КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 2-351-449. Стратегия и тактика комплексно
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
7.18.2. Синдром Чарга—Стросса Синдром Чарга—Стросса (полиартериит с поражением легких) — эози-нофильное, гранулематозное воспаление респираторного тракта и не-кротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, часто сочетающийся с астмой и эозинофи-лией. Заболевание впервые было описано Churg и Strauss (1951), которые предположили роль аллергической реакции в его развитии. В течение длительного времени этот синдром рассматривали в рамках астматической формы узелкового полиартериита или как эозинофильный грануле-матозный васкулит. В последние же годы его выделяют в отдельную нозологическую форму. Заболевание встречается реже, нежели узелковый полиартериит. Патологический процесс может развиваться как в молодом, так и в пожилом возрасте, но наиболее часто — в возрасте от 35 до 45 лет. Несколько чаще болеют мужчины. У большинства больных наблюдают астму или аллергический ринит, при этом не выявлено связи синдрома Чарга — Стросса с какой-либо инфекцией или иммунологическими маркерами. Течение заболевания условно подразделяют на 3 основные стадии: в первой (продромальной) стадии, которая может длиться до 30 лет, у большинства больных возможны различные аллергические реакции, включающие ринит, астму и др.; вторая стадия — эозинофилия крови и тканей, у больных диагностируют синдром Лефлера, эозинофильную пневмонию или эозинофильный гастроэнтерит; в третьей стадии в клинической карти- не выявляют признаки системного васкулита. При поражении верхних дыхательных путей основным проявлением патологии является синдром гиперреактивности бронхов, который, как правило, предшествует клиническим проявлениям системного васкулита. Постепенно бронхоспазм перерастает в тяжелую бронхиальную астму, которая, как правило, поддается терапии только кортикостерои-дами. Нередко развиваются бронхо-эктазы. Инфильтраты в легких диагностируют у 70 % больных. Позднее выявляют признаки некротического васкулита. Более чем у 50 % больных обнаруживают плеврит с эозинофи-лией в плевральной жидкости. В ряде случаев медиастинальные лимфатические узлы увеличены. Поражение верхних дыхательных путей включает также аллергический ринит, рецидивирующий синусит и по-липоз носа. Вовлечение в процесс желудочно-кишечного тракта проявляется болью в животе, диареей, нередко желудочными кровотечениями. Эти симптомы в основном обусловлены васку-литом стенки кишки, который может вызвать перфорацию стенки кишки и привести к перитониту. Иногда эозинофильный гастрит предшествует клинической картине васкулита. При синдроме Чарга — Стросса описано также развитие неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Поражение сердца встречается часто. Диффузные изменения на ЭКГ выявляются практически у 50 % больных. Возможен и инфаркт миокарда. Кардиальные осложнения обусловливают причины смерти более чем у половины больных. Изменения кожи (узелки, пурпура, эритема, крапивница, кожные некрозы и сетчатое ливедо) чрезвычайно характерны для больных с синдромом Чарга — Стросса. Поражение нервной системы в основном не отличается от таковой при узелковом полиартериите и включает в себя множественный мононеврит 24* 371 или симметричную сенсорно-моторную периферическую полинейропа-тию. Часто фиксируют изменения со стороны черепно-мозговых нервов, в частности ишемию зрительного нерва. Поражение ЦНС включает развитие гиперкинетического состояния, энцефалопатии, инсультов и психических расстройств. Поражение почек встречается реже, чем другие проявления заболевания, и протекает менее злокачественно, нежели при гранулематозе Вегенера или узелковом полиартериите. Как правило, развивается очаговый нефрит, часто обусловливающий артериальную гипертензию. Возможно появление некротизирующего гломерулонефрита. В большинстве случаев наблюдают поражение суставов в виде полиартрита и полиартралгии; изредка — миалгию и миозит. Лабораторным маркером синдрома Чарга — Стросса является эози-нофилия (более 10 • 9 л), которую регистрируют практически у 100 % больных, и притом в любой стадии заболевания. Однако ее отсутствие не исключает диагноз заболевания. Кроме того, отсутствие эозинофилии может быть связано с предшествующей терапией глюкокортикоидами. При этом зафиксирована взаимосвязь между уровнем эозинофилии и выраженностью клинических проявлений астмы и васкулита. Другие лабораторные изменения включают в себя нормоцитарную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и увеличение СРВ. Диагноз синдрома Чарга — Стросса основывается на сочетании характерной клинической картины и лабораторных сдвигов: астма, аллергия (за исключением лекарственной), моно- или полинейропатия, легочные инфильтраты, эозинофилия, наличие внесосудистых эозинофилов (при биопсии тканей). Дифференциальный диагноз следует проводить с узелковым полиартериитом, гранулематозом Вегенера, хронической эозинофильной пневмонией, идиопатическим гиперэози-нофильным синдромом. В отличие от синдрома Чарга—Стросса при классическом узелковом полиартериите обычно не наблюдается поражения легких, астмы и некротизирующего гломерулонефрита. Образование аневризм, напротив, характерно для узелкового полиартериита и не характерно для синдрома Чарга — Стросса. Дифференциальный диагноз синдрома Чарга — Стросса и гранулема-тоза Вегенера обычно не представляет больших трудностей. Так, для гра-нулематоза Вегенера не характерно развитие астмы, аллергических реакций и эозинофилии. Синдром Чарга—Стросса имеет много сходных черт с идиопатическим гиперэозинофильным синдромом. Однако для последнего характерны более высокий уровень эозинофилов, отсутствие астмы и аллергии в анамнезе, признаков васкулита, резистентность к терапии глюкокортикоидами. 7.18.3. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (болезнь Кавасаки) Болезнь Кавасаки — артериит, как правило, встречающийся у детей, поражающий крупные, мелкие и средние артерии (преимущественно коронарные), иногда вены, а также часто сочетающийся со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом. Первый случай заболевания был выявлен в Японии в 1961 г. Однако приоритет описания болезни принадлежит Kawasaki (1967), который представил подробную клиническую и лабораторную характеристику 50 больных с данной патологией. Болезнь встречается главным образом в раннем детском возрасте с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Подавляющее число детей заболевают в возрасте до 5 лет, но болезнь наиболее часто развивается в возрасте до 2 лет. Болеют 372 преимущественно дети желтой расы. Так, в Японии ежегодно регистрируется 150 новых случаев заболевания на 100 тыс. детей младше 5 лет. В США болезнь среди причин приобретенной патологии сердца по частоте развития вытеснила острую ревматическую лихорадку [Насонов Е.Л. и др., 1999]. Этиология не установлена. Нельзя исключить роль наследственной патологии. Обсуждается инфекционная природа болезни Кавасаки. В качестве возможных этиологических агентов рассматривали различные бактерии, риккетсии, вирусы. Одни авторы подтверждали, другие, наоборот, отвергали инфекционное начало. Было зафиксировано частое начало заболевания после инфекции верхних дыхательных путей. Сообщалось о высокой частоте обнаружения у больных IgG-антител к эритрогенному токсину А стрептококка. Существует мнение, что при болезни Кавасаки бактериальные токсины выступают в качестве суперантигенов. Полагают, что развитие заболевания связано с инфицированием организма ребенка бактериями (стафилококк или стрептококк), которые синтезируют новый тип токсина, вызывающего синдром токсического шока. В основе болезни Кавасаки лежит системный васкулит с преимущественным поражением артерий среднего калибра (коронарных, почечных), часто приводящий к развитию их аневризм. Как правило, явления артериита сочетаются с воспалительными изменениями во внутренних органах. Принято выделять 4 стадии в течении васкулита. В первые 2 нед заболевания воспалительные изменения затрагивают микрососуды (артерио-лы, капилляры, венулы). Затем патологический процесс распространяется на интиму, медию, адвентицию и периартериальную клетчатку артерий мелкого и среднего калибра. Наблюдают инфильтрацию стенок пораженных артерий нейтрофилами и лейкоцитами. Вторая стадия (3-я и 4-я недели), с одной стороны, характеризуется уменьшением интенсивности воспаления в микрососудах, мелких артериях и венах, с другой — развитием очагового панваскулита артерий среднего калибра, в первую очередь коронарных, с формированием их аневризм, стенозов и тромбозов. В крупных артериях выявляют мононуклеарную инфильтрацию стенок сосуда и начало образования гранулем. Панваскулит бывает редко. Третья стадия (5—7-я неделя) морфологически характеризуется образованием гранулем в артериях среднего калибра. Через 7—8 нед (4-я стадия) от начала заболевания воспаление в артериях среднего калибра приводит к их аневризматическому расширению или стенозу. На аутопсии аневризмы коронарных артерий регистрируют практически у 90 % больных. Приблизительно в 30 % случаев последние локализуются в подвздошных и других артериях [Насонов Е.Л., 1999]. Клиническая картина болезни Кавасаки складывается из следующих синдромов: лихорадки, поражения кожных покровов и слизистых оболочек, патологии сердечной сумки и коронарных артерий, а также системных проявлений воспалительного процесса. При этом все основные клинические проявления подразделяют на основные и сопутствующие. Е.Л.Насонов и А.А.Баранов (1999) выделяют 6 основных симптомов болезни: лихорадку, резистентную в течение 5 дней и более к антибиотикам; двусторонний конъюнктивит; типичные изменения губ и полости рта (гиперемия, отечность, сухость губ, малиновый язык, диффузное покраснение полости рта и глотки); острое негнойное увеличение лимфатических узлов шеи; полиморфная сыпь, преимущественно на туловище; изменения кистей и стоп: эритема ладоней и подошв, в острой ста- 373 дии отечность кистей и стоп, шелушение кожи пальцев кистей и стоп в период реконвалесценции. По мнению авторов, диагноз болезни Кавасаки правомочен при наличии у больных 5 из 6 симптомов заболевания. Если у пациентов 4 симптома, диагноз болезни Кавасаки может быть поставлен только при обнаружении аневризм венечных артерий сердца. Заболевание начинается обычно остро, с высокой температуры, которая имеет перемежающийся характер. Длительность гипертермии составляет не менее 1—2 нед, нередко превышает 1 мес. Полагают, что длительная лихорадка является в прогностическом плане неблагоприятным фактором, определяющим развитие аневризм коронарных артерий и летальность. Поражение кожи и слизистых оболочек развивается уже в 1-е сутки от начала заболевания. Практически у всех больных выявляют двусторонний конъюнктивит. Воспалительные изменения глаз сохраняются, как правило, 1—2 нед. Почти у всех больных поражены губы и полость рта в виде покраснения, отечности, сухости, потрескивания и кровоточивости губ, увеличения миндалин. Одним из наиболее ранних, но типичных проявлений болезни Кавасаки является полиморфная сыпь на коже. Как правило, последняя проявляется в первые дни от начала заболевания, и фиксируют ее более чем у 50 % больных. Высыпания локализуются на туловище в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, в области промежности. Через несколько дней от начала болезни появляются покраснение и отечность кожи ладоней и подошв, которые сопровождаются резкой болезненностью и ограничением подвижности пальцев кистей и стоп. Через 2—3 нед в местах поражения наблюдается шелушение эпидермиса. Более чем у 50 % больных увеличиваются шейные лимфатические узлы. Лимфоаденопатия наступает обычно одновременно с лихорадкой. В некоторых случаях она предшествует гипертермии. Патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы также выявляют более чем у 50 % пациентов. В острой стадии заболевания часто возникают явления миокардита с поражением проводящей системы сердца и кардиомегалией. Может развиться острая сердечнососудистая недостаточность, реже — перикардит. Как правило, возможно поражение аортального и митрального клапанов сердца. Приблизительно у 1/4 больных возникают приступы стенокардии, может сформироваться острый инфаркт миокарда. При коронарографии выявляют аневризмы коронарных артерий, локализующиеся в области устий и проксимальных отделов артерий. Суставы поражаются приблизительно у Уз больных болезнью Кавасаки. Заинтересованность суставов проявляется артралгиями или полиартритом преимущественно мелких суставов кистей и стоп. Возможно поражение коленных и голеностопных суставов. Обычно длительность суставного синдрома не превышает 3 нед. У целого ряда больных появляются рвота, диарея, боль в животе. Характерна довольно необычная возбудимость больных детей. У некоторых пациентов образуются небольшие асептические пустулы на локтях, над коленными суставами и в области ягодиц. Возникает поперечная ис-черченность ногтей. Возможно поражение и других артериальных бассейнов: подключичного, подвздошного, бедренного, как правило, с образованием в местах воспаления аневризм. В острой стадии заболевания в анализах крови отмечаются нормохром-ная анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ и содержания С-реактивного белка. Повыша- 374 ется уровень трансаминаз. В анализах мочи протеинурия и лейкоцит-урия. На ЭКГ удлинение интервала P—Q, снижение вольтажа зубца R и депрессия сегмента ST. Возникают аритмии. При ЭхоКГ и коронарогра-фии можно выявить аневризмы коронарных артерий. Прогноз при болезни Кавасаки, как правило, благоприятный. Летальность обычно не превышает 3 %. Установлена определенная закономерность между стадийностью заболевания и степенью изменений в коронарных артериях и миокарде с непосредственными причинами смерти. В первой стадии заболевания летальные исходы обусловлены обычно миокардитом или нарушениями ритма, во второй — разрывом аневризм или тромбозом коронарных артерий на фоне острой сердечно-сосудистой недостаточности. В период ре-конвалесценции непосредственную причину смерти пациентов связывают с развитием острого инфаркта миокарда. В прогностическом плане неблагоприятными факторами являются следующие: начало заболевания в возрасте старше 5 лет, длительная лихорадка (более 2 нед), анемия, резкое и стойкое увеличение СОЭ и содержания С-реактивного белка. 7.18.4. Микроскопический полиангиит Микроскопический полиангиит (полиартериит) — некротизирующий васкулит, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), редко артерии малого и среднего диаметра, в клинической картине которого доминируют явления некроти-зирующего гломерулонефрита. В отечественной литературе до последнего времени случаи микроскопического полиангиита описаны в рамках узелкового полиартериита, грану-лематоза Вегенера или системного некротизирующего васкулита. Выделение же этого васкулита в отдельную нозологическую форму под- тверждают результаты длительного наблюдения за пациентами с микроскопическим полиангиитом, что в совокупности с морфологическими и иммунологическими исследованиями свидетельствует о его нозологической самостоятельности [Ярыгин Н.Е., 1980; Семенкова Е.Н., 1988; Adu et al., 1987]. В последние годы микроскопический полиангиит регистрируют в 10 раз чаще, чем классический узелковый полиартериит, и в 2 раза чаще, чем гранулематоз Вегенера. По данным Jennette и соавт. (1994), заболеваемость микроскопическим полиангиитом составляет 0,36 на 100 тыс. населения в год. Микроскопический полиангиит обычно развивается в среднем возрасте, чаще у лиц мужского пола. Морфологической особенностью микроскопического полиангиита является поражение преимущественно мелких по диаметру сосудов на уровне микроциркуляторного сосудистого русла. При этом некротизирующий микроскопический полиангиит имеет распространенный характер. Наиболее значительные поражения возникают в коже, легких и почках. Поражение кожных покровов включает в себя развитие пальпируемой пурпуры, язв и кожных некрозов. В легочной ткани — некротизирующий альвеолит с нейтрофильной инфильтрацией. Заинтересованность почек заключается в развитии фокального некротизирующего гломерулонефрита. Лишь иногда при микроскопическом полиангиите могут поражаться артерии среднего и крупного диаметра. Начальные проявления микроскопического полиангиита неспецифичны и включают синдромы, встречающиеся и при других воспалительных заболеваниях. Приблизительно у 50 % больных микроскопический полиангиит начинается с лихорадки, слабости, похудания и миалгии. Однако симптоматика выражена в значительно меньшей степени, чем при 375 узелковом полиартериите. В подавляющем большинстве случаев наблюдают артралгии. Приблизительно у 80 % пациентов поражается кожа в виде язв и некрозов. В 30 % случаев выявляются атрофия слизистой оболочки носоглотки и атрофический ринит. Эти изменения в отличие от гранулематоза Ве-генера обычно обратимы. При биопсии слизистой оболочки носа гранулемы отсутствуют. Практически у Уз больных отмечается боль в животе, реже периферическая полинейро-патия. Следует подчеркнуть, что указанные симптомы обычно выражены не столь ярко, как при других формах васкулитов и, как правило, развиваются на фоне тяжелой патологии легких и почек. При микроскопическом полиан-гиите практически у всех пациентов поражаются почки. Как правило, это фокальный некротизирующий гло-мерулонефрит, часто приобретающий быстро прогрессирующее течение. Обычно при этом каких-либо специфичных для микроскопического полиангиита изменений не бывает. В анализах мочи гематурия, про-теинурия, нефротический синдром. Обычно артериальная гипертензия отсутствует, а почечная недостаточность характеризуется быстрым и прогрессирующим течением, что отличает микроскопический полиан-гиит от узелкового полиартериита. Поражение легких морфологически представлено некротизирующим альвеолитом и относится к факторам, ухудшающим течение и прогноз заболевания. Обычно больных беспокоят кашель, боль в грудной клетке, часто (у 70 % больных) кровохарканье. При рентгенологическом исследовании легких выявляют инфильтраты, часто с реакцией плевры. Поражение костно-мышечной системы (миалгии, артралгии, артрит) регистрируют более чем у 50 % больных. Нередко в патологический процесс вовлекаются органы желудоч- но-кишечного тракта. При этом возможно развитие болей в животе и кишечных кровотечений. Периферическую нейропатию фиксируют приблизительно у 30 % пациентов, и она характеризуется развитием мононевритов. Для микроскопического полиангиита весьма характерно рецидивирующее течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссий. Такое течение патологического процесса коренным образом отличает его от классической формы узелкового полиартериита. Для лабораторной картины микроскопического полиангиита характерны умеренная гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и повышение концентрации С-реактивного белка. Появляются признаки поражения почек: повышение уровня сывороточного креатинина, микрогематурия и про-теинемия. При дифференциальной диагностике между узелковым полиартериитом и микроскопическим полианги-итом учитывают особенности течения обоих заболеваний, а также результаты иммунологического и морфологического исследований. Так, в отличие от микроскопического полиангиита при классическом узелковом полиартериите незначительно нарушается функция почек, а также центральной и периферической нервной систем, преобладает суставной синдром. Большое значение имеет морфологическая диагностика. Различия в клинической картине между микроскопическим полианги-итом и гранулематозом Вегенера заключаются прежде всего в более частом и тяжелом поражении верхних дыхательных путей при последнем. Для микроскопического полиангиита более характерно быстрое нарушение функции почек, а также отсутствие гранулем, выявляемых при гистологическом исследовании. Прогноз при микроскопическом полиангиите не очень благоприятный 376 и во многом зависит от степени поражения почек. Так, по данным целого ряда авторов, 5-летняя выживаемость больных не превышает 60— 65 %. И это даже с учетом применения адекватных доз кортикостероид-ных препаратов и цитостатиков. Основными причинами смерти больных являются легочные кровотечения и инфекционные осложнения, связанные с цитостатической и кортикос-тероидной терапией. |