1-105 акушерство. Структура и организация акушерской помощи в России
 Скачать 199.24 Kb.
|
|
Гестозы развиваются рано, во II триместре беременности, характеризуются латентным течением и плохо поддаются терапии. Изменения гемодинамики, ухудшение реологии крови повышают риск развития тромботических осложнений в малом круге кровообращения и увеличивают риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. У женщин с сердечно-сосудистой патологией беременность часто осложняется угрозой невынашивания. Во время родового акта возрастает вероятность развития аномалий сократительной деятельности матки, увеличивается число быстрых и стремительных родов. У некоторых беременных с пороками развивается гипохромная анемия, что отрицательно сказывается на развитии плода. Течение беременности при пороках сердца может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводящим к гипоксии и задержке внутриутробного развития плода. Клиническое наблюдение и все диагностические мероприятия у беременных с пороками сердца проводят совместно терапевт, кардиолог и акушер. 2. Диагностикапороков основывается на тех же признаках, что и вне беременности. Сложна во время беременности диагностика митральной недостаточности. Для этого порока характерны усиленный верхушечный толчок, смещение его влево, расширение левой границы сердца, ослабленный I тон и систолический шум на верхушке. Однако и при физиологической беременности может быть выявлен усиленный верхушечный толчок, обусловленный смещением сердца высоко стоящей диафрагмой. Систолический шум на верхушке слышен у половины здоровых беременных, это связано с увеличением минутного объема, ускорением кровотока и некоторым перегибом сосудистого пучка, связанным со смещением сердца. Ослабление I тона является важным диагностическим критерием, так как периоду беременности свойственно его усиление. При диагностике порока необходимо также определить степень активности ревматического процесса и степень недостаточности кровообращения. 3. Ведение беременности Беременных с заболеваниями сердца необходимо поставить на учет у терапевта женской консультации. Трижды за беременность, независимо от общего состояния женщин, они должны быть госпитализированы: - в 8-10 недель беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности продолжения беременности; - в 28-30 недель - в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце; - за 3 недели до срока родов - для подготовки к ним. Беременность противопоказана: - при резком митральном стенозе, когда атриовентрикулярное отверстие 1.5 см и менее в диаметре, - митральном стенозе II и III степени, - наличии признаков недостаточности кровообращения II Б и III стадии, - наличие ревматической активности, - мерцательной аритмии. - легочной гипертензии. - тромбоэмболических осложнениях в прошлом. 73 Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с артериальной гипертензией. Противопоказания к беременности. Маматов С.С. Распознавание гипертонической болезни не пред ставляет особых затруднений, если она возникла до беременности. Диагноз основывается на следующих данных: 1) головные боли в анамнезе, гипертоническая болезнь выявлена до наступления беременности; 2) повышение артериального давления с ранних сроков беременности; 3) сни жение артериального давления в середине беременности и повышение его в последние 3 мес беременности и в послеродовом периоде; 4) обнаружение патологических изменений со стороны сердца (акцент II тона над основанием сердца и над аортой, гипертрофия левого желудочка); на ЭКГ левограмма, высокий вольтаж зубцов комплекса QRS,снижен или отрицателен зубец Ти,глубокий зубец Sm; 5) наличие неврологических и церебральных симптомов; 6) изменения глазного дна (сужение, извитость, неравномерность калибра со судов сетчатки, симптомы Салюса, Гвиста). Диагноз гипертонической болезни во время беременности представляет значительные трудности, если он не был установлен до ее наступления. Он ос новывается на следующих признаках: раннее (в первые 4 мес беременности) повышение артериального давления и отсутствие симптомов, характерных для токсикоза беременных (отеки, протеинурия, цилиндрурия). При постанов ке диагноза необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической гипертензии, хронического пиелонефрита, позднего токси коза беременных. Обострение гипертонической болезни проявляется ухудшением самочувствия больной, усилением головных болей. кризами, изменениями глазного дна (иногда появляется симптом Салюса). Гипертонический криз необходимо дифференцировать от преэклампсии: 1) криз может возникать при любом сроке беременности, реже во время ро дов и в послеродовом периоде; преэклампсия развивается во второй половине беременности, в процессе родов, реже в послеродовом периоде; 2) при гипер тоническом кризе не всегда отмечаются протеинурия, цилиндрурия; пре эклампсия часто возникает на фоне выраженных симптомов нефропатии (оте ки, протеинурия, цилиндрурия); 3) при кризе нередко наблюдаются парестезии — онемение пальцев, покраснение лица; ощущение жара, усиленное потоотделение; для преэклампсии эти признаки нехарактерны. Лечение гипертонической болезни у беременных проводится индиви дуально и зависит от стадии заболевания. Оно должно быть комплексным: охранительный режим, диетотерапия (достаточное количество углеводов и белков в рационе), медикаментозное лечение: дибазол по 2 мл 2 % раствора внутримышечно 1 — 2 раза в день, эуфиллин по 0,1 — 0,2 г 3 раза в день, резер пин по 0,1—0,25 мг 2 —3 раза в день. Важное значение имеет психопрофилак тическая подготовка к родам и обезболивание их. При повышении артериаль ного давления показано введение 2 мл 2% раствора дибазола. При ухудшении состояния беременной во втором периоде родов показано извлечение плода с помощью акушерских щипцов. При нарушении мозгового кровообращения во время беременности или в первом периоде родов показано абдоминальное кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантов. На основании данных наблюдений установлено, что после родов заболевание прогрессирует у женщин, страдающих гипертонической болезнью II стадии; в стадии 1Б этого не происходит. 74. Особенности течения беременности и родов у больных сахарным диабетом. Противопоказания к беременности. -прегестационный диабет(1-2 тип)/ гестационный - Гипогликемия в1 половине /инсулинорезистентность во 2 -госпитолизация, амбулаторное ведение -осложняются несвоевременным излитием, слабость, невынашивание - клинический Узкий таз, макросомия. - Запланированное родоразрешение (37-38 нед) -естественно: головное предлежание, без осложнений. Кесарить. - ацидоз, гликемия в родах. -Противопоказано- ангиопатия, резусконфликт, туберкулёз, ацидоз. 75. Патология плода и новорожденного при сахарном диабете матери -новорождённость –замедление адаптации -постгипоксия органов по системам , элементов крови -инсулиновая макросомия, мальформации. - диабетическая фетопатия: лунообразное лицо, отёки, пороки, диспропорция. -Кушингоидность, зоб. - Запоздалое созревание: УЗИ, БХ вод, РДС (ГКС) -реанимация новорождённого. - 10% глюкозу в вену пуповины сразу после рождения. -Постн.атальная смертность. 76. Особенности течения беременности и родов у женщин с заболеваниями щитовидной железы. Различают следующие виды заболеваний щитовидной железы: — Зоб, для него характерно увеличение щитовидной железы, при котором бывает как повышение, так и понижение функции. В случае зоба может быть диффузное увеличение щитовидной железы или образование узлов. Следует учитывать, что возможно загрудинное расположение увеличенной щитовидной железы, что затрудняет диагностику. Наиболее тяжелым осложнением является малигнизация (озлокачествление), в этом случае показано срочное прерывание беременности и лечение в онкологическом отделении или стационаре. При физиологически протекающей беременности возможно незначительное увеличение щитовидной железы, однако только специалист может решать, является ли это вариантом нормы или патологии. Тиреоидит, при котором наблюдается небольшое диффузное увеличение и болезненность щитовидной железы, боли при глотании, иррадиация болей в области шеи, повышение температуры, изменения в крови, характерные для воспалительных заболеваний, недомогание и прочие признаки воспалительного заболевания. Лечение этого заболевания требует проведения антибактериальной, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии, а также коррекции нарушенной функции. Это заболевание может быть следствием других инфекционных заболеваний и патологии иммунных процессов. Поэтому течение беременности может быть связано с множеством других осложнений. — Гипертиреоз обусловлен избытком гормонов щитовидной железы, который может быть связан с патологией гипотоламо-гипофизарной области, нарушением потребления йода. Для гипертиреоза характерно снижение веса, повышенная раздражительность, нервозность, нарушение сна, тахикардия, нарушение сердечного ритма, потливость, тремор (дрожание) рук. Щитовидная железа явно увеличена. Обращают на себя внимание блестящие выпуклые глаза, может быть выраженный экзофтальм. При гипертиреозе беременность противопоказана, так как во время беременности происходит ухудшение, могут быть серьезные нарушения сердечной деятельности. Лечение гипертиреоза может быть оперативное или консервативное (антитиреоидные средства, радиоактивный йод для подавления функции щитовидной железы, что очень вредно для внутриутробного плода; в последние годы применяются средства эфферентной терапии). — Гипотиреоз обусловлен недостатком гормонов щитовидной железы, патологией гипотоламо-гипофизарного обмена, нарушением потребления йода. Часто женщины с подобной патологией страдают бесплодием и невынашиванием. Такие больные страдают повышенным весом, быстрой утомляемостью, сонливостью, отмечается одутловатость лица, урежение пульса. При пониженной функции щитовидной железы во время беременности показано назначение гормонов щитовидной железы. При тяжелом течении заболевания беременность противопоказана, возможно развитие комы. 77. Влияние гормонов щитовидной железы на развитие плода и новорожденного. Профилактика Йодной недостаточности. Гипертиреоз- нарушение сопровождается риском невынашивания, ЗВУР, присоединения преэклампсии, мертворождения, неонатальной заболеваемости и смерти. Болезнь Грейвса — аутоиммунное заболевание, вызванное тиреостимулирующими антителами, и самая распространенная причина гипертиреоза. Примерно в 1% случаев дети, рожденные от матерей с болезнью Грейвса, страдают тиреотоксикозом, обусловленным трансплацентарным транспортом тиреостимулирующих антител. Это транзиторное состояние продолжается менее 2-3 мес, но связанная с ним неонатальная смертность составляет около 16%. Тиреотоксикоз у плода можно предполагать, когда базальный ритм превышает 160 в минуту. В таких случаях при УЗИ часто обнаруживают увеличение щитовидной железы плода. Гипотиреоз: Дефицит ТТГ при беременности, в раннем неонатальном периоде приводит к генерализованной задержке развития. Тяжесть симптомов зависит от времени их возникновения и степени выраженности гипотиреоза. Профилактика: потребность беременной, кормящей женщины и женщины, планирующей беременность - 200 мкг в сутки 78. Заболевания почек и беременность. Течение и ведение беременности и родов. Противопоказания к беременности. Шиверских Я.В. Хронический гломерулонефрит: Беременные должны находиться под наблюдением нефролога и акушера-гинеколога. Для обследования и лечения необходимы неоднократные госпитализации. При первой госпитализации (не позднее 8-10 нед) определяют возможность пролонгирования беременности. Прерывание беременности показано при гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита, а также при азотемии (более 2 мг %) и почечной недостаточности. Роды у больных с гломерулонефритом проводят через естественные родовые пути. Тяжелое течение заболевания и присоединившиеся осложнения являются показаниями к досрочному родоразрешению. Кесарево сечение проводят по акушерским показаниям. Мочекаменная болезнь: Не является показанием к прерыванию беременности. Роды у больных уролитиазом обычно протекают без осложнений. Приступы почечной колики в родах возникают редко и хорошо купируются спазмолитиками. Пиелонефрит: Показаниями к прерыванию беременности являются сочетание пиелонефрита с тяжелым гестозом, неэффективность проводимого лечения, острая почечная недостаточность. У пациенток с пиелонефритом роды проводят через естественные родовые пути, кесарево сечение выполняют строго по акушерским показаниям. 79. Пиелонефрит беременных. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Шиверских Я.В. Пиелонефрит - это воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, вовлечением в процесс лоханок и чашечек, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией. Этиология: развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием инфекционного очага и нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей. Возбудителями гестационного пиелонефрита являются кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтерококк, реже стафилококк, синегнойная палочка. Клиника: Возникает он чаще всего на 22-28 неделе беременности или на 2-5 день послеродового периода. Женщины жалуются на внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновременно появляются боли в реберно-позвоночном углу с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Диагностика: Клиническое наблюдение, лабораторные исследования, УЗИ, эндоскопическое исследование. Бактериологическое исследование мочи позволяет установить вид возбудителя и чувствительность его к антибиотикам. В крови больных пиелонефритом обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и гипохромная анемия. Лечение: проводят в стационаре, обязательны постельный режим, диета с обильным кислым питьем. Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия антибиотика на плод. Предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам. При наличии симптомов интоксикации - дезинтоксикационная терапия. Формирование абсцесса почки требует хирургического лечения. Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности, улучшение маточно-плацентарного кровотока. При неэффективности проводимой терапии показано досрочное родоразрешение. 80. Аппендицит и беременность. Особенности диагностики во время беременности. Акушерская тактика. Шиверских Я.В. Острый аппендицит у беременных - в 0,03-5,2% случаев. Существует повышенный риск преждевременного прерывания беременности в течение первой недели после аппендэктомии, поэтому все оперированные пациентки составляют группу риска по невынашиванию беременности. Диагностика: 1) - Внезапность заболевания, - Боль в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную область (симптом Кохера); - Усиление боли в правой подвздошной области в положении на правом боку (симптом Бартомье — Михельсона); - Усиление боли при приведении к животу правой нижней конечности (симптом Лароша) 2) - Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитопения. 3) УЗИ, лапароскопия Акушерская тактика: Острый аппендицит - показание к операции не зависимо от срока беременности. В послеоперационном периоде противопоказано применение прозерина, гипертонических клизм, способствующих развитию сокращений матки. Для борьбы с парезом кишечника используют диатермию поясничной области. Для предупреждения прерывания беременности, после аппендэктомии в I триместре назначают спазмолитики. Для предупреждения родовой деятельности после операции во II и III триместрах беременности назначают токолитики. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений показано назначение антибиотики пенициллинового ряда (предпочтительней Флемоксин Солютаб) 81. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Этиология. Предрасполагающие факторы. Патогенез. Классификация. Шиверских Я.В. Этиология и патогенез - изменение биоценоза влагалища и развитие иммунодефицита у женщин к концу беременности. (внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность) - Эндогенные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках, придатках матки могут служить источником воспалительных процессов в половых органах. Возбудители: 1)Аэробы: энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла, стрептококки группы В, стафилококки. 2)Анаэробами: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококк. 3) Другие: хламидийной и микоплазменной инфекции, грибов. Предрасполагающие факторы: железодефицитная анемия, Гестозы, предлежание плаценты, пиелонефрит, оперативные вмешательства. |