Дополнительный материал. Тромбоцитопении. Тромбоцитопении
 Скачать 181.5 Kb.
|
Синдромы Бернарда-Сулье и Вискотта-ОлдричаСиндромы Бернарда-Сулье и Вискотта-Олдрича — два врожденных синдрома, при которых имеется тромбоцитопения, ассоциированная с неэффективным тромбоцитопоэзом. При синдроме Бернарда-Сулье наряду с тромбоцитопенией отмечается нарушение адгезивной функ-ции тромбоцитов и выраженный геморрагический синдром. Синдром Вискотта-Олдрича характеризуется тромбоцитопенией, малыми разме-рами тромбоцитов, экземой, иммунологической недостаточностью, геморрагическим синдромом, нарушением агрегации тромбоцитов. Подробно об этих синдромах см. в разделе «Тромбоцитопатии». Синдром Paris-TrousseauСиндром Paris-Trousseau (Парис-Труссо) описан в 1995 г. Breton-Gorious, Favier, Guichard, характеризуется врожденной тромбоцитопе-нией и умеренно выраженным геморрагическим синдромом. Тромбоци-топения обусловлена неэффективным тромбоцитопоэзом. На это указы-вают увеличенное количество мегакариоцитов в костном мозге (при этом значительное количество мегакариоцитов является микромегакариоци-тами) и нормальной продолжительностью жизни тромбоцитов. Уста-новлено наличие хромосомной аномалии при синдроме Парис-Трус-со — делеция дистальной части хромосомы 11(1 Iq23). В 50% циркулиру-ющих в крови тромбоцитов обнаруживаются гигантские ?-гранулы. Метаплазия мегакариоцитарного ростка в костном мозге Существует ряд заболеваний, при которых выраженная тромбоци-топения обусловлена метаплазией мегакариоцитарного ростка в кост-ном мозге, т.е. замещением его немегакариоцитарной тканью. Тромбо-цитопения такого генеза наблюдается при метастазах рака в костный мозг (замещение мегакариоцитарного ростка опухолевой тканью), при лейкозах (замещение мегакариоцитарного ростка лейкозной тканью), при миеломной болезни, лимфомах, миелофиброзе, гранулематозных заболеваниях (например, саркоидозе). Клиническая картина и диагнос-тические критерии лейкозов, миеломной болезни, лимфом, саркои-доза изложены в соответствующих главах руководства. Тромбоцитопении, обусловленные повышенным разрушением тромбоцитов или их потерей Повышенное разрушение тромбоцитов, обусловленное иммунологическими механизмами (иммунные тромбоцитопении) Тромбоцитопения у больных с нормальной продукцией тромбоци-тов в большинстве случаев обусловлена повышенным разрушением тромбоцитов под влиянием иммунных механизмов, при этом образу-ются антитромбоцитарные антитела. Антигенными детерминантами, ассоциированными с иммунной деструкцией тромбоцитов, являются тромбоцитарные антигены. Антигенная структура тромбоцитов очень сложна. Тромбоциты содержат антигены, общие с эритроцитами; анти-гены системы HLA (гистОсовместимости); специфические тромбоци-тарные антигены. Антигены тромбоцитов общие с эритроцитарными антигенами —это антигены АВН(О), Rh-Hr, ?, ?, ?, Le°, Kell, Daffy и др. Однако названные антигенные детерминанты выражены на тромбоцитах значи-тельно слабее, чем на эритроцитах. Существует предположение, что антигены системы АВО, присутствующие на тромбоцитах, сорбируют-ся тромбоцитами из плазмы. Достаточно широко представлены в тромбоцитах антигены системы HLA. Кроме того, в тромбоцитах имеются специфические антигены (табл. 23). Тромбоциты, связанные с антителами класса IgM и IgA, удаляются печенью, связанные с IgG секвестрируются и разрушаются селезенкой. Количество тромбоцитов в периферической крови обратно пропорцио-нально уровню антитромбоцитарных антител. Для иммунных тромбоцитопений характерны следующие общие признаки:
В зависимости от вида антитромбоцитарных антител различают сле-дующие формы иммунных тромбоцитопений:
Изоиммунные тромбоцитопений обусловлены появлением аллоан-тител к тромбоцитам в ответ на аллоантигены, т.е. индивидуально спе-цифические антигены. Аллоантигены — это особые генетически детер-Тромбоциты, связанные с антителами класса IgM и IgA, удаляются печенью, связанные с IgG секвестрируются и разрушаются селезенкой. Количество тромбоцитов в периферической крови обратно пропорцио-нально уровню антитромбоцитарных антител. Для иммунных тромбоцитопений характерны следующие общие признаки:
В зависимости от вида антитромбоцитарных антител различают сле-дующие формы иммунных тромбоцитопений:
Изоиммунные тромбоцитопений обусловлены появлением аллоан-тител к тромбоцитам в ответ на аллоантигены, т.е. индивидуально спе-цифические антигены. Аллоантигены — это особые генетически детер-Посттрансфузионная (изоиммунная) тромбоцитопеническая пурпура Посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура является ред-ким, но тяжело протекающим вариантом трансфузионных реакций. Она развивается при переливании несовместимых тромбоцитов, при этом в организме реципиента образуются антитромбоцитарные аллоантитела. Чаще всего Посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура встре-чается у многорожавших женщин (соотношение женщины: мужчины равно 20 . 1) в возрасте 40—50 лет, у которых тромбоцитарный аллоан-тиген ???-la отсутствует, но которые были иммунизированы им во время беременности или при переливании препаратов крови. В боль-AI шинстве случаев речь идет об образовании аллоантител к ???-la (PI , ZW), НРА-За, НРА-ЗЬ, НРА-4а, НРА-4Ь. Заболевание развивается через 7—10 дней (иногда раньше) после переливания препаратов крови, содержащих тромбоциты, пациентам, ранее имевшим нормальное количество тромбоцитов. Посттрансфузи-онная тромбоцитопеническая пурпура проявляется значительно выра-женным кровотечением различных локализаций, геморрагической кож-ной сыпью, падением количества тромбоцитов в периферической кро-9 ви до уровня ниже 20х10 /л. Патофизиология этого редкого посттрансфузионного осложнения окончательно не выяснена. Предпо-лагается, что разрушение аутологичных тромбоцитов обусловлено фик-сацией на их поверхности антител и комплемента. Существует также и другая точка зрения, согласно которой тромбоциты реципиента приоб-ретают фенотип донорских тромбоцитов, потому что они связывают растворимые антигены, содержащиеся в переливаемой крови, после чего разрушаются аллоантителами (МсСгае, Herman, 1996). Рефрактерность пациентов к переливанию тромбоцитов Термин «рефрактерность к переливанию тромбоцитов» означает, что инфузия тромбоцитов не приводит к устойчивому повышению коли-чества тромбоцитов в крови. Развитие рефрактерное™ при перелива-нии тромбоцитарной массы обусловлено появлением антитромбоци-тарных антител, которые в этом случае чаще всего направлены против антигенов гистосовместимости HLAI класса. Однако у 5—10% больных могут иметь место аллоиммунизация к ???-la и ???-lb и антигенам АВН и образование соответствующих антител. В связи с тем, что антитела чаще всего направлены против анти-генов HLA I класса, больным, нуждающимся в длительной замес-тительной терапии тромбоцитами, необходимо производить подбор теноров по HLA-антигенам. Если переливания тромбоцитарной мас-сы производятся часто, то могут продуцироваться антитела, направ-ленные не только против переливаемых тромбоцитов, но и против тромбоцитов самого больного. В этом случае рефрактерность к пере-ливанию тромбоцитов может трансформироваться в аутоиммунную патологию. В редких случаях рефрактерность к переливанию тромбоцитов мо-жет развиваться у больных с тромбастенией Гланцмана и синдромом 6 Зак. 2447 Бернара-Сулье в связи с продукцией у них антител к GP Hb/IIIa, GP/IX/V при переливании тромбоцитов здоровых лиц. |