КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 2-351-449. Стратегия и тактика комплексно

• Название: Стратегия и тактика комплексно
• Дата: 19.08.2020
• Размер: 1.4 Mb.
• Имя файла: КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 2-351-449.doc
• Тип: Документы; #135783
• страница: 4 из 13

7.18.5. Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (некротизи-рующий респираторный гранулема­тоз) — гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизи-рующий васкулит, поражающий мел­кие и средние сосуды, обычно соче­тающийся с некротизирующим гло-мерулонефритом.

Впервые заболевание выделил в са­мостоятельную нозологическую еди­ницу Wegener (1936).

Распространенность и тяжесть бо­лезни варьируют в довольно широ­ких пределах. Выделяют относитель­но благоприятные по течению формы заболевания, обычно без вовлечения почек, а также тяжелую прогрессиру­ющую, как правило, протекающую с развитием почечной недостаточности.

Гранулематоз Вегенера относится к числу довольно редких заболева­ний. В странах Европы ежегодная за­болеваемость составляет 0,05 на 100 тыс. населения [Scorr et al., 1982], а в США его распространенность — 3 случая на 100 тыс. населения [Cotch et al, 1996].

Образование гранулем при грану-лематозе Вегенера косвенно под­тверждает инфекционный генез пато­логии. Об инфекционной причине заболевания свидетельствуют также осенне-весенние обострения болез­ни, возникающие обычно после пере­несенных респираторных инфекций.

Морфологически заболевание ха­рактеризуется распространенным не­кротизирующим процессом в артери-

ях всех уровней с преимущественным поражением артерий мышечного ти­па и путей микроциркуляции. Исхо­дом деструктивно-продуктивных вос­палительных изменений в мелких и средних артериях являются формиру­ющиеся гигантоклеточные некроти-зирующие гранулемы [Комаров Ф.И., 1989; Ярыгин Е.Н. и др., 1991]. Для гранулематоза Вегенера характерен типичный панартериит с одновремен­ным поражением всех слоев стенки сосуда. В воспалительном инфильтра­те преобладают лимфоидные клетки и макрофаги, нейтрофилы, эозино-филы. Для экссудативной стадии васкулита весьма характерна гибель полиморфно-ядерных лейкоцитов, инфильтрирующих стенки сосудов. В процессе развития пролифератив-ных изменений в стенках поражен­ного сосуда появляются фиброблас-ты и плазмоциты. Финалом воспали­тельных изменений служат фиброз и гиалиноз стенок артерий.

При гранулематозе Вегенера осо­бенно часто развиваются васкулиты сосудов микроциркуляторного русла (капиллярит). В основе капилляри-тов лежат процессы дистрофии и не­кроза эндотелиальных клеток. Подоб­ные патологические процессы фор­мируются в артериолах и венулах, а в результате деструкции мелких сосу­дов — гранулемы различной величи­ны. При этом клеточный состав раз­личной давности не одинаков. В све­жих узлах основную массу сос­тавляют лимфоциты, гистиоциты и нейтрофилы, а в созревающих — клетки фибропластического ряда и плазмоциты. Сами гранулемы часто некротизируются. При этом наблю­дают кариорексис — распад гибну­щих клеток. Некротизирующие гра­нулемы образуются в основном в ор­ганах, связанных с окружающей сре­дой (воздухоносные пути, желудоч­но-кишечный тракт), что является одной из основных причин дальней­шего распространения заболевания за счет формирования новых грану­лем, их слияния, последующего не-

377

кроза, чем и определяется тяжесть клинических проявлений гранулема-тоза Вегенера.

Таким образом, морфологические проявления заболевания следующие [Насонов Е.Л., 19991]: васкулит (ар­териит, венулит, капиллярит, острые и хронические некротизирующие гранулемы, фибриноидный некроз); паренхиматозный некроз (формиро­вание микроабсцессов); гранулема-тозное воспаление (микроабсцессы вокруг гранулематозного воспале­ния, гигантские клетки).

Гранулематозом Вегенера одинако­во часто болеют мужчины и женщи­ны. Средний возраст больных при­близительно 40 лет. Заболевание на­чинается с лихорадки, общей слабо­сти, похудания, миалгии, артралгии и других симптомов.

Поражение ЛОР-органов — самое частое и начальное проявление па­тологии. Весьма типично развитие упорного насморка с гнойно-гемор­рагическим отделяемым, изъязвле­нием слизистой оболочки носоглотки. Диагностируют также явления яз­венно-некротического ринита. Мо­гут развиться перфорация носовой перегородки и седловидная деформа­ция носа. Патологические изменения одновременно появляются также в трахее, полости рта, гортани с обра­зованием подскладочной гранулемы.

Часто у больных регистрируют се­розный средний отит, который не­редко может осложниться нагноением с гнойным отитом и потерей слуха.

Патологические изменения в лег­ких наблюдают приблизительно у 85 % пациентов, при этом в боль­шинстве случаев в самом начале за­болевания. Последние характеризу­ются множественными двусторон­ними инфильтратами, склонными к распаду и формированию полостей. В клинической картине — кашель, кровохарканье, плевриты. При рент­генологическом исследовании выяв­ляют увеличенные лимфатические уз­лы средостения. Частыми осложне­ниями являются коллапс бронхов и

обструктивная пневмония, а также прогрессирующая легочная недоста­точность, обусловленная легочным фиброзом и пневмонией. Пневмо­ния — наиболее частое осложнение гранулематоза Вегенера, приводящее к смерти больных.

В зависимости от наличия или от­сутствия поражения почек выделяют генерализованную и ограниченную формы болезни. Наиболее часто гло-мерулонефрит бывает в финальной стадии заболевания. Поражение по­чек обычно проявляется протеинури-ей, гематурией, нарушением их фун­кции. Даже на фоне адекватного лече­ния приблизительно у 50 % больных гранулематозом Вегенера развивается тяжелая хроническая почечная недо­статочность, нередко требующая ге­модиализа или пересадки почек.

Среди поражения других органов существенное клиническое и диа­гностическое значение имеет пораже­ние глаз (конъюнктивит, птоз, псев­доопухоль орбиты, обструкция носо-слезного протока, тромбоз артерии сетчатки, окклюзия вен сетчатки и др.), что диктует необходимость про­ведения дифференциальной диагнос­тики с доброкачественными и злока­чественными опухолями орбиты.

Кожные проявления (язвы, паль­пируемая пурпура, подкожные узел­ки, папулы, пузырьки, гангренозная пиодермия и синдром Рейно) до­вольно типичны для гранулематоза Вегенера.

Костно-мышечная система при гранулематозе Вегенера поражается приблизительно у 50 % больных. Как правило, отмечаются боль в мышцах и суставах, в ряде случаев артрит мелких и крупных суставов. Пораже­ние суставов, как правило, наблюда­ют в активную стадию процесса и не требует специального лечения.

При гранулематозе Вегенера для поражения нервной системы харак­терно развитие множественного мо­ноневрита, значительно реже — поли-нейропатии. Возможны поражение черепно-мозговых нервов, цереб-

378

ральная ишемия, субдуральная и суб-арахноидальная гематома, офтальмо-парез, синдром Горнера и другие не­врологические осложнения.

Наиболее частыми симптомами яв­ляются боль в животе, диарея, крово­течения, связанные с изъязвлением сегментов тонкой и толстой кишки.

В отличие от других форм васку-литов при гранулематозе Вегенера обычно поражаются органы мочевы­деления. Особое место занимает ге­моррагический цистит, который мо­жет быть следствием терапии цикло-фосфаном и некротизирующего вас-кулита сосудов мочевого пузыря. В ряде случаев возможен орхит. При патологии сердечно-сосудистой сис­темы, которую регистрируют редко, наиболее часто встречается перикар­дит, могут развиться коронариит и гранулематозный миокардит; нередки нарушения ритма сердца и проводи­мости.

В клинической картине грануле-матоза Вегенера выделяют локаль­ную форму — изолированное пора­жение ЛОР-органов, глаз и генера­лизованную — с характерной для нее триадой признаков. У ряда больных с патологическими изменениями в ЛОР-органах, легких и другими при­знаками системного васкулита (по­ражение кожи, периферической не­рвной системы), проявления гломе-рулонефрита отсутствуют. Такие случаи заболевания относят к огра­ниченному варианту гранулематоза Вегенера.

Лабораторные признаки грануле­матоза Вегенера неспецифичны. В пе­риод активности заболевания выявля­ют нормохромную анемию, тромбо-цитоз, нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Регистрируют поло­жительную корреляцию между уров­нем С-реактивного белка и клиничес­кой картиной заболевания. Уровень сывороточных иммуноглобулинов до начала лечения, как правило, не по­вышен.

Иммунные комплексы в сыворот­ке крови и тканях обнаруживаются

редко. Таким образом, использование рутинных лабораторных методов для диагностики гранулематоза Вегенера ограничено. Тем не менее важное диагностическое значение имеет оп­ределение антинейтрофильных ци-топлазматических антител.

Классификационные критерии гра­нулематоза Вегенера содержат в себе следующие признаки: язвенно-не­кротический ринит или стоматит, гранулемы в легких, выявляемые при рентгенологическом исследовании, микрогематурию и картину грануле-матозного васкулита при биопсии.

При развернутой клинической кар­тине гранулематоза Вегенера поста­новка диагноза, как правило, неслож­на. Диагностические трудности обыч­но возникают на ранних стадиях заболевания, так как в этом периоде обычно отсутствуют признаки пора­жения легких и почек.

Нередко вызывает затруднение диагностика локальных форм забо­левания, так как клиническая карти­на и данные обычного лабораторно­го исследования неспецифичны, а результаты биопсии не всегда ин­формативны. Тем не менее известно, что ранняя цитостатическая терапия замедляет прогрессирование пора­жения почек и, следовательно, улуч­шает прогноз.

Дифференциальную диагностику гранулематоза Вегенера в первую очередь проводят с заболеваниями, при которых наблюдают легочно-по-чечный синдром (микроскопичес­кий полиангиит, синдром Чарга — Стросса, геморрагический васкулит, стрептококковая пневмония с гломе-рулонефритом).

Без лечения средняя продолжи­тельность жизни больных гранулема-тозом Вегенера составляет 5 мес, а смертность среди них в течение пер­вого года заболевания достигает 80 % [Насонов Е.Л. и др., 1999; Walton, 1958]. Своевременная терапия цик-лофосфаном и кортикостероидами позволяет существенно улучшить про­гноз болезни. Hoffmann (1992) отме-

379

чает, что на фоне терапии циклофос-фаном и преднизолоном ремиссию продолжительностью около 4 лет ре­гистрируют у 93 % больных грануле -матозом Вегенера. В отдельных слу­чаях ее продолжительность достигает 10 лет. Тем не менее летальность от этого заболевания продолжает оста­ваться высокой. Наиболее частыми причинами летальности служат ин-теркуррентные инфекции, дыхатель­ная и почечная недостаточность.

7.18.6. Неспецифический
аортоартериит и облитерирующий
тромбангиит

Неспецифический аортоартериит (ар­териит Такаясу, синдром дуги аорты) и облитерирующий тромбангиит (бо­лезнь Винивартера — Бюргера) (см. разделы 7.2 и 5.8).

7.18.7. Гигантоклеточный
артериит

Гигантоклеточный артериит (грануле-матозный артериит, мезартериит, тем­поральный артериит, височный арте­риит, болезнь Хортона — Магата — Брауна) — гранулематозный артери­ит аорты и ее ветвей, преимущест­венно экстракраниальных ветвей сонной артерии с частым поражени­ем височной артерии. Заболевание, как правило, развивается у пациен­тов старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.

Морфологическая картина гиганто-клеточного артериита впервые была представлена Gilmor (1941). Автор обратил внимание на сходство гига-нтоклеточного артериита с височ­ным артериитом, описанным Horton и Magrath в середине 30-х годов. К середине 40-х годов было показано, что при гигантоклеточном артериите в патологический процесс могут вов­лекаться не только артерии, отходя­щие от наружной сонной артерии, но и практически любые артериальные сегменты среднего калибра [Сооке et

al., 1946]. Russel (1959) выделил три основные группы клинических сим­птомов заболевания: головные боли, нарушения зрения и системные про­явления. Указанный факт послужил основанием считать гигантоклеточ­ный артериит генерализованным васкулитом, при котором поражение височных артерий — только одна из возможных локализаций патологи­ческого процесса.

Важной клинической особеннос­тью гигантоклеточного артериита яв­ляется ревматическая полимиалгия ("сенильная ревматическая подагра"). Ревматическая полимиалгия — кли­нический синдром, развивающийся у лиц пожилого и старческого воз­раста, характеризуется болями и ско­ванностью в плечевом и тазовом по­ясе, резким увеличением СОЭ.

В литературе достаточно широко об­суждается вопрос о том, являются ли ги­гантоклеточный артериит и ревматичес­кая полимиалгия разными патологичес­кими состояниями или последние мож­но считать признаком одной и той же болезни. Показано, что у больных рев­матической полимиалгией наблюдаются сходные с гигантоклеточным артерии­том изменения, в частности, в височных артериях (атрофия, кальциноз, воспали­тельная инфильтрация). На основании этих факторов считают, что ревматичес­кая полимиалгия — проявление субкли-нически текущего гигантоклеточного артериита.

Гигантоклеточным артериитом страдают исключительно люди белой расы. Частота заболевания составля­ет 0,5—23,3 на 100 тыс. населения старше 50 лет. В Северной Европе и Америке болезнь встречается чаще, чем в южных регионах земного шара. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины (соотношение 3:1).

Попытки установления опреде­ленных этиологических агентов за­болевания не принесли ожидаемых результатов. Так, не отмечено увели­чения титров антител к широко рас­пространенным инфекциям, вклю­чая вирусы гриппа А и В, герпеса, ко-

380

ри, краснухи, энтеровирусы и др. По данным популяционных исследова­ний, различные инфекции примерно в 3 раза чаще встречаются у больных гигантоклеточным артериитом, чем у здоровых лиц.

О роли наследственных факторов свидетельствуют данные о семейных случаях заболевания, а также сущес­твенные различия в частоте его встречаемости в различных этничес­ких группах.

При морфологическом исследова­нии височных и других артерий у больных гигантоклеточным артерии­том выделяют три основных типа из­менений.

▲ Гранулематозный артериит с на­личием гигантских многоядерных кле­ток (классический тип гистологичес­ких изменений) характеризуется пре­имущественным поражением сред­ней оболочки артерии и наличием клеточных инфильтратов, состоя­щих из мононуклеаров (лимфоциты, плазмоциты, макрофаги), а также со­держащих гигантские многоядерные клетки. Отмечаются деструкция и фрагментация внутренней эласти­ческой мембраны. Часто наблюдают­ся утолщение и фиброз интимы, на­личие клеточных инфильтратов в ней; нередки пристеночно располо­женные тромбы.

▲ Негранулематозный мононуклеар-тный панартериит. Гигантские мно­гоядерные клетки не обнаруживают­ся, а клеточный инфильтрат пред­ставлен как мононуклеарами, так и нейтрофилами, при преобладании первых. Фибриноидный некроз, как правило, отсутствует. Артерия выгля­дит утолщенной, отмечается значи­тельная пролиферация фибробластов.

▲ Последствия артериита — изме­нения, характеризующиеся фиброзом интимы и средней оболочки артерии с отдельными фокусами лимфоцитов или гистиоцитов или совсем без кле­точных реакций. Этот тип измене­ний наблюдается у больных, которых в течение длительного времени лечи­ли кортикостероидами.

Морфологические изменения в аор­те и крупных артериях при гиганто-клеточном артериите аналогичны выявляемым в височных артериях.

Выделяют четыре основных кли­нических варианта гигантоклеточно-го артериита [Norborg et al., 1995]:

Вариант 1 — с краниальными сим­птомами.

Вариант 2 — с ревматической по-лимиалгией.

Вариант 3-е краниальными сим­птомами и ревматической полими-алгией.

Вариант 4 — с лихорадкой и дру­гими общевоспалительными прояв­лениями без локализованных симп­томов.

Общевоспалительные симптомы включают в себя субфебрильную ли­хорадку, которая в течение длитель­ного времени может быть единствен­ным проявлением заболевания. Из других симптомов следует отметить проливные поты, общую слабость, анорексию, депрессию, резкое поху­дание. Нередко заболевание начина­ется остро.

Сосудистые расстройства зависят от локализации воспалительного про­цесса в артериальном русле. При по­ражении височной артерии больных беспокоят интенсивные и постоян­ные головные боли. При поражении затылочной артерии головная боль проецируется в затылочную область. При осмотре можно выявить набуха­ние и отечность височных артерий, ослабление пульсации при пальпа­ции, а также наличие плотных узел­ков в артерии. Описаны случаи не­кроза кожи волосистой части головы.

Симптомы вовлечения верхнече­люстной артерии проявляются в виде болей в нижней челюсти при жева­нии или разговоре, беспричинной зубной боли или перемежающейся хромоты языка (при локализации процесса в артериях языка). Возмож­но развитие гангрены языка. При по­ражении мелких ветвей наружной сонной артерии отмечаются отек ли­ца, нарушение глотания и слуха.

381

Патологические изменения в арте­риях, кровоснабжающих глаз и глаз­ные мышцы, могут привести к нару­шению зрения, нередко необратимо­му. Поражение глазничной артерии ведет к развитию ишемической оп­тической нейропатии. Весьма харак­терны преходящее нарушение зре­ния (amavrosis fugax) и диплопия. Развитие слепоты является самым грозным осложнением гигантокле-точного артериита.

При гигантоклеточном артериите поражаются также грудной отдел аор­ты, крупные артерии, отходящие от него. Описаны случаи синдрома дуги аорты, недостаточности аортального клапана, аневризмы аорты, инфарк­та миокарда, инсультов, симптомов ишемии конечностей.

У отдельных больных наблюдают­ся неврологические расстройства в виде множественного полиневрита, полинейропатии, нейропатии череп­ных нервов, нейроотологических на­рушений (головокружение, синдром Меньера), потери слуха. Полагают, что указанные расстройства связаны с поражением позвоночных артерий. Существуют клинические наблюде­ния гигантоклеточного артериита со­судов матки и придатков. Особого внимания заслуживают признаки рев­матической полимиалгии, которые могут возникать одновременно с со­судистыми симптомами или присо­единяться к ним через определенный период времени. Они характеризу­ются выраженными двусторонними, симметричными болями и скован­ностью в мышцах плечевого и тазо­вого пояса, области шеи. Среди дру­гих "ревматических" проявлений об­ращает на себя внимание поражение голеностопных и лучезапястных сус­тавов.

Самым важным лабораторным тестом является значительное изме­нение в крови показателей воспале­ния — СОЭ и С-реактивного белка. Примерно у половины пациентов вы­является повышение щелочной фос-

фатазы, а у 15 % больных — транс-аминаз.

Гигантоклеточный артериит дол­жен исключаться у всех больных старше 50 лет с выраженными голов­ными болями, нарушением зрения, симптомами ревматической полими­алгии, значительным увеличением СОЭ и С-реактивного белка, анеми­ей. Дифференцировать гигантокле­точный артериит следует с первич­ным системным амилоидозом и ау­тоиммунным тиреоидитом.

Ранее считалось, что биопсия ви­сочной артерии является основным методом диагностики гигантоклеточ­ного артериита. Однако отрицатель­ные результаты морфологического ис­следования не позволяют исключить его диагноз. Гистологические при­знаки, характерные для гигантокле­точного артериита, наиболее часто имеют место у больных с отсутстви­ем клинических признаков пораже­ния височной артерии. Однако у них выявлялись умеренно ускоренная СОЭ и симптомы синовинта.

В целом при гигантоклеточном ар­териите прогноз для жизни больных благоприятный. Смертность при этом заболевании практически такая же, как и в общей популяции. Однако существует реальная опасность раз­вития различных осложнений забо­левания и в первую очередь пораже­ние артерий глаз, приводящее к час­тичной или полной потере зрения. У ряда больных может возрастать риск венозных и артериальных тром­бозов.