Таким образом, прочность соединения определяется двумя основными факторами
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
Препарирование полостей IV класса К кариозным полостям IV класса относятся полости, расположенные на контактных поверхностях передней группы зубов (резцов и клыков) с нарушением углов и режущего края коронки. Повреждения режущего края возникают: – при длительном течении кариозного процесса; – при неоднократном препарировании и пломбировании; – в результате травмы зуба. Необходимо учитывать подверженность пломб в полостях IV класса большим нагрузкам и высокие эстетические требования к ним. Если кариозная полость уходит под десну, то перед препарированием в зубодесневую бороздку необходимо ввести ретракционную нить. Препарирование начинают с удаления всех измененных тканей. После создания хорошего доступа экскаватором удаляют размягченный дентин. Затем бором иссекают пигментированные ткани, особенно тщательно их удаляют с вестибулярной поверхности. В процессе препарирования, по возможности, создают условия для механического удержания пломбы. Важно создать ровный край десневой стенки, т.к. на него будет оказываться значительное давление. Эмаль зуба, по возможности, сохраняют. На сохранившейся эмали необходимо создать выраженный скос, который обеспечит надежную адгезию к композиту, а также постепенный переход пломбы на ткань зуба. При препарировании полостей IV класса и наличии значительной потери твердых тканей зуба возникает необходимость создания дополнительной площадки на язычной поверхности. При этом создаются закругленные стенки во избежание откола, либо дополнительные насечки: одну в придесневой стенке, в дентине (избежим отлом эмали); другую – параллельно режущему краю также отступя от эмалево-дентинного соединения, или используем парапульпарные штифты (пины). Пин – английское слово, которое означает цилиндрический кусочек металла, укрепляемый в твердых тканях вне полости зуба. В немецкой литературе пины именуются как микроштифты. Пины используются для улучшения фиксации пломбировочного материала. Любая система пинов включает 4 элемента: сверло, пин, дентин и пломбировочный материал. Сверло имеет две режущие грани на конце и две винтообразные борозды вдоль его, по которым опилки дентина выводятся наружу. Сверло эффективно работает тогда, когда вращается против часовой стрелки. При сверлении необходимо учитывать следующие моменты: – сверло должно вращаться с малой скоростью; – нужно убедиться, что режущие грани сверла острые; – целесообразно не менее 1 раза вынимать сверло из дентинного канала, чтобы канавки не засорялись дентинными опилками и чтобы вся система охлаждалась; – необходимо свести к минимуму вибрацию в наконечнике, так как плохо контролируемое вращение сверла ведет к расширению устья пин-канала или перелому сверла. В затупленности сверла можно убедиться по ощущениям во время препарирования и при рассмотрении его под бинокулярной лупой. Важно создавать пин-канал под прямым углом к поверхности дентина, поэтому намеченное для пина место выравнивается крупным бором, а затем самым маленьким шаровидным бором создается небольшое углубление, чтобы предупредить соскальзывание сверла. Сверла, как правило, снабжены ограничителем погружения (в пределах 2 мм). Пин изготавливают из нержавеющей стали, сплава золота, титана. Диаметр пинов колеблется от 0,35 до 1,0 мм. Наиболее часто используют парапульпарные штифты диаметром 0,7 и 0,8 мм. Чем больше диаметр пина, тем сильнее у него ретенция в дентине. Тонкие пины менее прочны и могут обламываться при нагрузке, но более безопасны, так как требуют меньше места в зубе. Длина пина, как правило, 5 мм. Парапульпарный штифт фирмы «Maillefer» представлен на рис.87:  Рис. 87. Парапульпарный штифт фирмы «Maillefer» Глубина введения 1,5-2 мм считается достаточной для ретенции ввинчивающегося пина. Для цементируемого пина глубина составляет 3-4 мм. Оптимальное соотношение длины внутридентинной части пина и внутрипломбовой приблизительно 1:1.Пин не должен доходить до режущего края на 1,5-2мм. Винтовые парапульпарные штифты бывают для углового наконечника и ручные. Твердые ткани. Местом введения пина является дентин – высокопрочная ткань, но обладающая эластичностью в отличие от эмали. Металлические грани пина раздвигают, растягивают эластичный дентин. Пределом расположения пин-канала к эмалево-дентинной границе является 0,5 мм, а оптимальное расстояние между пинами – 5 мм. Желательно, чтобы направление пина совпало с осью зуба. Оптимальное расположение пина по отношению к тканям зуба и элементам кариозной полости наглядно изображено на рис.88:  Рис. 88. Оптимальное расположение пина по отношению к тканям зуба и элементам кариозной полости. Ручное ввинчивание считается более предпочтительной манипуляцией, чем завинчивание бормашиной. Всегда следует считаться с формой зуба: кривизной шейки, бифуркацией или выраженными бороздками на поверхности корня зуба. Оценить кривизну шейки зуба в области будущего пина можно с помощью пародонтального зонда и на основании ее менять направление пин-канала. Введение пина и успешная установка его проводится с помощью специальных приспособлений («завертка»). В боковых зубах эффективны завертки – держатели, разработанные на основе углового наконечника: пины ввинчиваются в пин-канал до упора при вращении со скоростью 2-4 тыс. оборотов в мин. Процесс постановки пина осуществляется за несколько секунд. Однако все исследователи подчеркивают превосходство ручного закручивания перед машинным. Пин, имея общую длину в среднем 5мм, наполовину расположен в пломбировочном материале. Необходимо следить, чтобы полостная часть пина не оказалась прижатой к стенке и сохранялось пространство не менее 0.5 мм между ними. Желаемого положения пина в пломбировочном материале можно достигнуть изгибанием или укорочением пина специальным инструментом, который позволяет изгибать пин не на границе с дентином, а выше. СООД 3 по применению парапульпарных штифтов
34: ПМ для к/к. Пластичные твердеющие материалы для пломбирования к/к. Состав. Свойства. Техника и оценка качества. Показания. По Васильеву: 10.I.1. Пластичные твердеющие пломбировочные материалы Пластичные твердеющие материалы для пломбирования корневого канала называются эндогерметиками или силерами. Они делятся на несколько групп: 10.I.1.1. Цементы: 10.I.1.1.1. Цинкфосфатные цементы Длительное время использовался жидкозамешанный фосфат-цемент. К положительным свойствам этого материала относили: легкость введения в канал, хорошее прилегание к стенкам канала, низкую растворимость в тканевой жидкости, рентгеноконтрастность. Однако для использования этого материала для пломбирования корневых каналов необходимо учитывать его серьезные недостатки: – быстрое отверждение (4-5 минут) – приводит в случае необходимости к невозможности допломбировывания канала; – высокая вероятность раздражающего действия на периапикальные ткани за счет повышенного содержания в цементной массе свободной фосфорной кислоты; – невозможность распломбирования канала в случае необходимости. Применяются цинкофосфатные цементы, как материалы для пломбирования каналов, крайне редко. 10.I. 1.1.2. Стеклоиономерные цементы (СИЦ) Стеклоиономерные цементы для пломбирования корневых каналов обладают: – химической адгезией к дентину, что позволяет осуществлять плотную, надежную и долговечную обтурацию канала; – более длительным временем отверждения (1,5-3 часа); – высокой прочностью, что делает их применение предпочтительным в случаях, когда необходимо укрепить истонченные, ослабленные стенки корневого канала с целью уменьшения опасности перелома корня; – достаточно хорошей рентгеноконтрастностью; – хорошими манипуляционными свойствами; – высокой биосовместимостью; – отсутствием усадки. Основным недостатком СИЦ для пломбирования корневых каналов является трудность распломбирования канала в случае необходимости. Поэтому их применяют хотя бы с одним гуттаперчевым штифтом. В случае необходимости распломбирования канала, запломбированного СИЦ, следует иметь в виду, что отделению цемента от стенок способствует ультразвуковая обработка канала в сочетании с хлороформом. Для пломбирования корневых каналов используются материалы, время отверждения которых составляет 1,5-3 часа, такие как: «Endion» (Voco), «Ketaс-Endo» (ESPE), «Endo-Jen (Jedental). Компания «ВладМиВа» выпускает СИЦ для пломбирования корневых каналов – «Стиoдeнт», однако, материал имеет короткое «рабочее» время (4-5 минут). Применять для фиксации анкерных штифтов и культевых вкладок СИЦ для пломбирования корневых каналов нельзя, так как время их отверждения довольно длительное. 10.I. 1.1.3. Цинкоксидэвгенольные цементы Препараты этой группы являются высокоэффективными эндогерметиками. Основу их составляет жидкозамешанная цинкоксидэвгенольная паста. При смешивании оксида цинка с эвгенолом происходит химическая реакция с образованием нерастворимой соли – эвгенолята цинка. Материал твердеет в канале в течение 12-24 часов. Положительные свойства цинкоксидэвгенольных цементов, как материалов для пломбирования корневых каналов: – легко вводятся в корневой канал, при необходимости легко удаляются из канала; – оптимальное время твердения в корневом канале; – хорошее прилегание к стенкам канала; – образование в канале нерастворимой массы, не дающей усадки; – антисептическое, противовоспалительное, лечебное действие продол- жается до их полного затвердевания; застывшая масса в корневом канале является биологически нейтральной; – рентгеноконтрастны. Как материалы для пломбирования корневых каналов цинкоксидэвгенольные цементы имеют и отрицательные свойства: – вероятность рассасывания в корневом канале; – вероятность окрашивания коронки зуба; – вероятность нарушения процесса отверждения композита при после- дующем пломбировании, поэтому желательно отсроченное реставрирование через 2-3 суток. Цинкоксидэвгенольные цементы делятся на: А) истинные, мягкие цинкоксидэвгенольные цементы; Б) цинкоксидэвгенольные цементы смешанной рецептуры. К истинным цинкоксидэвгенольным цементом относятся: – Эвгедент (Радуга-Р): порошок + жидкость. Порошок содержит оксид цинка, гидроксиапатит. Жидкость содержит эвгенол и пластификатор. – «Эвгецент» (Радуга-Р): порошок + жидкость. Порошок содержит оксид цинка, жидкость – эвгенол. – «Pulp canal sealer» (Voco): порошок +жидкость. Выпускается двух видов: с нормальным и удлиненным временем работы. Добавление к цинкоксидэвгенольному цементу различных веществ позволяет корректировать свойства и терапевтический эффект препаратов в нужном направлении. В качестве добавок используются антисептики, кортикостероиды, рентгеноконтрастные вещества. Таким образом, получаются цинкоксидэвгенольные цементы смешанной рецептуры: – «Canason» (Voco). Содержит дексаметазон, гидрокортизонацетат и параформальдегид. Жидкость – эвгенол. – «Cortisomol» (Pierre Rolland): порошок + жидкость. Содержит гидро- кортизон, параформальдегид, тимол йодид. – «Endomethasone» (Septodont) – материал на основе цинкоксид- эвгенольного цемента. В состав порошка включены дексаметазон, гидрокортизонацетат, дийодтимол, триоксиметилен, рентгеноконтрастный наполнитель. Жидкость – эвгенол и бадьян. Введение в состав материала кортикостероидных препаратов (дексаметазона и гидрокортизона) позволяет снизить риск развития болезненных реакций со стороны периодонта после эндодонтического лечения. Антисептики (дийодотимол и параформальдегид) обеспечивают обезвреживание органических остатков в дентинных канальцах и дельтовидных ответвлениях, воздействуют на микрофлору периапикального очага при периодонтитах. Фирма «Septodont» выпускает три разновидности этого материала: «Endomethasone», «Endomethasone ivory», «Endomethasone N.». Благодаря выраженному терапевтическому эффекту «Endomethasone» показан в первую очередь при лечении деструктивных форм периодонтита, гангренозном пульпите, пломбировании зубов «не выдерживающих герметизма». Однако он может применяться и во всех других случаях, когда требуется пломбирование корневого канала. «Endomethasone» имеет оранжево-розовый цвет, поэтому, если тщательно не удалить излишки пасты из коронковой части зуба, может произойти окрашивание коронки зуба после эндодонтического лечения. Избежать этого помогает использование препарата «Endomethasone ivory» (cлоновая кость), который имеет желтоватый цвет, не окрашивает ткани зуба. В остальном его свойства и состав аналогичны «Endomethasone». «Endomethasone N» не содержит дексаметазона, активных соединений йода и параформальдегида. Благодаря этому, он обладает более мягким действием, поэтому «Endomethasone N» является более приемлемым для пломбирования корневых каналов. – «Estesone» (Septodont) по составу отличается от «Endomethasone». Содержит гидрокортизон, дийодтимол, нитрофуразон, рентгеноконтрастный наполнитель. Препарат не содержит параформальдегид, который может оказывать раздражающее и токсическое действие на живые ткани. Благодаря сочетанию двух антисептиков к интенсивному, но кратковременному эффекту нитрофуразона добавляется длительное, слабое бактерицидное действие дийтодтимола. «Estesone» считается наиболее универсальным и высокоэффективным материалом для пломбирования корневых каналов из группы цинкоксидэвгенольных цементов. 10.1.1.3. Пасты 10.I.1.3.1. Пасты на основе смол 10.I.1.3.1.1. Фенопластные (на основе резорцин-формальдегидной смолы) пасты. В основе препаратов этой группы лежит резорцин-формалиновая паста. Паста готовится ex tempore путем добавления к 2-3 каплям (40%-ного водного раствора формальдегида) кристаллического резорцина до насыщения, затем добавляется катализатор – 2-3 кристалла хлорамина. Полученная жидкость смешивается с оксидом цинка до консистенции пасты. Отверждение пасты происходит в течение нескольких часов за счет полимеризации формалин-резорциновой смеси с образованием фенол-формальдегидной пластмассы. Аналогичная химическая реакция происходит при проведении импрегнации содержимого корневых каналов резорцин-формалиновым методом. Но предпочтение следует отдавать готовым препаратам, изготовленным фабричным способом и содержащим оптимальное соотношение активных компонентов. Положительные свойства препаратов на основе резорцин-формальдегидной смолы: – сильное антисептическое действие; – обеззараживание содержимого дентинных канальцев, дельтовидных ответвлений, пульпы в непройденной части канала; – хорошие манипуляционные свойства; – рентгеноконтрастность; –биологическая нейтральность после отверждения. Отрицательные свойства: – высокая токсичность компонентов; – раздражающее действие на ткани периодонта; – окрашивание коронки зуба в розовый цвет. Для улучшения свойств пасты фирмы-производители добавляют в ее состав различные вещества: глицерин – для повышения пластичности, гормональные препараты – для предотвращения болей после пломбирования, сульфат бария – для рентгеноконтрастности. Фирма «Septodont» выпускает препарат «Forfenan» на основе резорцин-формалиновой пасты с добавлением дексаметазона и сульфата бария. Препарат содержит 2 жидкости: первая жидкость – формалин, вторая жидкость для затвердевания – резорцин. Паста твердеет в корневом канале в течение 24 часов, образуя нерастворимую, рентгеноконтрастную массу, состоящую из фенол-формальдегидной пластмассы и антисептических компонентов. Паста, введенная в канал, в процессе полимеризации нагревается, выделяя газообразный формальдегид, который проникает в микроканальцы, дезинфицируя их. Следует учитывать, что «Форфенан» может вызывать окрашивание коронки зуба в розовый цвет, поэтому его не следует применять при пломбировании фронтальных зубов. «Форфенан» используется при лечении периодонтитов и гангренозного пульпита, когда необходимо обезвредить микрофлору в дополнительных канальцах. Высока эффективность применения этого препарата в детской стоматологической практике при эндодонтическом лечении временных зубов. Также «Форфенан» применяется при депульпировании зубов перед ортопедическим лечением. Аналогичным терапевтическим эффектом обладает «Крезопаста» (Septodont) – готовая однокомпонентная самоотвердевающая паста для пломбирования корневых каналов. В ее состав входят: парахлорфенол, камфора, сульфат цинка. Она не содержит формалина и его производных, не оказывает мумифицирующего эффекта, не окрашивает коронку зуба. Летучий антисептик парахлорфенол способен проникать в систему микроканальцев, обеспечивая длительный антисептический эффект. Канал должен быть абсолютно сухим, так как при малейшем наличии влаги паста моментально твердеет. С химической точки зрения процесс отверждения «Крезопасты» близок к процессу отверждения цинксульфатных цементов (искусственный дентин). Применение «Крезопасты» показано при пломбировании плохо проходимых корневых каналов с неполной экстирпацией пульпы, хотя она может применяться и в хорошо проходимых каналах. Из группы резорцин-формалиновых паст получили также применение: – «Resoplast» (Pierre Roland): порошок + 2 жидкости. Порошок содержит гидрокортизон, экципиент. Первая жидкость – фенол, раствор формальдегида, антисептик. Вторая жидкость – резорцин (отвердитель). – «Резодент» (Радуга-Р): порошок + 2 жидкости. Порошок содержит параформ и наполнитель. Первая жидкость содержит резорцин, вторая жидкость – формалин. – «Treatment Spad» (Spad): порошок + 2жидкости. – «Форедент» (Spofa Dental); – «Эндоформ» (Сhema, Польша) и др. 10.I.1.3.2. Пасты на основе эпоксидных смол Материалы этой группы изготавливаются на основе эпоксидно-аминных полимеров с добавлением рентгеноконтрастных наполнителей. Они представляют собой системы типа «порошок-жидкость» или «паста-паста». Твердеют после смешивания компонентов, отверждение происходит при температуре тела в течение 8-36 часов. Необходимо помнить, что кислород (перекись водорода в канале) ингибирует реакцию полимеризации и нарушает процесс отверждения материалов этой группы. Также следует иметь в виду, что при недостаточном высушивании корневого канала возможно нарушение краевого прилегания и герметизма корневой пломбы. Популярными являются препараты этой группы: – «Эндодент», «Интрадонт» (Медполимер) – медленно твердеющие материалы на основе эпоксидных смол. В качестве порошка используется сульфат бария (эндодент) или порошок фосфат-цемента (интрадонт). Материалы медленно твердеют (3-5 часов), обладают хорошей адгезией. – «АН-26» (Dentsply). Имеется большой опыт клинического применения в стоматологии этого материала. Представляет собой систему «порошок-жидкость». Это своеобразный клей на основе бисфенола эпоксидной смолы; катализатор – гексаметилентетрамин. В процессе полимеризации выделяется небольшое количество формальдегида, но затвердевший материал абсолютно инертен. «АН-26» нечувствителен к влаге, хотя надежной герметизации канала в данном случае не происходит. – «АН Plus» (Dentsply). Представляет собой систему «паста-паста», усовершенствование состава «АН-26». Основа препарата – эпоксидная смола, но за счет добавления специального наполнителя (термопластический полимер –эпоксиаминполимер) обладает повышенной прочностью. Рабочее время 4 часа при 23˚С. Время твердения 8 часов. – Аналогом «АН-26» является «БелАН» (ВладМиВа). Представляет собой систему «порошок-жидкость». Порошок – гексаметилентетрамин, наполнитель. Жидкость – модифицированная эпоксидная смола. Материал твердеет в течение 24-36 часов. Материалы на основе эпоксидных смол обладают хорошей адгезией, низкой усадкой, биологически нейтральны. Они являются эндогерметиками (силерами), применяются в сочетании с первичнотвердыми материалами – гуттаперчевыми штифтами, термафилами и т.д. 10.I.1.3.3. Пасты на основе гидроксида кальция и полимеров Препараты этой группы представляют собой полимерные соединения с добавлением гидроксида кальция. Полимерные эндогерметики, содержащие гидроксид кальция имеют примерно такие же свойства, что и материалы на основе эпоксидных смол, но имеют отличительные особенности: – способность стимулировать процессы регенерации в тканях пародонта за счет лечебного действия гидроксида кальция; – несколько большая растворимость и, следовательно, большая вероятность рассасывания в корневом канале. Материалы этой группы следует применять в сочетании с первичнотвердыми материалами – гуттаперчевыми штифтами, термафилами. Представителями материалов этой группы являются препараты: – «Sealapex» (Kerr). Представляет собой систему «паста-паста». Материал рентгеноконтрастен, быстро твердеет в корневом канале, обладает низкой усадкой и растворимостью, уменьшает послеоперационную чувствительность. Присутствие влаги является обязательным условием отверждения материала. Действие гидрооксида кальция прекращается со времени окончательного затвердевания материала. Материал термостабилен, это дает возможность использовать его при работе с «термафилом» и горячей гуттаперчей. «Sealapex» показан в первую очередь при лечении деструктивных форм периодонтитов, но может применяться и во всех случаях, когда требуется пломбирование корневого канала. – «Apexit» (Vivadent). Аналогичен препарату «Sealapex». 35: Ошибки и осложнения при пломбировании зубов по поводу кариеса. При лечении кариеса зубов врач выполняет целый ряд разнообразных манипуляций. При не очень тщательном или неправильном их выполнении может возникнуть ряд осложнений — как во время собственно оперативной обработки, препарирования и пломбирования кариозной полости, так и в различные сроки после пломбирования зубов. Поэтому целесообразно выделять осложнения, возникающие при препарировании и пломбировании кариозной полости, и осложнения, которые появляются после лечения. |