Типовые патологические процессы
 Скачать 7.53 Mb.
|
|
21.10. ВЛИЯНИЕ ОПУХОЛИ НА ОРГАНИЗМ. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Растущие опухоли оказывают на организм и местные, и системные влияния. Одни из них четко зависят от локализации опухоли, другие – нет. Возникающие в организме разные системные нарушения, которые не зависят от конкретной локализации опухоли, рассматриваются как паранеопластические процессы (синдромы). К ним, в частности, относятся многообразные количественные и качественные нарушения разных исполнительных и регуляторных систем. К наиболее часто возникающим паранеопластическим синдромам относятся: раковая кахексия, иммуносупрессия, патология системы крови, гемостаза, микроциркуляции и гистогематических барьеров. Раковая (опухолевая) кахексия (kachexia, от греч. kacos – плохой и hexis – состояние) обусловлена развивающейся при прогрессировании опухолевого роста гипо- и анорексии. Последняя развивается в результате: 1) нарушения деятельности пищевого мотивационного центра, а также вкусовых рецепторов; 2) возникновения тошноты, рвоты, диареи; 3) активизации катаболических процессов в других (неопухолевых) тканях и др. Все это обусловлено действием токсических метаболитов, продуктов распада опухолевой ткани, различных противоопухолевых препаратов, а также усиленным образованием макрофагами и другими клетками организма различных цитокинов (особенно ФНО, способного в высоких концентрациях вызывать кахексию, в связи с чем получившего второе название “кахектин”. Иммуносупрессия, нередко отмечаема при опухолевом росте может быть связана со следующими механизмами: Канцероген-индуцированная иммуносупрессия Многие канцерогенные фактора вызывают не только повреждение генома клеток, но и способны подавлять систему иммунитета. Наиболее сильные иммуносупрессорным действием обладают радиация, ультрафиолетовое облучение, вирусная инфекция, а также химические канцерогены. Опухолево-индуцированная иммуносупрессия. Нередко опухолевые клетки синтезируют различные цитокины ( - TGF и др.) нарушающие тонкую регуляцию иммунного ответа и приводящие к развитию иммунной недостаточности. Гормонально-индуцированная иммуносупрессия. При опухолевом процессе обычно происходит увеличение образования глюкокортикоидных гормонов.Это связано с метаболическими особенностями опухоли “как ловушки” глюкозы, что приводит к снижению глюкозы в крови, а следовательно к стимуляции кортикостероидными гормонами процессов глюконеогенеза. Иммуносупрессия вызываемая раковой кахексией. Подавление системы иммунитета приводит к высокой частоте инфекционных и токсических осложнений а также к развитию аутоиммунных реакций. Нарушения системы крови в различные стадии опухолевой болезни могут быть самыми разнообразными. Чаще развиваются анемии: 1) постгеморрагические (особенно в результате кровотечений из опухолей); 2) гипопластические (в результате угнетения эритропоэза из-за интоксикации, дефицита эритропоэтина, фолиевой кислоты, сдавления эритроидного роста костного мозга усиленно образующимися в белом ростке гранулоцитами под влиянием ФНО, ИЛ-1 и др.); 3) гемолитические (в результате образования аутоиммунных реакций, а также распада эритроцитов при прохождении их через капилляры опухолевой ткани, особенно ее центральной части, находящейся в состоянии гипоксии). Возможно, хотя и более редко отмечаемое, развитие эритроцитоза, обусловленного усиленным образованием эритропоэтина в опухолях (особенно при карциномах почек, печени) и в эктопически (прои гемангиобластомах мозжечка, опухолях надпочечников, матки, легких). При опухолях нередко развивается и лейкоцитоз (обычно нейтрофильный и/или моноцитарный), что обусловлено повышенным образованием макрофагами в ответ на действие опухолевых антигенов цитокинов (ФНО, ИЛ-1 и др.). Возможно и развитие лейкопении, что чаще связано с появлением и разрастанием метастазов в костном мозге, в печени, в селезенке и т.д. Часто развивается тромбоцитопения вследствие либо разрастания метастазов в костном мозге, либо повышенного их распада образующимися антитромбоцитарными антителами, либо из-за повышенного потребления микросгустками тромбоцитов (в случае развития ДВС-синдрома). Нарушения гемостаза проявляются обычно гиперкоагуляцией (возникающей в результате избыточного высвобождения развивающимися опухолевыми клетками тромбопластина), а также снижением тромборезистентных и повышением тромбогенных свойств сосудистых стенок, что сопровождается развитием мигрирующего тромбоза вен (синдром Труссо). Возможно и развитие гипокоагуляции (возникающей, как правило, вследствие коагулопатии потребления при ДВС-синдроме или развития тромбоцитопенгии). Нарушения системы микроциркуляции обусловлены обычно неспецифическим воздействием на эндотелий микрососудов продуктов распада и метаболизма опухоли, а также большого количества образующихся (особенно в эндотелии) цитокинов. Это сопровождается повышением в микрососудах различных органов адгезивности эндотелия, агрегации и агглютинации форменных элементов крови, проницаемости сосудов, а также активности тучных клеток, отека и дистрофических процессов в тканях и т.д. Нарушения гистогемотических барьеров обусловлены эндокринными, нервными и аутоиммунными нарушениями. Неврологические нарушения паранеопластического генеза возникают примерно у 7 % различных онкологических больных. Они касаются различных “отделов” и звеньев нервной системы (соматической и автономной; центральной и периферической). Чаще встречаются при раке легких, молочной железы, яичников, желудка. В генезе неврологических расстройств могут иметь значение как аутоиммунные процессы, так и образование и действие токсинов и ФАВ. Одним из важнейших неврологических нарушений является боль, связанная с вовлечением в опухолевый процесс нервных волокон и действием на нервные окончания алгогенных биологически активных веществ (простагландины, кинины и т.д.) Эндокринные нарушения (эндокринопатии) - классический паранеопластический процесс, если их причиной является возникновение эктопического очага секреции гормонов. Выделяют следующие виды эндокринопатий:
21.11. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ Биологические особенности и закономерности возникновения, роста, развития, инфильтрации и метастазирования многообразных злокачественных опухолей, а также особенности наследственных и приобретенных в процессе жизни свойств индивидуумов ставят перед медицинскими, социальными и государственными работниками крайне важные (но трудные для реализации) задачи по своевременной и эффективной профилактики и лечению новообразований. Для онкологов и патологов ясно, что как профилактические, так и терапевтические мероприятия должны быть своевременными, длительными (или постоянными), комплексными, эффективными и направленными на предупреждение, ослабление и ликвидацию не только этиологических факторов и неблагоприятных условий, но и различных патогенетических звеньев сложного биологического процесса канцерогенеза. Основные принципы профилактики опухолей включают: Систематическое самообследование людей на предмет наличия опухолей. Регулярное и тщательное медицинское обследование. Обязательное периодическое проведение ультразвуковых исследований (УЗИ) внутренних органов и флюорографии органов грудной полости. Соблюдение активного нормального образа жизни, обеспечивающего сохранение и предупреждающего ослабление защитных механизмов и реакций организма, в частности, путем: - оптимизации быта, питания, работы, отдыха, психо-эмоционального состояния человека; - устранения или уменьшения вредных привычек (патологических мотиваций), хронического имеющего отрицательное биологическое значение стресса (дистресса), гиподинамии (гипокинезии), иммунодефицита и других факторов риска возникновения новообразований; - снижения возможностей различных видов, особенно, хронических травматизаций, интоксикаций, инфицирования, лучевого облучения и др.; - активизации ослабленных антиоксидантной, антикоагулянтной, фибринолитической, антимутагенной, иммунной и других регуляторных и жизнеобеспечивающих исполнительных систем; - предотвращения расстройств и скорейшей нормализации нарушенных метаболических процессов (липидного, углеводного, белкового, в том числе ферментного, а также витаминного, электролитного, водного и других видов обмена) и т.д. Основные принципы лечения опухолей включают: Одновременное или последовательное использование местного, регионарного и общего, главным образом, патогенетического (заместительного, стимулирующего, тормозящего и корригирующего), а также саногенетического и симптоматического лечения. Традиционными и главными методами лечения опухолей человека являются методы, с помощью которых происходит удаление или разрушение опухолевой ткани под действием химических или физических факторов. Самым традиционным методом лечения опухолей является хирургический метод. Хирургические операции делятся на радикальные и паллиативные. При радикальных операциях по удалению злокачественной опухоли иссекается не только ткань самой опухоли, но и участок здоровой ткани вокруг нее, поскольку в окружающей опухоль ткани могут находиться опухолевые клетки, распространяющиеся при инвазивном росте опухоли. Нередко, одновременно с опухолью, удаляются также и регионарные лимфатические узлы. Такая операция возможна лишь при отсутствии отдаленных метастазов при злокачественной опухоли и она направлена на радикальное излечение больного. Доброкачественные опухоли, как правило, удаляются полностью при радикальных операциях. Паллиативная операция – операция, связанная с устранением осложнений опухоли и профилактики их развития в дальнейшем, но не приводящая к радикальному излечению больного. Такие операции проводят в случае невозможности удаления опухоли, например, при инвазии опухоли в жизненно важные органы, или при наличии отдаленных метастазов. Примерами паллиативных операций могут служить удаление опухоли при наличии отдаленных метастазов, операции по восстановлению проходимости кишечника, операции, предназначенные для уменьшения болевого синдрома или его предупреждения, операции по предотвращению кровотечения и т.д. При невозможности хирургического удаления опухолей, например гемобластозов, основным методом лечения становится медикаментозный метод. Последний включает применение различных групп противоопухолевых лекарственных препаратов: противоопухолевых антибиотиков, алкилирующих, антиметаболических, гормональных препаратов и других. Противоопухолевые препараты, обладая различными механизмами действия, призваны подавлять процессы деления и рост опухолевых клеток. Помимо общепринятых стандартных противоопухолевых препаратов в настоящее время предпринимаются многочисленные попытки использования и патогенетического лечения, направленного против конкретной опухоли. Например, для лечения рака предстательной железы (в сочетании с химиотеропией) угнетают синтез гена bcl-2 (ингибитор апоптоза) с помощью его антагонистов. Для лечения лейкозов производят блокаду синтеза C-myb – фактора транскрипции. При терапии гормонозависимых опухолей ( рака молочной железы) используют ингибиторы ароматазы. (фермента из суперсемейства цитохрома р-450, участвующего в образовании эстрогенов из тестостерона и андростендиона). Для лечения опухолей различной локализации разрабатываются препараты, угнетающие синтез С-raf -1-протеинкиназы, тормозящие активность теломеразы и т.д. Важным методом радикального лечения опухолей является метод лучевой терапии. Для данного вида лечения используются .высокие дозы радиации (рентгеновское и кобальтовое излучение). При хорошей фокусировке этих лучей на ткань опухоли достигается подавление роста и гибель опухолевых клеток. Нередко для улучшения эффекта лечения используют сочетание различных методов. Наиболее часто используется сочетание хирургического, медикаментозного и лучевого методов лечения. В этом случае медикаментозный метод является вспомогательным, или адъювантным (от англ. adjuvant помощник). В последнее время отдельное направление в противоопухолевой терапии получили иммунологические и генетические методы лечения. Данные методы очень перспективны, имеют высокую степень специфичности действия против опухолевых клеток, но сложны по применению и нередко очень дорогостоящи. В связи с этим, данные методы лечения опухолей используются не часто. К основным иммунологическим методам относятся: Метод лечения адаптированными клетками (активированными с помощью ИЛ-2 Т - лимфоцитами, NK и др.). Лечение моноклональными противоопухолевыми специфическими антителами. Лечение цитокинами с целях стимуляции иммунного ответа (ИЛ-2, - ИФ и др.), повышения противоопухолевой иммунологической резистентности (TNF), восстановления нарушенной дифференцировки клеток (рекомбинантные препараты ретиноевой кислоты и др.) Использование растворимых фрагментов ламинина (одного из белков экстрацеллюлярного матрикса), которые связываются с рецепторами на опухолевых клетках и снижают риск метастазирования опухоли, т.к. не остается свободных рецепторов на опухолевой клетке. Этот метод используется пока только в эксперименте. Некоторые генетические методы лечения опухолей (генотерапия) в последнее время используется все чаще. Принципом данного метода является доставка генетического материала (необходимого фрагмента ДНК) либо на каком-либо носителе, например полимерной основе, либо с помощью вирусов, лишенных своей патогенности (вирусных векторов). Это позволяет доставить ДНК либо непосредственно в опухоль, либо при необходимости в другие клетки, например, клетки иммунной системы, если данное лечение проводится с целью усиления противоопухолевого иммунитета. Методы генотерапии включают доставку в опухолевые клетки:
Кроме методов лечения, преимущественно действующих на уменьшение количества опухолевых клеток, используются различные дополнительные, вспомогательные препараты, действие которых направлено на: - демаскировку клеток злокачественных опухолей (путем устранения на их поверхности фибриновой пленки, изолирующей эти клетки от иммунного надзора организма); - активизацию ослабленного клеточного и гуморального, специфического и неспецифического иммунитета (путем назначения различных иммунотропных препаратов: Т-активина, тимогена, фитоадаптагенов, интерферонов, бактериофагов (направленных на борьбу с вирусами, бактериями, простейшими, вызывающих как развитие, так и ускоряюшее рост опухолей); - угнетение образования микрососудов, питающих опухолевую ткань; - нормализацию энергетического и пластического обменов в опухолевой ткани и в целостном организме (путем назначения антигипоксантов, антиоксидантов, адаптогенных, детоксицирующих и многочисленных других средств, а также системной и местной гипертермии и местной гипероксигенации и гипергликемии и т.д.); - стимуляцию противоопухолевой резистентности организма (см. выше соответствующий раздел данной главы) и многие другие методы. Знание патогенеза опухолевого роста позволило появиться большому количеству многообещающих методов лечения, которые, наверняка, будут значительно шире использоваться в будущем, и дадут возможности для поиска еще более эффективных методов лечения. |