Таким образом, прочность соединения определяется двумя основными факторами
 Скачать 1.74 Mb.
|
Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании и пломбировании кариозной полости1)Недостаточное препарирование (обработка) кариозной полости 2) Перфорация дна кариозной полости возникает при неосторожном или грубом препарировании дна кариозной полости бором или экскаватором. В последнем случае это часто бывает при остром глубоком кариесе, если при обработке дна полости не учитывают, что расстояние между полостью зуба (собственно пульпой) и кариозной полостью очень маленькое (0,1—0,3 мм толщина перегородки 3) Перфорация стенки кариозной полости возникает при травматическом препарировании и неправильной оценке соотношения кариозной полости и коронки или общей оси зуба. Чаще это наблюдается возле шейки зуба на контактных поверхностях. 4)Обламывание стенки кариозной полости может возникнуть при грубых рычагообразных движениях экскаватора или бора, когда возникает чрезмерное давление на одну из стенок её. 5) Повреждение бором соседних зубов может возникнуть при препарировании кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях зубов, в тех случаях, когда пренебрегают правилами выведения кариозной полости на жевательную (нёбную) поверхность. 6)Повреждение десневого края возникает при препарировании кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях и в пришеечной области зубов Ряд ошибок и осложнений происходит во время пломбирования кариозной полости.При пломбировании важно правильно выбрать пломбировочный материал и его приготовить. Неправильный выбор материала приводит к косметическим недостаткам, вызывает быстрое разрушение и выпадение пломбы вследствие несоответствия прочности материала жевательному давлению. При приготовлении пломбировочного материала и заполнении им кариозной полости нужно тщательно придерживаться инструкции завода-изготовителя. Пренебрежение этими правилами резко снижает физико-механические свойства и прочность пломбы, способствует её быстрому разрушению, изменению цвета и возникновению других осложнений. Неправильное наложение изолирующей прокладки при среднем и глубоком кариесе может вызвать раздражение или повреждение пульпы химическими, токсическими или термическими раздражителями постоянных пломбировочных материалов. Завышение прикуса при пломбировании кариозной полости вызывает боль или ощущение неловкости при жевании, может ограничивать движения нижней челюсти Отсутствие контактного пункта создаёт условия для скопления между этими зубами остатков еды, которые травмируют межзубной сосочек, содействуют развитию кариеса на контактных поверхностях зубов, а также заболеваний пародонта (папиллит, гингивит, пародонтит). Только в некоторых случаях, например, при наличии широких промежутков между зубами,контактный пункт при пломбировании не создают. Наложение единой пломбы в соседних кариозных полостях нарушает естественные микроэкскурсии зубов. Это приводит к расшатыванию пломбы, её обламыванию и выпадению. Кроме того, такая пломба резко нарушает условия самоочищения межзубного промежутка, что может привести к возникновению вторичного кариеса и заболеваний пародонта. Нависающие края пломбы, которые выступают в межзубной промежуток, травмируют десну, создают условия для скопления остатков пищи между зубами(рис. 182). Это приводит к возникновению осложнений (вторичного кариеса, воспалительных заболеваний пародонта). Для пре- дотвращения осложнений, которые могут возникнуть при пломбировании кариозной полости, нужно тщательно выполнять все правила заполнения кариозной полости пломбировочным материалом использовать матрицу при пломбировании кариозных полостей на контактных поверхностях. Неправильные выбор и приготовление пломбировочного материаланередко приводят к возникновению непосредственных осложнений. Нужно помнить, что любое нарушение технологии приготовления пломбировочного материала и методики пломбирования вызывает резкое нарушение качества пломбы. Выбор материала определяется клинической ситуацией, и отклонение в сторону эстетики в ущерб прочности или наоборот в последствии приводит к разрушению пломбы или же нарушению косметического эффекта пломбирования. №36 Непластичные (первичнотвердые) пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов Непластичные пломбировочные материалы представлены штифтами. Первичнотвердые материалы называют еще филлерами. Они применяются только в сочетании с пластичными твердеющими пастами (силерами) и служат для заполнения просвета корневого канала и повышения надежности пломбирования. В зависимости от материала, из которого они изготовлены, штифты бывают серебряные, титановые, пластмассовые и гуттаперчевые. Серебряные штифты имеют отрицательные свойства, которые препятствуют их широкому применению: коррозия в жидких средах с образованием токсических веществ для клеток и тканей, окислов серебра, изменение цвета зуба после обтурации, невозможность адаптации к форме канала из-за твердости. Они имеют круглое сечение, которое редко встречается в корневых каналах; жесткий кончик, который не может повторить анатомию верхушки корня. Серебряные штифты применяются в небольших каналах с круглым сечением. Имеют преимущество перед гуттаперчей в узких каналах, которые нельзя расширить более 25 размера. Титановые штифты не подвергаются коррозии, однако имеют все остальные недостатки серебряных штифтов. Пластмассовые штифты (акриловые) для обтурации каналов также не получили распространения в клинике. Наиболее удобно и эффективно применение штифтов из гуттаперчи. Впервые гуттаперча была применена в 1867 году, является популярным пломбировочным материалом. Гуттаперча представляет собой высушенный сок гуттаперчевого дерева. Гуттаперча, применяемая для пломбирования корневых каналов, бывает в двух фазах: альфа и бета. Для изготовления гуттаперчевых штифтов используется бета-гуттаперча. Она индифферентна по отношению к тканям зуба и периапикальным тканям, обладает хорошей гибкостью и пластичностью, относительно высокой температурой плавления (+64˚С), не текучая, надежно обтурирует канал, рентгеноконтрастна, легко вводится и выводится из канала, материал не разрушается и не рассасывается в корневом канале, почти не изменяет объема. Гуттаперчу можно стерилизовать методом холодной дезинфекции (в 5% растворе гипохлорита натрия, либо в 2% растворе хлоргексидина биглюканата в течение 5 минут). Альфа-фаза гуттаперчи имеет такую же химическую формулу, как и бета -фаза, но была подвергнута прокаливанию промышленным способом, чем достигнуто уменьшение ее молекулярного веса. Это приводит к изменению физических свойств по сравнению с бета-фазой. При разогревании она становится липкой и приобретает текучесть, размягчается при более низкой температуре. Эта разогретая гуттаперча обладает уникальным эффектом «увлажнения», который позволяет ей прилипать к металлическим и пластиковым штифтам для внесения в канал без соскальзывания со штифта. Хорошая текучесть позволяет обтурировать дополнительные и латеральные каналы. Эти ее свойства позволили разработать новые технологии пломбирования корневых (системы «Ultrafil», «Qickfil», «Thermafil» и «Soft Corе») каналов. Недостатком альфа-гуттаперчи является потеря адгезии при охлаждении. Оба вида гуттаперчи сохраняют стабильность, применяются в зависимости от техники пломбирования. Материал, из которого изготавливаются гуттаперчевые штифты, имеет следующую рецептуру: – ß-гуттаперча – около 20% (обеспечивает стабильность формы, объем и упругость штифта); – оксид цинка – 60-75% (наполнитель); – воск (для обеспечения податливости и лучшей конденсации – от 1 до 4%); – сульфаты металлов для рентгеноконтрастности – от 1,5 до 17,3%; – биологические красители, антиоксиданты. Гуттаперчевые штифты выпускаются двух видов: – основные; – вспомогательные. Основные штифты (стандартизированные) изготавливаются в соответствии со стандартом JSO. Они обозначаются соответствующими номерами по JSO (от №15 до 140) и имеют ту же цветовую маркировку. Длина стандартного штифта равняется 28 мм. Однако при изготовлении сложно точно выдержать размер штифта; его размер может отличаться от указанного на 1-2 размера. Для калибровки штифтов используют специальные калибровочные линейки. Если штифт больше указанного размера, он не помещается в калибровочное отверстие данного номера, если меньше – проталкивается в него (в этом случае для получения желаемого результата можно обрезать выступающий кончик). Вспомогательные штифты (нестандартные) – короче, имеют высокую конусность и заостренный кончик. Нестандартные штифты выпускаются 9 размеров от 15 до 55 размера. Обозначаются они буквами в зависимости от толщины. Существуют несколько видов нестандартных гуттаперчевых штифтов: стандарт АДА № 57, Японский тип, тип De Trey. Маркировка нестандартных гуттаперчевых штифтов (тип De Trey): – XX-F –extra-extra-fine (чрезвычайно тонкие); – X-F – extra-fine (очень тонкие); – F – fine (тонкие); – М – medium (средние); – L – large (большие); – X-L – extra-large (очень большие). 10.2. Способы пломбирования корневых каналов Пломбирование корневого канала может быть постоянным и временным. Временное пломбирование производится нетвердеющими пастами с лечебной целью. Постоянное пломбирование корневого канала является заключительным и важнейшим этапом эндодонтического лечения. Обтурация корневого канала – это плотное заполнение герметизирующими материалами его полости и дополнительных ответвлений в целях прекращения сообщения периодонта с полостью зуба, излечения очагов хронического воспаления в кости с формированием «цементной пробки» в области верхушечного отверстия. Состав, заполняющий просвет канала при постоянном пломбировании, называют корневой пломбой. Требования к корневой пломбе: – должна идеально прилегать к стенкам канала, обеспечивая герметичность на границе «материал/ткани зуба»; – должна заполнять весь просвет канала любой конфигурации; – должна быть однородной (гомогенной); – должна быть стерильной; – должна быть рентгеноконтрастной. Выполнение этих требований обеспечивается адекватной инструментальной и медикаментозной обработкой канала, высоким качеством применяемых материалов и правильным их выбором, соблюдением техники пломбирования, квалификацией врача-стоматолога. Существует большое количество методов пломбирования корневых каналов. Всемирная ассоциация стоматологов (FD) и Американская дентальная ассоциация (АДА) считают применение первичнотвердых материалов обязательным условием эффективного пломбирования корневого канала. Пломбировать каналы только одними пастами они не рекомендуют. Тем не менее, в настоящее время еще применяется пломбирование каналов одной пастой. Метод холодной латеральной (боковой) конденсации (рис.118) Метод бокового уплотнения гуттаперчи заключается в многоштифтовой обтурации корневого канала. Суть метода заключается в закрытии апикальной части стандартным штифтом из бета-гуттаперчи, соответствующим по размеру мастер-файлу. Вышележащая воронкообразная часть канала плотно заполняется последовательно вводимыми и отжимаемыми вбок дополнительными штифтами. Чисто механически добиться идеально плотного прилегания невозможно, поэтому каждый штифт перед введением в канал смазывается эндогерметиком. Хорошо зарекомендовали себя эндогерметики: «Sealаpex» (Kerr), «Apexit» (Vivadent), «AH-26», «AH Plus» (Densply), «Thermaseal» (Tulsa Dental Product) и др. Методика пломбирования 1. Подбор основного гуттаперчевого штифта (Master point). Размер штифта должен соответствовать мастер-файлу, но штифт не должен доходить до уступа на 0,5-1 мм. После припасовки штифта на нем делается отметка, фиксирующая рабочую длину. 2. Подбор спредера. Спредер (боковой уплотнитель) подбирается того же размера, что и мастер-файл, или на один размер больше, чтобы не выйти за верхушечное отверстие. Рабочая длина спредера должна быть на 1-2 мм короче рабочей длины канала. 3. Введение в канал эндогерметика (силера). Материал вводится в канал К-файлом, К-римером, каналонаполнителем, но лучше бумажным штифтом до уровня апикального отверстия. Эндогерметик должен равномерно покрыть стенки канала тонким слоем. 4. Введение основного штифта в канал. Штифт покрывается пломбировочным материалом и медленно вводится в канал. Для предотвращения воздушной эмболии делают несколько возвратно-поступательных движений штифтом в канале. 5. Боковая конденсация гуттаперчи. В канал вводится предварительно выбранный спредер. Спредер следует вводить между основным штифтом и стенкой канала, дожимают основной штифт до рабочей длины и в таком положении удерживают его 15-20 сек. Затем спредер вынимают из канала вращательными движениями, прижимая штифт к стенке канала. В образовавшееся пространство между стенкой канала и штифтом вводят дополнительный штифт того же размера или на размер меньше, чем спредер. Перед введением в канал этот штифт предварительно смазывают эндогерметиком. Дополнительный штифт конденсируется спредером к стенке канала. В искривленных каналах спредер должен продвигаться по наружной, более пологой кривизне, так как спредер более жесткий, чем гуттаперчевый штифт. При этом с целью проталкивания штифта до верхушки должны преобладать вертикальные движения спредера. Такая операция продолжается до достижения полной обтурации канала. Если введение спредера в канал затруднено, то берется инструмент меньшего размера. Обтурация повторяется до тех пор, пока спредер проникает в канал. Для заполнения канала требуется несколько штифтов, обычно 4-5. 6. Удаление излишка гуттаперчи и эндогерметика. Выступающие из устья канала концы гуттаперчевых штифтов срезаются нагретым инструментом типа гладилки до уровня устья канала. Силер удаляется экскаватором или ватным шариком. Процедура завершается вертикальной конденсацией большим плаггером или маленьким штопфером. 7. Рентгенологический контроль качества пломбирования. 8. Наложение повязки.   Рис. 118. Методика холодной латеральной конденсации Наложение постоянной пломбы целесообразно отложить на 1-3 дня до полного отверждения силера в корневом канале. Особенно важно соблюдение этого условия при последующем использовании внутриканальных анкерных штифтов. 3. Теплая латеральная конденсация Это метод аналогичный холодной латеральной конденсации. Заключается в том, что после обычного введения и боковой конденсации основного и нескольких дополнительных штифтов гуттаперча конденсируется разогретым над пламенем спредером. Вместо разогрева инструмента над пламенем используются приборы постоянного нагрева, такие как: – Endoteс (Dentsply); – Thermopact (Degussa); – Endo-Temp (Almore Jnternational) и др. После охлаждения инструмент поворачивается на 45º, удаляется из канала, после чего осуществляется стандартная конденсация холодным спредером. Такая манипуляция производиться с каждым дополнительным штифтом до полной обтурации. Вариант разогретой гуттаперчи используется реже, так как после остывания гуттаперча дает усадку. № 38. К металлическим пломбировочным материалам относятся амальгамы, материалы на основе галлия, чистое золото для прямого пломбирования. Амальгамы До последнего времени амальгамы – лучший пломбировочный материал для боковых зубов. Амальгама представляет собой твердый сплав одного или нескольких металлов в ртути. При смешивании ртути с частицами металлов образуются пластичные, твердеющие сплавы. Этот процесс называется амальгамированием. В стоматологической практике используются 2 вида амальгам: – серебряная амальгама; – медная амальгама. Серебряная амальгама Серебряную амальгаму изготавливают из опилок или порошка серебряного сплава и ртути. В состав опилок входит: – не менее 65% серебра; – не более 29% олова; – не более 5% меди; – до 2% цинка; – 3% ртути. Каждый компонент придает амальгаме определенные свойства. Серебро придает амальгаме прочность, повышает коррозийную устойчивость; при избытке – увеличивается расширение пломбы, при недостатке – значительная усадка. Медь повышает прочность и твердость амальгамы, уменьшает ее текучесть, обеспечивает лучшее прилегание пломбы к краям полости. Цинк предотвращает образование окислов, повышает пластичность и снижает хрупкость амальгамы. Классификация амальгам: 1. По размеру и форме частиц сплава: 1.1. Игольчатая, или обычная (традиционная). Такой порошок сплава получается путем шлифования слитка амальгамового сплава до получения опилок. 1.2. Сферическая – получается путем распыления расплавленной амальгамы в инертном газе. Требует меньше ртути для реакции отверждения, т.е. имеет лучшие конечные физические свойства. 1.3. Смешанная – получается при смешивании порошков первых двух видов. 2. По содержанию меди: – амальгамовые сплавы с низким содержанием меди (серебряные) – имеют в своем составе менее 6% меди (ССТА); – амальгамовые сплавы с высоким содержанием меди (медные) – имеют в своем составе 10-30% меди (ССТА-43, «Contour» (Kerr) и др.). Такой состав имеют большинство современных амальгам. В таких амальгамах не образуется самая слабая и подверженная коррозии фаза гамма-2; медь замещает часть серебра в сплаве – это удешевляет амальгаму. 3. По содержанию фазы гамма-2: – амальгамы с низким содержанием меди имеют в своем составе фазу «ртуть-олово» (гамма-2), что ухудшает их физические свойства; – все амальгамы с высоким содержанием меди через несколько часов после замешивания не содержат фазу гамма-2. 4. По содержанию цинка: – амальгамы с концентрацией цинка более 0,01% называют цинксодержащими («Dispersalloy», Dentsply). Такие амальгамы клинически имеют более высокую прочность, долговечность и хорошее краевое прилегание. Однако контакт с влагой такой амальгамы до ее конденсации в полости рта вызывает значительное расширение в течение нескольких дней. Избежать этого можно, используя амальгамы, не содержащие цинк. |