Тема 3 Патология крови. Лейкоцитозы. Лейкопении Изменения количественного и качественного состава
 Скачать 3.04 Mb.
|
|
ФОРМЫ ЛЕЙКОЦИТОЗОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЙКОЦИТОВ Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия, нейтрофилёз) Нейтрофильный лейкоцитоз – увеличение содержания нейтрофилов свыше 75%, у детей до 6 лет – свыше 55% Состояния, для которых характерна нейтрофилия: · Острые бактериальные инфекции: - локализованные инфекции (абсцесс, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония, острый пиелонефрит, сальпингит, менингит, ангина, острый холецистит и др.), - генерализованные инфекции (сепсис, перитонит, эмпиема плевры, скарлатина, холера и пр.). · Воспалительные процессы и некроз тканей (инфаркт миокарда, обширные ожоги, ревматизм, ревматоидный артрит, панкреатит, дерматит, перитонит). · Состояние после оперативного вмешательства. · Эндогенные интоксикации (сахарный диабет, уремия, эклампсия, некроз гепатоцитов). · Экзогенные интоксикации (свинец, змеиный яд, вакцины). · Онкологические заболевания (опухоли различных органов). · Приём некоторых лекарственных препаратов, например, кортикостероидов, препаратов наперстянки, гепарина, ацетилхолина. · Физическое напряжение и эмоциональная нагрузка и стрессовые ситуации: воздействие жары, холода, боли, при ожогах и родах, при беременно-сти, при страхе, гневе, радости. При оценке нейтрофилии следует также учитывать данные, касающиеся так называемого ядерного сдвига в лейкоцитарной формуле Эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия) – увеличение содержания эозинофилов свыше 5%. Состояния, для которых характерна эозинофилия: · Аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллинозы, атопический дерматит, экзема, эозинофильный гранулематозный васкулит, пищевая аллергия, легочная эозинофильная пневмония, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, эозинофильный плеврит, лёгочный эозинофильный инфильтрат (болезнь Лёфлера), саркаидоз). · Лекарственная аллергия (антибиотики, сульфаниламиды и др.). · Паразитарные (глистные и протозойные) инвазии: лямблиоз, эхинококкоз, аскаридоз, трихинеллез, стронгилоидоз, описторхоз, токсокароз и т.д. При трихинеллезе, эхинококкозе, лямблиозе, аскаридозе (в личиночной стадии развития) содержание эозинофилов может увеличиться до 30% и более (гиперэозинофилия). · Острый период инфекционных заболеваний (скарлатина, ветряная оспа, туберкулёз инфекционный мононуклеоз, гонорея). · Злокачественные опухоли (особенно метастазирующие и с некрозом) и пролиферативные заболевания кроветворной системы (лимфогранулематоз, острый и хронический лейкоз, лимфома, полицитемия). · Воспалительные процессы соединительной ткани (узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системная склеродермия). · Инфаркт миокарда (неблагоприятный признак). Эозинофилия благодаря антигистаминной функции эозинофилов играет компенсаторную роль при аллергических реакциях за счёт их способности адсорбировать и инактивировать (гистаминаза) гистамин, освобождающийся при аллергической реакции (дегрануляция тучных клеток). Кроме того, в основе этих изменений лежит способность лимфоцитов после антигенной стимуляции выделять факторы – стимуляторы образования эозинофилов. Базофильный лейкоцитоз (базофилия) – увеличение содержа-ния базофилов более 1%. Наблюдается очень редко. Состояния, при которых может наблюдаться базофилия: · Аллергические реакции на пищу, лекарства, введение чужеродного белка. · Хронический миелолейкоз. · Гемолитические анемии. · Микседема. · Язвенный колит. · Эритремия (болезнь Вакеза). · Гемофилия (т.к. базофилы содержат гепарин). · После удаления селезенки. Лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз) – увеличение содержания лимфоцитов свыше 40% (у детей свыше 55%). У детей до 4-6 лет в общем количестве лейкоцитов преобладают лимфоциты (30-55%), т.е. для них характерен абсолютный лимфоцитоз, после 6 лет происходит перекрест и в общем количестве лейкоцитов преобладают нейтрофилы. Состояния, при которых может наблюдаться лимфоцитоз: · Инфекционные заболевания (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, коклюш, ОРВИ, токсоплазмоз, герпес, корь, краснуха, грипп, туберкулёз, сифилис, брюшной тиф, малярия, бруцеллёз, ВИЧ-инфекция). · Заболевания системы крови (хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, болезнь тяжелых цепей – болезнь Франклина). · Отравление тетрахлорэтаном, свинцом, мышьяком, дисульфидом углерода. · Лечение такими препаратами, как леводопа, фенитоин, вальпроевая кислота, наркотические анальгетики. · Расстройства питания (алиментарная дистрофия). · Бронхиальная астма. · Некоторые эндокринные расстройства (тиреоидизм, акромегалия). · Неврастения и некоторые другие заболевания ЦНС. · У вегетарианцев. При физической нагрузке (миогенный). В эксперименте лимфоцитоз можно вызвать раздражением межуточного мозга, области III желудочка. Моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз) – увеличение числа моноцитов свыше 11%. Состояния, при которых может наблюдаться моноцитоз: · Инфекции вирусной (инфекционный мононуклеоз), грибковой, протозойной (малярия, лейшманиоз) и риккетсиозной этиологии). Свидетельствует о наступлении восстановительного периода. · Септический эндокардит. · Гранулематозы: туберкулез, сифилис, бруцеллёз, саркоидоз, неспецифический язвенный колит. · Болезни крови (острый монобластный и миеломнобластный лейкоз, мие-лопролиферативные заболевания, миеломная болезнь, лимфогранулематоз). · Системные коллагенозы (системная красная волчанка), ревматоидный артрит, узелковый периартериит. · Отравление фосфором, тетрахлорэтаном. 3.2. ЛЕЙКОПЕНИЯ Лейкопения – это уменьшение общего количества лейкоцитов ниже 4∙109/л. Классификация лейкопении: 1.По происхождению: · Приобретённые: действие физических (ионизирующая радиация), хи-мических (бензол, цитостатики, лекарственные препараты), биологических (вирусы гепатита, инфекционного мононуклеоза) и иммунных факторов). · Наследственно обусловленные (нейтропения Костмана, наследственная нейтропения аутосомно-доминантного типа, синдром «ленивых лейкоцитов», циклическая нейтропения). 2. По виду лейкоцитов, количество которых уменьшено: · нейтропения, · лимфопения, · эозинопения · моноцитопения. 3.По патогенезу: · Лейкопении вследствие нарушения поступления лейкоцитов из красного КМ в кровь.Лейкопении вследствие сокращения времени пребывания лейкоцитов в периферической крови. · Перераспределительные лейкопении. Формы лейкопений по патогенезу Лейкопении вследствие нарушения поступления лейкоцитов из красного КМ в кровь Механизмы: 1) Повреждение кроветворных клеток.При этом развивается т.н. миело-токсическая лейкопения. Выделяют три основных механизма повреждения кроветворных клеток: · Цитолитический механизм. Связан с действием на клетки ионизирующей радиации, цитостатиков, иммунных факторов (антител, Т-лим-фоцитов и др.). Степень поражения КМ при этом зависит от дозы и продолжительности действия указанных факторов). · Антиметаболический механизм. В его основе лежит действие агентов, которые вмешиваются в обмен пуриновых и пиримидиновых оснований, нарушая при этом процессы деления стволовых клеток. По такому принципу действуют некоторые противоопухолевые препараты и антибиотики (левомицетин). · Идиосинкразический механизм. Реализуется при повторном введении лекарственных препаратов, чувствительность организма к которым 34повышена (идиосинкразия). Чаще это препараты, содержащие в своей структуре бензольные кольца. В случае идиосинкразии нет связи между вероятностью развития лейкопении и дозой, а также продолжительностью действия лекарственных средств. 2) Нарушения митоза – неэффективный лейкопоэз. Чаще всего его причиной являются: · дефицитнеобходимых для клеточного деления веществ (в частности дефицит витамина В12и фолиевой кослоты), · нарушения регуляции митоза –дефицит лейкопоэтинов (патология клеток, образующих так называемые гемопоэтические факторы роста и цитокины – ГМ-КСФ, Г-КСФ, ИЛ-3, М-КСФ и др.). 3) Нарушение созревания лейкоцитов.В их основе могут лежать генетически обусловленные дефекты как самих кроветворных клеток (напри-мер,нейтропения Костмана), так и клеток «микроокружения» (напри-мер,лейкопения у «стальных» мышей линии SL/SLα). При этом созревание клеток крови достигает определенной стадии (например, промиелоцитов) и останавливается. 4) Нарушения выхода лейкоцитов из красного КМ в кровь.Такие нарушения часто связаны с генетическими дефектами, нарушающими основные свойства и функции лейкоцитов (например, подвижность). Примеры – синдром «ленивых» лейкоцитов, нейтропения «йеменских евреев». 5) Уменьшение плацдарма лейкопоэза. Имеет место при замещении кроветворной ткани лейкозными клетками, метастазами опухолей и др. Лейкопении вследствие сокращения времени пребывания лейкоцитов в периферической крови Механизмы: 1) Деструкция лейкоцитов. Может быть обусловлена: · аутоиммунным механизмом (СКВ, ревматоидный артрит), · под влиянием антител типа лейкоагглютининов, образующихся при переливании крови (особенно лейкоцитарной массы), · гаптеновым механизмом (лекарственная нейтропения) – сульфаниламиды, · действием токсических факторов инфекционного происхождения (тяжёлые инфекционные заболевания, обширные воспалительные процессы); · гиперспленизмом (повышение фагоцитарной активности макрофагов селезёнки при коллагенозах, циррозе печени, гемолитической анемии). 2) Усиленное использование лейкоцитов. Этому предшествует ускоренный выход лейкоцитов из крови в ткани в условиях хронического рецидивирующего воспаления. 3) Усиленное выведение лейкоцитов из организма. Выраженная хроническая потеря нейтрофилов наблюдается у курильщиков: во время утреннего кашля с мокротой теряется от 0,5 до 2·108гранулоцитов и 0,8-1,6·108мак-рофагов. Потеря лейкоцитов характерна для гнойного эндометрита, холецистохолангита и др. Перераспределительные лейкопении Изменяется соотношение между циркулирующим и пристеночным (маргинальным) пулом лейкоцитов в результате их скопления в расширен-ных капиллярах органов - депо (лёгкие,печень, кишечник). Наблюдается при шоке, неврозах, воспалительных заболеваниях, малярии. Эта лейкопения носит временный характер и обычно сменяется лейкоцитозом. ФОРМЫ ЛЕЙКОПЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЙКОЦИТОВ Лейкопения может быть с равномерным уменьшением числа всех кле-ток белой кровии с преимущественным уменьшением количества отдель-ных лейкоцитов(нейтропения, эозинопения, лимфоцитопения и т.д.).Наиболее часто развитие лейкопении связано с уменьшением абсолют-ного числа нейтрофилов (нейтропения). Нейтропения 1) Наследственныенейтропении–Костмана, циклическая, Глассена. 2) Приобретённые нейтропении наблюдаются при: · вирусных инфекциях (грипп, ОРВИ, краснуха, ВИЧ-I, инфекционный мононуклеоз, вирусные гепатиты, ветряная оспа); · при бактериальных инфекциях (коклюш, сальмонеллёзы, риккетсиозы, спирохетозы); · «вторичная нейтропения истощения» после длительной нейтрофилии при тяжёлых инфекциях (кокковых и др.); · токсическое поражение нейтрофилов лекарственными препаратами: антитиреоидные средства, антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства, новокаинамид, фенотиазины, атипи-чные нейролептики и др.; · как проявление панцитопении – костномозговая недостаточность различного генеза (наследственные и врожденные апластические состояния: апластическая анемия Фанкони, миелокахексия, синдром Швахмана –Даймонда –Оски); · вторичные аплазии КМпри действии ионизирующего излучения, цито-статиков, миелотоксинов, при онкогематологических поражениях КМ. Нейтропения Костманна-аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, обусловленное дефектом рецептора колониестимулирущего фактора. Характеризуется тяжёлой нейтропенией (нейтрофилов или совсем нет, или их содержание не превышает 1-2%) и сопровождается различными инфекциями, вначале гнойничками на теле (фурункулами и карбункулами), в дальнейшем – повторными пневмониями,абсцессами лёгких.Симптомы заболевания появляются на1-3-й неделе после рождения, если дети не умирают на 1-м году жизни, то в дальнейшем тяжесть инфекци-онных процессов несколько уменьшается, наступает относительная компенсация болезни.Общее количество лейкоцитовв крови обычно в пределах нормы (за счёт увеличения количества моноцитови эозинофилов), нейтропения очень глубокая, содержание нейтрофилов менее 0,5×109/л. Циклическая нейтропения - заболевание, характеризующееся периодическим (обычно через довольно точный интервал - от 2-3 недель до 2-3 месяцев у каждого больного индивидуальный) исчезновением из крови нейтрофилов.До возникновения «приступа» кровь больного имеет нормальный со-став, а при исчезновении нейтрофилов увеличивается содержание моноцитов и эозинофилов.Известна также семейная лейкопения преимущественно среди арабов, африканских и американских негров (синдром Глассена), обычно протекающая доброкачественно. Эозинопения Уменьшение количества эозинофилов наблюдается при: · повышенной продукции кортикостероидов (болезнь Иценко-Кушинга); · введении кортикотропина и кортизона; · острых инфекционных заболеваниях; · при выраженномстрессе; Эозинопения является показателемтяжести состояния и неблагоприятного прогноза в динамике септических гнойных процессов на фоне выражен-ной абсолютной нейтрофилии. Лимфопения Причины лимфопении: · Ограничение продуцирования лимфоцитов: дефицит белка при голодании костномозговая недостаточность, лучевые поражения, применение иммунодепрессантов, наследственные смешанные и Т-клеточные иммунодефициты (синдром Незелова), лейкемоидные миелоидные реак-ции. · Ускоренная гибель лимфоцитовпод действием лимфотропных вирусов: коревого, полиомиелита, вируса Zoster, ВИЧ. · Цитостатический эффект лекарственных противовирусных препара-тов. · Действие антилимфоцитарных аутоантителпри коллагенозах. · Потеря лимфоцитов при свищах и дренировании грудного протока, застойной сердечной недостаточности, при экссудативных энтеропатиях. · Стресс. · Гиперкортицизм. · Хронические гранулематозные процессы. Моноцитопения Наиболее часто причинамиснижения уровня моноцитов в крови являются: · Острые инфекционные заболевания, при которых уменьшается уровень нейтрофилов (брюшной тиф). · На интенсивность выработки клеток моноцитов влияет уровень гормонов глюкокортикоидов в организме человека, поэтому долговременное лечение глюкокортикостероидами при некоторых заболеваниях также может сопровождаться моноцитопенией. · Апластическая анемия, которая сопровождается панцитопенией – то есть снижением числа всех клеточных элементов. Такое явление может быть и в период после химиотерапии. · Общее истощение организма. · Понижены моноциты могут быть в анализе женщин в раннем послеродовом периоде. · В период хирургического вмешательства. Однако, в послеоперационном периоде, как правило,отмечается увеличение количества содержания моноцитов в крови. · При шоке.•Моноцитопения может диагностировать поражение КМ больного. · Тяжелые гнойные процессы, протекающие в организме,также снижают количество моноцитов в крови. Агранулоцитоз Агранулоцитоз (гранулоцитопения)–клинико-гематологический син-дром, характеризующийся полным или почти полным исчезновением нейтро-фильных гранулоцитов в крови. Условно за агранулоцитоз принимают число гранулоцитов менее 0,75∙109/л или общее количество лейкоцитов ниже 1∙109/л. Наиболее частые причины агранулоцитоза: · Приём медикаментов (цитостатики, аминазин, антитиреоидные препараты, сульфаниламиды, некоторые антибиотики, барбитураты и др.). · Действие ионизирующей радиации. · Некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф, дизентерия, туберкулез, грипп, корь, краснуха). · Нарушения питания и авитаминозы (особенно В1). По механизму развития медикаментозные агранулоцитозы делят на миелотоксическиеи иммунные. В основе миелотоксического агранулоцитозалежит угнетающее действие медикаментов на пролиферативную активность гранулоцитарных элементов. Миелотоксический агранулоцитоз обычно сочетается с анемией и тромбоцитопенией. Ведущее значение в патогенезе иммунного (гаптенового) агранулоцитозаимеет появление в организме антител (агглютининов, лизинови др.), действие которых направлено против собственных лейкоцитов. При этом лекарственные препараты выступают в роли гаптенов, образующих комплексные соединения с белками плазмы и мембран лейкоцитов, а вырабатываемые на образовавшийся «чужеродный» комплекс (антиген) антитела, фиксируясь на поверхности лейкоцитов, вызывают их разрушение. Клиническая картина. Характерны общая слабость, гингивит, стоматит, язвеннонекротическое поражение слизистых оболочек рта, глотки, желу-дочно-кишечного тракта, высокая температура тела, иногда умеренное уве-личение печени, селезенки и регионарных лимфатических узлов. В перифе-рической крови лейкопения (1,0-2,0∙109/л и ниже), относительный лимфоцитоз, гранулоцитопения (от 20 % до 0 гранулоцитов с грубой токсической зер-нистостью), умеренная анемия, анизоцитоз, полихромазия. В тяжёлых слу-чаях (изо-, аутоиммунный панмиелофтиз) – тромбоцитопения, сопровожда-ющаяся геморрагическим синдромом. Картина КМнепостоянна: от незначительного функционального угнетения гранулоцитопоэза до выраженной гипоплазии гранулоцитарного ростка. Система красной крови и мегакариоцитарный аппарат поражаются редко. Алейкия Алейкия – апластическое поражение костного мозга с резким угнетением и даже полным выключением миелоидного кроветворения и лимфоцитопоэза. Алиментарно-токсическая алейкия развивается при употреблении в пищу перезимовавшего в поле зерна, зараженного плесневыми грибками, об-разующими токсические вещества. При этом наблюдается панцитопения –резкое падение числа лейкоцитов (алейкия), эритроцитов (анемия) и тромбоцитов (тромбоцитопения). Наиболее выраженная, т. н. органическая лейкопения (до 1-1,5·109/л) встречается при трёх патологических состояниях: 1) апластической анемии; 2) агранулоцитозе; 3) после лучевых воздействий. У пожилых людей, истощённых и ослабленных больных при развитии инфекционных, воспалительных и других заболеваний, для которых характерно повышение числа лейкоцитов крови, лейкоцитоз может отсутствовать, что связано со снижением иммунной резистентностиорганизма. |