Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Перемежающаяся хромота и хроническая артериальная недоста точность У становить наличие перемежающейся хромоты — первого симптома хронической артериальной недостаточности нижних конечностей — можно исходя прежде всего из жалоб. Больной вовремя ходьбы отмечает появление болей или судорог в икроножных мыцшах, которые исчезают после остановки и отдыха. Причиной выступает ишемия мышц голени вследствие окклюзии артерий — в состоянии покоя притекающей крови достаточно для обеспечения тканей кислородом и питательными веществами, однако при нагрузке пораж ённая артерия не обеспечивает значительно возросшие потребности. При прогрессировании окклюзии расстояние, который больной способен пройти без возникновения боли, постепенно уменьшается. Эти расстройства возникают при поражении бедренной или внутренней подвздошной артерии. При осмотре можно выявить снижение чувствительности и трофические расстройства нарушение роста ногтей, волос, атрофию, истончение кожи и подкожной жировой клетчатки. Характерны изменения вида конечности при перемене её положения при подъёме вверх она становится бледной, цианотичной, при опус Сердечно-сосудистая система • 317 кани и вниз возникает реактивная гиперемия с багрово-цианотич- ным цветом КОЖИ Острая артериальная недостаточность При осмотре можно выявить признаки артериальной недостаточности. При остром её развитии конечность становится холодной, бледной, позднее — цианотичной. Может развиться гангрена, поэтому необходимо немедленное обращение за хирургической помощью. Синдром Рейно Это состояние проявляется часто повторяющимися приступами чрезвычайной бледности, а затем цианоза пальцев (прежде всего рук — безымянного пальца и мизинца, реже ноги провоцируется холодом (реже отрицательными эмоциями. При согревании возникают вазодилатация и интенсивное покраснение кожи, сопровождающиеся ощущением пульсации и парестезиями. Различают болезнь Рейно (50% всех случаев) и вторичный синдром Рейно собственно синдром Рейно, типичный признак, например, системной склеродермии). Наиболее часто синдром Рейно наблюдают у женщин. Больные предъявляют жалобы на побледнение, онемение и боли в области пальцев руки нога также на повышенную чувствительность к холоду. При осмотрев момент приступообразного спазма артерий пальцы становятся белыми, холодными на ощупь, нечувствительными. Затем возникает болезненное покраснение пальцев в результате повышенного кровотока в связи с восстановлением артериальной проходимости. Видимые пульсации Видимую пульсацию артерий, например сонных, обнаруживают при недостаточности клапанов аорты, а иногда при выраженных склеротических изменениях этого сосуда у людей пожилого возраста. При артериальной недостаточности можно выявить так- к симптом де Мюссе — ритмические покачивания головой, синхронные с ударами сердца, что связано с низким диастолическими, следовательно, высоким пульсовым АД. Пальпация артерий При подозрении на недостаточность периферического кровообращения проводить пальпацию (ощупывание) артерий необходимо особенно тщательно и с обеих сторон. Заднюю большеберцовую артерию прощупывают позади медиального мыщелка, тыльную ар 318 * Глава 6 терию стопы — вблизи от сухожилия, идущего к большому пальцу стопы. При перемежающейся хромоте и других проявлениях недостаточности кровоснабжения нижних конечностей пульсация этих артерий может быть резко ослаблена, возможно даже её отсутствие. При ощупывании иш емизированной конечности, в частности при острой ишемии, сопровождающейся болью и нарушением пульсации, обращают внимание на снижение температуры кожи, особенно в дистальных отделах Аускультация артерий При наличии определённой клинической картины у пациента (например, нарушения кровоснабжения головного мозга или артериальной гипертензии) необходимо помнить возможном сужении артерий (сонных или почечных артерий соответственно, что можно выявить при их аускультации Аускультацию артерий производят без существенного надавливания стетоскопом, так как при большом давлении можно искусственно вызвать стенотический шум. Основными точками выслушивания артерий служат (рис. 6-33): внутренний край груди но - ключ ич нос ос не вил - ной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща — для сонных артерий, область под ключицей — для подключичных артерий, под паховой связкой — для бедренных артерий, чуть выше пупка слева и справа от него — для почечных артерий. В нормальных условиях сосудистые тоны выслушивают над сонными и подключичными артериями тон зависит от прохождения пуль Рис. 6-33. Области выслушивания систолических шумов над крупными артериями. 1 — сонная 2 — подключичная 3 — плечевая 4 — лучевая 5 — почечная 6 — подвздошная 7 — бедренная 8 — подколенная (в подколенной ямке Сердечно-сосудистая система совой волны, 11 тон связан с захлопыванием клапанов аорты ил гочной артерии. Шумы в артериях выслушивают при их расширении или сужении, а также при проведении шумов, образующихся в сердце. Появление систолического шума очень характерно для стеноза артерии. При полной окклюзии сосуда шум может исчезнуть. Чаше отмечают систолические шумы над сонными артериями. Большое практическое значение имеет обнаружение шумов надпочечными артериями, что может свидетельствовать об их стенозе (одна из причин артериальной гипертензии). Аневризма брюшной аорты Обычно брюшная аорта практически недоступна исследованию при ощупывании её в пупочной области. Однако при развитии аневризмы (расширения) брюшную аорту можно пропальпировать достаточно отчётливо. При этом необходимо провести осторожную пальпацию живота в пупочной области. Наличие пульсирующего образования несколько левее срединной линии позволяет предполагать аневризму. К постановке этого диагноза следует критически подходить улиц с пониженной массой тела, тонкой брюшной стенкой, так как у них пульсация аорты может определяться ив норме. При развитии аневризмы определяют систолический шум над аортой в области её пульсации. Ложноположительный результат физического исследования может быть уточнён при УЗИ аорта или КТ, Предположение о разрыве аневризмы брюшной аорты возникает при наличии грубого шума при аускультации в сочетании с болью в животе или спине с уменьшением периферической пульсации сосудов и артериальной гипотензией. От разрыва аневризмы брюшной аорты ежегодно погибает значительное количество больных (в США, например, до 10 ООО человек. Подавляющее большинство из них могло бы остаться н живых при своевременном проведении оперативного лечения (для чего, конечно же, необходима ранняя диагностика). Исследование вен Исследование вен позволяет выявить нарушения кровотока, связанные сих обструкцией в результате тромбоза, флебита или сдавления извне, а также в связи с недостаточностью клапанов при варикозно расширенных венах 320 Глава Нарушение кровообращения в центральных венах При нарушении кровотока в крупной вене быстро развивается коллатеральное кровообращение. Эти коллатерали могут быть видны под кожей в зависимости от места первичной обструкции. Так, вены на передней грудной стенке становятся отчётливо видимыми при окклюзии верхней полой вены, в нижней части живота — при поражении нижней полой вены. Наиболее часто наблюдаемый в клинической практике пример — расширение подкожных вен передней брюшной стенки (голова Медузы см. главу 7, раздел Исследование живота. Осмотр»). Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Выявление тромбоза при тромбофлебите глубоких вен голеней имеет большое значение в связи с высоким риском развития ТЭЛА (20% случаев тромбофлебита. Риск венозного тромбоза возрастает улиц, ведущих малоподвижный образ жизни, особенно при длительном постельном режиме после операции или инфаркта миокарда, а также после родов (табл. Таблица 6-6. Факторы риска тромбоэмболии Механизм Ф а кто р ы риска Стаз крови Аритмия Сердечная недостаточность Иммобилизация Варикозно расширенные вены Ожирение Тромбоз глубоких вен Повреждение сосудов Травма Переломы Повышение свёртывания крови Опухоли (паранеопластичеекий тромбофлебит) Беременность Приём контрацептивов Полинитемия Иногда глубокий венозный тромбозу больных, находящихся в стационаре, клинически проявляется в виде незначительного ухуд Сердечно-сосудистая система • 321 шения обш его самочувствия, учащения ритма сердиа и неожиданного повышения температуры тела. В классических случаях больные жалуются на чувство тяжести в ногах, распирающие боли. При осмотре обнаруживают увеличение объёма голени или отек на стороне поражения. При этом может быть информативным измерение сантиметровой лентой окружностей голеней на одном и том же уровне слева и справа, особенно в динамике. Одностороннее увеличение объёма голени — признак, свидетельствующий о возможном тромбофлебите глубоких вен голеней с нарушением в них кровотока и появлением отёка тканей. Поражённая конечность тёплая на ощупь при тыльном сгибании стопы больной отмечает появление или усиление болевых ощущений в голени. При распространении тромбоза набедренную или подвздошную вену может возникнуть напряжение тканей при пальпации этих вена бальной будет отмечать значительное ухудшение общего самочувствия. Тромбоз глубоких вен может напоминать по клиническим проявлениям гематому или частичный разрыв икроножной мыщиы. Варикозная болезнь нижних конечностей Варикозное расширение вен голеней часто сопровождается дискомфортом и повышенной утомляемостью ног при ходьбе, уменьшающимися в покое при их возвышенном положении. При осмотре хорошо видны варикозные расширения на нижних конечностях. При этом заболевании возможно развитие такого осложнения, как статическая экзема, предшествующая появлению трофических язв. Осмотри пальпацию для выявления варикозного расширения вен необходимо проводить в положении больного стоя. ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в совершенстве должен владеть современный практический врачи которые остаются вне конкуренции по своему клиническому значению , ведущее место справедливо принадлежит ЭКГ. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца на сегодняшний день можно считать незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофий желудочков ипредсердий, И БС (в том числе инфарктов миокарда) и других заболеваний сердца 322 Глава ЭКГ метод функционального исследования сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разности потенциалов электрического поля (биопотенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани сердца или в окружающей его проводящей среде при распространении волны возбуждения по сердцу. Электрокардиограмма — графическая кривая, записываемая при проведении ЭКГ. Биоэлектрические основы электрокардиографии Трансмембранный потенциал действия В процессе возбуждения и сокращения кардиомиоциты последовательно проходят стадии поляризации (покоя, деполяризации активации) и реполяризации (возвращения к состоянию покоя. В стадии покоя (фаза 4 потенциала действия рис. 6-34) поверхность кардиомиоцита заряжена отрицательно за счёт разницы концентрации ионов калия внутри и вне клеток. Проницаемость мембраны кардиомиоцита для ионов кальция в фазу 4 высокая (открыты медленные кальциевые каналы, что обусловливает медленную спонтанную диастолическую деполяризацию (наиболее быстро она происходит в клетках проводящей системы сердца, особенно в си- натриальном узле. Резкое увеличение проницаемости мембраны' Ка’ Рис. 6-34. Фазы потенциала действия. Объяснения в тексте Сердечно-сосудистая система р я ионов натрия (в фазу покоя очень низкой) вызывает деполяризацию клеточной мембраны, и её наружная поверхность приобретает положительный заряд (фаза 0 потенциала действия, после чего запускаются процессы реполяризации. В первую фазу ре поляризации (частичной быстрой реполяризации — фазу 1 потенциала действия) в клетку поступают ионы хлора, а ионы калия начинают быстро выходить из клетки. В фазу 2 (фаза медленной реполяри- зации) возникает так называемое плато, когда потенциал клетки некоторое время находится приблизительно на одном уровне, что связано с противоположно направленными токами ионов калия выходят из клетки) и ионов кальция и натрия (поступают в клетку. Быстрая реполяризация — фаза обусловлена тем, что закрываются кальциевые каналы, а ток ионов калия, направленный наружу, сохраняется. В фазу покоя (фаза 4) ионы калия обмениваются на ионы натрия за счёт функционирования калий-натриево го насоса. На ЭКГ в фазы регистрируют комплекс QRST (систола, а в фазу 4 — интервал T - Q (диастола). Проводящая система сердца Охват возбуждением, те. процессом деполяризации, отделов миокарда происходит последовательно с помощью так называемой проводящей системы сердца. Образующийся фронт волны возбуждения постепенно распространяется на все отделы миокарда. По одну сторону этого фронта поверхность клеток заряжена отрицательно, по другую — положительно. При этом изменения потенциала на поверхности тела в различных точках зависят оттого, каким образом фронт возбуждения распространяется по миокарду и какая часть сердечной мышцы в большей степени проецируется на соответствующий участок тела (рис. 6-35). Анатомия Волна возбуждения возникает в синусно-предсердном узле, находящемся в стенке правого предсердия у устья верхней полой вены. Импульс распространяется на предсердия, вызывая их возбуждение и сокращение, и достигает АВ-узла. После некоторой задержки импульс распространяется по пучку Гиса — его стволу и ножкам (правой и левой, идущим в субэн- докардиальном слое миокарда межжелудочковой перегородки. Левая ножка, в свою очередь, делится на две ветви переднюю и заднюю 324 Глава Возбуждение синусового узла Возбуждение предсердий — Р Возбуждение предсердно- желудочкового узла и пучка Гиса Возбуждение медежелудочковой перегородки Возбуждение свободной стенки левого желудочка — Возбуждение желудочков — ST Реполяризация желудочков — Г Поздняя фаза ре поляризации — Рис. 6-35. Проводящая система сердца и формирование зубцов ЭКГ при последовательном возбуждении миокарда. • Конечная часть проводящей системы сердца — волокна Пурки- нье, окончания которых направляются от эндокарда к эпикар ду и контактируют с карлиомиоцитами. Автоматизм Автоматизм — способность проводящей системы сердца генерировать электрические импульсы, вызывающие возбуждение кардиомио- цитов и сердечные сокращения независимо от регуляции вышележащих отделов нервной системы. Физиологическая основа автоматизма - медленная диастолическая деполяризация (см. выше). • В физиологических условиях наибольшей способностью к автоматизму обладает синусовый узел — центр автоматизма первого порядка. Он генерирует импульсы с частотой 60—90 в минуту. • АВ-соединение (пограничная область между предсердиями и АВ-узлом, АВ-узел и общий ствол пучка Гиса) — центр автоматизма второго порядка, активизирующийся при отсутствии влияния синусно-предсердного узла (ослабление его функции или Сердечно-сосудистая система нарушение проведения по предсердиям. Частота генерируемых АВ-соединением импульсов — 30—50 в минуту Ножки пучка Гиса и система волокон Пуркинье — центр автоматизма третьего порядка, генерирующий импульсы с частотой 20—30 в минуту. При патологии вышележащих центров автоматизма водителем ритма становится нижележащий центр. Электрокардиографические отведения Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие вовремя работы сердца, можно записать практически с любых двух точек тела с различными потенциалами. Однако более удобным оказалось использовать определённые точки, позволившие унифицировать ЭКГ-исследование. Таким образом, ЭКГ- отведение — строго определённое расположение двух электродов, необходимое для регистрации ЭКГ. Любое отведение имеет полярность — направление тока по оси отведения (те. по линии, соединяющей две точки наложения электродов. Положительным считают полюс с большим потенциалом. В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых считают обязательной при любом ЭК Г-исследовании больного 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений. Стандартные отведения Стандартные отведения предложил родоначальник ЭКГ Эйнтхо- вен. Электрические потенциалы отводятся от конечностей, представив обе руки и левую ногу углами равностороннего треугольника, образующегося при мысленном проведении фронтального разреза человеческого тела (треугольник Эйнтховена; рис. Эти отведения фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удалёнными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости — на конечностях (рис. 6-37). * I отведение — разность потенциалов между левой рукой (+) и правой рукой (—). * II отведение — разность потенциалов между правой рукой (—) и левой ногой (+). » III отведение — разность потенциалов между левой ногой (+ ) и левой рукой (—). В Глава Правая рука Левая рука Левая нога (зелёный электрод) Рис. 6-36. Треугольник Эйнтховена. О&ьяснение в тексте, а — угол между электрической осью сердца и горизонталью стандартное отведение отражает потенциалы передней ибо ковой стенок левого желудочка, IM отведение — задненижней (заднедиафрагмальной) стенки левого желудочка. II стандартное отведение в этом отношении — промежуточное. Электрическая ось сердца (ЭОС) образует с осью I стандартного отведения угол а , по величине которого судят о смещении ЭОС влево или вправо. Тем не менее следует указать на существенный недостаток стандартных отведений — все они отражают изменения потенциалов электрического поля сердца во фронтальном сечении, ноне в переднезаднем направлении. Усиленные отведения от конечностей Усиленные (однополюсные отведения от конечностей) предложил Уилсон. При этих отведениях потенциал отводится только от Рис. 6-37. Стандартные отведения. Объяснение в тексте Сердечно-сосудистая система одной точки человеческого тела (от одной из конечностей) С ПОМОЩЬЮ активного электрода. Вторая точка, на которую, по существу, нужно накладывать второй, неактивный, электрод, должна иметь нулевой потенциал. Поскольку такой точки на человеческом теле нет, её создали искусственно путём соединения электродов, наложенных одновременно натри конечности (их сумма практически равна нулю, те. теоретически это электрический центр сердца. На практике оказалось более удобным при регистрации потенциала из объединённого электрода отключать электрод той конечности, на которую наложен активный электрод (рис. Усиленные отведения от конечностей обозначают тремя буквами aVR, aVL, aVF. Буква а — начальная буква английского слова «augmented» (усиленный, «V» — символ напряжения, последняя буква отражает конечность, на которую накладывают активный электрод aVR — отведение от правой руки (англ. right — правый — отведение от левой руки (англ. left — левый aVF — отведение от левой ноги (англ. foot — нога. Рис. 6-38. Усиленные отведения от Усиленные отведения от ко- конечностей. Объяснение в тексте. не чл остей также расположены во фронтальной плоскости, поэтому они дают только дополнительную информацию к той, которую получают при анализе ЭКГ в стандартных отведениях. Отведение aVR направлено почти противоположно оси I и II стандартных отведений, поэтому ЭКГ в отведении aVR напоминает перевёрну тую ЭКГ в этих отведениях. Отведение aVL дополняет I отведение, aVF — II и III отведения, преимущественно отражая потенциалы заднедиафрагмальной стенки левого желудочка. Грудные отведения Грудные однополюсные отведения позволяют зарегистрировать разность потенциалов между активным положительным электроном, установленным в определённых точках на поверхности груд 328 Глава ной клетки, и отрицательным объединённым электродом Уилсона, который образуется присоединении через дополнительные сопротивления трёх конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги, объединённый потенциал которых близок к нулю (рис. Рис. 6-39. Грудные отведения а — места наложения на переднюю грудную стенку б — поперечное сечение грудной клетки Сердечно-сосудистая система При этом активный электрод, обозначаемый заглавной латинской буквой «V» (символ напряжения) с добавлением номера позиции, накладывают нагрудную клетку в следующих точках. • Отведение V, — четвёртое меж реберье по правому краю гру дины. • Отведение V-, — четвертое межреберье полевому краю грудины. • Отведение V4 — у верхушки сердца или пятое межреберье чуть кнутри от среднеключичной линии Отведение V3 — посредине расстояния между точками V, и V4, примерно на уровне ГУ ребра полевой парастернальной ли нии. • Отведение v 5 — по передней подмышечной линии на уровне Отведение V6 — по средней подмышечной ли кии на уровне V4. В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей, грудные отведения позволяют регистрировать изменения электродвижущей силы преимущественно в горизонтальной плоскости, те. переднезаднем направлении. Зубцы и интервалы ЭКГ Амплитуда и длительность зубцов и интервалов ЭКГ ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением отделов миокарда. Амплитуду зубцов определяют по вертикали — 10 мм соответствуют 1 мВ (для удобства амплитуду зубцов измеряют в миллиметрах. Длительность зубцов и интервалов определяют по горизонтали плёнки ЭКГ. • При скорости записи 25 мм сек (стандартная скорость) 1 мм соответствует 0,02 сек. • При скорости записи 50 мм сек (применяют реже) 1 мм соответствует 0,04 сек. Таким образом, при определённой скорости движения ленты кардиографа по интервалам между отдельными комплексами можно оценивать частоту сердечного ритма, а по интервалам между зубцами — продолжительность отдельных фаз сердечной деятельности. По вольтажу, те. амплитуде отдельных зубцов ЭКГ, зарегистрированной на определённых участках тела, можно судить об электрической активности определённых отделов сердца и прежде кего о величине их мышечной массы. Основные зубцы ЭКГ представлены на рис. 6-40. 330 Глава 6 Зубцы |