Типовые патологические процессы
 Скачать 7.53 Mb.
|
Опухолевая ткань обычно ускользает от строгого, характерного для здоровых тканей, иммунного надзора организмом. Это может происходить преимущественно в результате:- снижения ткане-специфических и индивидуальных антигенов с сохранением видо-специфических антигенов (к последним у каждого организма того же вида имеется иммунологическая толерантность, т.е. переносимость, нечувствительность);- появления эмбриональных антигенов;- маскирования опухолевых антигенов от иммунного надзора, например, в результате образования блокирующих антител, покрытия опухолевых клеток фибриновой пленкой или развития иммунной супрессии (вторичного иммунодефицита).Функциональная катаплазия. Проявляется отчётливо выраженным изменением специфических функций клеточно-тканевых структур. Функциональная активность опухолевых клеток в разной степени может снижаться, повышаться или извращаться. Например, при опухолях эндокринных желез может наблюдаться увеличение образования гормона или уменьшение его синтеза. Метастазирование, т.е. ее распространение и образование дочерних опухолей, происходит тремя путями:
Наиболее опасен гематогенный путь метастазирования, поскольку в этом случае дочерние опухоли могут образовываться в любом органе и часто именно наличие метастазов является причиной неоперабельности больного, или они не выявляются при обследовании пациента перед операцией и впоследствии являются причиной рецидива заболевания. Метастазирование опухоли неразрывно связано с механизмами инвазии, поскольку для попадания опухолевых клеток в лимфу, кровь или интерстициальное пространство они должны пойти через несколько барьеров, в частности через экстрацеллюлярный матрикс. Выделяют следующие этапы: ангиогенез в опухоли; инвазию оторвавшихся от первичного опухолевого очага опухолевых клеток в окружающие ткани, интерстициальное пространство и сосуды; их циркуляцию в крови и лимфе; адгезию к эндотелию сосудов; повторную инвазию в окружающие ткани; движение (передвижение) в тканях; взаимодействие с клетками микроокружения; пролиферацию и образование дочерней опухоли (вторичного очага – метастаза). Ангиогенез в опухоли. Рост первичной опухоли происходит параллельно с развитием мелких кровеносных сосудов (главным образом капилляров). Опухоль прорастает сосудами в результате миграции и пролиферации эндотелиоцитов под действием факторов, стимулирующих ангиогенез. Эти факторы вырабатываются как самой опухолью, так и макрофагами, богато представленными в зоне опухолевого роста. К наиболее активным факторам ангиогенеза относятся макрофагальный фактор роста фибробластов, α- и β- трансформирующие факторы роста (ТФР), тромбоцитарный фактор роста (ФРТр), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (ЭФР) и др. Инвазия опухолевых клеток в окружающие ткани, интерстициальное пространство и сосуды включает следующие этапы:
Циркуляция опухолевой клетки в крови. В процессе транспорта эти клетки активно взаимодействуют с тромбоцитами, лейкоцитами, эндотелиацитами и различными ФАВ. Большая часть опухолевых клеток повреждается иммунной системой организма, другая (меньшая) их часть остаётся жизнеспособной (резистентной) вследствие защиты от иммунного повреждения за счёт, прежде всего, образования вокруг них агрегатов тромбоцитов и фибриновых сгустков. Этому способствует активация системы гемостаза ферментами, выделяющимися из опухолевых клеток. Тромбоцитарные агрегаты и фибриновые сгустки с опухолевой клеткой в центре в виде микроэмболов могут закупорить мелкие кровеносные сосуды и нарушить микроциркуляцию в том или ином регионе сосудистого русла. Адгезия опухолевых клеток к эндотелию сосудов происходит вследствие эмболизации микрососудов в составе тромбоцитарных агрегатов и фибриновых сгустков. Опухолевая клетка выделяет активатор плазминогена, что приводит к активации фибринолиза. При этом сгусток лизируется, а освободившаяся опухолевая клетка адгезирует к эндотелию. Повторная инвазия опухолевых клеток в окружающие ткани в месте их адгезии происходит по тем же механизмам, что и в первичном очаге опухоли. Движение вышедших их сосудов в ткани опухолевых клеток осуществляется в сторону хемоаттрактантов, которые могут вырабатываться самой опухолевой клеткой (аутохемотаксис). После взаимодействия опухолевой клетки с клетками микроокруженияона пролиферирует и образует вторичный очаг опухоли, который в зависимости от локализации и вида опухолевых клеток оказывает различное по интенсивности местное и общее повреждающее воздействие на организм. Показано, что одни злокачественные опухоли могут метастазировать в различные органы, другие – преимущественно в определённые органы (в частности, аденокарцинома молочной железы чаще метастазирует в кости и головной мозг; рак желудка – в печень и т.д.). Рецидивирование (от лат. recidivus-возвращающийся, возобновляющийся) – повторное развитие опухоли, возникающее обычно после неполного удаления опухоли либо в результате имплантации как опухолевых клеток, так и онкогенов в окружающие нормальные ткани. Кахексия (kachexia, от греч. kacos – плохой и hexis – состояние) или общая атрофия – синдром истощения организма, характеризующийся резко выраженными общим исхуданием, физической слабостью, снижением функционирования жизнеобеспечивающих регуляторных (нервной, эндокринной, иммунной, гуморальной, генетической), исполнительных (сердечно-сосудистой, кроветворной, пищеварительной и др.) и метаболических (снижение синтеза РНК, фактора некроза опухоли, каталазы и др.) систем. Прогрессивно нарастающее падение массы тела возникает, главным образом, из-за истощения мышечной ткани и жировых депо. 21.6. ЭТИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ В большинстве случаев этиологический фактор развития опухолей у людей выявить не удаётся. Однако с помощью статистических и экспериментальных исследований доказана роль наследственности, физических факторов, химических канцерогенных веществ, вирусов , а также различных факторов риска в возникновении новообразований. Роль наследственности в развитии опухолей У человека до 10 % развитие опухолей можно связать с наследственным фактором. Так, по доминантному типу передаются такие редко встречающиеся в популяции, опухоли как семейная ретинобластома, семейный аденополипоз толстой кишки, нейрофиброматоз и некоторые другие. По рецессивному типу передаются такие редко встречающиеся в популяции, опухоли как рак молочной железы, толстой кишки и др. По типу наследственной предрасположенности передаются иммунодефициты,пигментная склеродермия, синдром Дауна, Клайнфельтера и др. Известно, что опухоли нередко возникают в разных поколениях у членов одной семьи (“раковой семьи”). Для таких семей характерно то, что, во-первых, злокачественные опухоли поражают 40 и более процентов кровных родственников в разных поколениях; во-вторых, возраст, при котором развивается опухоль, значительно меньше, чем в среднем в популяции; в-третьих, как правило, имеется множественность новообразований. Наиболее часто такой тип наследования характерен в семьях с дефектом генов, ответственных за стабильность генома, в результате чего нерушается репарация ДНК и различные клеточные мутации, происходящие спонтанно или под действием внешних факторов, могут значительно быстрее привести к развитию опухолей. Довольно часто опухоли развиваются при различных клинических формах иммунодефицитов. У животных роль наследственного фактора в развитии опухоли изучена гораздо лучше, чем у людей. В частности, выведены даже определённые линии животных, имеющие те или иные наследственные опухолевые заболевания. Роль канцерогенных факторов в развитии опухолей Канцерогенами являются различные по происхождению агенты, которые способны, во-первых, вызывать опухоли, которые не встречаются спонтанно, во-вторых, повышать частоту спонтанных опухолей, в-третьих, увеличивать множественность спонтанных опухолей или существенно сокращать латентный период их появления. Считается, что до 90 % возникновение опухолей обусловлено индуцирующим действием физических, химических и биологических (вирусов) канцерогенных факторов природного и техногенного происхождения. В настоящее время у человека число доказанных канцерогенных факторов составляет 74, наиболее вероятно канцерогенных факторов - 57, принципиально возможно канцерогенных факторов - 225. Физические канцерогены вызывают развитие опухолей у человека примерно в 10 % случаев (если взять за 100 % их возникновение при действии всех канцерогенов). К ним относят избыточную солнечную радиацию, ультрафиолетовые лучи, и, главным образом, различные ионизирующие излучения: рентгеновские, нейтронные, -лучи, протоны, - и - лучи, естественные и искусственные радионуклиды, в том числе технологические и лекарственные изотопы и препараты. Избыточные как солнечная радиация, так и, главным образом, ультрафиолетовые лучи, могут проникать в клеточно-тканевые структуры эпидермиса, оказывать на них мутагенное действие и, в конечном итоге, приводить к развитию в них опухолей (г.о. меланом, сарком, рака). Так, известно, что в южных районах рак кожи составляет 20-25 % всех форм рака, в северных районах только 4- 7 %. Под влиянием различных фотосенсибилизирующих (в том числе парфюрмерно-косметических) средств, а также химических канцерогенов, их мутагенное действие значительно усиливается. Ионизирующая радиация обладает мощным проникающим и мутагеннымдействием . Существует избирательная чувствительность клеток к радиации. Наиболее чувствительной тканью является кроветворная: через несколько лет после общего облучения резко увеличивается частота лейкозов. Очень чувствительны к воздействию радиации щитовидная железа и молочные железы. Известны случаи, когда женщины, болевшие туберкулезом легких и вследствие этого проходившие частые рентгеноскопические исследования заболевали раком молочной железы. Важное значение имеет возраст, в котором произошло воздействие радиации: максимальная частота развития опухолей молочной железы отмечается после радиационного поражения, полученного в возрасте 10-20 лет. При облучении в более молодом или старшем возрасте риск развития данных опухолей уменьшается. Химические канцерогены вызывают развитие у человека опухолей примерно в 80 % случаев от числа всех новообразований. Если у лабораторных животных канцерогенным действием обладают свыше 1000 химических веществ, то у человека число бесспорно доказанных химических канцерогенов - менее 100. Химические канцерогены классифицируют следующим образом: по происхождению – на экзогенные и эндогенные. К экзогенным канцерогенам промышленного, производственного, лекарственного, бытового пищевого и другого происхождения относят: - полициклические ароматические углеводороды (ПАУ: 3,4-бензпирен, дибензпирен и их производные и др.), - аминосоединения (4-нитрохинолин-N-оксид и др.), - ароматические аминосоединения (бензидил, 2-нафтиламин и др.), - ароматические азосоединения (пара-диметиламиноазобензол, орто-аминоазотолуол и др.), - нитрозосоединения (нитрозамины, нитрозамиды: N-нитрозодиметиламин, N-нитрозометилмочевина и др.), - афлатоксины (афлатоксин В1, сафрол и др.), - другие органические и неорганические вещества (полиэтилен, асбест, эпоксиды, альдегиды, бериллий, кобальт, мышьяк, кадмий, свинец, никель и др.). По убывающей способности вызывать злокачественные опухоли разнообразные экзогенные факторы можно расположить в следующем порядке: 1) пищевые, 2) табак, 3) профессиональные вредности, 4) инфекционные, 5) загрязнения окружающей среды, 6) алкоголь, 8) диагностические средства и другие. Так, придлительном употреблении в пищу продуктов, богатых углеводами,жирами, поваренной соли, копченостями, маринадами и бедных белками, свежими овощами и фруктами резко повышается риск заболевания раком желудка, поджелудочной железы, толстой и особенно прямой кишки и простаты. У курильщиков смертность от рака легких в 11 раз, а от рака глотки, гортани и пищевода в 7 раз выше, чем у некурящих лиц. Курение повышает риск развития опухолей также печени, поджелудочной железы, мочевого пузыря и других органов. К эндогенным канцерогенам относят: холестерин и его производные (стероидные гормоны, особенно эстрогены, и желчные кислоты) производные тирозина, триптофана и других аминокислот, свободные радикалы, перекиси и др. В эксперименте на мышах показано, что введение больших доз эстрогенов вызывает развитие рака молочной железы у этих животных. Роль желчных кислот как эндогенных канцерогенов доказывается высокой частотой рака толстой кишки у людей, в чей рацион входит большое количество жиров (жиры стимулируют образование и выделение желчи и желчные кислоты способствуют повреждению слизистой оболочки толстой кишки и развитию опухолей). По химической природе канцерогены делятся на органические и неорганические; по эффекту – на местного, резорбтивного и смешанного канцерогенного действия; по исходной канцерогенной активности – на непрямые канцерогены (преканцерогены) и прямые канцерогены. Первые приобретают канцерогенные свойства только после метаболических превращений в клетках (например, после их окисления монооксигеназной ферментной системой клеток различных тканей и органов); по механизму действия – на генотоксические, т.е. влияющие на геном клетки и эпигенетические, т.е. не влияющие на геном клетки. Биологические факторы (вирусы) вызывают у человека примерно 10% всех онкологических заболеваний. Основную роль играют онковирусы (от греч. oncos – опухоль и лат. virus – яд). Их размеры колеблются от 40 до 220 нм. Они содержат ДНК или РНК и покрыты белковой оболочкой (капсидом). Онковирусы после взаимодействия с рецепторами мембран теряют капсиды и внедряются в клетку в виде нуклеотида. Здесь они размножаются путём репликации нуклеиновой кислоты, затем происходит синтез капсида и самосборка в вирион. В настоящее время известно свыше 150 онковирусов. К ДНК содержащим онковирусам относят вирусы группы “папова” (вирусы ПАпилломы, ПОлиомы и ВАкуолизирующий вирус), гепадновирусы (вирус гепатитов В, С, D), аденовирусы, герпесвирусы и др. Известно, что одни типы вирусов “папова” вызывают доброкачественные опухоли (кожи, ануса, гениталий), другие – злокачественные новообразования (носа, рта, гортани, шейки матки, полового члена, прямой кишки и др.). Гепадновирусы вызывает гепатоцеллюлярную карциному. Герпесвирусы (вирусы Эпштейна-Барра и др.) – лимфому Беркитта, В-лимфому, назофарингеальный и анальногенигальный рак. Цитомегаловирусы, особенно, вирус иммунодефицита человека, – саркому Капоши, В-лимфому и др. К РНК содержащим онковирусам, именуемым онкорнавирусами (от англ. RNA - ribonucleinic acid) или (ретровирусами, от лат. retro – обратно) относят вирус Т-клеточного лейкоза (HTLV-1). Этот вирус, как и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает СD4+ лимфоциты, и передается половым путем и при переливании крови. Опухоль развивается только у 1 % инфицированных через 20-30 лет. Инфицированые вирусом клетки усиленно синтезируют ИЛ-2 и рецепторы к нему, а также колоний-стимулирующий фактор гранулоцитов и макрофагов (КСФ-ГМ). Заболевание встречается в некоторых регионах Японии и Карибского бассейна. РНК содержащие вирусы вызывают не только злокачественные (Т-лимфолейкоз, саркома Капоши, рак слизистой шейки матки и др.), но и доброкачественные опухоли. К последним относятся кондиломы ( от греч. kondyloma - гипертрофические разрастания ) половых органов, папилломы гортани и др. Роль факторов риска в возникновении опухолей Вероятность возникновения опухоли у того или иного конкретного человека, кроме наследственности и канцерогенных факторов, в значительной степени зависит от условий его проживания. Среди многочисленных факторов риска наибольшее значение имеют вредные привычки, нарушения питания и неблагоприятные психо-эмоциональные воздействия. Вредные привычки (различные токсикомании и наркомании). Среди них особое место занимает табакокурение. До 90 % случаев рак легкого возникает именно у злостно курящих лиц, особенно у мужчин. Показано, что смертность от рака легких прямо пропорциональна числу выкуриваемых сигарет в день. У интенсивно курящих лиц риск заболевания раком легкого возрастает в 30 раз, по сравнению с некурящими. Злоупотребление табакокурением существенно повышает риск возникновения и других форм опухолей у людей и увеличивает их процент (до 5 %) медицинской смертности. Чрезмерное по объему и длительности употребление алкоголя также значительно увеличивает частоту возникновения рака, особенно органов пищеварительной системы и смертность от него. Наиболее частое и быстро возникающее и прогрессирующее развитиеопухолей отмечается при сочетании табакокурения с алкоголизмом, особенно на фоне других видов как токсикоманий , а также различных видов наркоманий. Нарушение питания. Однообразное несбалансированное, избыточное по калорийности, богатое животными жирами, специями питание, а также питание бедное грубыми растительными волокнами, особенно овощами и фруктами и различными витаминами (С, Е, А и бета-каротином), является важным фактором риска возникновения и развития опухолей. Так, при длительном употреблении в пищу продуктов, богатых копчёностями, и специями повышается риск заболевания раком желудка, поджелудочной железы. Рак толстой и прямой кишки чаще возникает у лиц, пища которых богата животными жирами, но с малым содержанием грубоволокнистых компонентов. Число различных, особенно злокачественных, опухолей можно существенно, как минимум на треть, снизить, используя рациональное, разнообразное, многоразовое и адекватное потребностям организма питание. Неблагоприятные условия. Они также могут играть определенную провоцирующую роль в ускорении и усилении мутагенного действия различных канцерогенов. Особую роль играют интенсивные повторно, длительно или постоянно действующие механические травмы мягких тканей и/или костей (способствующие развитию в них сарком), термические или химические ожоги кожи и слизистых (способствующие развитию в них рака) и другие повреждающие воздействия, сопровождающиеся развитием хронических деструктивно-воспалительных, в частности, язвенных процессов разных тканей, особенно кожи и слизистых. Путем предупреждения и ослабления действия этих неблагоприятных условий можно уменьшить и/или задержать развитие разных опухолей. |