1-105 акушерство. Структура и организация акушерской помощи в России
 Скачать 199.24 Kb.
|
|
94. Предоперационная подготовка при плановом и экстренном кесаревом сечении. Анестезиологическое пособие. Новохатний Ф.Н. А) Плановое 1. Госпитализация в родильный дом.
Б) Экстренное.
95. Основные этапы операции кесарева сечения в нижнем сегметке матки. Новохатний Ф.Н. 1-й этап. Чревосечение выполняют поперечным разрезом по Пфанненштилю (разрез длиной 12 сантиметров по нижней складке живота, вскрытие апоневроза в поперечном направлении, разведение прямых мышц живота в стороны, рассечение брюшины в продольном направлении) или продольным разрезом (нижнесрединная лапаротомия). 2-й этап. Рассечение пузырно-маточной складки проводят после вскрытия брюшной полости, приподнимая пузырно-маточную складку пинцетом и надсекая ее на границе перехода на матку, затем в поперечном направлении рассекают ее в обе стороны; общая длина разреза составляет 12-13 сантиметра. 3-й этап. Вскрытие полости матки производят с осторожностью в нижнем сегменте матки небольшим поперечным разрезом на 1,5-2 сантиметра ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. После в рану вводят указательные пальцы обеих рук, аккуратно в поперечном направлении расширяют ее до 10-12 сантиметра и вскрывают плодный пузырь (если он цел). 4-й этап. Извлечение эмбриона. Рукой, введенной в полость матки, выводят головку эмбриона, надавливая на дно матки ч/з переднюю брюшную стенку. После извлекают эмбрион т подмышечные впадины. При тазовых предлежаниях в рану выводят газовый конец, за который извлекают зародыш. При поперечном положении зародыш извлекают за ножку. После пересечения пуповинного тяжа малыша передают акушерке. 5-й этап. Удаление плаценты. Его проводят рукой или подтягиванием за пуповину с последующей контрольной ревизией стен матки большой или салфеткой кюреткой. 6-й этап. Ушивание раны матки. Ее требуется начинать с углов ч/з все слои матки. Рану на матке как правило ушивают 2-мя рядами узловых кетгутовых мышечно-мышечных швов с расстоянием м/у швами не более 1 сантиметр. Она к тому же может оказаться ушита викрилом непрерывным однорядным (двухрядным) швом. Дальше производится перитонизация шва брюшиной пузырно-маточной складки, которая подшивается непрерывным кетгутовым швом (на 1,5-2 сантиметра выше разреза на матке) к висцеральной брюшине, покрывающей матку. Этот шов нередко называют третьим рядом швов на матке. 7-й этап. Проверка брюшной полости. По окончании перитонизации проводят проверку гемостаза, туалет и ревизию брюшной полости с оценкой состояния яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и иных органов брюшной полости. 8-й этап. Ушивание передней брюшной стены наглухо с наложением асептической повязки. 9-й этап. Удаление кровяных сгустков из влагалища и обработка его дезинфицирующим раствором. 96. Осложнения во время операции кесарева сечения и в послеоперационном периоде. Ведение послеоперационного периода. Новохатний Ф.Н. Осложнения интраоперационные: Кровопотеря Ранение соседних органов или крупных сосудов(моч пузыря, кишечника) Эмболия околоплодными водами Аспирационный синдром (синдром Мендельсона)(заброс желудочного содержимого в легкие) Травмирование плода Осложнения послеоперационные: Кожные швы могут воспаляться и нагнаиваться Эндометрит Спаечный процесс Эндометриоз Рубец на матке (Сократительная способность матки снижается, а ее прочность уменьшается) Ведение послеоперационного периода 1. Сразу по окончании операции пузырь со льдом и груз на область оперативного вмешательства. 2. Проводится утеротоническая терапия. введение окситоцина (5 ЕД) или метилэргометрина в 500 мл 5%-ной глюкозы или физиологического раствора. 3. В последующие дни назначается внутримышечное введение окситоцина (5 ЕД) 2 раза в сутки — до 5 суток. 4. антибактериальная терапия 5. В первые 3 суток проводится инфузионная терапия от 1 л до 1,5 л. 6. Обезболивание применяется до 4 суток. 7. Рекомендуется раннее вставание (в конце 1-х суток). Ходить родильнице можно, начиная со 2-х суток. 8. ОАК проводится в первые 3 суток, дальше — по показаниям. 9. Для профилактики пневмонии дыхательная гимнастика. 10. Питание: в 1-2-е сутки — стол 0 (бульон, кисель, минеральная вода без газа, вода с лимоном); 3-4-е сутки — стол 1 (манная каша, яйцо всмятку, картофельное пюре, протертые супы, творог); с 5-х суток — общий стол. 11. Контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника. 12. Кормление ребенка разрешается на 2-е сутки 13. На 5-6-е сутки проводится УЗИ для уточнения состояния послеоперационного рубца на матке. 14. Выписка из стационара осуществляется на 8-10-е сутки. 97. Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода. Показания, условия, противопоказания. Техника операции. Осложнения для матери и плода. Новохатний Ф.Н. Акушерскими щипцами -для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Показания: необходимость быстрого родоразрешения в период изгнания при патологии матери/плода. Противопоказания: несоответствие между размерами таза и головки плода, подвижная головка, неполное раскрытие маточного зева, мертвый плод, гидроцефалия, лобное, лицевое, тазовое предлежания. Условия: живой плод, полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, соответствие размеров таза матери и головки плода, головка плода находится в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом/косом размере. Техника операции-5 моментов: 1- введение и размещение ложек; 2 - замыкание щипцов; 3 - пробная тракция; 4 - извлечение головки; 5- снятие щипцов. Осложнения: соскальзывание щипцов, разрыв влагалища, промежности, кефалогематома, перелом костей свода черепа, внутричерепные кровоизлияния, инфекционные осложнения. Вакуум-экстракцией плода -для извлечения плода за головку. Вакуум-экстрактора создает отрицательное давление между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода. Показания: слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода. Противопоказания: несоответствие между размерами таза и головки плода, преэкламnсия, заболевания, требующие выключения потуг, разrибательные предлежания головки, недоношенность плода (до 36 нед). Условия: живой плод, головка в малом тазу, полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, соответствие между размерами таза и головки плода, затылочное вставление. Техника: 1- введение чашечки и размещение ее на головке; 2 - создание отрицательного давлеиия; 3 - влечение плода за головку; 4 - снятие чашечки. Осложнения: соскальзывание чашечки с головки, кефалоrематома, мозговые симптомы- судороги. 98. Плодоразрушающие операции. Показания. Условия. Осложнения. Новохатний Ф.Н. Плодоразрушающие операции – разрушает плод, уменьшает его объем, можно извлечь через естественные родовые пути. Показания: мертвый плод, опасность извлечения целого. Классификация: А) Уменьшают объем тела (освободить полость от органов) Б) Расчленяющие плод В) Наносят исправимые повреждения Краниотомия – удаление мозга. Показания: несоответствие размеров головки и таза, смерть плода в родах, угрожающий разрыв матки, ущемления мягких тканей родового канала, нельзя извлечь последующую головку при тазовом предлежании, тяжелое состояние роженицы. Условия: смерть плода, истинная конъюгата более 6,5 см, раскрытие зева ≥ 6 см, нет плодного пузыря, плотная фиксация головки ко входу в малый таз. Краниотомия последующей головки. Показание: клинически узкий таз, гидроцефалия, невозможность извлечь головку. Условия: мертвый плод, нет абсолютного сужения таза, полное раскрытие маточного зева, фиксированное вставление головки. Краниоклазия – извлечение перфорированной и уменьшенной в объеме головки с помощьюкраниокласта. Показания: как к краниотомии Условия: полное (почти) раскрытие маточного зева, остальное, как при краниотомии. Декапитация – отделение головки. Показание: запущенное поперечное положение плода и мертвый плод. Противопоказания: недостаточное раскрытие маточного зева, недоступность шеи, истинная конъюгата ≤ 6 - 6,5 см, рубцовое сужение влагалища, предлежание плаценты, маточное кровотечение, рубец на матке, аномалии её развития. Условия: мертвый плод, полное (почти) раскрытие маточного зева, нет плодного пузыря, родовые пути пропускают уменьшенный плод. Клейдотомия – рассечение ключицы. Показания: нет продвижения плечиков. 99. Перинатология. Перинатальный период. Факторы и группы и риска перинатальной патологии. Новохатний Ф.Н. Перинатальный период включает время до родов — антенатальный, во время родов — интранатальный и после родов — неонатальный периоды. Перинатальный период является чрезвычайно важным для развития человека в последующем, так как к концу беременности заканчивается внутриутробное формирование плода, в процессе родов плол подвергается воздействию многих факторов, а в течение первых 7 дней проходит адаптацию к внеутробной жизни. По мере развития перинатологии временные параметры перинатального периода расширились — стали выделять пренаталъное (дородовое) развитие зародыша и плода, начиная с процессов оплодотворения до 28 нед беременности. Таким образом, перинатология стала включать все периоды внутриутробного развития человека. В настоящее время начало антенатального (дородового) периода относится к 22—23-й неделе гестации (масса плода 500 г), так как начиная с этого срока беременности возможно выживание родившегося плода в условиях адекватной терапии. 100.Перинатальная заболеваемость и смертность. Причины. Пути снижения. Файзиева С.С. Пер.смер-ть— см-ть в связи с родами: погибшие плоды до родов, с 28 нед бер-ти (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и (неонатальная) первых 7 дней (168 ч) после рождения.
-Погибшие анте- и интранатально - →определяет понятие "мертворождаемость", -число умерших в первые 7 дней - "неонатальная смертность". Причины: неблагоприятная экологическая обстановка; -производственные вредности; неадекватность питания; -вредные привычки родителей; -недос-ный уровень мероприятий по план-ю семьи – не снижающаяся частота абортов; -невозможность оказания квалифицированной мед. помощи беременным и роженицам. Пути снижения: укрепление и сохранение репродуктивного здоровья, профилактика гинекологических заболеваний, посещение центров планирования семьи и служб пре-, анте-, интра- и постнатальной охраны здоровья плода и новорожденного. 101.Врожденные пороки развития плода: причины, методы пренатальной диагностики, врачебная тактика. Файзиева С.С. - наследственно обусловленные (заложенные в генах и хромосомах) - врожденные(приобретенные в ходе внутриутробного развития) Тератогенные факторы. -Ионизирующее излучение -Тератогенные инфекции -Медикаменты -Алкоголь -Никотин -Воздействие токсических химических веществ методы диагностики.УЗИ; цитогенетический (количественный состав хромосом); дерматоглифика; эхокардиография; биохимический. Скрининговые программы. Непрямые: -акушерско-гинекологические; -медико-генетические (генеалогические, цитогенетические, молекулярно-биологические); -биохимические (АФП, хорионический гонадотропин, эстриол и др.); -микробиологические; -серологические и иммунологические. Прямые: не инвазивные: -ультразвуковое сканирование; -КТГ; -биофизический профиль плода; Инвазивные: -фотоамниография (22–24 недели); -амниоцентез (ранний – 12–14 недель, принятый 18–20 недель); -кордиоцентез (с 20-й недели); -биопсия хориона (10–18 недель); -плацентоцентез (с 20-й недели); -биопсия тканей плода; 102. Плацентарная недостаточность. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. Новохатний Ф.Н. -Классификация I первичная (до 16 нед) вторичная II гемодинамическая плацентарно-мембранная клеточно-паренхиматозная III острая хроническая -Этиология и патогенез. 3 основные группы причин СЗРП. (материнские, маточно-плацентарные, плодовые) -нарушение маточно-плацентарного кровотоканарушение маточно-плацентарного кровотока -Диагностика выявления анамнестических факторов риска объективное обследование беременной и плода путем измерения окружности живота и высоты стояния дна матки определения тонуса миометрия положения плода вычисления предполагаемой массы плода трехмерное ультразвуковое исследование ультразвуковая плацентография кардиотокография -Профилактических мероприятия: лечение экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности; коррекция метаболических нарушений и артериального давления с ранних сроков гестации; соблюдение рационального режима питания и режима дня беременной; назначение антиагрегантов применение депротиенизированного гемодеривата использование гестагенов у беременных с привычной потерей беременности с ранних сроков гестации; назначение поливитаминных комплексов. -Показания к госпитализации: Субкомпенсированная и декомпенсированная ПН сочетание ПН и СЗРП с экстрагенитальной патологией, гестозом, угрожающими преждевременными родами. -Показания к экстренному родоразрешению: нарушения венозного кровотока плода наличие пульсаций в вене пупов 103. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА Новохатний Ф.Н. Сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза беременной; Ультразвуковой метод исследования; Допплерометрия; Анте- и интранатальная кардиотокография плода; Биохимический скрининг; Инвазивные методы оценки состояния плода: Эмбриоскопия; Амниоскопия; Амниоцентез; Биопсия ворсин хориона; Кордоцентез. Электро- и фонография плода. 104. Иммунологическая несовместимость крови матери и плода. Причины. Диагностика. Ведение беременности. Профилактика резус-сенсибилизации. Новохатний Ф.Н. Резус-конфликт может возникать у женщин с отрицательным резусом во время беременности или в процессе родов, если ребенок унаследовал положительный резус отца. |