Тема 3 Патология крови. Лейкоцитозы. Лейкопении Изменения количественного и качественного состава
 Скачать 3.04 Mb.
|
МоноцитЛимфоцитыС лимфомоноцитарной реакцией протекают сифилис, туберкулез, гистоплазмоз, малярия, трипаносомозы (сонная болезнь). Неинфекционными причинами моноцитоза являются: неспецифический язвенный колит, хронический гранулематозный колит, некоторые формы аутоиммунного тиреоидита, иммунопатологического цирроза печени. С моноцитозом протекает ряд гемобластозов (хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз, острый миелоидный лейкоз). Моноцитоз имеет место при врожденной нейтропении, состоянии регенерации костного мозга после его подавления, а также при действии некоторых лекарственных препаратов. Уменьшение в крови процентного содержания или абсолютного числа моноцитов — моноцитопении. Они бывают при всех заболеваниях и синдромах, при которых происходит депрессия миелоидного ростка кроветворения (лучевая болезнь, агранулоцитоз, сепсис и т. п.). Транзиторная моноцитопения сопровождает глубокие лейкемоидные сдвиги в картине крови. Лимфоциты — главные клетки иммунной системы. Они отвечают за формирование специфического иммунитета, осуществляют функцию иммунного надзора в организме, обеспечивают защиту от всего чужеродного, сохраняя генетическое постоянство внутренней среды. Лимфоциты — нефагоцитирующие лейкоциты, не имеют ферментативнорецепторного аппарата фагоцитоза, что используется для дифференцировки лимфоидных и миелоидных клеток-предшественниц. Различают В-, Т- и NK-лимфоциты. В-лимфоциты дифференцируются в костном мозге, являются предшественниками плазмоцитов — антителопродуцентов. Т-лимфоциты образуются из стволовых клеток костного мозга, дифференцируются в тимусе, в результате чего формируются зрелые функционально полноценные Т-клетки, осуществляющие клеточный иммунитет Выделяют следующие типы Т-лимфоцитов: - Т-киллеры (обусловливают реакцию отторжения трансплантата и играют определенную роль в противоопухолевом иммунитете); - Т-хелперы (принимают участие во всех иммунных реакциях — гуморальных и клеточных, продуцируют различные цитокины, необходимые как для гуморального, так и клеточного иммунного ответа, т. е. являются «помощниками» в иммунных реакциях, но сами антител не образуют); - регуляторные Т-лимфоциты (блокируют процесс продуцирования антител В-клетками, воздействуют на их рецепторы и препятствуют их контакту с антигенами); - NК-лимфоциты (естественные киллеры) образуются в костном мозге из предшественников лимфоидных клеток; участвуют в неспецифической цитотоксичности по отношению к внутриклеточно расположенным патогенам; проявляют цитотоксичность без предварительной антигенной стимуляции; атакуют аномальные клетки (поврежденные, инфицируемые вирусом, раковые); выделяют цитотоксические гранулы, способные убивать непосредственно или за счет антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Состояние, характеризующееся увеличением количества лимфоцитов в крови — абсолютного (более 3000×109/л) или относительного (свыше 40 %), — лимфоцитоз. Физиологический лимфоцитоз наблюдается на 4–5-й день после рождения (по количеству лимфоциты преобладают над гранулоцитами — «первый перекрест») и продолжается до 4–5 лет, когда происходит выравнивание относительного содержания лимфоцитов и нейтрофилов на уровне 40–45 % («второй перекрест»). Патологический лимфоцитоз обусловлен иммунным ответом на инфекционный или неинфекционный антиген либо иммуностимулятор. Наблюдается при вирусных инфекциях (герпес, ветряная оспа, свинка, коклюш, опоясывающий лишай, вирусный гепатит и др.), а также при невирусных (болезнь «кошачьих царапин» — доброкачественный лимфоретикулёз, листериоз, токсоплазмоз) и хронически протекающих инфекциях (туберкулёз, сифилис), при некоторых эндокринопатиях (тиреоидизм, микседема, евнухоидизм, акромегалия), при неврастении и других заболеваниях центральной нервной системы, при алиментарной дистрофии. Относительный лимфоцитоз отмечается при брюшном тифе, гриппе, иммунном агранулоцитозе, преимущественно углеводном питании. Состояние, при котором в периферической крови содержится менее 1,5×109/л лимфоцитов, — лимфопения. Если число лимфоцитов менее 1×109/л, говорят о выраженном иммунодефиците. Лимфопения развивается при угнетении лимфоцитопоэза, ускоренной гибели лимфоцитов, нарушении их миграции или при сочетании этих факторов. Ограничение процессов образования лимфоцитов наступает чаще всего при дефиците белков, например, при голодании, в частности, при квашиоркоре. Патфиз лек Патофизиология системы крови. Лейкоцитозы. Лейкопении. Лейкозы. 1. НАРУШЕНИЕ ЛЕЙКОПОЭЗА 2. КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ 3. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ. ЛЕЙКОЦИТОЗЫ. ЛЕЙКОПЕНИИ. 4. ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ 5. ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ 6. ЛЕЙКОЗЫ  Лейкоциты – это клетки крови, отличающиеся сложной структурной организацией, богатым набором ферментов и высокой специализацией. В норме и при большинстве патологических состояний в периферической крови можно обнаружить пять видов лейкоцитов: нейтрофилы, эозинофилы и базофилы, относящиеся к так называемым гранулоцитам, а также моноциты и лимфоциты, которые относятся к агранулоцитам.  Общее количество лейкоцитов в крови взрослого человека в состоянии покоя и натощак составляет 4-9×109/л или 4-9 Г/л (по международной системе единиц (СИ) Г – гига = 109). Все лейкоциты образуются в красном костном мозге (КМ) из единой стволовой клетки, однако родоначальницей миелопоэза является бипотенциальная колониеобразующая единица гранулоцитарно-моноцитарная (КОЕ-ГМ) или клетка-предшественница. Для еёроста и дифференцировки необходим особый колониестимулирующий фактор (КСФ), вырабатываемый у человека моноцитарно-макрофагальными клетками, костным мозгом и лимфоцитами (табл. 1).  Важная роль в регуляции лейкопоэза отводится интерлейкинам(ИЛ). В частности, ИЛ-3 не только стимулирует гемопоэз, но и является фактором роста и развития базофилов; ИЛ-5 необходим для роста и развития эозинофилов. Многие интерлейкины (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7 и др.) являются факторами роста и дифференцировки Т-и В-лимфоцитов. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ проявляются: 1) нарушением их образования (лейкопоэза) в кроветворной ткани, 2) качественными изменениями 3) количественными изменениями. Главным звеном в патогенезе нарушений при патологии лейкоцитов является изменение реактивности организма, в том числе иммунологической и аллергической, что связано с функциональными особенностями лейкоцитов – их участием в процессах фагоцитоза, антителообразования, инактивации БАВ (гистамина, серотонина, брадикинина). Патологические изменения лейкоцитов могут сопровождаться трофическими нарушениями тканей, местными микроциркуляторными расстройствами. Это обусловлено тем, что одна из функций лейкоцитов заключается в снабжении регенерирующих тканей питательными веществами и стимуляторами деления клеток. Гранулоциты участвуют в развитии сосудистых нарушений как переносчики вазоактивных веществ (базофилы и эозинофилы) или же влияют на их синтез и высвобождение из тучных клеток (нейтрофилы).  1. НАРУШЕНИЕ ЛЕЙКОПОЭЗА Нарушение лейкопоэза возникает при действии физических (ионизирующее излучение, ультрафиолетовые лучи), химических и биологических (бактерии, вирусы, простейшие) факторов. К эндогенным факторам нарушения лейкопоэза относятся генетические нарушения образования и дифференцировки лейкоцитов. 1. Усиление или угнетение образования лейкоцитов в гемопоэтической ткани Усиление лейкопоэза реактивного характераможет быть обусловлено 1) повышением выработки гуморальных его стимуляторов (колониестимулирующих факторов, КСФ) и 2) уменьшением продукции их ингибиторов (кейлоны, простагландины Е, лактоферрин, изоферритин). Усиление лейкопоэза опухолевой природы происходит при действии канцерогенных факторов, вызвавших мутацию генов, ответственных за размножение и дифференцировку кроветворных клеток II-IV классов, что характерно для лейкоза. Угнетение лейкопоэза может быть обусловлено: 1.нарушением регуляции образования лейкоцитов (уменьшение выработки КСФ, увеличение продукции ингибиторов лейкопоэза); 2.дефицитом пластических факторов (белковое голодание, недостаток витамина В12и фолиевой кислоты); 3.наследственным или приобретённым поражением клеток-предшественни-ков и стромальных клеток; 4.генерализованным поражением всей лейкопоэтической ткани (наследственная нейтропения, ионизирующее излучение, опухолевые метастазы и лейкозные инфильтраты, лекарственная аллергия). 2. Нарушение созревания лейкоцитов К нарушению созревания лейкоцитов приводят: 1. Мутации (при лейкозах). 2. Действие экзо-и эндогенных факторов (гнойная и вирусная инфекции, интоксикации, лекарственные аллергены). 3. Изменение проницаемости костномозгового барьера (действие глюкокортикоидов). 3. Продукция патологически измененных лейкоцитов Продукция патологически измененных лейкоцитов может возникать вследствие: 1. опухолевойтрансформациилейкопоэтической ткани при лейкозе, генетически обусловленных нарушениях структуры (пельгеровская аномалия лейкоцитов) и обмена веществ в лейкоцитах, 2. неэффективноголейкопоэзас укорочением продолжительности жизни лейкоцитов. 2. КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ Качественные изменения лейкоцитов заключаются в появлении их дегенеративных форм. Наиболее часто встречаются следующие дегенеративные формы лейкоцитов: нейтрофилы и моноциты с токсигенной зернистостьюи вакуолизацией цитоплазмы, гиперсегментированные нейтрофилы, дегенеративные изменения лимфоцитовв виде пикнотически измененного ядра, тени Боткина-Гумпрехта, атипичные мононуклеары (лимфомоноциты), гипохроматоз, анизоцитоз лейкоцитов, тельца Князькова-Деле. 1. Нейтрофилы и моноциты с токсигенной зернистостьюи вакуолизацией цитоплазмы. Токсическая зернистость нейтрофилов возникает в результате коагуляции белка цитоплазмы под влиянием инфекционного или токсического агента. В этих случаях, помимо характерной для нейтрофилов мелкой нежной зернистости, в цитоплазме появляются крупные грубые базофильно окрашенные гранулы и вакуоли. Вакуолизация цитоплазмы и (реже) ядра – признак жирового перерождения клетки. При фиксации препарата спиртом жир растворяется, и остаются пустые участки, не воспринимающие окраску – «дырявые лейкоциты». Токсическая зернистость и вакуолизация цитоплазмы нейтрофилов и моноцитов нередко встречаются при тяжёлом течении гнойно-воспалительных и других заболеваний, сопровождающихся выраженной интоксикацией (сепсис, абсцесс, лучевая болезнь). 2. Гиперсегментированные нейтрофилы, ядро которых состоит из 6 иболее сегментов, встречаются при В12-фолиеводефицитной анемии, лейкозах, а также при некоторых инфекциях и гнойно-воспалительных заболеваниях, отражая т.н. ядерный сдвиг нейтрофилов вправо. 3. Дегенеративные изменения лимфоцитовв виде пикно-тически измененного ядра, иногда имеющего двудольчатое строение, и слабого развития или отсутствия цитоплазмы. Пикноз (уплотнение структуры хроматина) и рексис ядра – распад его на отдельные, не связанные между собой пикнотические части. 4. Тени Боткина-Гумпрехта – это остатки поврежденных лимфоцитов в виде скоплений светлых хроматиновых тяжей. Голые лимфоцитарные ядра, а также тени Боткина-Гумпрехта встречаются при хроническом лимфолейкозе. 5. Атипичныемононуклеары (лимфомоноциты) – это клетки, сочетающие в себе некоторые морфологические признаки лимфоцитов и моноцитов: они более крупные, чем обычные лимфоциты, но по размерам не достигают моноцитов, хотя и содержат моноцитарное ядро. По морфологии лимфомоноциты напоминают бластные клетки и часто встречаются при инфекционном мононуклеозе. 6. Гипохроматоз – потеря ядром способности нормально окрашиваться, при этом оно может сохранять четкие контуры (хроматинолиз) либо не имеет их (кариолиз). 7. Анизоцитоз лейкоцитов – микро-и гигантские формы клеток. 8. Тельца Князькова-Деле – остатки в цитоплазме базофилии в виде бледно-голубых комочков различной формы,встречающиесяпри скарлатине, крупозной пневмонии и др. инфекциях. 3. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ К количественным изменениям лейкоцитов относятся увеличение (лейкоцитоз) или уменьшение (лейкопения) по сравнению с нормой количества лейкоцитов. Лейкоцитоз может переходить в лейкопению и лейкопения в лейкоцитоз в зависимости от силы действия одной и той же причины, а также от ре-активности организма и его кроветворного аппарата. Так, небольшие дозы бензола (0,3-0,5 г на 1 кг массы), введенные кролику под кожу, вызывают лейкоцитоз, который сменяется лейкопенией, если в 2-3 раза повысить дозу вводимого вещества или увеличить число инъекций. Количественные изменения лейкоцитов нередко сочетаются с качественными. Важное значение в возникновении количественных изменений лейкоцитов играет нервная система. Так, возникновение распределительных лейкоцитоза и лейкопении связано с нарушениями рефлекторной деятельности нервной системы (лейкоцитоз при инсулиновом шоке), когда лейкоциты из крови внутренних органов поступают в периферическую кровь, или лейкопения в начальной стадии озноба, когда лейкоциты накапливаются в области солнечного сплетения. При этом изменения содержания лейкоцитов в крови чаще всего незначительны и очень нестойки. Кроме того, лейкоцитоз, выз-ванный инъекцией взвеси микробов, замедляется в своем развитии после перерезки шейной части спинного мозга. Изменения количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, а также появление незрелых форм лейкоцитов мо-жно наблюдать после раздражения различных участков подкорковой области, от укола в полосатое тело, таламус и субталамическую область, а также после удаления одного или обоих полушарий мозга. Можно вызвать также условно-рефлекторный лейкоцитоз. Влияние ЦНС на содержание лейкоцитов может опосредоваться через эндокринную систему (при нарушении функции щитовидной железы и гипофиза). Адреналин вызывает лейкоцитоз, глюкокортикоиды – лимфоцито- и эозинопению. 3.1. ЛЕЙКОЦИТОЗ Лейкоцитоз не имеет самостоятельного значения. Он является всего лишь симптомом, сопровождающим развитие многих заболеваний. Механизмы возникновения лейкоцитоза: 1. Усиление лейкопоэза в кроветворных органах. 2. Ускорение выхода лейкоцитов из КМ в кровь (вследствие повышения про-ницаемости костномозгового барьера). 3. Перераспределение лейкоцитов в результате:их мобилизации из пристеночного (краевого, маргинального) пула в циркулирующий (введение адреналина, эмоциональное напряжение, действие эндотоксинов), перераспределения крови (шок, коллапс), повышенной миграции лейкоцитов в очаг воспаления. Лейкоцитоз часто сочетается с нарушением созревания клеток лейкоци-тарного ряда в КМ и продукцией патологически измененных лейкоцитов. Классификация лейкоцитозов: 1. В зависимости от причин развития выделяют физиологическийи патологический лейкоцитоз. 2. В зависимости от количества лейкоцитов лейкоцитоз может быть абсолютным и относительным. Для абсолютного лейкоцитоза характерно увеличение абсолютного количества лейкоцитов в единице объёма крови. Об относительном лейкоцитозе речь идёт в том случае, когда возрастает относительное содержание отдельных форм лейкоцитов в периферической крови. 3. По механизму развития лейкоцитоз бывает: а) реактивным; б) перераспределительным; в) опухолевого происхождения. 4. В зависимости от вида лейкоцитов, содержание которых в крови увели-чено, выделяют: а) нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилёз); б) эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия); в) базофильный лейкоцитоз (базофилия); г) лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз); д) моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз).  Физиологический лейкоцитоз Для физиологического лейкоцитоза в большинстве случаев характерно умеренное и относительно кратковременное повышение числа лейкоцитов до 10∙109/л –12∙109/л, которое через 2-3 часа возвращается к норме. Относите-льно длительное повышение общего числа лейкоцитов наблюдается у бере-менных и пациентов, принимающих гормональные препараты (кортикостеро-иды, АКТГ). Разновидности физиологического лейкоцитоза: - лейкоцитоз новорождённых (количество лейкоцитов в первые двоесуток составляет 15-20∙109/л); - алиментарный (пищеварительный) – развивается через2-3 часа после приёма пищи; - миогенный – при мышечном напряжении; - эмоциональный – вследствие психического возбуждения; - лейкоцитоз беременных (с 5-6 месяцев беременности) и рожениц (ко 2-й неделе после родов). Пищеварительный и миогенный лейкоцитоз – кратковременный, связан с рефлекторным перераспределением крови в сосудистом русле и выходом депонированной крови; а лейкоцитоз новорождённых и беременных – более длительный и обусловлен повышенной функцией миелоидного ростка КМ.Лейкоцитарная формула может также изменяться в зависимости от ря-да физиологических условий: характера питания, длительности совершаемой работы и др. Например, углеводы вызывают повышение в крови количества лимфоцитов. Мышечная работа сначала приводит к относительному повы-шению количества лимфоцитов, переходящему затем в понижение, увеличению нейтрофилов и уменьшению эозинофилов. Патологический лейкоцитоз Причины патологического лейкоцитоза: 1.Острые инфекции(за исключением брюшного и сыпного тифов, паратифов, гриппа, кори и некоторых других вирусных инфекций). 2.Любые острые и хронические (в стадии обострения) воспалительные заболевания, особенно гнойное воспаление. 3.Заболевания, сопровождающиеся распадом тканей(некрозом)(инфаркт миокарда, инсульт, панкреонекроз, инфаркт кишечника, почек, селезёнки, обширные ожоги и т. д.) и/или выраженной интоксикацией(уремия, диа-бетический кетоацидоз и др.). 4.Патологические состояния, для которых характерна выраженная гипоксе-мия(например,значительные острые кровопотери и др.). 5.Действие токсических веществ(угарный газ, ртуть, дигиталис, хинидин, производные бензола, свинец и др.) или некоторых физических факторов (ионизирующее излучение). 6.Злокачественные новообразования. 7.Острые и хроническиелейкозы, сопровождающиеся выраженной пролиферацией одного из ростков кроветворения. 8.Полицитемия. 9.Заболевания, сопровождающиеся иммунными реакциями(коллагенозы, сывороточная болезнь, острый гломерулонефрит и др.) Механизмэтих лейкоцитозов объясняется повышением лейкопоэтической функции КМ.Лейкоцитоз в большинстве случаев отражает удовлетво-рительную реактивность системы костномозгового кроветворения в ответ на действие внешних и внутренних стимуляторов лейкопоэза, хотя следует учи-тывать и возможность сосудистых реакций, перераспределение кровотока, изменения проницаемости эндотелия, а также пролиферацию ростков крове-творения при лейкозах. Наиболее выраженный лейкоцитозвстречается при 1) хронических и острых лейкозах и 2) гнойных заболеваниях внутренних органов (абсцесс,гангрена и т. п.). Лейкоцитоз не характерендля брюшного тифа, паратифа, некоторых стадий сыпного тифа, а также для многих вирусных инфекций (грипп, корь, паротит, вирусный гепатит и др.), при которых увеличение количества лейкоцитов в периферической крови свидетельствует о развитии бактериальных и других осложнений. Исключение составляют вирусные заболевания дыхательных путей, оспа и некоторые Реактивный лейкоцитоз Реактивный лейкоцитозвозникает как реакция красного КМ на патогенные воздействия. Закономерно развивается при инфекционных заболева-ниях, воспалении, действии низких доз токсических веществ. Механизмы, лежащие в основе развития реактивного лейкоцитоза: - Усиление пролиферации и созревания лейкоцитов в красном КМ (связано с увеличением образования эритропоэтинов или уменьшением содержа-ния ингибиторовлейкопоэза). - Увеличение перехода резервных лейкоцитов из красного КМ в кровь (этому способствуют ИЛ-1 и бактериальные токсины, повышающие проницае-мость стенки кровеносных сосудов красного КМ). Перераспределительный лейкоцитоз Лейкоцитоз, который возникает в результате перехода лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий. Характеризуется скоплением большого числа зрелых лейкоцитов в каком-либо регионе организма. Особенности перераспределительного лейкоцитоза: - Кратковременный характер с быстрым возвращением количества лейко-цитов к норме после окончания действия причины. - Сохранение нормального количественного соотношения разных видов лейкоцитов (лейкоцитарная формула не меняется). - Отсутствие дегенеративных форм лейкоцитов. - Не сопровождается увеличением числа молодых лейкоцитов. - Отсутствие признаков гиперплазии лейкопоэтической ткани. Причины: - Значительная физическая нагрузка («миогенный лейкоцитоз»). - Психоэмоциональная перегрузка. - Шок (травматический, гемотрансфузионный, анафилактический). Большинство форм физиологического лейкоцитоза по механизму своего развития являются перераспределительными. |