лекции по слизистой оболочке полости рта. Строение слизистой оболочки рта

• Название: Строение слизистой оболочки рта
• Анкор: лекции по слизистой оболочке полости рта.doc
• Дата: 03.08.2017
• Размер: 12.12 Mb.
• Имя файла: лекции по слизистой оболочке полости рта.doc
• Тип: Глава; #8396
• Категория: Медицина
• страница: 29 из 57

Глава 5

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок возникает при введе­нии в сенсибилизированный организм любых ле­карственных препаратов (разрешающая доза анти­гена). Вид аллергена и способ его введения не опре­деляют тяжесть и течение анафилактического шока.

Тяжесть клинической картины зависит от ин­тервала между контактом организма с аллергеном и появлением клинических признаков шока. Наи­больший процент летальных исходов при анафи-

лактическом шоке наблюдается при его развитии через 3—10 мин. после введения аллергена.

Легкий шок: головокружение, покраснение кожных покровов, зуд.

Среднетяжелый шок: нарастающая слабость, головокружение, чувство сдавливания грудной клетки, тошнота, рвота.

Тяжелый шок: коллапс и коматозное состоя­ние, потеря сознания, нарушение ритма дыхания, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.

Смерть может наступить в течение 5—10 мин.

ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Жалобы больного
легкий шок	Головокружение, неприятные ощуще-	В результате взаимодействия комплекса ан-
	ния в различных частях тела, зуд	тиген—антитело с клетками-эффекторами
среднетяжелый	Слабость, головокружение, затруднен-	происходит выделение большого количества
шок	ное глотание, сдавливание грудной	медиаторов. Следствием становятся наруше-
	клетки	ния дыхания, сердечно-сосудистой системы:
тяжелый шок	Не может предъявить из-за коматозно­го состояния	снижение артериального давления и темпе­ратуры тела, свертываемости крови, рас­стройство функции центральной нервной системы, спазм гладкомышечных органов
Начало, течение	Острое	При неправильном выборе метода и тактики
заболевания		лечения нарушается обмен веществ в клет­ках, органах и тканях в результате гипоксии. Развиваются необратимые изменения
Перенесенные	Сердечно-сосудистые и эндокринные,	Снижение резистентности организма, очаги
и сопутствующие	хронические заболевания желудочно-	хронической инфекции способствуют повы-
заболевания	кишечного тракта, легких	шению сенсибилизации организма к аллер­генам различной природы
Аллергологический	Бронхиальная астма, аллергические ре-	Аллергический фон способствует развитию
статус	акции на лекарственные препараты и др.	данной патологии
Осмотр	Гиперемия кожных покровов, сменяю-	Выделившиеся медиаторы аллергии (гиста-
	щаяся бледностью, гипотония, тахи-	мин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин,
	кардия	гепарин и др.) влияют на сердечно-сосуди-
	Быстрая смена гиперемии кожи блед­ностью, холодный пот, резкое падение артериального давления, тахикардия, обморочное состояние Коллапс и коматозное состояние, поте­ря сознания, прострация, нарушение ритма дыхания, непроизвольные дефе­кация и мочеиспускание	стую и дыхательную системы

Прогноз: после анафилактического шока могут развиваться аллергический миокардит, гепатит, гло-мерулонефрит, вестибулопатия.

130 5.1. Анафилактический шок

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Обморок Острая сердечно-сосудистая недостаточность Острый инфаркт миокарда Коллапс	Головокружение, бледность кож­ных покровов, холодный пот. По­теря сознания, расширение зрач­ков, поверхностное дыхание. Снижение систолического артери­ального давления Головокружение, бледность кож­ных покровов, озноб, резкое сни­жение артериального давления, пульс слабого наполнения, уча­щенное поверхностное дыхание Бледность кожных покровов, хо­лодный обильный пот, цианоз губ. Брадикардия, снижение артериаль­ного давления. Дыхание поверхно­стное. Нарушение сознания Выраженная бледность кожных покровов, головокружение, резкое снижение артериального давления, частое поверхностное дыхание	Кратковременная потеря сознания (от 5 с до 1 мин.) как следствие ишемии головного мозга. Шум в ушах, онемение языка, губ. При глубоких обмороках возможны судороги. Сознание вос­станавливается быстро Больные сохраняют сознание, но вяло реагиру­ют на окружающее Интенсивная боль в области сердца, за груди­ной с иррадиацией в левую руку, плечо, шею и даже в нижнюю челюсть. При абдоминальной или гастралгической форме боль в надчревной области Периферические вены запустевают, их стенки спадаются в результате резкого падения сосуди­стого тонуса. Больные сохраняют сознание, но вяло реагируют на окружающее

ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Общее лечение зависит от тяжести состояния		Отмена лекарствен­ного препарата, вы­звавшего анафилак­тический шок		Уменьшить выброс медиаторов анафила­ксии
Сосудосуживающая терапия	0,1% раствор адре­налина гидрохлори­да, 1 мл 0,2% раствора норадреналина гид-ротартрата разводят 5% раствором глю­козы или изотони­ческого раствора хлорида натрия 5% раствор эфедри­на гидрохлорида 0,5 мл 1% раствора мезатона на 40 мл 5—40% раствора глюкозы или изото­нического раствора хлорида натрия	0,5—1 мл в/в капель-но 1 мл в/в капельно 0,4—1 мл в/в струй-но В/в медленно	Сосудосуживаю­щий эффект Возбуждающее дей­ствие на централь­ную нервную систе­му, повышение возбудимости дыха­тельного центра Устранить вазоди-латацию	Влияет на а-адрено-рецепторы, стимули­рует действие |3-ре-цепторов сердца, повышает тонус блу­ждающего нерва Стимулирует а- и р-адренорецепторы. Вызывает сужение сосудов, повышает артериальное давле­ние Стимулирует а-адре-норецепторы, слабо влияет на р-адрено-рецепторы сердца, повышает тонус со­судов, артериальное давление

Глава 5. Аллергические заболевания 131

	10 мл 2,4% раствора эуфиллина 0,05% раствора изадрина	В/в 0,5—1 мл в/в	Устранить острую сердечную недоста­точность Устранить острую дыхательную недо­статочность	Стимулирует а-адре-норецепторы, дает сильный бронхорас-ширяющий эффект, вызывает учащение и усиление сокраще­ний сердца
Десенсибилизирую­щая терапия	Хлоропирамин (2% раствор супрастина) Клемастин (0,1% раствор тавегила) Дифенгидрамин (1% раствор димед­рола)	2 мл в/в 2 мл в/в 2—4 мл в/в	Антигистаминное действие	Блокада Н-гистами-новых рецепторов на клетках-мишенях. Уменьшение прони­цаемости капилля­ров, отека
Противовоспали­тельная терапия	Преднизолон 60— 120 мг на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5% раство­ра глюкозы или по-лиглюкина Дексазон или дек-саметазон 8—16 мг на 250—500 мл изо­тонического рас­твора хлорида на­трия, 5% раствора глюкозы или поли-глюкина	В/в сначала струйно, затем капельно В/в сначала струйно, затем капельно	Устранить воспале­ние, уменьшить экссудацию	Противовоспалитель­ное, антиаллергиче­ское и десенсибили­зирующее действие, снижает проницае­мость сосудов
Дегидратационная терапия	Этакриновая кисло­та (урегит) 50—100 мг на изотониче­ском растворе хло­рида натрия или 5% растворе глюкозы Фуросемид (лазикс) 1 % раствор	В/в 2 мл в/в	Уменьшить содер­жание жидкости в тканях	Торможение реаб-сорбции ионов натрия и калия в почечных канальцах, уменьше­ние реабсорбции воды

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациент 58 лет обратился в клинику для де-пульпирования интактных зубов 11, 21, 23 в целях ортопедического лечения.

В анамнезе аллергия на антибиотики, гипер­тоническая болезнь II стадии, язвенная болезнь желудка, дисбактериоз кишечника.

Через 3—4 мин. после инфильтрационной анестезии раствором лидокаина (1 % раствор 2 мл) развился коллапс, нарушился ритм дыхания, больной потерял сознание.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

1. Анафилактический шок протекает как забо­
левание:

1. 
   острое;
   
2. 
   хроническое.
   

2. Развитию анафилактического шока способ­
ствуют:

1. 
   эндокринные заболевания;
   
2. 
   аллергические заболевания;
   
3. 
   иммунодефицитное состояние;
   
4. 
   заболевания системы крови.
   

3. Дифференциальная диагностика анафилак­
тического шока проводится с:

132 5.2. Ангионевротический отек Квинке. Крапивница

1. 
   обмороком;
   
2. 
   коллапсом;
   
3. 
   острой сердечно-сосудистой недостаточ­ностью;
   
4. 
   острым инфарктом миокарда;
   
5. 
   истерией.
   

4. При анафилактическом шоке проводят лечение:

1. 
   гипосенсибилизирующее;
   
2. 
   дегидратиционное;
   
3. 
   сосудосуживающее;
   
4. 
   антибактериальное;
   
5. 
   эпителизирующее.
   

5. Анафилактический шок в зависимости от
тяжести имеет прогноз:

1. 
   благоприятный;
   
2. 
   неблагоприятный.
   

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-1. 2-1,2,3. 3-1,2,3,4. 4-1,2,3.5-1,2.

5.2. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК КВИНКЕ. КРАПИВНИЦА

Аллергия относится к области иммунопатоло­гии, так как в ее основе лежат иммунные механиз­мы, обусловливающие специфическое повыше­ние чувствительности организма к веществам ан­тигенной природы.

Патофизиологическую сущность аллергической реакции составляет реакция антиген—антитело.

Различают аллергические реакции с циркули­рующими антителами (реакция немедленного ти­па) и реакции, связанные с клеточными антитела­ми (реакция замедленного типа).

К реакциям немедленного типа относятся ан­гионевротический отек Квинке (рис. 5-1) и кра­пивница (рис. 5-2).

Отек Квинке часто развивается в ответ на те или иные пищевые продукты, косметические или холодовые аллергены, а также при применении амидопирина, антибиотиков, бромидов, антигис-таминных препаратов и др. Заболевание начинает­ся внезапно и остро: в течение нескольких минут, иногда часов появляется ограниченный глубокий отек кожи и подкожной клетчатки, слизистой обо­лочки. Наиболее часто отек расположен на лбу, ве­ках, щеках, языке. Возможен отек гортани, что представляет определенную опасность для жизни. Все явления, как правило, исчезают самостоятель­но и бесследно. Иногда бывают рецидивы.

При крапивнице возникает ограниченный отек дермы или соединительнотканного слоя сли­зистой оболочки. Крапивница крайне редко про­является на слизистой оболочке полости рта.

Волдыри образуются мгновенно и держатся 1—2 ч, чаще поражается слизистая оболочка губы и значительно реже — щеки. При поражении ко­жи больные испытывают зуд. Приблизительно в 40—50% случаев крапивница сопровождается ан-гионевротическим отеком Квинке.






ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос жалобы	Покраснение и зуд кожи лица, конечно­стей, туловища; высыпания. Отек век, губ, волосистой части головы. В случае острого начала недомогание, головная боль, повы­шение температуры тела до 38—39,5°С, боль в суставах	Раздражение чувствительных нервных окончаний медиаторами воспаления, токсинами
Анамнез начало, течение частота рецидивов	Острое начало, наблюдаются рецидивы Рецидивы могут быть вследствие повтор­ного приема лекарственных препаратов, погрешностей в питании, при контакте с веществами бытовой химии и т.д.	Обусловлено присутствием иммунных компонентов, постоянной сенсибилиза­цией организма Снижение резистентности организма, накопление аутоантигенов
Эффективность ранее проводимого лечения перенесенные и сопутствующие заболевания	Хронические заболевания ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, печени, легких, хронические кожные заболевания и др.	Лечение эффективно в случае правильно­го выбора средств патогенетической тера­пии и при их своевременном применении Очаги хронической инфекции способст­вуют снижению резистентности орга­низма, сенсибилизации к аллергенам различной природы
Аллергологический статус	Экзема, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к некоторым лекарст­венным, пищевым, косметическим веще­ствам, бытовым красителям	Аллергический фон способствует разви­тию данной патологии
Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта	На коже лица, туловища, конечностей ги-перемированные участки (сыпь) разных размеров. В области лба, век, щек, грудной клетки припухлость мягкой консистенции Отек языка, мягкого неба, глотки, минда­лин	Выделение биологически активных ве­ществ (гистамин, серотонин, простаг-ландины, лимфокины, кинины), повре­ждающих эндотелий капилляров, клетки дермы и слизистой оболочки. Повыше­ние проницаемости стенок капилляров способствует развитию тканевого отека Повышение проницаемости капилля­ров, периваскулярный тканевый отек, гиперемия, возникновение волдырей
Дополнительные методы обследования общий клинический анализ крови гистаминовая проба	Лейкоцитоз, повышенное количество эо-зинофилов, повышенная СОЭ Кожная проба с гистамином положитель­на, папулы более 5 мм	Защитная реакция организма на внедре­ние аллергена Повышенное содержание гистамина в крови
Консультация других специалистов	Терапевт, аллерголог, иммунолог и др.	Выявление связи данного заболевания с состоянием внутренних органов и систем. Составление иммунологической карты помогает в выборе методов лечения

134 5.2. Ангионевротический отек винке. Крапивница

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА КВИНКЕ

И КРАПИВНИЦЫ

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Синдром Мелькерссона— Розенталя Рожистое воспаление Трофедема (болезнь Мейжа) Синдром Мишера Коллатеральный отек при периостите	Увеличение губы или обеих губ, иногда с отеком и дру­гих отделов лица (щеки, ве­ки и т.д.) Отек, покраснение мягких тканей в области носа, щек, шеи, ушей, слизистой обо­лочки полости рта Внезапное появление отека на лице и нижних конечно­стях, а также отека гортани, языка Отек губ изолированный, а также в сочетании с отеком различных участков лица, щек, неба, десны, языка Покраснение кожи и отек разных участков лица	Макрохейлит, складчатость языка, паралич лицевого нерва. Отеки существуют длительно, то увеличиваясь, то уменьшаясь без видимых причин Рожистое воспаление — инфекционное заболевание с инкубационным периодом от нескольких часов до 4—5 дней, сопровождается недомоганием, слабостью, головной болью, повышением температуры тела до 38—40°С. На лице рожистое воспаление локализуется в области щек и носа («бабочка») Появлению отека на ограниченном участке предшест­вует чувство холода или жара. Отек через несколько ча­сов уменьшается, но полностью не исчезает, остается уплотненный участок кожи На отечном гиперемированном фоне появляются мел­кие трещины, пузырьки. С каждым новым кризом про­исходит их утолщение, уплотнение. Губы становятся синюшно-красными Асимметрия лица, отечность соответствующего участка лица

ЛЕЧЕНИЕ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА КВИНКЕ И КРАПИВНИЦЫ

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Общее лечение зависит от тяже­сти состояния Десенсибилизиру­ющая терапия	Хлоропирамин 2% раствор Супрастин 0,025 г Клемастин 0,1% раствор Тавегил 0,001 г Дифенгидрамин 1% раствор Димедрол 0,05 г	2 мл в/в По 1 таблетке 3 раза вдень По 2 мл в/в По 1 таблетке 2 раза в день после еды 2—4 мл в/в По 1 таблетке 3 раза вдень	Антигистаминное действие	Устраняют или угнета­ют действие гистами-на, уменьшают прони­цаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд
Противовоспали­тельная терапия	Преднизолон 60— 120 мг Дексазон или декса-метазон 8—16 мг	В/в капельно В/в	Устранить воспа­ление, уменьшить экссудацию	Противовоспалитель­ное, антиаллергическое и десенсибилизирую­щее действие, снижают проницаемость сосудов
Дегидратационная терапия	Этакриновая кисло­та (урегит) 50—100 мг Фуросемид (лазикс) 1% раствор 40-80 мг	В/в 2 мл в/в 1 таблетка до еды	Уменьшить содер­жание жидкости в тканях	Торможение реаб-сорбции ионов натрия и калия в почечных канальцах, уменьше­ние реабсорбции воды