КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 2-351-449. Стратегия и тактика комплексно
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
25* 387 Петехиальный тип (стойкая прогрессирующая пигментная пурпура Шамберга, болезнь Шамберга). Телеангиэктатический тип (телеан-гиэктатическая пурпура Майокки, дугообразная пурпура Турена). Лихеноидный тип (пигментный пур-пурозный лихеноидный ангиодермит Гу-жеро—Блюма). Экзематозный тип (экзематозная пурпура Дукаса—Капетанакиса, зудящая пурпура Левенталя). II. Дермо-гиподермальные ангииты 1. Нодозный артериит (доброкачест венный узелковый полиартериит, кож ная форма узелкового полиартериита, некротизирующий васкулит). 2.Ливедо-ангиит (ливед о-васкулит, кожная форма узелкового полиартерии та, некротизирующий васкулит, ливедо с узлами, ливедо с изъязвлениями). III. Гиподермальные ангииты 1. Узловатая эритема (узловатый вас кулит, узловатый ангиит). Острая (острый узловатый ангиит). Подострая (мигрирующая узловая эритема Беверстедта, вариабельный ги-подермит Вилановы—Пиноля, подострый мигрирующий нодулярный панникулит, болезнь Вилановы). А Хроническая (узловатый васкулит). 2. Хронический узловато-язвенный ан гиит (нетуберкулезная индуративная эри тема, нодулярный васкулит Монтгоме ри— О'Лири—Баркера). IV. Смешанные и переходные формы Геморрагический лейкоцитоклас-тический микробид Мишера—Шторка начинается остро, с появления на коже конечностей, в основном голени, реже на лице эритематозно-ге-моррагических пятен или узелков с геморрагиями. Во время генерализации процесса возможны гипертермия, боли в суставах, гематурия, общая слабость. Течение заболевания хроническое рецидивирующее. Некротический нодулярный дерматит Вертера—Дюмплинга начинается постепенно, с образования на коже или под ней плотных синюшно-коричневых узелков величиной с горошину. Основной локализацией узелков являются разгибательные повер- 388 хности конечностей, особенно в области суставов. Иногда плоские узелки образуются на туловище. Большая часть узелков некротизируется, возникают изъязвления, на местах которых образуются рубчики. Течение болезни хроническое, с обострениями, чаще болеют взрослые. Трехсимптомный синдром Гуже-ро—Дюперра характеризуется тремя основными признаками. На нижних конечностях, ягодицах, реже на верхних конечностях появляются узелки размерами 2—5 мм розового цвета, отграниченные, слегка выступающие над кожей, иногда болезненные; эритематозные пятна округлой формы диаметром 2—10 мм, иногда отечные; пурпурные пятна диаметром 2—5 мм, иногда кольцевидные; реже — пузыри, узлы, изъязвления. Болезнь начинается остро, затем приобретает хронический характер с частыми обострениями. Обычно заболевание протекает без изменения общего состояния больного, но иногда появляются головные боли, слабость, артралгии, лимфадениты, гипертермия. Неклассифицируемый тип артерио-лита Рюитера. Выделяют 4 типа клинического течения этого поражения артериол: геморрагический, полиморфно-узелковый, узелково-некро-тический и неклассифицируемый. Геморрагический тип характеризуется высыпаниями эритематозных пятен различной величины, в дальнейшем приобретающих геморрагический характер. Полиморфно-узелковый тип сопровождается высыпанием эритематозных и геморрагических пятен небольших размеров, а также напряженных везикул, пустул и небольших узелков. Высыпания чаще всего локализуются на конечностях в области крупных суставов, реже на туловище. Узелково-некротический тип проявляется образованием на верхушке узелка геморрагической корочки, под которой развиваются эрозии и изъязвления с образованием рубчиков. Неклассифицируемый тип характеризуется образованием красных, отечных пятен, в центре которых иногда развиваются телеангиэктазии. Многие авторы считают, что описанные выше проявления артерио-лита Рюнтера сочетают геморрагический микробид Мишера—Шторка при геморрагическом типе, узелково-некротический васкулит Вертера— Дюмплинга при узелково-некроти-ческом типе и синдром Гужеро—Дю-перра при полиморфно-некротическом типе. Диссеминированный аллергический ангиит Роскама. Для заболевания типично образование множественных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, обусловленное, возможно, также врожденной слабостью капилляров. Болезнь сопровождается частыми носовыми кровотечениями. Сосудистая аллергия Гаркави. Заболевание характеризуется повышенной чувствительностью больных к таким антигенам, как пыль, табак, и некоторым пищевым продуктам. Заболевание начинается появлением на коже воспалительных пятен, папул, везикул, участков некроза. Течение хроническое, с периодическими обострениями, во время которых могут наблюдаться лихорадка, эпилептические припадки, гемиплегия, невриты, миозиты, менингеальные явления; поражается кишечник; может возникнуть тяжелая интоксикация, приводящая к уремии и через 2—3 нед к смерти. Аллергический гранулематоз Чер-ча—Штрауса. Заболевание характеризуется повышенной чувствительностью к некоторым аллергенам, а также хроническим воспалением придаточных пазух носа. В начале заболевания появляются эритематоз-ные папулезные и узловатые высыпания, которые могут сопровождаться приступами бронхиальной астмы, поражением сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, эозинофили-ей, тяжелой лихорадкой. Острая узловая эритема. У детей узловатая эритема чаще имеет туберкулезную этиологию; у взрослых этиология ее различна. Узловатой эритемой практически всегда болеют женщины. Начало характеризуется острым лихорадочным состоянием с температурой, достигающей иногда 39—40 °С, удерживающейся в течение нескольких дней, а затем снижающейся до нормального уровня. Уже на 1—2-й день на нижних конечностях, чаще на внутренних поверхностях голеней, появляются высыпания с симптомами воспаления. После острого периода припухлость и краснота кожи исчезают, но в окраске наблюдается гамма оттенков в виде подкожной гематомы. На месте высыпания начинает прощупываться плотный, выступающий над кожей узел диаметром 1—5 см. Он никогда не изъязвляется. В половине случаев, когда узел располагается вблизи сустава, наблюдается артралгия. Заболевание протекает в среднем 2—3 нед с периодами обострения. После исчезновения узла остается участок гипер-пигментации. Узловатый васкулит Монтгомери— О'Лири—Баркера обусловлен первичным поражением сосудов подкожной жировой клетчатки и характеризуется появлением подкожных узлов на голенях. Узлы имеют синюшный цвет, часто размягчаются и изъявляются. Заболевание протекает длительно, нередко годами. Острый мигрирующий гиподермит Вилановы—Пиноля и мигрирующая узловатая эритема Беверстедта. Эти похожие друг на друга заболевания в основном наблюдаются у женщин и характеризуются высыпанием сначала одного или нескольких болезненных плотных узлов небольших размеров (1—2 см) в подкожной клетчатке наружных поверхностей голеней и нижних третей бедер. В течение нескольких дней узел разрастается и превращается в плоский инфильтрат диаметром до 20 см. Гиперемии кожи над ним не отмечается. Прогноз, 389 как правило, благоприятный. Спустя несколько недель или месяцев инфильтрат рассасывается без Рубцовых деформаций. Основные принципы терапии системных васкулитов. Системные вас-кулиты — гетерогенная группа заболеваний сосудов, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки. Этиология большинства васкулитов неизвестна. В патогенезе васкулитов большое значение отводят одновременно нескольким иммунным факторам. В частности, большое значение придают активации клеточного иммунитета. Полагают также, что при васку-литах образуются новые микрососуды (ангионез, который способствует формированию воспалительного клеточного инфильтрата в поврежденных участках сосудистой стенки). Не менее важное звено патогенеза васкулитов связано с активацией гуморального иммунитета, проявляющегося выработкой антител и образованием иммунных комплексов. Наиболее перспективным направлением в лечении васкулитов считается этиотропная терапия. Она особенно важна при тех заболеваниях, развитие которых ассоциируются с определенными инфекционными агентами (классический узелковый полиартериит, локальные формы гра-нулематоза Вегенера, пурпура Шен-лейна — Геноха, болезнь Кавасаки, кожные ангииты). Эти препараты способствуют ликвидации инфекционных факторов, участвующих в развитии васкулитов и индуцирующих обострение патологического процесса. Вместе с тем роль специфических этиотропных препаратов при васку-литах ограничена из-за отсутствия конкретных этиологических агентов основных нозологических форм васкулитов. Поэтому в большинстве случаев проводят патогенетическую терапию. Ее агрессивность и направленность определяются не столько нозологической формой васкулита, 390 сколько быстротой прогрессирова-ния деструктивных изменений в сосудистой стенке, активностью иммунного воспаления. Е.Л.Насонов и соавт. (1999) выделяют несколько основных этапов в лечении системных васкулитов. Быстрое подавление иммунного ответа в начале заболевания. Длительная (не менее 0,5—2 лет) поддерживающая терапия иммуно-супрессантами в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии заболевания. Достижение стойкой ремиссии васкулита, определение степени повреждения органов и систем организма с целью их адекватной коррекции, проведение реабилитационных мероприятий. Цель первого этапа — максимально быстро, до развития необратимых ишемических и некротических изменений в органах и тканях, добиться подавления иммунного воспаления, что предполагает: использование адекватно высоких доз глюкокортикоидов в виде монотерапии или в сочетании с имму-носупрессантами цитотоксического действия, вплоть до пульс-терапии; применение экстракорпоральных методов лечения (плазмаферез, ге-мосорбция), введение внутривенно иммуноглобулина; коррекцию нарушений микроциркуляции препаратами, улучшающими реологию крови (аспирин, ти-клид, фраксипарин и др.). Цель второго этапа — достижение полной ремиссии васкулита, быстрое купирование обострений заболевания, профилактика возможных инфекционных осложнений. В этот период проводят мониторирование клинической и лабораторной активности воспаления, а также профилактику возможных инфекционных осложнений. В схемы лечения включают препараты, влияющие на ключевые звенья патогенеза системных васкулитов (дезагреганты, антагонисты кальция, * блокаторы серотонина и др.). При наличии поражения магистральных артерий определяют показания к хирургическому лечению. Конечной целью лечения является достижение полной ремиссии. Третий этап ведения больных васкулитами предусматривает отмену терапии глюкокортикоидами и цитостатиками (при стойкой ремиссии васкулитов), определение степени коррекции выявленных нарушений (сосудистые и гипотензивные препараты, гемодиализ), оценку качества жизни больных и проведение реабилитационных мероприятий. В настоящее время основными препаратами в лечении васкулитов являются глюкокортикоиды и цитостати-ки. Монотерапия глюкокортикоидами — основной метод лечения гигантоклеточного артериита, неспецифического аортоартериита и некоторых некротизирующих васкулитов с локальным поражением сосудов и отсутствием признаков прогрессирова-ния заболевания. Глюкокортикоиды назначают как системно, так и мест-но, в виде мазей и кремов для лечения язв полости рта и половых органов. Обычно доза преднизолона при системных васкулитах колеблется от 20 до 60 мг. Более высокие дозировки применяют при гигантоклеточ-ном артериите, синдроме Чарга — Стросса. Длительность подавляющей терапии глюкокортикоидами составляет 3—4 нед, затем дозу постепенно (2—3 мес) снижают до поддерживающей (0,15—0,2 мг/кг/сут) в течение 1—5 лет. Альтернирующая терапия глюкокортикоидами заключается в назначении глюкокортикоидов короткого действия без выраженной минерало-кортикоидной активности (преднизо-лон, метилпреднизолон) однократно, утром (около 8 ч) каждые 48 ч. Цель альтернирующей терапии — уменьшение побочных реакций глюкокортикоидов при сохранении их терапевтической эффективности. Полагают, что при системных васкулитах альтернирующий прием глюкокортикоидов предпочтителен только для поддерживающей терапии. Под методом пульс-терапии подразумевают быстрое (в течение 30— 60 мин) внутривенное введение больших доз глюкокортикоидов (около 1 г) 1 раз в день на протяжении 3 сут. Полагают, что одним из преиму ществ пульс-терапии при этих забо леваниях является возможность бо лее быстрого перевода больного на поддерживающую терапию глюко кортикоидами. При гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, узелковом полиартериите пульс-терапию применяют ежемесячно в течение до 2 лет. В отечественной литературе первый опыт использования пульс-те рапии циклофосфаном и метилпред- низолоном при неспецифическом аортоартериите представили А.В.Пок ровский и соавт. (1986). Наиболее часто для проведения пульс-терапии используют метилпреднизолон в виде раствора геми-сукцината натрия. Фармакологические свойства препарата, а также его минимальная минералокортикоид-ная активность позволяют рассматривать его как средство выбора при проведении пульс-терапии. В последние годы с этой целью стали использовать дексаметазон, который в 7 раз активнее, чем преднизо-лон и дексавен. Цитотоксические препараты в отличие от других лекарственных средств вызывают необратимое повреждение клеток. Они элиминируют сенсибилизированные и несенси-билизированные лимфоидные клетки, а также подавляют их функциональную активность. Цитотоксические препараты вызывают абсолютную Т- и В-лимфопению с преимущественной элиминацией В-лимфоцитов, подавляют синтез антител В-лимфоцитами, подавляют активность ней-трофилов, уменьшают экспрессию на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии. Для лечения сис- 391 темных васкулитов используются ци-тотоксические препараты трех основных классов: алкилирующие агенты (циклофосфамид, хлорамбуцил), пу-риновые аналоги (азатиоприн) и антагонисты фолиевой кислоты (ме-тотрексат). В последнее время для лечения васкулитов применяют внутривенный иммуноглобулин (ВВИАГ). Этот препарат используется в клинической практике для терапии аутоиммунных заболеваний в течение 15 лет. Полагают, что терапевтическая эффективность применения ВВИАГ опосредуется через следующие механизмы: обратимую блокаду IgG Fc-pe-цепторов клеток ретикулоэндотели-альной системы, предотвращающую удаление из кровяного русла циркулирующих клеток, сенсибилизированных IgG-аутоантителами; подавление синтеза аутоантител; подавление развития аутоиммунных и токсических реакций, вызванных супер-антигенами некоторых микроорганизмов и др. Обычно доза ВВИАГ варьирует от 0,4 до 2 г/кг/сут. Препарат вводят внутривенно в течение 3—5 дней. При необходимости его инфузии повторяют 1 раз каждые 4 нед. Механизмы действия плазмафере-за связывают с улучшением функциональной активности ретикулоэндо-телиальной системы, удалением аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов и воспалительных медиаторов из кровеносного русла. При проведении плазмафереза необходимо придерживаться следующих принципов: удалять следует не менее 40 мл/кг/сут плазмы 3 раза в неделю в течение 3 нед или 60 мл/кг/сут в течение 6 дней. Для замещения потери жидкости следует использовать 4—5 % раствор альбумина; плазмаферез следует сочетать с интенсивной глюко-кортикоидной и цитотоксической терапией. В настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику глюкокортикоидной и цитотоксичес- кой терапии, и в первую очередь цик-лофосфана, прогноз у больных системными некротизирующими васку-литами существенно улучшился. С применением для лечения этих заболеваний глюкокортикоидов 5-летняя выживаемость больных увеличилась с 10 до 55%,а при их сочетании с азатиоприном и циклофосфаном возросла до 80 % и более [Fauci et al., 1979; Bacon, 1984]. В большинстве схем лечения больных некротизирующими васкулитами индукция ремиссии достигается применением глюкокортикоидов и циклофосфана, включая пульс-терапию ими. Только такая терапия позволяет реально улучшить прогноз заболевания. Разработана схема, получившая название "пульс-синхронизация", которая способствует увеличению эффективности цитостатической терапии [Euler et al., 1994]. Суть этого метода состоит в отмене на 4 нед поддерживающей терапии глюкокортикоида-ми и цитотоксическими препаратами, что вызывает стимуляцию пролиферации лимфоидных клеток и развитие синдрома "рикошета". Последний купируется тремя циклами интенсивного плазмафереза и высокими дозами циклофосфана. Предполагают, что такое лечение способствует более эффективной элиминации патологических клонов клеток, синтезирующих антитела. Другие препараты и методы лечения. Пентоксифиллин (трентал, рало-фект) — ингибитор ксантиновой фос-фодиэстеразы, который улучшает транспорт кислорода к тканям при периферических сосудистых заболеваниях. В настоящее время получены клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие о его противовоспалительном и иммуномоду-лирующем эффекте и позволяющие рассматривать его назначение как важное дополнение к терапии васкулитов глюкокортикоидами и циклофосфаном. Лечение пентоксифиллином обычно начинают с внутривенных капель- 392 ных инфузий 200—300 мг/сут на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Курс состоит из 10—15 инъекций. Непосредственно после окончания инфузионной терапии переходят на пероральный прием препарата по 600—800 мг/сут в течение 30—40 дней с последующим снижением дозы препарата до 200— 300 мг/сут. Циклоспорин А — нейтральный, липофильный, цикличный эндека-пептид. Наряду с мощной иммуно-супрессивной активностью циклоспорин А в фармакологических концентрациях проявляет определенные противовоспалительные эффекты, ингибируя высвобождение гистами-на, триптазы и синтез лейкотриенов базофилами и тучными клетками. В начале лечения циклоспорин А назначают в дозе 2—3 мг/(кг • сут) в 1 или 2 приема в течение 4—8 нед. Максимальная доза препарата 5 мг/(кг • сут). В процессе лечения особое внимание следует обращать на динамику уровня креатинина крови (функциональная нефротоксич-ность), увеличение которого более чем на 30 % от исходного диктует необходимость немедленного уменьшения дозы препарата. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) является одним из основных фармакологических средств, применяющихся для терапии различных состояний с повышенной агрегацией тромбоцитов. Терапевтический эффект аспирина обусловлен блокадой циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты и более выражен в тромбоцитах, чем в эндотелии сосудов. Применение аспирина при васкулитах обусловлено дезагрегирующим воздействием на тромбоциты низкими дозами препарата (менее 100 мг/сут), его противовоспалительным и иммуномодулиру-ющим действием. В настоящее время при васкулитах этот препарат применяют в дозе 3— 5 мг/(кг • сут) в сочетании с ВВИГ и другими препаратами. Дипиридамол (курантил) воздействует на агрегацию тромбоцитов несколькими механизмами. При его приеме возникает фосфореляция ре-цепторного белка с повышением связывания ионов кальция. Дипиридамол сочетают с аспирином для увеличения эффекта последнего. Дозировка препарата составляет 200—400 мг/сут. Тиклопидин (тиклид) — дезагрегирующий препарат, эффективность которого обусловлена ингибицией АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Средняя доза препарата 500 мг/сут. Гепарин применяют при некоторых формах васкулитов для коррекции нарушений микроциркуляции. Дозировка 15 000-20 000 ЕД подкожно в течение 3 нед. В последние годы вместо гепарина для лечения васкулитов используют фраксипарин и другие низкомолекулярные гепа-рины. Вазапростан (альпростадил, про-стагландин Е1) — препарат, регулирующий процессы синтеза других гормонов и медиаторов, усиливающий кровоток в результате прямого расширения кровеносных сосудов, активирующий фибринолиз, подавляющий агрегацию тромбоцитов, повышающий способность эритроцитов к изменению своей формы, восстанавливающий нормальный метаболизм в ишемизированных тканях путем улучшения утилизации кислорода. Препарат вводят внутривенно или внутриартериально. При внутривенном введении доза составляет 60—80 мкг/сут, при внутриартери-альном — 20 мкг/сут. Курс лечения не менее 3 нед. В заключение следует подчеркнуть, что для эффективного лечения больных с системными васкулитами необходим комплексный подход. С этой целью препараты, воздействующие на различные звенья патогенеза системных васкулитов, не только целесообразны, но и настоятельно необходимы. Достижение хороших 393 „ i результатов лечения возможно только при согласованных действиях врачей различных специальностей — ревматологов, ангиологов, сосудистых хирургов, кардиологов, терапевтов, нефрологов, окулистов, невропатологов и других специалистов. В этих ситуациях особенно важен единый и комплексный подход к лечению этой тяжелой группы больных. |