Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ ТА В ПОЛОГАХ І. Науково-методичне обгрунтування теми Неправильні положення плода є патологією, яка становить загрозу життю матері і плода, оскільки пологи через природні статеві шляхи неможливі. 188 189   Ця обставина обумовлює необхідність вивчення етіології вказаної патології, методів діагностики, лікування та вибору методів розродження і профілактики.II. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати:
9) спосіб розродження при "запущеному поперечному положенні плода". В результаті вивчення теми практичного заняття студент повинен уміти:
III. Базисні знання
IV. Зміст навчального матеріалу В процесі проведення практичного заняття викладач підкреслює неможливість пологів через природні статеві шляхи при неправильному положенні доношеного плода. Необхідно визначити причини, що зумовлюють встанов- лення плода в поперечному (косому) положенні. Необхідно зазначити, що положення плода цікавить акушера з 28 тижня вагітності, коли можуть розпочатися передчасні пологи. В Україні розроблена тактика профілактичного консервативного виправлення неправильного положення плода за допомогою комплексу гімнастичних вправ (комплекс Шулешової — Грищенко, м. Харків). Вправи проводяться в умовах жіночої консультації, під наглядом лікаря або досвідченої акушерки. Метод базується на тому, що при наданні тілу вагітної різних положень підвищується рухливість плода, і на певному етапі занять плід може зайняти нормальне положення — поздовжнє. Слід наголосити на застосуванні фіксуючої пов'язки та строках II зняття. Друга можливість змінити патологічне положення плода на фізіологічне-профілактичний зовнішній поворот плода — допустима при досяганні строку 35—36 тижнів вагітності і за відсутності протипоказань до цієї операції. Протипоказання для зовнішнього повороту: рубець на матці, пізні гестози, багатоплідна вагітність, багатоводдя, маловоддя, передлежання плаценти, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, загроза переривання вагітності та ін. Операція виконується в акушерському стаціонарі, досвідченим лікарем. Є два варіанти зовнішнього профілактичного повороту: а) при поперечному положенні — на голівку; б) при косому — на частину, що ближча до входу в малий таз. Ускладнення профілактичного повороту: передчасне відшарування плаценти, передчасне відходження вод, затягування пуповини, гіпоксія плода, передчасні пологи. При невдалому зовнішньому повороті чи наявності протипоказань до нього вагітна з поперечним положенням плода повинна перебувати під пильним лікарським наглядом до завершення вагітності. Госпіталізація у відділення патології вагітних проводиться в строки 36— 37 тижнів. Під час пологів при неправильному положенні плода виникає загроза не тільки життю плода, а й для матері. Якщо не змінити положення плода, відбувається розрив матки, в наслідок чого гине плід і в 60—70% — мати. Все це примушує надзвичайно відповідально ставитися до вибору методу розродження при неправильних положеннях плода. Слід наголосити, що після вилиття навколоплідних вод матка стискає плід стінками, і виникає дуже складна акушерська ситуація. У зв'язку з цим існують наступні варіанти розродження. На сучасному етапі рекомендується при неправильному положенні плода планова операція кесаревого розтину при вагітності 38—39 тижнів. У деяких випадках, за відсутності нагляду чи несвоєчасному встановленні неправильного положення плода, доводиться розроджувати вагітну при більш складних акушерських ситуаціях. Якщо навколоплідні води вилилися більше як 8—10 годин тому, потрібно виконати кесарів розтин з застосуванням за- 190 191   хисних варіантів. Якщо виник симптомокомплекс, що в акушерстві називається "запущеним поперечним положенням плода" (відсутність рухомості плода після відходження навколоплідних вод, що може супроводжуватись випадінням дрібних частин, його гіпоксією, загрозою розриву матки) — показана ембріотомія, зокрема операція декапітації. Тільки у випадку, коли збігається повне відкриття шийки матки і цілісність навколоплідних вод, допускається проведення операції класичного комбінованого акушерського повороту плода на ніжку. Найчастіше така ситуація спостерігається при багатоплідній вагітності для другого плода.На занятті слід детально вивчити всі варіанти розродження при неправильному положенні плода, наголосити на методах знеболення при виконанні акушерських операцій. Необхідно підкреслити, що операція класичного акушерського повороту плода на ніжку дуже складна і тому, враховуючи тенденції сучасного акушерства, виконується дуже рідко. Умови для операції акушерського класичного повороту.
Техніка операції акушерського класичного повороту.
Для проведення операції слід досконало знати:
V. План організації заняття
VI. Основні етапи занять А. Підготовчий — мотивація теми (приклади з життя). Контроль вихідного рівня знань шляхом опитування студентів чи розв'язування задач. В. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача. Заняття проводиться в навчальній кімнаті, оснащеній акушерськими фантомами, ляльками, тазами. Для роботи в палаті патології вагітних, пологовому залі рекомендується розподілити студентів на групи по 2—3 особи, які будуть працювати під безпосереднім керівництвом викладача. Спочатку слід відпрацювати прийоми визначення положення, виду, позиції плода та етапи операції на фантомі. На занятті по темі за відсутності вагітних з неправильним положенням плода слід надати студентам виписки з історій пологів для розробки плану проведення вагітності і пологів. С. Заключний етап — контроль засвоєння матеріалу кожним студентом шляхом розв'язання ситуаційних задач. Відповіді на запитання, оголошення оцінки роботи кожного студента. Завдання додому. VII. Методичне забезпечення заняття Практичне заняття може проводитись в навчальній кімнаті, палаті патології вагітних, пологовому блоці. Оснащення: акушерські фантоми, ляльки, тази, слайди, відеоплівки, виписки з історій пологів, вагітних та роділь. Контрольні запитання
тижнів.
192 193
Завдання для самостійної роботи студентів
Ситуаційні задачі № 1. Вагітна 32 років поступила в акушерське відділення зі строком вагітності 37—38 тижнів з приводу регулярної пологової діяльності. Вагітність перша, перебіг без ускладнень. Розміри тазу нормальні. Перейми через 3—4 хвилини по 35—40 секунд, продовжуються 9 годин. При зовнішньому обстеженні: окружність живота 102 см, висота дна матки 29 см. Прилегла частина над входом в малий таз не визначається. Справа в порожнині матки промацується голівка, зліва — тазовий кінець. Серцебиття плода 140 уд/хв. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття 10 см, плідний міхур цілий, напружений, прилегла частина не визначається, мис не досягається. Який діагноз? Яка тактика проведення пологів? № 2. Вагітна ЗО років перебуває у відділенні патології вагітних з діагнозом вагітність 40 тижнів, поперечне положення плода. Вагітність друга, перша вагітність закінчилася штучним перериванням, після чого лікувалася з приводу тяжкого ендометриту. Через годину після початку регулярної пологової діяльності відійшли навколоплідні води у великій кількості, світлі. Розміри таза нормальні, окружність живота 108 см, висота дна матки — 35 см. Положення плода поперечне, голівка зліва. Серцебиття плода 138 уд/хв. При вагінальному дослідженні: шийка матки вкорочена, відкриття 5—6 см, прилегла частина не визначається. Мис не досягається. Який діагноз? Яка тактика розродження в даному випадку? № 3. У вагітної 28 років при відвідуванні жіночої консультації з приводу вагітності строком 30—31 тиждень встановлено поперечне положення плода, голівка зліва. Серцебиття плода 140 уд/хв. Вагітність перша, таз нормальний. Який діагноз? Що робити? Складіть план спостереження за вагітною до розродження. № 4. Вагітна 35 років. Другі пологи. Доставлена в ЦРЛ з регулярною пологовою діяльністю. Жіночу консультацію не відвідувала. Води відійшли 10 годин тому, пологова діяльність почалась через 6 годин після вилиття вод. Очікувана дата пологів, на думку вагітної, через три тижні. Перейми через З—4 хвилини по 40 секунд. При обстеженні: окружність живота 100 см, висота дна матки 30 см. Прилегла частина не визначається. Положення плода по- перечне, голівка зліва. Серцебиття плода не вислуховується. При вагінальному дослідженні: шийка матки відкрита на 10 см, плідний міхур відсутній, в вагіні пальпується синюшна ручка плода. Який діагноз? Який метод розродження треба застосувати в даному випадку? РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ ТА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ З ВЕЛИКИМ ПЛОДОМ I. Науково-методичне обгунтуванння теми За даними різних авторів, пологи з великим плодом трапляються у 8— 14% випадків, і частота їх з року в рік збільшується. Діагностики і профілактика великого плода, ведення вагітності та пологів є важливим завданням наукового і практичного акушерства, вивчення цієї проблеми є досить обгрунтованим, оскільки ускладнення під час пологів становлять одну з причин перинатальної захворюваності й смертності, а часом і важких ускладнень з боку матері. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати:
У результаті проведення практичного заняття студент повинен вміти:
194 195  III. Базисні знання
IV. Зміст начального матеріалу Великим вважають плід масою більш як 4000 г, та велетенським — більше 5000 г. Така патологія зустрічається в 8—14% випадків від всіх пологів. Причини розвитку великого плода та фактори, що впливають на масу плода: кількість попередніх пологів, вік вагітних за 30 років, стать плода, спадковість, переношування, цукровий діабет вагітної, надмірне харчування, у жінок з великим збільшенням ваги під час вагітності, набрякова форма гемолітичної хвороби плода. Розпізнавання великого плода: анамнестичні дані, маса дітей під час попередніх пологів, ендокринні захворювання матері, маса матері. Огляд вагітної: наявність ожиріння, ендокринопатії, округла форма живота, окружність живота понад 100 см, висота стояння дна матки понад 40 см, прямий розмір голівки понад 12 см, довжина плода за Альфрельдом понад 53 см, високе стояння голівки плода над входом до малого таза перед пологами та під час пологів, дані ультразвукового дослідження. У жінок з великим та велетенським плодом вагітність має деякі особливості. У них в 2 рази частіше спостерігаються набряки, ОПГ-гестози, в 1,5 раза — багатоводдя, переношування. Під час пологів виникає несвоєчасне відходження навколоплідних вод і випадіння пуповини, неправильні вставлення голівки плода, слабкість пологової діяльності, ендометрит в пологах, клінічно вузький таз, що у випадку пізньої його діагностики може спричинити розрив матки, патологічні кровотечі в III періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді, розриви м'яких тканин пологового каналу з наступною недостатністю тазового дна, розходження й розрив симфізу; нерідко наступає гіпоксія плода та підвищене пологове травмування новонародженого (кефалогематоми, внутрішньочерепний крововилив, переломи ключиць, травми хребта). Пологи великим плодом відбуваються так само, як у випадку рівно-мірнозвуженого таза (біомеханізм пологів). У роділь з великим плодом частіше доводиться застосовувати оперативне завершення пологів (кесарів розтин, плодоруйнівні операції). Показання до кесаревого розтину у випадку великого плода: клінічно або анатомічно вузький таз, тазове передлежання, слабкість пологової діяльності особливо одночасно з передчасним відходженням навколоплідних вод, різні поєднання акушерської і екстрагенітальної патології, що збільшує ризик ускладнень з боку матері і плода. Профілактика розвитку великого плода і ускладнень під час пологів: своєчасна діагностика можливих причин розвитку великого плода, тобто виявлення жінок групи високого ризику (ожиріння, цукровий діабет і т.п.), своєчасне надання поради щодо режиму харчування, своєчасна діагностика великого плода і госпіталізація таких вагітних за 2 тижні до пологів. У стаціонарі слід вибрати правильну тактику ведення пологів. |
