Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Антимедіаторна терапія — цей принцип має 2 напрями: - імунотерапія, при якій використовують антитіла проти ендотоксину (моноклональні антитіла на ендотоксин); 210 211 — антицитокинова терапія (моноклональні антитіла ЕТА2, анти-інтерлейкіни, інгібітори МЗ-синтезу, Ь-ИАМЕ);
18. Стимуляція кишківнику з виключенням епідуральної анестезії. Сепсис. При зниженні реактивності організму породіллі та значній вірулентності мікроорганізмів розвивається загальний септичний процес — післяпологовий сепсис. Стан хворої стає тяжким, нерідко вона непритомніє, марить. На шкірі з'являється поліморфний висип, іноді схожий на скарлатинозний, температура тіла досягає високого рівня й має постійний характер, однак процес може перебігати й без високої температури тіла. Пульс прискорюється до 120— 140 уд. за 1хв. Локалізованого болю у животі звичайно не буває. Відзначається збільшення печінки й селезінки. Язик сухий, обкладений, живіт трохи здутий, під час пальпації болісний, нерідко розвивається пронос токсичного походження. Діурез зменшений, у сечі виявляють білок, еритроцити, лейкоцити, циліндрію. У периферичній крові — лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анеозинофілія, моноцитопенія. Може бути гемолітична анемія. Це захворювання може бути також з утворенням в органах і тканинах гнійних вогнищ. Перебіг хвороби затяжний, іноді він триває до 2 міс. Інфекція локалізується у вигляді тромбофлебітів та численних дрібних септичних вогнищ, переважно в легенях, нирках, печінці, селезінці, кістках. Поряд з легенями уражається серцево-судинна система — виникають септичні васкуліти та ендокардити. Починається зазвичай на 1-му тижні після пологів. Захворюванню властиві озноби, висока температура тіла, сильна пітливість, біль у м'язах, порушення сну й апетиту, важка інтоксикація, нерідко з психічними розладами, та поява септичних метастазів, які найчастіше локалізуються в нижніх відділах легенів, стають домінуючими й призводять до абсцесу або емпієми легень. Можливість утворення метастазів у будь-якому органі вимагає ретельного обстеження хворої для вчасного хірургічного лікування. Під час вагінального дослідження звичайно визначають інфЦьтрати в ділянці тазових вен або субінволюцію матки. Іноді у внутрішніх статевих 0Г)_ ганах не виявляють будь-яких змін. Діагностика — див. бактеріологічний шок. Лікування.
гемосорбція, УФО крові, лазерне опромінення, при необхідно^ ре^ модіаліз. Післяпологовий мастит. Маститом називають запалення ткани^н молоч. ної залози, збудниками якого є гноєтворні мікроорганізми, най стафілококи, рідше — стрептококи. Шляхи розповсюдження: тріщини соска — лімфогенний шлях; моло\щ| ки — галактогенний шлях. Гематогенно інфекція розповсюджується вкра^ Стадії маститу: лактостазна, серозна, гнійна. Гнійний мастит поділяється на такі форми:
У більшості випадків мастит буває однобічним. Післяпологовим мастит розпочинається раптовим підвищенням температури тіла до 39 градус*в ^ ви_ ще, іноді ознобом. З'являються біль у молочній залозі, загальне незт/^.„„и_ « ет-•»кг- дужання, головний біль, порушуються сон і апетит. Молочна залоза збільш..™,, па., глибині и промацується болісна щільна ділянка, що не має вираз^их меж Іноді над ураженим місцем буває почервоніння шкіри. Залежна Вщ ло^ калізації вогнища розрізняють ретромамарний, інтерстиціальний та субаоео-лярний мастит, що відповідає розташуванню часточок молочної зало^и Запальний процес призводить до закупорювання проток молочну залози та до застою молока (застійний мастит, лактостаз), але запальний Щоцес мо_ же припинитися на цій стадії і згодом жінка одужує. Іноді ж він пр^гресує в такому випадку розвивається інфільтративний (серозний) маст^т. якпдо інфільтрат нагноюється, розвивається гнійний мастит. У разі нагноєння загальний стан хворої погіршується, нерідко з'^вляється озноб, температура тіла набуває ремітуючого характеру, біль у молочн^ за_ 212 213 лозі посилюється, у щільному інфільтраті утворюються вогнища розм'якшення, шкіра над ними гіперемійована, з синюшним відтінком. Перебіг гнійного маститу буває важким і тривалим. Лікування. Консервативне лікування проводиться тільки при серозному маститі; при важких формах показано оперативне втручання. Післяпологовий мастит слід розпочинати лікувати, як тільки з'являються перші ознаки захворювання. Гігієнічний догляд за молочними залозами. Техніка годування потребує нагляду медперсоналу. Якщо існує загроза виникнення тріщин сосків, рекомендувати годувати крізь накладки. Важливою умовою лікування є спорожнення молочної залози (ретельне зціджування). Іноді користуються молоковідсмоктувачем.
Для зменшення лактостазу виконують: електрофорез прокаїна 2% розчин у 70 градусному спирті; ультразвуковий вплив на молочні залози; електромагнітні хвилі сантиметрового діапазону. Основні принципи лікування Успіх лікування післяпологових інфекційних ускладнень має місце, якщо визначається рання та своєчасна діагностика ускладнення, адекватна та відповідна до збудника, починається антибактеріальна терапія та терапія комплексна для підтримки організму. Вирішальне значення має хірургічна санація септичного вогнища, яким є матка. 1. Хірургічне втручання головного джерела інфікування — екстирпація матки з видаленням маткових труб та дренуванням черевної порожнини. Частіше проводять нижньосерединну лапаротомію. На кульові щипці матку брати не слід, щоб запобігти її порізу та додатковому поширенню інфекції з вогнища. Культю піхви не треба зашивати, доцільно накласти тільки П-подібні шви на кути маткових судин, що підвищує ефективність. Дренування проводять через культю піх- ви, а також через два контрапертурні отвори в передній черевній стінці. Справа дренаж вводять з-під печінкового простору через бокову поверхню черевної стінки (3—4 см вище від пупка, на 10—12 см вправо від нього). Зліва дренаж виводять із малого таза, через бокову поверхню черевної стінки над крилом клубкової кістки ззаду від її передньоверхньої ості. Черевну порожнину дренують товстими (не менш 1 см у діаметрі) гумовими або хлорвініловими трубками з боковими отворами. Дренажні трубки на передній стінці фіксують до шкіри, а в куксі піхви — безпосередньо до культі та до шкіри великої статевої губи. Бокові дренажі видаляють відразу після встановлення перистальтики. Дренаж, виведений через культю піхви, може функціонувати до шостої-восьмої доби післяопераційного періоду. Через дренажі проводять: закритий післяопераційний ла-важ, перитоніальний діаліз, програмовану релапаротомію (виконують її кожні 24 години протягом 6—7 діб, а потім кожні 48 годин — СНиЬепз, 1994 р.) відповідно до випадку розповсюдження інфікування та його стадії. 2. Антибактеріальна терапія. Вирішальним фактором є раціональний вибір антибіотиків. Антибактеріальну терапію доцільно проводити, коли є вид збудника, але це буде не раніш 48 годин. Тому до ідентифікації збудника призначають емпіричну ан-тибіотикотерапію, яка впливає на гр /+/ аеробів, гр /-/ аеробів та анаеробів. В сучасному акушерстві призначають такі комбінації антибіотиків: Комбінації препаратів Н  азви препаратівКомбінована "трійка"
Комбінована "двійка"
Монотерапія 1) Призначають тільки цефалоспорини 3-ого покоління (цефтріаксон, цефтазидим, цефепін, цефпіром) або тільки карбопенеми (тиєнам, меронем). 214 215 Підвищення ефективності лікування хворих можна виконати, застосовуючи ендолімфатичну антибіотикотерапію, яка дає змогу швидко створити оптимальні концентрації лікарської речовини із забезпеченням максимального контакту з мікроорганізмами, патогенними в місцях їх найбільшого накопичення. Катетеризацію лімфатичної судини слід проводити на стопі. Судини виявляють за допомогою забарвлення індигокарміном, який вводять у перший міжпальцевий проміжок на стопі. Антибіотики та препарати мет-ронідазолу доцільно вводити за допомогою дозатора "Лінеомат" або "Інфузомат" зі швидкістю 0,3 мл/хв. Із антибактеріальних препаратів для ен-долімфатичного введення віддають перевагу амікацину (300 мг), далацину С (300 мг), бруламіцину (40 мг) або гентаміцину (40 мг), які вводять з мет-рагілом (250 мг) (наводяться одноразові дози). Після кожного введення катетер пломбують гепариновою заглушкою і залишають у лімфатичній судині для наступних введень. Ендолімфатичне введення антибіотиків слід проводити двічі на добу протягом п'яти—семи діб. 3. Інфузійна терапія: а) регулятори водно-сольового обміну і КЛС: лактосол, розчин калію хлориду, натрію бікарбонату, глюкози та ін.; б) плазмозамінники — реополіглюкін, інфузол, стабізол, альбумін, свіжозаморожена плазма, нативна плазма та ін.; Співвідношення колоїдів до кристалоїдів як 1:2 або 1:3. 4. Підвищення резистентності до збудника. Багато досліджень на сучасному етапі вказують, що при схожому ступені тяжкості можливі різноманітні за характером порушення імунітету. Тому стандартного методу імунокорекції та імуномодуляції не існує. їх можна проводити тільки на основі лабораторних досліджень. 5. Антигістамінні препарати: супрастин, димедрол та ін.
При інтенсивній терапії внаслідок призначення великих доз терапевтичних препаратів годування новонароджених грудьми на час лікування слід припинити. Докладний аналіз методів інтенсивної терапії та корекції параметрів гемостазу та гомеостазу викладений у посібниках та підручниках із реанімації та хірургії. V. План організації заняття
VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня знань шляхом опитування згідно з контрольними запитаннями. Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача: вивчення навчальної літератури при низькому рівні знань, курація породіль, інтерпретація результатів лабораторних досліджень, призначення консервативного або оперативного лікування відповідно до випадку, складання плану ведення післяпологового періоду, виписування рецептів, необхідних лікарських засобів (антибіотиків, дезинтоксикаційних речовин, скоротливих ліків). В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування ситуаційних задач, доповіді студентів про виконану роботу, проведення підсумків, зауваження по ходу заняття з оцінкою знань студентів, питань деонтології, завдання додому. VII. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, обсерваційне відділення. Оснащення: таблиці, муляжі, вагінальні дзеркала, інструменти, УЗД-фотографії. Контрольні запитання та завдання
216 217
Завдання для самостійної роботи студентів
Ситуаційні задачі на базові знання А. В жіночу консультацію звернулась вагітна жінка. Поставлена на диспансерний облік по вагітності. Які заходи повинен застосувати лікар щодо профілактики інфекційних ускладнень у вагітної? Породілля знаходиться у фізіологічному післяпологовому відділенні. П'ята доба після пологів. Скаржиться на підвищення температури до 38 градусів, біль внизу живота, гнійно-сукровичні лохії зі статевих шляхів. В якому відділенні треба лікувати породіллю? Ситуаційні задачі на кінцевий рівень знань А. Роділля була доставлена каретою швидкої допомоги в пологовий будинок. Пологи перші. Навколоплідні води відійшли 16 годин тому. Лобне передлежання плода, загроза розриву матки. Проведено кесарів розтин. Витягнутий плід має масу 3800,0. Післяопераційний період протягом першої доби після пологів середньої тяжкості. З'явилась гикавка, блювота, головний біль. Живіт болісний вздовж очеревини. З'явились симптоми подразнення очеревини. Об'єктивно: шкірні покриви бліді з сірим відтінком, загострились риси обличчя, губи та язик сухі. Температура 38,5 градусів; ЧСС 120 уд. за хв; АТ 110/60 мм рт. ст. При аускультації кишок — перистальтика відсутня. Запитання: який діагноз? перелічіть клінічні ознаки, які підтримують діагноз; яке лікування? Б. Породілля знаходиться у фізіологічному відділенні. Пологи перші. Народився плід масою 4350,0, зростом 50 см. При огляді м'яких статевих шляхів знайдено розриви шийки матки 2-ого ступеня, накладені шви. На 4 добу після пологів у породіллі підвищилась температура до 39 градусів; ЧСС 88 уд. за хв; АТ 120/60 мм рт. ст.; Ь 12 х 10 / л ю-2 п12 с-61 л-22 м-3. Молочні залози м'які, не болісні. Живіт м'який, не болісний. Дно матки на 4 см нижче пупка. Симптомів подразнення очеревини не має. Лохії кров'янисто-серозні, невеликі, з неприємним запахом. Аналіз сечі без патологічних змін. Запитання: встановіть діагноз; перелічіть клінічні ознаки, які підтримують діагноз; яке лікування? В. Породілля. Переведена із фізіологічного акушерського відділення в обсерваційне на 4 добу після пологів. Перші 2 доби проходили без ускладнень. На третю добу післяпологового періоду температура підвищилась до 38 градусів; ЧСС 88 уд. в хв; АТ 120/80 мм. рт. ст.; Ь — 12,5 х 109/л. З боку внутрішніх органів патологічних змін немає. Живіт м'який, безболісний. Дно матки нижче пупка. Лохії гнійно-сукровичні. Гази відходять. Випорожнення самостійне. УЗД: порожнина матки розширена, візуалізуються позитивні включення. Проведена інструментальна ревізія порожнини матки, під час якої статус породіллі значно погіршився: АТ 60/0 мм рт.ст., ЧСС — 120 уд. за хв. Порушення притомності. Запитання: який діагноз? яку помилку зробив лікар щодо тактики післяпологового періоду? Яке лікування? РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА Основна:
Додаткова:
|
ефалоспорини 1-ого покоління (цефазолін, цефа-