагітних, кабінет функціональної діагностики.
Оснащення: фантом, кістковий таз, лялька, тягомір, сантиметрова стрічка таблиці, контрольні запитання, ситуаційні задачі, історії пологів.
Контрольні запитання
Методи визначення передбачуваної маси плода.
Які розміри плода вказують на те, що плід великий?
Причини, що спричинюють розвиток великого плода?
Як розвивається вагітність великим плодом?
Що таке анатомічно звужений та клінічно вузький таз?
Особливості біомеханізму пологів у жінок з рівномірнозвуженим тазом.
Які ускладнення можливі під час пологів великим плодом?
Які існують методи виявлення клінічної невідповідності між
голівкою плода і тазом матері?
Які методи розродження роділь великим плодом?
Показання та протипоказання до кесаревого розтину роділь з великим
плодом?
Роль жіночої консультації та стаціонару в профілактиці розвитку ве
ликого плода й ускладнень вагітності та пологів.
Завдання для самостійної роботи
Виміряйте ВДМ та ОЖ у вагітної та визначте масу плода.
Виміряйте тазоміром на муляжах (фантом, лялька, таз) розміри таза,
плода.
Відновіть на фантомі біомеханізм пологів у жінок з рівномірнозвуже
ним тазом.
Проведіть обстеження вагітної за допомогою зовнішніх методів та
встановіть діагноз.
Складіть план ведення пологів в обстеженої вагітної.
Проведіть вимірювання таза, розмірів голівки, ВДМ, ОЖ у вагітної,
роділлі, визначте прогноз пологів.
Встановіть відповідність голівки плода таза матері шляхом
вимірювання розміру Цангемейстера і визначення симптому Вастена
(на фантомі).
Визначте у роділлі висоту стояння голівки плода й простежте ди
наміку просування голівки по родовому каналу (на фантомі).
Проаналізуйте історію пологів у породіллі з великим плодом.
Проконтролюйте правильність вимірів таза і голівки, ВДМ, ОЖ,
зроблених вашим товаришем.
Ситуаційні задачі
І. Задачі на вихідний рівень знань
№1. Роділля 32 років. Пологи другі, перші пологи пройшли нормально, дитина масою 4200 г. ВДМ — 42 см, ОЖ — 120 см. Води відійшли 4 години тому. Перейми потужного характеру, при пальпації нижній сегмент матки гостроболючий. Контракційне кільце на рівні пупка. Симптом Вастена — позитивний. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 140 уд/хв. При піхвовому дослідженні відкриття маточного вічка повне. Голівка плода малим сегментом у вході в малий таз. Діагноз.Тактика ведення пологів.
№2. Роділлі 25 років, пологи перші. Розміри таза нормальні. Положення плода поздовжнє, передлежать сідниці. Родова діяльність розпочалась 1 год тому. Води не відходили. Передбачувана маса плода 4700 г. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 150 уд./хв. Діагноз.Тактика ведення пологів.
№3. Вагітна 30 років. В анамнезі неплідність 7 років. Госпіталізована за 2 тижні до пологів. ВДМ — 40 см, ОЖ — 110 см. Таз нормальних розмірів. Положення плода поздовжнє, голівка притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плода зліва нижче пупка. Перейми розпочались 10 годин тому, слабкі — через 5—7 хв по 30—35 сек. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкрита на 5 см, голівка плода притиснута до входу в малий таз. Діагноз. Тактика ведення пологів.
//. Задачі на кінцевий рівень знань
№1. Вагітна 29 років. Спостерігається в жіночій консультації у зв'язку з першою вагітністю. На останньому прийомі виявленомртрок вагітності — 37—38 тижнів. Передлежання сідничне. ВДМ — 40 см, ОІК — 112 см. Серцебиття 140 за 1 хв зліва вище пупка. Розміри таза нормальні. За останні дні з'явились набряки на гомілках. АД 140/90 мм рт. ст. Діагноз. Що робити?
№2. В пологовий будинок за направленням жіночої консультації поступила вагітна 28 років. Діагноз: вагітність 38 тижнів, головне передлежання, великий плід, загальнозвужений таз 1 ступеня. Які додаткові обстеження слід зробити? Виробіть тактику ведення пологів.
№3. У відділення патології вагітних поступила жінка 30 років за направленням жіночої консультації. Вагітність і розміри таза: 25—28—31, соп. ехі.
198
199
— 21, ВДМ — 42 см, ОЖ — 115 см. За період вагітності набрала 15 кг. Положення плода поздовжнє, передлежить голівка. Серцебиття плода 140 уд. за 1 хв. зліва нижче пупка. Сформулюйте попередній діагноз. Призначте додаткові обстеження та виробіть тактику ведення пологів.РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
Основна:
Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. Неотложное акушерство. — К., 1994.
ЖученкоП.Г. Акушерство. — К, 1999.
СтепанківськаГ.К., Михапленко Е.Т. Акушерство. — К., 2000.
Додаткова:
1. ВМЕ. —Т. 19. — С. 468, 212/3; Т. 19.— С. 469/2, 1979 р.
ПІСЛЯПОЛОГОВІ ІНФЕКЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ
I. Науково-методичне обгрунтування теми
Однією із важливих причин летальності в акушерстві та гінекології є розповсюдженні форми післяпологової інфекції. Своєчасна діагностика та науково обгрунтоване лікування належить до найважливіших проблем акушерства та гінекології. Близько 80 % летальних наслідків поширених форм післяпологової інфекції в акушерсько-гінекологічних стаціонарах зумовлені несвоєчасною діагностикою, пізнім хірургічним втручанням, неповним обсягом хірургічної допомоги та інтенсивної терапії.
Ця тема потребує досконального вивчення як до проведення профілактичних заходів щодо попередження ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду, так і для проведення лікувальних заходів.
II. Навчально-виховні цілі
Для формування вмінь студент повинен знати:
принципи профілактики гнійно-септичних ускладнень в акушерському
стаціонарі;
фактори ризику розвитку септично-інфекційних ускладнень у матері та
новонародженого;
класифікацію післяпологових інфекційних ускладнень;
сучасний погляд на розвиток синдрому системної запальної відповіді;
обсяг консервативного лікування та хірургічного втручання при
післяпологових інфекційних ускладненнях щодо різноманітних
клінічних форм;
показання та принципи інтенсивної терапії.
На підставі проведення заняття студент повинен вміти:
оцінити клінічні ознаки післяпологової інфекції;
інтерпретувати результати лабораторних досліджень;
скласти план комплексного лікування та змінити його у зв'язку з не
адекватністю чи, навпаки, з появою ознак покращання стану;
оцінки показання до хірургічного втручання;
виписати рецепти щодо лікування хворої (антибіотики, утеротоніки,
десенсибілізуючі засоби та ін.)
III. Базові знання
Фізіологічні та функціональні особливості статевих органів жінок;
Крово- та лімфообіг тазових органів;
Шляхи поширення інфекції;
Класифікацію і характеристику збудників, методи їх діагностики;
Робота жіночої консультації з проведення профілактичних заходів що
до попередження інфекційних ускладнень;
Проведення заходів щодо боротьби з гнійно-септичними ускладнення
ми у віділеннях акушерського стаціонару;
Основні показники до прийому і переводу в обсерваційне відділення;
Лікарські речовини, шляхи введення, механізм дії.
IV. Зміст навчального матеріалу
Післяпологова інфекція — це септична інфекція рани, яка відрізняється
особливостями, пов'язаними з анатомією жіночих статевих органів і їх
функціональним статусом в гестаційний період. ґ^^\
У розвитку септичної патології післяпологового періоду має місце не тільки бактеріальна інфекція (асоціації аеробних і анаеробних бактерій), але й активізується вірусна, мікоплазмена, хламідійна інфекція, якщо вагітна жінка є її носієм.
У патогенезі післяпологових інфекцій вирішальну роль складають питання про взаємовідносини макроорганізму і мікрофлори.
Велике значення має характер мікроорганізмів — їх вірулентність, темп розмноження, ступінь активності.
Несприятливі фактори перебігу вагітності (анемія, гестоз, пієлонефрит, кольпіт) і пологів (оперативне втручання, слабкість пологової діяльності, травми пологових шляхів, велика крововтрата) значно погіршують захисні функції організму.
Шляхи розповсюдження інфекції: кровоносний, лімфатичний, рідко — міжклітковим простором, буває комбінований гематогенно-лімфогенний, ін-траканалікулярний.
Наукові дослідження останніх років змінили уявлення про патогенез сепсису. Встановлено, що тільки у 45—48 % хворих є клінічні вияви сепсису як
200
201
бактеремії. Клінічно неможливо диференціювати патологічний статус, обумовлений генералізацією інфекції, від змін, викликаних продуктами розпаду тканин.Сучасна концепція патогенезу сепсису має розходження з колись існуючими поглядами, які вбачають головну причину тяжкості стану в існуванні бактерій у крові. Існуюча інфекція запускає механізм запального каскаду.
Імунологічний статус с активним співучасником аутодеструктивного процесу. Септичний "аутоканібалізм" — поняття, яке було введене для опису метаболізму хворої з сепсисом (по К. Вопе, 1994 р.).
Грампозитивні бактерії продукують екзотоксин. Екзотоксин — це білок, що має антигенні властивості. Він може адсорбуватись на клітинах організму, легко прищеплюється та знищується виробленням антитіл. Для організму це легка та звичайна справа.
Грамнегативні збудники здійснюють свій шлях головним чином крізь ендотоксин, на який імунореактивна система негайно відгукується випуском цитокінів — головних медіаторів поліорганної недостатності. До цитокінів відносять: ТКР2 (туморальний некротичний фактор, або кахектин), оксид азоту (N0), різноманітні ейкосаноїди (простагландини, лейкотреїни), фактори, активізуючі тромбоцити (РАТ), інтерлейкіни.
Поки цитокіни в малій кількості, вони знаходяться в місці руйнування і не мають загального впливу (медіатори захисту). При насиченні їх в організмі виникає загальна гіпертермія, підвищення метаболізму, лейкоцитоз. Потім починається стан, який має назву синдрому системної запальної відповіді. При виробленні цитокінів з'являються антицитокіни (вони виникають як рецептори розчинення) або інші цитокіни з протилежними властивостями. Такий стан в організмі називають загальним протизапальним синдромом (ЗПС), найбільш виразним проявом якого має бути імунодефіцит і ареактивність. Антагонізм цих двох синдромів дає змішаний антагоністичний синдром (ЗАС), основним проявом якого є поліорганна недостатність і апаптоз — функціональна загибель клітини.
Найбільше визнання знайшла термінологія, запропонована у 1991 р. на погоджувальній конференції колегії лікарів та товариства критичної медицини. Сучасним загальновизнаним є термін "Зуяїетіс Іпйттаіогу Кезропзе Зупсігот — 8ІК8", або синдром системної запальної відповіді — ССЗП. ССЗП може виникати на будь-якому етапі розвитку запального процесу.
Клінічні ознаки запальних ускладнень
Синдром системної запальної відповіді. При тяжкому клінічному стані відмічаються 2 та більше ознак:
температура тіла > 38 градусів або < 36 градусів;
тахікардія;
— частота дихання > 20 у хвилину;
- Ь >12х 109/л або 4х 109/л, недозрілі форми > 10%.
Сепсис. Системна відповідь має всі ознаки ССЗВ.
Тяжкий сепсис. Характерні порушення функції органів, гіпоперфузія тканин, артеріальна гіпотонія. Можливі ацидоз, олігурія, порушення притомності.
Синдром поліорганної недостатності. Наявність гострого порушення функції органів і систем.
Розрізняють кілька етапів розвитку післяпологових інфекційних ускладнень.
Післяпологова виразка. Виникає при інфікуванні пошкоджених ділянок — промежини, тріщин та саден піхви і шийки матки. При цьому іноді порушується загальний стан породіллі. Температура тіла субфебрильна або нормальна. Пульс прискорюється відповідно до підвищення температури тіла. З'являється біль в межах швів. Рана з набряком, гіперемована. Пошкоджена поверхня покрита брудно-сірим або сіро-жовтим напливом, який з'єднаний з підлеглими тканинами. Рана злегка кровоточить. Вірогідність розповсюдження інфікування мала, але не можна її виключити. Якщо процес поширюється вглиб, розвивається паракольпіт.
Лікування післяпологової виразки здійснюється на принішнах лікування ран в хірургічній практиці. За наявності інфільтрату шви необхідно зняти, якщо вільного відтоку нема — потрібно зробити дренування. V
До очищення рани необхідно промити її антисептиком (3%чрозчином перекису водню; 0,02% розчином фурациліну; 1% розчином діоксидину, гіпертонічним розчином). Ефективна місцева обробка протеолітичними ферментами (трипсин; хімопсин; хімотрипсин).
При очищенні рани від вільного гною накладають пов'язки з мазями (вульнузан, левоміколь, діоксиколь та ін.).
Після очищення гною можуть накладатись повторні шви для більш швидкого загоювання при глибоких ранах.
При лікуванні дуже рідко застосовують антибактеріальні і дезинтоксикаційні розчини.
Післяпологовий ендометрит. Це запалення внутрішньої поверхні матки, що виникає після пологів на раневій (плацентарній) ділянці. Спостерігається запалення та некроз залишків відпадної оболонки, дрібноточкова інфільтрація, набряк м'язових волокон, розширення й тромбоз кровоносних та лімфатичних судин.
Ознаки захворювання з'являються звичайно на 3—4 добу після пологів. Температура тіла підвищується до 38—39 градусів С, причому підвищення її відбувається поступово, іноді відразу після ознобу. Пульс прискорюється, але
202
203
відповідає температурі тіла, з'являється озноб та головний біль, гіперемія обличчя, біль внизу живота й попереку, порушується загальний стан.Місцеві ознаки захворювання: субінволюція матки, вона недостатньо скорочена, чутлива або болісна під час пальпації, судини її розширені. Лохії стають каламутними, кров'янисто-гнійними; іноді смердючі.
Неускладнений ендометрит триває звичайно 7—8 діб, після чого процес або завершується, або інфекція поширюється на судини матки та за її межі.
Спрямованість інструментальної і лабораторної діагностики:
Клінічний аналіз крові (Ь > 12 х 10/л або 4 х 10/л, недозрілі форми >
10%);
Ультразвукове дослідження;
Термометрія (Т > 38 градусів або < 36 градусів С);
Бактеріоскопія і бактеріологічне дослідження лохій з визначенням чут
ливості до антибіотиків;
Мазки із вагіни, цервікального каналу на хламідії, мікоплазми, віруси
простого герпесу;
Біохімічний аналіз крові (підвищення титру С — реактивного протеїну,
гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, гіпергамаглобулінемія);
Вивчення кислотно-загального стану (метаболічний ацидоз);
Коагулограма;
Гістероскопія.
При діагностуванні залишків тканини плаценти, плідних оболонок, згустків крові показана вакуум-аспірація із порожнини матки або "обережний" кюретаж. Перед цією операцією слід провести профілактичні засоби щодо розвитку розповсюдження інфекції і алергічних реакцій, які можуть виникнути по типу феномена Сонареллі-Шварцмана. Перед початком спорожнення стінок порожнини матки обов'язково починають внутрішньовенне введення дезинтоксикаційних розчинів і антибіотиків.
Спрямованість фармакологічної корекції (СФК).
Після аспірації порожнини матки шприцем Брауна (вміст порожнини направляють на бак. дослідження) порожнину матки дренують двома з'єднаними катетерами. Один — приточний — вводять до дна матки, другий — дренажний — на 6—7 см вище внутрішнього вічка. Введення катетерів в порожнину матки повинно бути без зусилля та без фіксації щипцями Мюзо. Зовнішній відросток промивної трубки фіксують лейкопластирем до шкіри біля стегна, а кінець дренажної трубки опускають у лоток.
Аспіраційно-промивне дренування проводять препаратами, охолодженими до 0—4 градусів С розчинами: нітрофурана (акутол фл. 100 мл, ніфисин фл. 10 мл); фурацилін фл. 0,02% 200 мл, фл. 30 мл в розчині 1:5000 в кількості до 2-х літрів протягом 1,5—2 годин; хлорофіліпт фл. 1% 100 і 200 мл, амп. 0,25% 2 мл, фл. 2 % 20 мл; метронідазол амп. 0,5% 20 мл/зоацид
фл. 0,5% 100 мл, метрагіл фл. 0,5% 100 мл, трихазол фл. 0,5% 100 мл, флагіл фл. 0,5% 100 мл, ефлоран фл. 0,5 % 100 мл; діоксидин амп 0,5% 10 и 20 мл, амп. 1% 10 мл; баліз — 2 фл., 0,08% — 400 мл — проводять без додаткового розчинення; розчини антибіотиків, розчин 0,02% хлоргекседина, розчин лізоцима (200 мг).