Таким образом, прочность соединения определяется двумя основными факторами
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
Свойства амальгамы Положительные свойства: – высокая прочность и твердость; – устойчивость к истиранию; – пластичность; – устойчивость в ротовой жидкости; – хорошие манипуляционные свойства; – устойчивость к разрушению в полостях, размещенных вблизи десне- вого края; – хорошая полируемость, что уменьшает абразивный износ пломбы; – относительная дешевизна. Отрицательные свойства: – отсутствие адгезии к твердым тканям зуба; – раздражающее действие на пульпу зуба за счет высокой теплопровод- ности (а не токсического действия ртути!); – изменение объема при твердении (усадка); – несоответствие коэффициента теплового расширения таковым твердым тканям зуба; – медленное отвердение; – несоответствие цвета пломбы из амальгамы цвету эмали зуба (не эстетична); – подвергается коррозии; – способна амальгамировать золотые коронки и протезы; – может возникнуть гальванический синдром; – способна изменять цвет зуба; – токсичность паров для персонала, работающего в стоматологическом кабинете (что диктует необходимость выполнения строгих санитарно- -гигиенических требований). Показания к применению. Приготовление и пломбирование амальгамой Показанием к применению амальгам является пломбирование кариозных полостей, когда нужна высокая прочность пломбы и не столь важен эстетический эффект: – пломбирование полостей 1 класса; – пломбирование полостей 2 класса; – пломбирование полостей 5 класса (на молярах); Амальгама широко применяются в детской стоматологической практике благодаря способности сохранять свои свойства в условиях значительной влажности (известно, что обеспечить сухость полости рта у детей в момент пломбирования бывает очень сложно). Амальгама является достаточно эффективным и надежным пломбировочным материалом. Она применяется в стоматологии более 100 лет и до сих пор считается одним из лучших материалов для пломбирования полостей в жевательных зубах. Противопоказания к применению амальгам: – повышенная чувствительность или аллергия на амальгаму; – наличие в полости рта ортопедических металлических (протезы из золота, стали и других металлов) конструкций, особенно при их непосредственном контакте с пломбой из амальгамы; – пломбирование фронтальной группы зубов; – при проведении лучевой терапии; – при сильно разрушенных коронках зубов; – отказ пациента (как правило, связан с опасением ртутной интоксикации или с высокими эстетическими запросами пациента); – отсутствие в лечебном учреждении условий для работы с амальгамой (с современными амальгамами в герметичных капсулах допускается работать в обычном стоматологическом кабинете, конечно, с соблюдением всех необходимых мер предосторожности). Пломбирование амальгамой складывается из следующих этапов: 1. Подготовка (препарирование) кариозной полости Кариозная полость препарируется по обычным правилам. В месте с тем, необходимо уделить внимание следующим моментам: – для увеличения долговечности пломбы целесообразно расширение полости до иммунных зон по Блеку (для предупреждения «рецидивного» кариеса); – полость формируется по классическому варианту, т.е. ящикообразной формы с прямыми углами между дном и стенками; – скос эмали под углом 450. 2. Наложение изолирующей прокладки Как известно, амальгама обладают высокой теплопроводностью, что может привести к раздражению и хроническому воспалению пульпы зуба, поэтому наложение под амальгаму прокладки обязательно. В качестве изолирующей прокладки используют цинк-фосфатные, поликарбоксилатные и стеклоиономерные цементы. Прокладка, в первую очередь, выполняет теплоизолирующую функцию, в ряде случаев – улучшает фиксацию пломбы. Толщина прокладки должна быть 1-1,5 мм (базовая прокладка). В кариозных полостях по поводу глубокого кариеса вначале накладывается лечебная прокладка на основе гидроксида кальция, а затем изолирующая прокладка. В последнее время стенки полости иногда покрывают адгезивной системой. Этот прием позволяет улучшить краевое прилегание пломбы, снизить проникновение ротовой жидкости между пломбой и твердыми тканями зуба. 3. Приготовление амальгамы Приготовление амальгамы проводится ручным и механическим способом. 3.1. Ручным способом амальгама готовится путем смешивания, с применением ступки и пестика, порошка и ртути в соотношении 4:1 с последующим растиранием. Растирание производится до получения пластичной и однородной массы серебряного цвета. Обычно для этого нужно 1,5-2 минуты. В процессе растирания не рекомендуется добавлять в массу ни порошок, ни ртуть, т. к. это нарушает начавшийся в амальгаме процесс кристаллизации. В настоящее время не оспаривается факт отрицательного влияния ртути на состояние здоровья человека, однако, нужно принять во внимание, что пломбы из амальгамы, приготовленные и наложенные компетентно («Lege artis») не представляют опасности для здоровья пациента и медицинского персонала. Опасность ртути, содержащейся в амальгаме, имеет 3 основных аспекта: опасность для пациента, для врача и обслуживающего персонала, а также окружающей среды. Отравление организма пациента выделяющейся из пломбы ртутью мало вероятно из-за ее ничтожности. Поступление ртути в организм из амальгамовой пломбы оценивается примерно 1,2 мкг в сутки, в то время как из других источников она поступает в значительно больших количествах. Главная опасность заключается в хроническом воздействии паров ртути на медицинский персонал вследствие неаккуратной работы с амальгамой в процессе ее приготовления и пломбирования. Предельно допустимой концентрацией паров ртути в воздухе считается 0,01 г/л. К настоящему времени разработан ряд правил и установлен объем санитарно-гигиенических мероприятий, позволяющих свести к минимуму опасность ртутной интоксикации. Для работы с амальгамой необходимо выделить отдельный кабинет (современные амальгамы в герметичных капсулах разрешается применять и в обычных стоматологических кабинетах). Согласно санитарным правилам (№2956 а-83 от 28 декабря 1983г.) для работы с амальгамой в стоматологическом кабинете должен быть вытяжной шкаф с принудительной вентиляцией. Необходимо бесшовное покрытие пола линолеумом с перекрытием стен на 5 см. Стены в кабинете должны быть окрашены краской, в которую добавлена сера (она связывает пары ртути). Периодически (один раз в неделю) должна проводиться демеркуризация (обработка пола, стен 20% раствором хлорного железа). Амальгамосмеситель, особенно при работе с негерметичными капсулами, должен находиться в вытяжном шкафу, т.к. наибольшее загрязнение воздуха парами ртути происходит при разбрызгивании ртути амальгамосмесителем. Ртуть должна храниться в холодном месте и только в плотно закрывающихся, не бьющихся емкостях. Отходы, содержащие ртуть, помещаются в герметичную емкость с раствором перманганата калия. Врач должен работать в халате, застегивающимся сзади, в колпаке, закрывающем волосы, в маске, резиновых перчатках. При окончательной обработке пломбы (шлифовании и полировании) следует избегать перегревания пломбы из амальгамы, т.к. возможно испарение ртути. 3.2. Приготовление амальгамы механическим способом Приготовление амальгамы автоматизируется путем использования дозаторов, капсул, амальгамосмесителей. Наиболее точным и безопасным методом является дозирование, которое осуществляется производителем. Капсулы для амальгам бывают двух типов: простые однокамерные и двухкамерные. 5. Моделировка пластичной амальгамы (карвинг, от англ. Carving – резная работа) Заключается в создании окончательной формы пломбы. Грубое моделирование осуществляется плотным ватным тампоном, смоченным спиртом и отжатым («амальгама любит спирт»). При этом с поверхности пломбы удаляется избыток амальгамы. Затем приступают к тонкому моделированию пломбы: острым инструментом (экскаватором) или специальными инструментами – карверами снимается небольшой слой на поверхности зуба у края пломбы. Если не выполнить эту манипуляцию, то наслоившаяся на поверхность зуба амальгама откалывается от основной массы пломбы и со временем между зубом и пломбой обозначается резкая ступенька. На этом же этапе на жевательной поверхности пломбы формируются бороздки (фиссуры). 6. Блеснение пломбы Блеснение пломбы проводится в стадии первичного отверждения амальгамы, т.е. сразу после тонкого моделирования. Оно заключается в легком заглаживании гладким инструментом, например, круглоголовчатым штопфером, смоделированной поверхности. В результате этого уменьшается микропорозность поверхностного слоя амальгамы, улучшается краевое прилегание. Учитывая, что твердение амальгамы процесс длительный, пациенту целесообразно рекомендовать не подвергать пломбу нагрузки в течение суток (не жевать на этой стороне). 7. Окончательная обработка пломбы: шлифовка и полировка пломбы Этот этап проводится не раньше, чем через 24 часа после наложения пломбы. Многие считают, что недельная отсрочка была бы еще полезней, т.к. за это время происходит большая адаптация пломбы к полости. Если на поверхности пломбы обнаруживаются блестящие пятна, обусловленные избыточной ее высотой, они стачиваются в соответствии с окклюзией. Шлифование осуществляется карборундовыми головками, финирами, специальными борами (например, алмазными борами с мелкой зернистостью). Движение инструмента при этом – от центра пломбы к краям ее. Полировка проводится щетками с полировочной пастой. При шлифовке и полировке следует избегать перегрева пломбы, для предотвращения перегревания постоянно смачивают поверхность пломбы водой. Хорошо отполированные пломбы из амальгамы долго сохраняют свой внешний вид, меньше подвергаются коррозии, имеют лучшие физико-химические свойства. После шлифования и полирования пломба должна: – восстанавливать анатомическую форму коронки зуба; – иметь зеркальный блеск; – зонд не должен задерживаться при движении по границе пломбы и тканей зуба. В настоящее время, несмотря на сокращение клинического применения амальгам, ассортимент их достаточно широк Медные амальгамы Они состоят из меди и ртути, с небольшими добавками серебра и олова. По прочностным качествам выше серебряной (примерно в 1,5 раза прочнее). Изготавливается в заводских условиях – в виде брикетов и таблеток, в капсулах. Таблетки (из расчета: 1 таблетка на 1 пломбу средней величины) размягчаются в вытяжном шкафу над пламенем спиртовки в специальной ложке до появления на поверхности росинок ртути (что говорит о готовности), затем растирают пестиком в чашке. Техника пломбирования и меры предосторожности такие же, как и при работе с серебряными амальгамами. 39. Пульпит – это воспаление пульпы зуба, вызванное воздействием микробов, токсических продуктов распада, поступающих из кариозной полости. Нелеченый кариес, или осложненный при лечении кариес также приводит к воспалению пульпы зуба. Из других факторов, способствующих развитию пульпита, имеют значение следующие: – травма (отлом части коронки, перелом коронковой или корневой части зуба, вскрытие полости зуба при формировании кариозной полости); – температурные влияния (препарирование зуба под коронку без охлаж- дения, наличие больших металлических пломб); – воздействие химических веществ (фосфорная кислота силикатцемент- ных пломб, мономер акриловых пластмасс); – погрешности в пломбировании, приводящие к появлению краевой про- ницаемости; – дентикли пульпы. Периодонтит – это воспаление верхушечного периодонта. Причинами являются попадание микробов и продуктов токсического распада пульпы в периодонт; токсическое действие медикаментов или пломбировочных материалов. Существует несколько методов лечения пульпитов. Методы местного лечения пульпита делятся на консервативные и хирургические Существует несколько методов лечения пульпитов. Методы местного лечения пульпита делятся на консервативные и хирургические. 1. Консервативный метод лечения пульпита – это метод, при котором удается ликвидировать воспаление пульпы с помощью лечебных медикаментозных средств, не прибегая к оперативному вмешательству на пульпе. 2. Хирургические методы лечения пульпита: 2.1. Ампутация пульпы – метод заключается в удалении (бором или экскаватором) пульпы из коронковой части зуба и из устьев корневых каналов. При проведении этого метода необходимо помнить об особенностях гистологии коронковой и корневой пульпы. Коронковая пульпа – рыхлая соединительная ткань с многочисленными клеточными элементами, большой сетью капилляров и нервных волокон. Корневая пульпа имеет более плотное строение и многочисленные коллагеновые волокна, в области устья корневого канала она рыхлая и близка по строению к коронковой. Это обусловливает необходимость ее удаления при проведении ампутационного метода лечения. 2.1.1. Витальная ампутация – метод, при котором сохраняется живая функционально способная корневая пульпа. Проводится после обезболивания. На корневую пульпу накладываются лекарственные вещества (чаще препараты на основе гидроксида кальция), которые обеспечивают жизнеспособность пульпы. 2.1.2. Девитальная ампутация – метод заключается в проведении девитализации (некротизация, умерщвление пульпы) и сохранении мертвой корневой пульпы в качестве корневой пломбы с помощью сильных антисептических паст, наложенных на устье корневого канала. 2.2. Экстирпация пульпы – метод заключается в удалении и коронковой и корневой пульпы. Успех лечения зависит от того, насколько качественно проведено эндодонтическое лечение. 2.2.1. Витальная экстирпация пульпы – проводится после обезболивания. 2.2.2. Девитальная экстирпация – проводится после некротизации пульпы девитализирующими средствами (мышьяковистая паста, параформальдегид), диатермокоагуляцией или применением формальдегидсодержащих паст. 2.3. Комбинированный метод лечения пульпита – сочетание ампута-ционного и экстирпационного метода лечения пульпита в многокорневом зубе, обусловленное различной проходимостью корневых каналов. Чаще всего комбинируются девитальная ампутация и девитальная экстирпация. Этапы лечения пульпита Витальная ампутация: 1) обезболивание; 2) препарирование кариозной полости; 3) вскрытие и раскрытие полости зуба с обеспечением доступа к устьям корневых каналов; 4) ампутация; 5) содание дополнительных площадок в устьях корневых каналов (обратно-усеченным бором); 6) медикаментозная обработка, высушивание воздухом или стерильными шариками; 7) приготовление и наложение лечебной пасты на устья корневых каналов; 8) приготовление и наложение изолирующих прокладок и постоянной пломбы. Витальная экстирпация: Первые четыре этапа (1-4) такие же, как при методе витальной ампутации; 5) расширение устьев корневых каналов; 6) определение длины канала; 7) экстирпация пульпы; 8) медикаментозная обработка корневых каналов; 9) высушивание; 10) пломбирование корневых каналов; 11) приготовление и наложение изолирующих прокладок и постоянной Девитализация пульпы При лечении пульпитов либо проводится обезболивание, либо вводится промежуточный этап – девитализация (Vita – жизнь, devita – лишение жизни) – искусственно вызываемый некроз пульпы с целью снятия болевого симптома пульпита и безболезненного манипулирования на пульпе. Для этих целей используются химический и физический способы девитализации. Химическая девитализация: а) мышьяковистая кислота (мышьяковистый ангидрид As2O3), входящая в состав паст, является сильным протоплазматическим ядом. Некроз клеточных элементов пульпы происходит в результате воздействия мышьяковистого ангидрида на окислительные ферменты и нарушения тканевого дыхания. В результате изменяется кровообращение в пульпе (гиперемия, кровоизлияние). Процесс девитализации пульпы очень болезненный, т. к. (в первые два часа после наложения мышьяковистой пасты) под воздействием мышьяка происходит резкое увеличение проницаемости кровеносных сосудов – это приводит к увеличению объема пульпы и ее отеку, пульпа набухает, что приводит к увеличению внутрипульпарного давления. Клинически это проявляется болью. В дальнейшем происходит стаз, образование тромбов в капиллярах, нарушение трофики и некроз пульпы (это и было целью, чтобы пульпа была безболезненной при манипуляциях на пульпе). Мышьяковистая кислота кумулируется твердыми тканями зуба – дентином и цементом. Мышьяковистая паста накладывается в оптимальных дозировках (размером с шаровидный бор №2) на 24-48 часов (на однокорневые зубы на 24 часа, многокорневые – 48 часов). б) параформальдегид (параформ) – полимер формальдегида. Механизм действия другой. Некроз пульпы происходит в результате реакции формальдегида с аминогруппами клеточных белков с денатурацией последних, что приводит к обезвоживанию клетки («Сухой некроз»). Параформальдегид деполимеризуется до формальдегида, который медленно диффундирует к апикальному отверстию в течение 7-14 дней. Параформальдегид обладает антимикробным действием. Наложение пасты, содержащей параформальдегид, в первые часы может сопровождаться болями. Удаление пульпы (или ее распад) из системы корневых каналов проводят с учетом ширины и формы каждого канала. Захват и удаление корневой пульпы из широких корневых каналовпроизводят пульпоэкстракторами. Этот вид инструмента одноразового использования, не предназначен для обработки корневого канала, так как является достаточно хрупким. На рабочей части имеются зубцы, отходящие перпендикулярно и позволяющие захватить сосудисто-нервный пучок либо распад пульпы. В остальных корневых каналах, имеющих недостаточный диаметр для работы пульпоэкстрактором, удаление органического содержимого производится во время механической обработки. Следующий этап — определение рабочей длины корневого канала — осуществляют несколькими методами: тактильным; рентгенологическим; электрометрическим (работа с апекслокатором); с помощью бумажного штифта. Для регистрации длины применяется эндодонтическая линейка. Недостатки апекслокаторов первых поколений: поляризация верхушки эндодонтического инструмента; нестабильное электрическое поле; показатели зависят от наличия жидкости в корневом канале; если периодонтальная связка разрушена или апекс зуба не сформирован электрическое поле не замыкается. Особенности работы с апекслокаторами, нужно быть осторожным при работе с пациентами с кардиостимулятором. Создание доступа к полости зуба: а - раскрытие полости на глубину дентина шаровидным или цилиндрической формы алмазным бором; б - раскрытие камеры пульпы и удаление ее свода изнутри кнаружи розочковидным бором; в - формирование полости бором с безопасным кончиком. № 40. Полимерные пломбировочные материалы (ППМ) на органической основе – это материалы, где в механизме отверждения лежит процесс полимеризации, т.е. это реакция соединения большого количества мелких молекул (мономер) между собой в одну большую – макромолеклу (полимер). Простейшим мономером, создавшим группу первых пластмассовых акриловых ПМ, был метилметакрилат. В стоматологии применяют полимеры, твердеющие в течение нескольких минут при комнатной температуре. Пломбировочные материалы, основу которых составляют полимеры, называют полимерными пломбировочными материалами. Материалы, существовавшие до появления полимеров, обладали малой адгезией. Все они удерживались за счет механической ретенции, о герметизации такой пломбы можно было говорить условно. Различают два основных класса ППМ: – Ненаполненные. – Наполненные, или композиционные. 3.3.1. Ненаполненные пломбировочные материалы Полимерные пломбировочные материалы начали применять в стоматологии с 1939 года. Они изготавливались на основе акриловых и эпоксидных смол; представляют собой быстротвердеющие пластмассы холодной полимеризации. Они могут вообще не содержать неорганический наполнитель, или содержать его по массе менее 50%. 3.3.1.1. Акриловые пломбировочные материалы Акриловые пломбировочные материалы представляют собой систему «порошок-жидкость»: Порошок: – частицы полимера – полиметилметакрилат; – пигменты (оксид цинка, диоксид титана); – катализатор – перекись бензоила. Жидкость: – мономер – метиловый эфир метакриловой кислоты; – ингибитор (стабилизатор) – гидрохинон (для предотвращения само- произвольной полимеризации мономера). Акриловые пластмассы применяются для устранения дефектов твердых тканей зуба кариозного и некариозного происхождения. Процесс полимеризации представляет собой цепную реакцию, проходящую следующие этапы: 1) инициирование цепи (начало); 2) рост цепи (распространение); 3) обрыв цепи (окончание, с образованием твердого тела). После окончания реакции полимеризации в пломбе остается непрореагировавший мономер, который может оказывать раздражающее влияние на пульпу зуба. Представителями акриловых пластмасс являются норакрил–65, норакрил –100. В комплект норакрил–65 входят: – набор порошков пяти разных оттенков; – 2 флакона с жидкостью №1 и №2; – пластмассовая капельница; – расцветка зубов по номерам; – мерник; – тигель (стеклянный или фарфоровый); – целлофановая бумага. Порошок (полимер) состоит из полиметилметакрилата, катализатора (перекись бензоила), красителя. Жидкость (мономер) №1 – метиловый эфир метакриловой кислоты с активатором полимеризации (третичные амины) и стабилизатором. Жидкость № 2 – акриловый мономер, содержащий метакриловую кислоту и стабилизатор. Свойства норакрил-65: Положительные: – химически устойчив; – механически прочен; – обладает хорошей адгезией. Отрицательные: – обладает токсическим действием на пульпу зуба за счет остаточного мономера; – обладает значительной усадкой, что требует тщательного высушивания и моделирования пломбы с некоторым избытком; – несоответствие коэффициента термического расширения материала и тканей зуба; – недостаточно цветостабилен; – не обладает антисептическим действием, за счет пористости пломбы способствует жизнедеятельности микроорганизмов; – не выявляется рентгенологически; – способствует развитию кариеса вокруг пломбы; – высокая истираемость. Показания к применению: – для пломбирования кариозных полостей III, IV и V классов (в основном, передних зубов); – для пломбирования дефектов в депульпированных зубах. Методика приготовления материала: Приготовление материала начинают после подготовки полости к пломбированию: препарирование и высушивание, наложение изолирующей прокладки (т.к. даже затвердевшая пластмасса содержит свободный мономер, который может вызвать раздражение пульпы). Вначале обе жидкости смешивают в равных объемах. Смешанные жидкости можно хранить в капельнице (по-необходимости) в течение лишь одного дня. Мерником берут порошок из баночки в количестве 0,4-0,5г. и помещают в тигель, затем заливают порошок 10-12 каплями приготовленной жидкости. Оба ингридиента тщательно перемешивают. В процессе приготовления материала акриловые пластмассы проходят несколько стадий: 1. Песочная, когда набухшие гранулы полимера смешаны с мономером. 2. Вязкая, когда материал становится липкой однородной массой, тяну- щейся нитями. 3. Тестообразная маса становится резино-подобной и теряет при этом адгезивное свойство. 4. Стадия полимеризации, когда материал принимает свойства затвердевшей массы. Правильно приготовленная масса имеет блестящую поверхность (песочная стадия), но без избытка жидкости. Наилучшая адгезия норакрила–65 проявляется при внесении его в полость в первой стадии, поэтому приготовленное пластмассовое тесто сразу вносят в подготовленную полость. Конденсацию материала в полости осуществляют ватным тампоном и «начерно» формируют контуры пломбы до того, как материал начинает твердеть. Целесообразно завышать пломбы на 1-2 мм и несколько перекрывать края полости для лучшего в дальнейшем краевого прилегания. Наилучшая адгезия и краевое прилегание отмечается в случае, если полимеризация проводилась под давлением. Окончательную обработку пломбы можно провоизводить через 10-15 минут абразивным инструментом. Обработка должна быть прерывистой, с водяным охлаждением. Если края пломбы и эмали сухие, то это способствует повреждению и отлому эмалевых призм и края пломбы с образованием краевой щели. Полирование можно отложить на следующее посещение. Норакрил–100 содержит 80% минерального наполнителя, что значительно снижает водопоглащение и объемные измененя пломбы, повышает ее прочность. Однако, материал плохо полируется, имеет неудовлет- ворительные эстетические свойства. Не обладает антисептическим действием, за счет пористости пломбы способствует жизнедеятельности микроорганизмов. Способствует развитию кариеса вокруг пломбы. Методика приготовления и пломбирования аналогична таковой при применении «Норакрила-65». На практике широкого распространения не получил. 3.3.1.2. Эпоксидные пломбировочные материалы Эпоксидные пломбировочные материалы представляют собой двухпастные (паста/паста) системы типа «смола-отвердитель». Смола – низкомолекулярная жидкая эпоксидная составляющая. Для улучшения свойств к ней добавляют наполнители: кварц, фарфоровую муку. Отвердитель содержит катализатор, способствующий переходу эпоксидной смолы в твердое состояние. Акрилоксид и карбодент – материалы на основе смол – акриловой и эпоксидной. Представляют систему порошок /жидкость. Готовятся ex temporae (перед употреблением). Акрилоксид представлен порошком и жидкостью. Порошок: сыпучая масса полиметилметакрилата, куда добавлены краситель и наполнитель (10%). Жидкость: метиловый эфир метакриловой кислоты и ингибитор полимеризации – гидрохинон (чтобы не произошла непроизвольная полимеризация). Выпускается в комплекте: жидкость (два флакона по 15 ml) и порошок (трех цветов в двух флаконах по 20 г.). Материал предназначен для любых кариозных полостей, для восстановления углов фронтальных зубов. Методика приготовления В тигель накапывают жидкость в количестве, необходимом для пломбы, и постепенно добавляют порошок до полного насыщения. Поверхность порошка должна быть влажной, чтобы по консистенции масса была жидкой (лучшие акдгезивные свойства материала проявляются в жидкой консистенции, что обеспечивает максимальное краевое прилегание). Замешивание производят шпателем в течение 15-20 секунд и сразу единой порцией вносят гладилкой в подготовленную полость (при пломбировании акрилоксидом необходима изолирующая цементная прокладка). Лишнее быстро удаляют ватным тампоном. Отвердение происходит в течение 8-10 минут, лучше под давлением (закрыть целофаном и стиснуть зубы). В это же посещение можно проводить окончательную обработку пломбы. Положительные свойства акрилоксида: – хорошая адгезия (материал на основе смол); – хорошие физико-химические свойства; – химически инертен; – устойчив к действию слюны, но не в момент пломбирования. Отрицательные свойства: – высокотоксичен за счет остатка мономера (может вызвать некроз пульпы зуба), противопоказан для пломбирования зубов у детей (у детей дентинные трубочки широкие); – нужна толстая (базовая) подкладка; – не технологичный (материал легкий – плывет); – материал пористый: селятся микробы (неприятный запах), пигменты пищи окрашивают пломбу; – материал не цветостабильный; – коэффициент теплового расширения не совпадает с таковым тканей зуба. Акрилоксид более показан для пломбирования депульпированных зубов. С лучшими физико-химическими свойствами, за счет введения кварца в качестве наполнителя в количестве 40% по массе, предлагается другой материал – карбодент. Приготавливается в тигеле, в который наливается жидкость и к ней добавляется порошок до насыщения. Замешивается металлическим шпателем, накрывается стеклом на 1,5 минуты. Техника пломбирования такая же, как и акрилоксидом. Благодаря лучшим, чем у акрилоксида, физико-химическим свойствам (материал более прочен и цветостабилен) карбодент может быть использован для пломбирования передней группы зубов. 45. Наложение девитализирующей пасты представляет собой один из методов хирургического лечения пульпита. По своей сути девитализация пульпы – это ее умерщвление. Основными показаниями для наложения девитализирующей пасты являются пульпиты, в тех случаях, когда не существует возможности выполнить их витальное лечение. Так, наложение девитализирующей пасты используют для пациентов, которым нежелательно применение антисептиков. Кроме того девитализация пульпы может проводиться при гнойном диффузном пульпите, находящимся в острой фазе, или при тяжелых формах пародонтита. Девитализацию пульпы выполняют в два посещения стоматолога. В ходе первого посещения врач производит инструментальную обработку кариозной полости, вскрытие пульпы и наложение девитализирующей пасты. Поверх девитализирующей пасты ставят временную пломбу. На втором посещении стоматолог снимает временную пломбу, вскрывает зуб и удаляет пульпу. К моменту второго посещения пульпа уже превращается в некротизированную ткань, а, следовательно, ее удаление происходит безболезненно для пациента. После того, как пульпа удалена, в то же или следующее посещение стоматолог производит обработку и пломбирование корневых каналов зубов и установку постоянной пломбы. В настоящий момент времени в качестве девитализирующих паст применяют пасты на основе мышьяка и формальдегида. Первый вид паст является более распространенным. Для девитализации пульпы при помощи мышьяковой пасты требуется от 24 до 48 часов. Паста на основе формальдегида действует намного дольше: ее помещают в зуб на срок от трех до ДЕСЯТИ дней. На девитализирующую пасту сверху накладывают тампон с обезболивающей жидкостью, затем повязку из водного дентина. Во 2-е посещение проводят ампутацию, экстирпацию пульпы, антисептическую и инструментальную обработку каналов. Пломбирование осуществляют пастами, обладающими мумифицирующим действием (резорцин-формалиновая, парацин, форфенан и др.). Зуб пломбируют. Описано три основных механизма местного токсическою действия мышьяковистого ангидрида: - прямое цитотоксическое действие , связанное с блокадой цитохромов, что приводит к нарушению процессов клеточного дыхания и гибели клеток; - денатурация белков при контакте с мышьяковистым ангидридом; - блокада соединениями мышьяка синапсов симпатических нервных волокон, в результате чего происходит нарушение тонуса кровеносных сосудов, их расширение, стаз крови и тромбоз. Это приводит к прекращению кровообращения в пульпе. Менее токсическими свойствами обладает параформальдегид-ная паста. В ее состав как основной действующий агент входит па-раформальдегид - продукт полимеризации формальдегида. Он обладает выраженным бактерицидным действием, которое связано с выделением газообразного формальдегида. Высокие концентрации параформальдегида при пролонгированном его действии вызывают некроз тканей. Механизм действия формальдегида состоит в его влиянии на эндотелий капилляров, расширении кровеносных сосудов, стазе крови в них и постепенной мумификации ткани пульпы, которая превращается в сухой серый тяж. Препарат оказывает менее токсическое действие на ткани периодонта. 46. Адгезивная система - это набор веществ, применяемых в строгой последовательности и обеспечивающих обработку поверхности тканей зуба для последующего прикрепления к ней пломбировочного материала или цемента. Адгезивная система состоит из собственно адгезива (адгезивного агента, бонда, бондинг-агента) и веществ, подготавливающих поверхность (кислота, кондиционер, праймер). Адгезивная система может включать один адгезив и вещество для подготовки поверхности или несколько компонентов, наносимых поочередно или смешиваемых друг с другом. Адгезивные системы должны отвечать следующим требованиям: прикрепляться к тканям зуба; прикрепляться к пломбировочному материалу или цементу; не растворяться в ротовой жидкости; выдерживать циклические механические и термические нагрузки. Поверхность дентина всегда влажная, так как жидкость постоянно поступает по дентинным канальцам. Поэтому дентинная адгезия представляет собой более сложную проблему, современное решение которой учитывает ряд специфических факторов. Поскольку поверхность дентина всегда влажная, дентинные адгезивные системы должны содержать гидрофильные компоненты, способные смачивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы. После удаления тканей, пораженных кариесом, образуется "дентинная рана" (обнажение дентинных канальцев, повреждение отростков одонтобластов и т.д.), через которую в пульпу зуба могут проникать токсины, химические реагенты. Поэтому необходимы меры, направленные на герметизацию поверхности дентина. Вследствие инструментальной обработки дентина на его поверхности образуется смазанный слой (аморфный слой толщиной примерно 5 мкм), состоящий из неорганических частиц, денатурированных коллагеновых волокон, разрушенных остатков одонтобластов. Этот слой затрудняет диффузию адгезивных систем в поверхностные слои дентина. Предварительное кислотное протравливание поверхности дентина улучшает адгезию с дентинным адгезивом вследствие раскрытия дентинных канальцев, деминерализации поверхностного слоя и (например, при использовании 35-37%-ной фосфорной кислоты) удаления смазанного слоя. Протравливание не оказывает вредного воздействия на пульпу зуба. |