|
|
Таким образом, прочность соединения определяется двумя основными факторами
1 поколение адгезивных систем:
В системах этой группы смазанный слой удаляется с помощью кислот или по принципу хеляции. Деминерализованная на определённую глубину поверхность дентина представляет собой ячеистую структуру с коллагеновыми волокнами. Эта структура заполняется гидрофильными смолами, вследствие чего образуются эффективные механические связи между тканями и адгезивом. Представителями этой группы являются материалы All-Bond, All-
Etch (Bisco), Denthesive (Kultzer), Scotchbond — 2 (3M), Syntac (Vivadent) и др.
2 поколение адгезивных систем:
Сохраняется смазанный слой. Дентиновые канальцы остаются закрытыми. Система соединяет поверхносный слой с гидрофильными мономерами смолы, которые могут образовывать связи как с органическими, так и с неорганическими компонентами дентина. Представители этой группы: All-Bond, All-Bond-2 (Bisco), Petrac Universal Bond (EPSE), Prisma Universal Bond-2 (CAULK)
3 поколение адгезивных систем:
Материал, частично растворяя смазанный слой, образует тонкий слой из пропитанных смолой остатков смазанного слоя закрывающего канальцы. В состав систем не входит типовая протравка дентина, а праймер растворяет только наружный слой поверхности дентина и увлажняет его, подготавливая его таким образом к импрегнации (пропитке) адгезивом. Адгезивный праймер действует в этом случае как посредник при образовании связей между влажным дентином и гидрофобным адгезивным фактором и обеспечивает около 80% прочности соединения этой группы: X R Bond (Kerr), Imperva Bond (Shofu), Jad J and С Dentin Enamel BA (Johnson and Johnson)
4 поколение адгезивных систем
- многокомпонентные системы, предусматривающие трех- четырехшаговую технику нанесения.
Эти адгезивные системы, как правило, содержат три-четыре компонента:
кондиционер представляет собой фосфорную кислоту в виде геля и предназначен для травления эмали и дентина. В состав первых адгезивных систем 4 поколения входило два кондиционера: для дентина - на основе малеиновой кислоты и для эмали - на основе фосфорной кислоты;
-праймер - смесь гидрофильных низкомолекулярных по-лимеризационноспособных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывая его и образуя гибридный слой;
-адгезив (бонд-агент) - ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба.
Как правило, такие адгезивные системы содержат дополнительные компоненты, обеспечивающие химическое отверждение компонентов (активаторы), адгезию к фарфору (силаны) и т.д.
5 поколение адгезивных систем
Адгезивные системы 5 поколения - двухкомпонентные системы, предусматривающие двухшаговую технику применения: кондиционирование тканей зуба и нанесение адгезива.
Эти адгезивные системы содержат два компонента:
- кондиционер предназначен для подготовки поверхности зуба к нанесению адгезива. В зависимости от того, какая техника кондиционирования выбрана, эти адгезивные системы дополнительно подразделяют на две группы:Адгезивные системы 5а поколения - для протравливания (кондиционирования) эмали и детина используется 35-31% фосфорная кислота.
6 поколение адгезивных систем
Адгезивные системы 6 поколения представляют собой одно-двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие связующие препараты
Адгезивная система (бондсистема) предназначена для присоединения композитных материалов к тканям зуба. Все бонд - системы можно условно разделить на адгезивы эмалевые, дентиновые, многоцелевые (эмалевый идентинный адгезив в одном флаконе). В качестве эмалевых адгезивов используются ненаполненные или умеренно наполненные смеси диакрилатов, входящие в состав органической матрицы композитов. Они проникают на всю глубину протравленной эмали и остаются в виде отростков, укрепленных механически и соединенных химической связью с композитом. К эмалевым адгезивам относятся: гелиобонд, визиобонд, аристобонд, призмабонд, энамелбонд и др.
Диакрилаты, входящие в состав композитов, обладают достаточно хорошей адгезией к эмали, но достаточно плохой к дентину. Диакрилаты гидрофобны, а в дентине содержится больше жидкости, чем в эмали. Кроме того, в процессе полимеризации наблюдается усадка и нарушается краевое прилегание пломбы. Адгезия к дентину усложняется еще и тем, что после препарирования кариозной полости на поверхности дентина остается смазанный слой. Это остатки rидроксиапатита, денатурированных коллагеновых волокон, бактерий. Этот слой струей воды не удаляется. Слой препятствует проникновению материала в дентинные канальцы (рис. 67).
РИСУНОК 67
Дентинные адгезивы (праймеры) - сложные летучие соединения. Они содержат гидрофильные мономеры, которые пропитывают поверхностный слой дентина и химически соединяются с гидрофобными мономерами эмалевого адгезива или композита. В системе дентинных адгезивов различают два подхода:
1. Сцепление композита и дентина с сохранением и включением смазанного слоя. Смазанный слой пропитывается гидрофильным мономером праймера, укрепляется и используется как связующий агент между дентином и композитом (Призма универсал бонд 3, ХР-бондинг и др).
2. Растворение смазанного слоя и поверхностная декальцинация дентина протравителем. Смазанный слой удаляется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна. Праймер обеспечивает проникновение гидрофильных мономеров в канальцы, пропитывание деминерализованного поверхностного дентина, сцепление с коллагеновыми волокнами (глюма, дентезив и др). Второй механизм сцепления может
быть достигнут при обработке дентина самокондиционирующими праймерами, в состав которых наряду с rидрофильными мономерами входит органическая кислота. Под ее действием частично растворяется смазанный слой и частично раскрываются дентинные канальцы. Поверхностный слой дентина деминерализуется и пропитывается гидрофильными мономерами.
Смазанный слой не смывается, а распыляется. Сцепление за счет образования полимерных отростков и за счет импрегнирования поверхностного слоя дентина мономерами (этот слой называют гибридным)
47. Метод девитальной ампутации. Этот метод предусматривает частичное удаление пульпы (коронковой) после предварительной девитализации и последующее мумифицирование корневой пульпы. Широко используется при лечении пульпитов временных зубов, корни которых не сформированы или находятся на этапах резобрции,
когда работа в корневых каналах представляет сложность и требует хороших манипуляционных навыков из-за угрозы травмирования и инфицирования периапикальных тканей.
Показания: острый пульпит, хронический пульпит, хронический язвенный пульпит, хронический гиперпластический пульпит (МКБ-С, 1995)
Противопоказания:- гнойный пульпит, гангрена пульпы (МКБ-С,1995), рентгенологические изменения костной ткани в области фуркации корней или апикальной части.
При лечении пульпитов временных зубов наиболее оптимальным является использование безмышьяковистых девитализирующих средств, основным действующим веществом которых является параформальдегид, воздействующий на эндотелий и гладкую мускулатуру капилляров и мелких кровеносных сосудов пульпы. Препарат оказывает обезвоживающее действие, что приводит к мумификации и стерилизации пульпы за счёт антимикробного действия.
На стоматологическом рынке РБ представлен ряд коммерческих препаратов, обладающих девитализирующими и мумифицирующими свойствами. К ним относятся: - Depulpin, Devipulp, Девит С, Девит П, содержащие пароформальдегид, лидокаин и наполнитель; Caustinerffortsansarsenic CaustinerfPedodonticsansasenic содержащие триоксиметелен, лидокаин, и наполнитель;
Триоксиметелен – антисептик, обладающий коагулятивным действием на альбумины. Парахлорфенол, входящий в некоторые пасты, в соединении с камфорой усиливает антисептическое действие препарата, что ведёт к дезинфекции глублежащих тканей пульпы.
Для девитализации пульпы препараты накладываются без давления на вскрытую полость зуба на 7, 10 и 14 дней (в соответствии с рекомендациями производителя) под временную повязку, препятствующую подтеканию препарата или вымыванию формальдегида. После этого пульпа приобретает волокнистую структуру, легко удаляется, не кровоточит, имеет вид серо-белой ткани. Лечение пульпитов молочных зубов методом девитальной ампутации может проводиться в два или три посещения.
Методика проведения( в два посещения)
Первое посещение:
- рентгенологическое исследование;
- локальная анестезия (аппликационная, иньекционная);
- изоляция зуба (желательно с помощью коффердама);
- препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба;
- остановка кровотечения тампоничком с физиологическим раствором;
- промывание кариозной полости изотоническим раствором или нераздражающими антисептиками(0.05% р-ром хлоргексидина биглюконата);
- наложение девитализирующей пасты на обнаженную пульпу
- временная пломба.
Второе посещение назначают через 7-10 дней в зависимости от использованного девитализирующего средства и проводят:
- изоляцию зуба с помощью коффердама (желательно);
- удаление временной пломбы;
- раскрытие полости зуба, ампутацию коронковой пульпы на уровне устьев корневых каналов. Она выполняется экскаватором или шаровидным бором, вращающимся на низкой скорости. При этом оценивается качество проведенной девитализации: корневая пульпа в устьях каналов должна быть безболезненной и иметь светло-серый цвет;
- закрытие устьев корневых каналов путём нанесения на культю корневой пульпы мумифицирующей пасты.
Метод девитальной экстирпации пульпы
Метод девитальной экстирпации пульпы основан на удалении всей пульпы после ее некротизации. Проводится в два посещения.
Показания: пульпиты, которые невозможно вылечить витальными методами (наличие противопоказаний, непереносимость антисептиков, плохо проходимые корневые каналы), у лиц старше 50 лет, при тяжелой соматической патологии или выраженных формах заболеваний полости рта (тяжелые формы пародонтита, специфические стоматиты и др.), при частичном гангренозном и остром гнойном диффузном пульпите с выраженной периодонтальной реакцией.
Этапы лечения.
Проводится в 2 посещения.
1 посещение:
инструментальная обработка кариозной полости, удаление размягченного дентина, вскрытие рога пульпы;
наложение девитализирующей пасты (мышьяковистая паста, параформальдегид);
постановка временной пломбы
2 посещение:
удаление временной пломбы;
раскрытие полости зуба;
удаление коронковой пульпы;
удаление коронковой пульпы, инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов;
пломбирование корневых каналов до физиологического отверстия корня зуба под рентгенологическим контролем;
постановка изолирующей прокладки, постоянной пломбы.
При использовании девитализирующих средств происходит гибель пульпы, уплотнение и денатурация белков, нарушение клеточного метаболизма.
Мышьяковистая паста накладывается на вскрытый рог пульпы на срок 24 часа в однокорневых зубах и на срок 48 часов в многокорневых зубах в объеме, равном величине шаровидного бора № 1. При передозировке мышьяковистой пасты или при ее нахождении свыше 48 часов возможно развитие острого мышьяковистого периодонтита. Параформальдегидная паста накладывается на срок 7-4 дней в объеме, равном величине шаровидногобора № 9.
Применяется в клинической практике редко и, главным образом, у ослабленных больных, пациентов, перенесших инфаркт миокарда, инсульт, различные тяжелые операции. Проводится преимущественно на больших коренных зубах. Методика заключается в девитализации, удалении коронковой и сохранении корневой пульпы с последующей ее мумификацией с помощью импрегнации резорцин-формалиновой смеси или наложения мумифицирующих паст.
48.Светоотверждаемые композиты (фотополимеры) —Они представляют собой однопастные системы. Механизм полимеризации их такой же, как и материалов химическою отверждения, только активация полимеризации осуществляется не химическим активатором, а фотонной (световой) энергией.
Полимеризуются фотокомпозиты под действием света. В качестве инициатора полимеризации содержат светочувствительное вещество ( камфорохинон ), расщепляющиеся с образованием свободных радикалов. Интенсивное расщепление наступает под воздействием света. Галогеновая лампа дает высокоинтенсивный голубой свет с длиной волны 450-500 нм. Свет способен проникать на глубину 2-3 мм. При толщине слоя пломбы более 3 мм пломба полимеризуется только снаружи. Оптималь¬ное время отверждения 40 с.
Для полимеризации светоотверждаемых композитов в настоящее время используют специальные активирующие лампы — приборы для фотополимеризации, дающие высокоинтенсивный голубой свет с длиной волны 400—500 нм.
Светоотверждаемые композиты имеют ряд преимуществ перед композитами химического отверждения:
- не требуют смешивания компонентов;
- не меняют вязкость в процессе работы
- позволяют в процессе пломбирования комбинировать материалы различных цветов и степеней прозрачности;
- позволяют более длительное время моделировать пломбу;
- полимеризация осуществляется «по команде» (т.е. по решению врача);
- позволяют работать «без отходов», т.е. брать ровно столько материала, сколько нужно;
- не темнеют из-за химических превращений входящих в них компонентов;
- светоотверждением достигается более высокая степень полимеризации.
В целом, не вызывает сомнения, что применение свето- отверждаемых материалов позволяет значительно улучшить качество лечения, механические, эстетические и функциональные параметры пломбы.
Требования к организации рабочего места при работе с фотополимерами стр.251
Требования к полимеризационной лампе…………………
Пломбирование полостей I класса
Значительное давление на пломбу при жевании и возможность отлома края пломбы
связывает принять меры предосторожности. В первую очередь уменьшается скос
эмали (фальц), что позволяет наложить на линию Фальца Более толстый слой
композита . При пломбировании полостей первого класса композитом химического
отверждения слой наносят параллельно дну полости, т.к. усадка направлена в
сторону пульпы. При пломбировании композитом светового отверждения , когда
усадка направлена по направлению к источнику фотополимеризации и происходит
придонный отрыв пломбы, композит накладывается косыми слоями, чтобы слой
лежал от середины дна полости до края жевательной поверхности, а отсвечивание
производят через боковые стенки.
Этапы пломбирования зубов с полостями I класса:
1. Обезболивание.
2. Препарирование тканей зуба.
3. Наложение лечебной и изолирующей прокладки (по показаниям)
4. Протравливание, смывание кислоты, высушивание полости.
5. Изоляция от слюны.
6. Наложение праймера по показанию.
7. Нанесение адгезива.
8. Послойное наложение композита и его отверждение (по схеме)
9. Коррекция окклюзии, финишная обработка и полировка.
10. Финишное отсвечивание.
При пломбировании полостей II класса имеется две сложности:
1. Создание контактного пункта между зубами;
2. Обеспечение плотного прилегания пломбировочного материала к краю зуба
основной полости.
Следует отметить, что при пломбировании полостей этого класса наиболее часто
возникают осложнения такие как нависающий край пломбы, отсутствие контактного
пункта, отсутствие плотного контакта между пломбировочным материалом и нижним
(придесневым) краем основной полости. Необходимо использовать тонкие
матрицы. Однако и при этом после удаления матрицы может оставаться щелевидный
промежуток. С целью устранения этого рекомендуется производить
предварительное "расклинивание" (смещение зуба в физиологических пределах) с
использованием деревянных или прозрачных клиньев.
На продолжительность службы пломбы очень важное влияние оказывает прочность
соединения пломбировочного материала с краем полости. Последнее зависит от
ряда факторов. В первую очередь следует указать на правильность
препарирования. Должен быть удален весь размягченный дентин, а край полости
должен быть твердым. Он должен быть хорошо виден. При наличие
гипертрофированной десны или разрастания грануляционной ткани в обязательном
порядке должна быть произведена коррекция десны, т.к. при наличии
кровоточивости нельзя создать условия для адгезии пломбировочного материала.
С учетом того, что композиты дают хорошую адгезию только с эмалью, а с
дентином соединяются плохо в обязательном порядке нижний край полости
(придесневой) вначале покрывается иономерным цементом, а затем композитом .
Можно нижний край восстанавливать компомером, хорошо соединяющимся как с
эмалью, так и дентином.
Этапы пломбирования полостей II класса:
1. Обезболивание.
2. Препарирование тканей зуба.
3. Коррекция десны (по показанию).
4. Наложение матрицы с использованием матрицедержателя или введением клина.
5. "Расклинивание" зубов (по показанию).
6. Наложение лечебной или изолирующей прокладки (по показанию).
7. Протравливание, смывание кислоты, высушивание полости.
8. Изоляция слюны.
9. Нанесение праймера (по показанию).
10. Нанесение адгезива.
11. Восстановление придесневого края композитом или иономерным цементом
если отсутствует эмалевый край, обеспечивающий адгезию композита.
12. Послойное наложение композита.
13. Удаление матрицы и клина.
14. Отсветка придесневой части пломбы.
15. Проверка состояния межзубного промежутка (контактный пункт, нависающий
край пломбы).
16. Коррекция окклюзии, финишная обработка, полировка.
17. Финишное отсвечивание.
Для достижения максимальной степени полимеризации пломбы в межзубном
промежутке можно использовать зеркало.
При пломбировании полостей III и IV классов для получения эффекта необходимо
воссоздать дентин и эмаль комбинируя материалами различной прозрачности.
Обычно на дно полости накладывают непрозрачный слой, напоминающий дентин, а
затем накладывают более прозрачный, имитирующий эмаль.
Чтобы линия перехода композит-эмаль не была заметной следует перекрывать
скос эмали (фальц) на 2-3 мм.
При пломбировании полостей III и IV классов вез коффердама можно
пользоваться ретракционными нитями и контурными прозрачными матрицами. После
наложения пломбы они удаляются и производится обработка пришеечной части
реставрации финишными борами, избегая травмы десны.
Этапы пломбирования полостей III,IV классов:
1. Очистка поверхности зуба от налета.
2. Определение цвета зуба.
3. Обезболивание.
4. Препарирование.
5. Наложение прокладки (лечебной, изолирующей) по показаниям.
6. Воспроизведение контуров зуба (при необходимости)
7. Введение ретракционных нитей или матрицы если дефект прилежит к
десневому краю и изоляция коффердамом.
8. Протравливание, смывание кислоты, высушивание полости.
9. Изоляция от слюны.
10. Нанесение праймера (по показанию).
11. Нанесение адгезива.
12. Послойное отложение композита.
13. Удаление матрицы, нитей.
14. Коррекция режущего края, моделирование формы зуба.
15. Шлифование поверхности реставрации шлифовальными и полировочными ворами.
16. Полирование поверхности полировочными пастами, а межзубных
промежутков штрипсами.
17. Финишное отсвечивание.
При пломбировании полостей V класса в первую очередь следует обратить
внимание на взаимоотношение полости с десневым краем. Если нижний край закрыт
десной, особенно при наличии кровоточивости, необходимо произвести коррекцию
десневого края. Нередко после обработки десны на 4-5 дней накладывается
временная пломба, что позволяет исключить возможность увлажнения полости при
пломбировании .
Для пломбирования полостей V класса могут применяться композиты и полимеры.
Пломбирование компомерами более показано в тех случаях, когда поражение
поверхностное и захватывает значительную площадь - эрозия твердых тканей,
клиновидный дефект, пришеечная кариозная полость, ретрация десны.
Если дефект расположен в пределах эмали или важна эстетика реставрации, то
применяются оветоотверждающие композиты с их разнообразной цветовой гаммой.
Этапы пломбирования :
1. Очистка поверхности зуба.
2. Определение цвета зуба.
3. Обезболивание.
4. Препарирование десневого края (по показанию).
5. Коррекция десневого края (по показанию).
6. Введение ретракционной нити.
7. Наложение прокладки (лечебной, изолирующей) по показанию.
8. Протравливание, смывание кислоты, высушивание.
9. Изоляция от слюны.
10. Нанесение праймера.
11. Нанесение адгезива.
12. нанесение материала и отсвечивание.
13. Шлифование.
14. Полирование.
15. Финишное отсвечивание.
49. Резорцин-формалиновый метод пломбирования корневого канала
Проведение этого метода предусматривает превращение пульпы или ее распада в непроходимой части корневого канала в пластмассоподобный асептический тяж, не подверженный растворению или распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости.
Сначала препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают эндодонтический доступ. После этого определяют проходимость корневых каналов. Хорошо проходимые каналы механически и медикаментозно обрабатывают и пломбируют.
Ипрегнацию резорцин-формалиновой смесью проводят в три-четыре посещения. При проведении резорцин-формалинового метода содержимое корневого канала пропитывается резорцин-формалиновой смесью, которая после использования катализатора полимеризуется в фенол-формальдегидную пластмассу. В результате пульпа вместе с микроорганизмами оказывается как бы замурованной в этой стеклоподобной, не подвергающейся распаду, массе. В процессе полимеризации эта масса дает усадку, отходя от стенок канала и апикального отверстия, поэтому резорцин-формалиновый метод не гарантирует герметизации просвета канала. Чтобы уменьшить усадку, проходимая часть канала должна быть допломбирована резорцин-формалиновой пастой.
Зуб после проведения резорцин-формалинового метода окрашивается в розовый цвет, при проникновении за апикальное отверстие резорцин-формалиновая смесь вызывает раздражение тканей периодонта.
Метод серебрения пломбирования корневого канала
Проведение метода серебрения предусматривает пропитывание непроходимой части корневого канала нитратом серебра. После восстановления серебра, на стенках микро- и макроканалов осаждается тонкая пленка металлического серебра («реакция серебряного зеркала»), «замуровывающая» микрофлору в толще дентина. В результате взаимодействия серебра с белками пульпы образуются альбуминаты серебра, которые «консервируют» пульпу, превращая ее в асептический тяж, не подверженный гнилостному распаду. Кроме того, присутствие в канале серебра, обладающего длительным антисептическим (точнее, олигодинамическим) действием, препятствует росту микрофлоры и развитию воспалительных осложнений со стороны апикального периодонта.
Импрегнация методом серебрения также проводится в 3-4 посещения.
Сочетание метода серебрения и резорцин-формалинового метода
Чтобы повысить эффективность и надежность импрегнационных методов, было предложено сочетать метод серебрения и резорцин-формалиновый метод. При этом сначала проводится метод серебрения, при котором стенки микро- и макроканалов покрываются пленкой металлического серебра. Затем проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью, в результате чего пульпа в непроходимой части корневого канала превращается в асептический пластмассоподобный тяж, не подверженный растворению или распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости.
Мумификация содержимого непроходимой части корневого канала
Под термином «мумификация» в стоматологии понимают предотвращение микробного разложения пульпы путем пропитывания ее сильнодействующими антисептиками (тимол, камфора, йодоформ, крезол, парахлорфенол и т.д.). С этой целью в полость зуба на устья корневых каналов помещают ватный тампон, смоченный сильнодействующими, медленно рассасывающимися антисептиками, либо пасту, содержащую мумифицирующие вещества, а зуб пломбируют. Данный метод в настоящее время практически не применяют в виду низкой эффективности.
50. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПОЗИТНЫХ РЕСТАВРАЦИЙ
Показания к применению композитных реставраций прежде всего связаны с их возможностями получения хорошего эстетического эффекта. Эти материалы идеально подходят для пломб на передних зубах (в том числе и режущего края резцов), для восстановления проксимальных поражений, абразивных и эрозивных поражений зубов.
Для жевательных зубов применение композитов ограничено. Это связано с проблемой краевой герметизации в тех случаях, когда край не приходится на эмаль, как, например, при глубоких проксимальных полостях. Износ и подверженность пломб отколу также являются недостатками в применении композитов и, особенно при их больших размерах. Большие пломбы должны противостоять большим окклюзионным нагрузкам и износу при прямом контакте с зубами-антагонистами. Поэтому композитные пломбировочные материалы являются идеальным материалом для первичного пломбирования ранних кариозных поражений.
В основе восстановления зубов композитными материалами лежит принцип адгезии. Фиксация пломб благодаря адгезионным свойствам композитов, а не за счет механической ретенции, способствует сохранению структуры зуба, усилению прочности его коронки и созданию барьера для краевой проницаемости. Поэтому важно, чтобы эти материалы использовали только в тех ситуациях, где могут быть достигнуты условия для высококачественной адгезионной связи.
Техника "сэндвич" — способ пломбирования кариозной полости, при котором ее заполняют двумя пломбировочными материалами: стеклоиономером и композитом. Эти материалы хорошо соединяются друг с другом и твердыми тканями зуба: эмалью и дентином, что обеспечивает однородность соединения дентина и эмали с пломбой. Основу (базу) реставрации выполняют из стеклоиономера, затем полость заполняют композиционным материалом. Композит и стеклоиономер химическими связями соединяются друг с другом. С другой стороны, стекло-иномерный цемент благодаря присущей этому материалу адгезии химическими связями соединяется с дентином. Таким образом, в данной конструкции пломбы обеспечивается монолитное присоединение пломбировочного материала с твердыми тканями зуба. Подобный метод пломбирования кариозных полостей получил название "сэндвич"-техники. Он обеспечивает меньшее раздражение пульпы зуба, пломба обладает кариеспротекторным действием за счет выделения ионов фтора. В последнее время "сэндвич"-техника обращает на себя внимание и по обеспечению соответствия системе "зуб—пломба".
Этапы пломбирования полости.
Выделяют следующие этапы подготовки и пломбирования полости:
выбор и подготовка пломбировочного инструмента, матрицы и пластинки;.
выбор и приготовление пломбировочного материала;
изоляция пломбируемого зуба и полости от ротовой жидкости;
наложение матрицы (при пломбировании полости II класса);
высушивание полости;
замешивание пломбировочного материала;
наложение изолирующей прокладки;
внесение пломбировочной массы в полость и конденсация;
моделирование пломбы;
изоляция пломбы от ротовой жидкости.
51. Рабочую длину зуба определяют следующим образом. Силиконовый (резиновый) ограничитель, обычно имеющийся на эндодонтическом инструменте, устанавливают на отметку, соответствующую среднему размеру расчетной длины обрабатываемого зуба. Если после введения примера или файла в канал до упора ограничитель достигает режущего края или жевательной поверхности зуба, то верхушка инструмента находится в пределах верхушечного отверстия.
При частичном прохождении корневого канала ограничитель не достигает режущего края или жевательной поверхности зуба более чем на 2 мм, что указывает на необходимость дальнейшего его прохождения. Следует помнить, что отклонения до 2 мм в большую или меньшую сторону находятся в пределах допустимого, так как это может быть связано с индивидуальными колебаниями размера зуба данной группы. Критерием достижения физиологической верхушки зуба служит упор инструмента в канале при одновременном достижении ограничителем ориентира на коронковой части зуба.
Определение рабочей длины зуба с учетом расчетных данных должно быть подтверждено объективно-рентгенологическим или электрометрическим методами.
Рентгенологический метод основан на получении рентгеновского снимка с введенным к корневой канал эндодонтичес ким инструментом с резиновым ограничителем.
Рентгенологическое обследование зуба с введенным в канал эндодонтическим инструментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости корневого канала, направление движения инструмента, наличие перфорации, искривленность канала, состояние периодонтальных тканей.
Электрометрический метод позволяет определить степень прохождения корневого канала и, таким образом, определить рабочую длину зуба при помощи специальных приборов, получивших название апекслокаторов. Принцип действия простейших из них строится на измерении разницы сопротивления слизистой оболочки рта и тканей зуба. В силу того, что сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки рта, фиксация одного электрода на губе, а второго – в канале зуба не вызывает замыкания цепи, и сигнал (звуковой или световой) не возникает. Если же электрод, помещенный в канал, достигает верхушки зуба, то цепь замыкается, и возникает звуковой или световой сигнал.
52. Путем модификации состава и структуры композита удалось получить новый пломбировочный материал, соединяющий свойства стеклоиономеров и композитов. Этот материал получил название компомер.Основные особенности компомеров заключаются в их структуре — реактивный наполнитель и кислотно модифицированная ораническая матрица — и свойствах — наличие двух реакций полимеризации: свободнорадикальной и кислотно-основной, способность к длительному выделению ионов фтора и прикреплению к тканям зуба при помощи адгезивной системы.Органическая матрица компомеров состоит из обычного для композитов мономера, модифицированного поликарбоксильными кислотными группами. Наличие метакрилатов позволяет образовывать длинные полимерные цепи, подобно композитам, а кислотные группы взаимодействуют с реактивным наполнителем подобно стеклоиономерам. Обычно компомеры являются светоотверждаемыми материалами.Неорганический наполнитель представлен в виде частиц стронций-фторсиликатного стекла и фтористого стронция, измельченных до 0,8—1 мкм. Твердение компомеров происходит в два этапа. В результате полимеризации мономера достигается первичная твердость. После прохождения кислотно-основной реакции прочность еще повышается. Основными показаниями к применению служат пломбирование полостей III, IV и V классов. Некоторые компомеры могут применяться также для пломбирования полостей I и II классов на жевательных поверхностях.Полимеризационная усадка составляет около 3 % .По консистенции компомеры делят на группы со средней плотностью (обычные) и низкой (текучие).Компомеры нашли широкое применение в качестве эффективного, быстрого и эстетичного пломбировочного материала, способного выделять фтор. Наиболее целесообразно применять компомеры в небольших полостях без значительной окклюзионной нагрузки, особенно если требуется дополнительное противодействие кариесу.
Ормокеры — новая группа полимерных пломбировочных материалов на основе нового органического соединения — керамического полисилоксана. Это соединение представляет собой макромолекулярную цепь, охватывающую частицы неорганического наполнителя. Материал обладает способностью выделять фосфаты, ионы кальция и фтора. Ормокеры отличаются значительной прочностью, низкой усадкой, высокой устойчивостью полимеризации.
53.
Техника «step-back» — на первом этапе производится расширение корневого канала до апикального отверстия, далее вводится К-файл на размер больше, при этом обработка выполняется на 1 мм меньше рабочей длины. Последующую смену инструмента также осуществляют с увеличением размера с изменением рабочей длины сначала на 2 мм, далее на 3 мм и т.д. Затем ступенчатость поверхности корня сглаживается с помощью Н-файлов. При такой методике искусственно формируется конусность корневого канала.
Цинк-фосфатный цемент (ЦФЦ, фосфатный цемент) — прочный и плотный материал, несколько раздражающий пульпу. Представляет систему «порошок/жидкость». Порошок - в основном оксид цинка (75—90%) с добавлением оксида магния (5-13%), диоксида кремния (0,05—5%), иногда -нитрата висмута (до 4%). Жидкость представляет собой водный раствор ортофосфорной кислоты, частично нейтрализованной гидроксидом алюминия и оксидом цинка. При смешивании порошка и жидкости происходит экзотермическая химическая реакция образования нерастворимого в воде фосфата цинка. За счет быстрой нейтрализации свободной фосфорной кислоты, цемент практически не оказывает раздражающего действия на пульпу зуба.
Силикатные цементы
Силикатные цементы представляют собой систему «порошок-жидкость». Порошок — тонко измельченное алюмосиликатное стекло (оксиды кремнии, алюминии, кальции, фторид натрия — до 15%, оксида цинка в нем тет). Жидкость - смесь фосфорных кислот.
При отверждении силикатного цемента в результате взаимодействия фосфорной кислоты с частицами порошка образуется кремниевая кислота. Эта реакция подобна процессу полимеризации пластмасс. С течением времени, по достижении определенною рН происходит структурирование геля. Застывший силикатный цемент состоит из нерастворенпых частиц порошка и матрицы, представляющей собой силикагель. В момент внесения цемента в подготовленную кариозную полость его рН=1,6. Нейтральным рН становится лишь через 24 часа. В силикатной пломбе длительное время присутствует свободная фосфорная кислота. За счет этого силикатные цементы при наложении без изолирующей прокладки оказывают выраженное раздражающее действие на пульпу.
Цемент «Силидонт-2» - силико-фосфатный цемент с высокой механической прочностью и химической стойкостью
Рекомендуемая температура воздуха при замешивании от плюс 18 до плюс 23° С. При температуре выше указанной пластину следует выдержать в холодной воде в течение 2-3 мин. При замешивании цемента «Силидонт-2» в первый момент замеса рекомендуется ввести половину подготовленного порошка, при этом необходимо прилагать небольшое усилие для преодоления вязкости цементного теста. Затем постепенно круговыми движениями шпателя мелкими порциями добавлять порошок так, чтобы ингредиенты цемента полностью прореагировали между собой, это гарантирует монолитность пломбы. Замешивание «Силидонта-2» следует заканчивать в срок 60-70 с.
Правильно замешанное цементное тесто тянется за шпателем не более чем на 1 мм. В случае получения цементного теста излишне густой консистенции добавлять жидкость нельзя, следует приготовить новую порцию цемента. Моделирование пломбы из цементного теста можно производить в течение 1 мин, затвердевание пломбы во рту наступает через 4-5 мин. Свежеприготовленные пломбы из цемента «Силидонт-2» следует покрывать расплавленным воском, что защищает поверхностный слой цемента от преждевременного смачивания слюной
54.
Техника «краун-даун» или «от коронки вниз» предусматривает расширение корневого канала от устья к апексу с последовательным использованием инструментов от большего размера к меньшему. Она особенно эффективна при лечении обострившегося хронического верхушечного периодонтита с инфицированными корневыми каналами, когда следует предупредить проталкивание путридных масс за апикальное отверстие.
По классической методике, предложенной врачами Маршалл и Пеппин, вначале обрабатывают верхнюю треть канала машинными медленно вращающимися (200—300 об/мин.) гейтс-глидден-борами или машинными К-файлами больших размеров. По мере продвижения к апикальной части канала применяются меньшие размеры инструмента (Н.С. Жохова, 1997). В последнее время техника обработки канала «от коронки вниз» получила новое звучание в связи с использованием профайлов 04 серии 29 в сочетании с низкоскоростными наконечниками.
Препарирование корневого канала по методике «краун-даун» с использованием профайлов сводится к следующему. После создания доступа к корневому каналу проводится расширение его устьевой части удлиненным шаровидным бором или К-файлом, или же сразу используют профайл 04 большого размера, например № 3, 4 (35—40 размеры ИЗО). Важно, чтобы инструмент при этом только входил в устье канала.
Предварительное определение длины корневого канала можно не проводить, так как теряется весь смысл использования «краун-даун техники», а руководствоваться табличными значениями длины корневого канала. Расширение устьевой и средней части корневого канала сначала проводят убывающими размерами профайлов (например, 4—1), чередуя их увеличением на один размер после первого прохождения файлом канала. Корневой канал при смене профайлов необходимо обильно промывать 1—2 % раствором гипохлорита натрия путем орошения из эндодонтического шприца (при этом обязательно используется изоляция полости рта посредством коффердама, так как 2 % раствор гипохлорида натрия агрессивен для слизистой оболочки).
Перед очисткой и расширением апикальной части канала нужно определить длину корневого канала по рентгенограмме или с помощью апекслокатора. После этого вручную проводят очистку и расширение апикальной части канала с использованием «степ-бек техники».
Преимущество техники «краун-даун» с использованием профайлов 04 и системы «микромотор — понижающий эндодонтический наконечник» состоит в быстрой и эффективной очистке и расширении корневого канала. Гибкие никелетитановые профайлы практически не ломаются в канале и исключают образование в дентине корня зазубрин и ступенек. Очистка и расширение вначале устьевой, а затем средней частей канала профайлами разных размеров способствуют эвакуации инфицированных масс из корневого канала и предупреждают развитие осложнений, которые могут возникнуть при случайном проталкивании содержимого канала за верхушечное отверстие.
55. Поликарбоксилатные цементы
Порошок: окись цинка, окись магния, окись алюминия.
Жидкость: 40%-ный раствор полиакриловой кислоты.
Затвердевший материал состоит из частиц окиси цинка, связанных гелеподобной матрицей полиакрилата цинка. Ионы кальция дентина соединяются с карбоксильными группами полиакриловой кислоты, а ионы цинка «сшивают» молекулы полиакриловой кислоты.
Свойства: физико-химическая связь с твердыми тканями, малорастворим в слюне (по сравнению с ЦФЦ),не оказывает раздражающего действия (жидкость — слабая кислота), но обладает низкой прочностью и плохой эстетикой. Используется для изолирующих прокладок, временных пломб, фиксации коронок.
Соотношение жидкости и порошка 1 : 2, время смешивания 20—30 с, готовая масса тянется за шпателем, образуя зубцы до 1 мм, и блестит.
Полимерными цементами материалы называются потому, что в качестве жидкости используется раствор, содержащий органические кислоты — полимеры. Полимерные цементы отличаются от минеральных тем, что способны химически связываться с тканями зуба. Жидкая фаза их представлена раствором полиакриловой кислоты. Карбоксильные группы полиакриловой кислоты образуют химическую связь с кальцием тканей зуба. В некоторых цементах обезвоженная кислота находится вместе с порошком. В этом случае порошок замешивается на дистиллированной воде.
Поликарбоксилатный цемент (цинкполиакрилатный). Был первым адгезивным материалом, разработанным для использования в стоматологии. Многозвеньевые длинные молекулы полиакриловой кислоты взаимодействуют, с одной стороны, с оксидом цинка, а с другой — с кальцием твердых тканей зуба. Таким образом, между пломбировочным материалом и тканями зуба образуется не ретенционная (механическая) связь, а ионообменная (химическая). Такое соединение способствует образованию между искусственным материалом и зубом весьма плотного контакта, не допускающего микроподтекания.
Поликарбоксилатный цемент имеет более кислую реакцию сразу после замешивания, по сравнению с цинк-фосфатным, но эта кислота быстро нейтрализуется. Более того, крупные молекулы полиакриловой кислоты слабо диссоциированы и не могут проникнуть даже через тонкий слой дентина, поэтому Поликарбоксилатный цемент считается биосовместимым. Поликарбоксилатный цемент используется в качестве прокладочного материала и для цементирования коронок. К сожалению, он растворяется в ротовой жидкости и не обладает высокой прочностью.
Замешивается поликарбоксилатный цемент в пропорциях, определенных производителем, обязательно на невпитывающих поверхностях - стекле или специальной бумаге. Жидкость следует наносить непосредственно перед смешиванием во избежание потери влаги. Консистенция замешанного цемента более сметанообразная, чем у цинк-фосфатного цемента, его масса при этом должна течь со шпателя под действием собственной тяжести. Обычное время замешивания - 30 - 60 с. Рабочее время твердения - 2,5 - 6 мин - может быть увеличено до 15 мин за счет замешивания на охлажденном стекле. Во время работы необходимо обращать внимание на блеск поверхности цемента. При потускнении цемент теряет адгезивные свойства и использовать его уже нельзя. Время первичного отверждения обычно составляет 7 - 9 мин.
Адгезия к тканям зуба невелика и составляет: к эмали - от 2,5 до 13 МРа, к дентину - около 2,1 МРа. Клинические испытания не показали преимуществ в ретенции коронок при использовании поликарбоксилатного цемента по сравнению с цинк-фосфатным.
Поликарбоксилатные цементы: «Poly-F Plus», Dentsply; «Carboxylate Cement», Heraeus Kulzer; «Durelon», Espe; «Carboco», Voco и др.
Лечебные прокладки наносятся только на дно полости в проекции рогов пульпы тонким слоем. Протравливание эмали и дентина проводится после изоляции лечебной прокладки СИЦ (стеклоиономерным цементом), так как в силу высокой краевой проницаемости лечебной прокладки под ней создается депо кислоты.
|
|
|
Скачать 1.74 Mb.