|
|
Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
Зубец Р
Первый зубец на ЭКГ небольшой амплитуды называют зубцом Р, он отражает деполяризацию и возбуждение предсердий рис. 6-41). Его высота в норме составляет 0,5—2,5 мм, продолжительность — 0,07-0,1 сек. Наиболее выражен он во стандартном отведении. Вот ведении aVR он всегда отрицательный, в отведениях III, aVL и aVF зубец Р может быть положительным, вдоэлектричным или отрицательным (в зависимости от положения сердца. В отведении V, зубец Р часто положителен или двухфазен (обе фазы в норме одинаковы).
Комплекс QRS
Высокоамплитудный комплекс QRS, следующий за зубцом Р, отражает деполяризацию и возбуждение желудочков его называют желудочковым комплексом).
• Зубец Q — первый отрицательный зубец комплекса QRS. Во многих отведениях зубец Q может отсутствовать. Наиболее час-
Рис. 6-40.
Зубиы и интервалы нормального комплекса PQRST. Объяснения в тексте.
Рис. 6-41. Формирование зубца Р а — ход волны возбуждения б — компоненты зубца Р. ПП
— правое предсердие,
ЛП
— левое предсердие Сердечно-сосудистая система то его выявляют во II и III стандартных отведениях глубиной не более 3 мм, шириной не более 0,03 сек в отведениях aVL и aVF глубина его может достигать 4 мм. в левых грудных (V5 и V6) — 3 мм. В отведении aVR зубе Q очень глубокий (до 8 мм, однако здесь он отражает возбуждение основной массы желудочков (аналоги зубца R) в других отведениях. • Зубец R — основной зубец желудочкового комплекса — положительный. При нормальном положении электрической оси сердца наибольшей величины он достигает во II стандартном отведении. В грудных отведениях по направлению от правых клевым наблюдают постепенное возрастание его амплитуды до отведения V4, далее в отведениях V5 и V6 амплитуда зубца R начинает уменьшаться Зубец S следует после зубца R — отрицательный. Его наличие необязательно для всех отведений, В норме в стандартных отве дениях его глубина не превышает 5 мм. В грудных отведениях зубец S может быть глубже в V, ион может достигать 25 мм. По направлению клевым грудным отведениям его глубина постепенно уменьшается, а вот ведении V6 он может исчезнуть полностью. Если за зубцом S вновь следует зубец, направленный вверх, его именуют зубцом г (произносят как «эрштрих»), Следует помнить, что зубец, направленный вверх, — всегда зубец R, если ему предшествует отрицательный зубец, это зубец 0 , а следующий за ним отрицательный зубец — зубец S. Если на ЭКГ лишь один зубец, направленный вниз, комплекс обозначают как QS. Чтобы отразить сравнительную величину отде - лъных зубцов, используют большие и малые буквы г, R, s, S рис. В норме зубцы комплекса не имеют рас те плени й f І- 4 Qr qR qRs \ V R Rs rS QS A A y lrR' r(s)R' Рис. 6-42. Буквенные обозначения зубцов ЭКГ при различном соотношении их амплитуд и при отсутствии некоторых из них 332 Глава и зазубрин (за исключением стандартного отведения и aVF). Продолжительность комплекса составляет 0,06—0 , 1 сек. Вольтаж комплекса QRS определяют по сумме абсолютных величин зубца R и наибольшего отрицательного зубца (Q или S). В среднем вольтаж составляет от 5 до 20 мм. Если нив одном из отведений вольтаж не превышает 5 мм, говорят о низковольтной ЭКГ. Ешё один важный момент — соотношение амплитуд зубцов R и S. При нормальном положении электрической оси сердца вот ведениях 1, II, III, aVL, aVF зубец R больше зубца S. В грудных отведениях необходимо обратить внимание на отведение, в котором амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S. Это отведение называют переходной зоной. В норме её регистрируют вот ведении Зубец Т За комплексом QRS спустя небольшой отрезок времени следует зубец Т, который может быть направлен вверх, те. быть положительным (чаще всего, но может быть и отрицательным. Этот зубец отражает процесс реполяризации желудочков, те. переход их из состояния возбуждения в состояние покоя. Его амплитуда в норме составляет 2—6 мм, продолжительность — 0,02 сек (колебания могут быть значительными, поэтому укорочение или удлинение зубца Т не имеет клинического значения. В отведениях I и II зубец Т положительный, в III отведении он может быть даже отрицательным, но становится положительным на ЭКГ, снятой вовремя вдоха (поэтому запись ЭКГ на вдохе входит в стандартную процедуру. В aVR зубец Т отрицательный, в aVL и aVF — положительный. В V, зубец Т может быть отрицательным, во всех остальных грудных отведениях должен быть положительным. Зубец Иногда после зубца Т отмечают положительный зубец U, происхождение которого связывают с реполяризацией проводящей системы. ИнтервалыИнтервал Р Этот интервал отражает предсердно-желудочковую проводимость (АВ-проводимостъ). Его измеряют от начала зубца Р до конца зубца Q. Его продолжительность в норме составляет 0,12- 0,2 сек. Как укорочение, таки удлинение интервала Р имеет важное диагностическое значение
Сердечно-сосудистая система Сегмент Сегмент ST отражает медленную фазу ре поляризации желудочков. В норме он располагается почти на изолинии и имеет слегка восходящее направление. Допустимо его смешение от изолинии в отведениях от конечностей вниз на 0,5 мм и вверх на 1 мм. В правых грудных отведениях сегмент ST может смешаться вверх на 1 —
2 мм, в левых грудных отведениях допустимо его смещение вверх на 1 мм и вниз на 0,5 мм.
Интервал Q —Т
Этот интервал измеряют от начала комплекса QRS до конца зубца Т, однако его точное измерение может быть затруднено. Наиболее удобно П стандартное отведение. Продолжительность интервала Т зависит от ЧСС — чем выше ЧСС, тем короче интервал Т. Нормальные показатели в зависимости от ЧСС указаны, например, на специальных линейках для оценки ЭКГ, а также в специальных таблицах. В целом удлинение этого интервала более
480-500 мсек считают патологическим при высокой ЧСС этот показатель может быть и меньшим).
Интервал Этот интервал отражает длительность сердечного цикла. При синусовом регулярном ритме этот интервал постоянен (допустима разница в 0,1 сек).
Электрическая ось сердца
Как уже было сказано, наибольшую электрическую активность миокарда желудочков обнаруживают в период их возбуждения (деполяризации комплекс QRS). При этом равнодействующая возникающих электрических сил сердца (вектор) занимает определённое положение во фронтальной плоскости тела относительно горизонтальной нулевой линии (1 стандартного отведения, образуя угол а (его выражают в градусах. Положение этой так называемой электрической оси сердца оценивают по величине зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях (рис. 6-43), что позволяет определить угол аи, соответственно, положение электрической оси сердца.
Угол а считают положительным, если он расположен ниже горизонтальной линии, и отрицательным, если он расположен выше. Этот угол можно определить путём геометрического построения в треугольнике Эйнтховена, зная величину зубцов комплекса QRS в двух стандартных отведениях.
334 Глава 6 - 9 0 ° - 8 0 ° - 7 0 ’ - 6 0 ° - 5 0 ° - 4 0 ° -ЗО" - 20 “ - 10 ° 0° + 10 ° + 20 ° + 3 0 ° +40” + 1 3 0 ° + 1 2 0 ° + 1 1 0 ° + 1 0 0 ° + 9 0 ° + 8 0 ’ + 7 0 ” + 6 0 ° + 5 0 Рис. 6-43. Варианты положения электрической оси сердца в зависимости от значения угла а Объяснения в тексте. Выделяют пять вариантов расположения оси сердца нормальное, вертикальное положение (промежуточное между нормальным положением и правограммой), отклонение вправо (правограмма), горизонтальное (промежуточное между нормальным положением и левограммой), отклонение влево (левограмма). Все пять вариантов схематически представлены на рис. Нормальное положение Нормальное положение электрической оси сердца (нормограм- ма) характеризуется следующими ЭКГ-признаками: • зубец R преобладает над зубцом S во всех стандартных отведе ниях; • максимальный зубец R во II стандартном отведении; • в aVL и aVF также преобладают зубцы R, причём вон обычно выше, чем в Отклонение оси влево {левограмма) Отклонение оси вправо (правограмма) ^7 / ,V 4 Горизонтальное V положение- оси Нормальное -с f ШГІІіиіІПМммп) •• 1 Й V ® б о У Ш со SS ’ Сердечно-сосудистая система Отклонение вправо лн лн — у - о Вертикальное положение Нормальное положение Горизонтальное положение 114 ^ 11 Отклонение влево 111 с. 6-44. Варианты отклонения электрической оси сердца. Их оценивают величине основных (наибольшей амплитуды) зубцов комплекса QRS в ] и III отведениях. ПР — правая рука, ЛР — левая рука, ЛН — левая нога 336 Глава Вертикальное положение Э К Г-признаки: • равная амплитуда зубцов R во II и III стандартных отведениях или в III отведении чуть ниже, чем во зубец R в I стандартном отведении небольшой величины, но его амплитуда превышает амплитуду зубиа комплекс QRS в aVF положителен (преобладает высокий зубец R), а в aVL — отрицательный (преобладает глубокий зубец S). ПравограммаЭК Г-признаки: • зубеп R максимален в III стандартном отведении, во II и 1 отведе ниях он прогрессивно уменьшается; • комплекс QRS в I отведении отрицательный (преобладает зубец в aVF характерен высокий зубец R, в aVL — глубокий S прима лом зубце г. Горизонтальное положениеЭК Г-признаки: • зубцы R в I и II отведениях практически одинаковы , или зубец R в I отведении несколько выше; • в III стандартном отведении зубец г имеет небольшую амплитуду, зубец S превышает его (на вдохе зубец г увеличивается); • в aVL зубец R высокий, но несколько меньше зубца в aVF зубец R невысокий, но превышает зубец S. ЛевограммаЭК Г-признаки: • зубец R в I отведении превышает зубцы R во II и III стандартных отведениях; • комплекс QRS в 111 отведении отрицательный (преобладает зубец S; иногда зубец г отсутствует полностью); • в aVL зубец R высокий, почти равен или больше зубца R в стандартном отведении; • в aVF комплекс QRS напоминает таковой в III стандартном от ведении. Причины отклонения электрической оси сердцаПоложение электрической оси сердца иногда зависит от вне- сердечных факторов Сердечно-сосудистая система У людей с высоким стоянием диафрагмы и или гиперстеничес кой конституцией ЭОС принимает горизонтальное положение или даже возникает лево грамма У высоких худых людей с низким стоянием диафрагмы ЭОС в норме расположена более вертикально, иногда вплоть до право граммы. Тем не менее отклонение ЭОС наиболее часто связано с патологическими процессами. В результате преобладания массы миокарда, те. гипертрофии желудочков, ЭО С отклоняется в сторону гипертрофированного желудочка. Однако если при гипертрофии левого желудочка отклонение ЭОС влево происходит практически всегда, то для отклонения её вправо правый желудочек должен быть значительно гипертрофирован, так как его масса враз меньше массы левого желудочка. Тем не менее сразу нужно указать, что, несмотря на классические представления, в настоящее время отклонение ЭОС не считают абсолютно достоверным признаком гипертрофий желудочков. Соответствие отведений отделам сердца Среди грудных отведении V, ив большей степени регистрируют потенциалы правого желудочка и межжелулочковой перегородки. Поскольку правый желудочек относительно маломощен, толщина его миокарда невелика (2—3 мм) и распространение возбуждения по нему происходит сравнительно быстро. В связи с ЭТИМ В отведении Vj в норме регистрируют очень небольшой зубец R и последующий глубокий и широкий зубец S, связанный с распространением волны возбуждения полевому желудочку. Отведении V4_6 ближе клевому желудочку ив большей степени отражают именно его потенциал. Поэтому в отведениях V4_b регистрируют максимальный зубец R, особенно выраженный в отведении V4, те. в области верхушки сердца, поскольку именно здесь толщина миокарда наибольшая и, следовательно, распространение волны возбуждения требует больше времени. В этих же отведениях может появиться и небольшой зубец Q, связанный с более ранним распространением возбуждения по межжелудочковой перегородке. Соответствие отведений наиболее важно для определения локализации инфаркта миокарда, aVL, V ,-V 6 — боковая стенка левого желудочка, aVL, Vj—V6 — передняя стенка сердца и боковая стенка левого желудочка
338 Глава 6
• V;—Vj — передняя стенка сердца и перегородка сердца - верхушка сердца, 111, aVF — нижняя стенка левого желудочка, Ш , aVF, 1, aVL, V ,-V fj — нижнебоковая стенка левого желу
дочка.
Анализ электрокардиограммы
Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации.
• Следует обратить внимание на наличие разнообразных помех, которые могут быть обусловлены наводными токами, мышечным тремором, плохим контактом электродов с кожей и другими причинами. Если помехи значительны, для предотвращения ошибок ЭКГ следует переснять.
• Необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта — она должна соответствовать 10 мм,
• Следует оценить скорость движения бумаги вовремя регистрации ЭКГ.
Кроме того, при анализе ЭКГ необходимо учитывать два важных обстоятельства. ЭКГ необходимо анализировать в динамике, те. анализ одной отдельно взятой ЭКГ зачастую бывает неинформативным — обязательно нужно иметь как минимум две плёнки ЭКГ. Оценку ЭКГ нужно проводить с учётом клинических проявлений заболевания у конкретного больного. Без знания клинической ситуации интерпретация ЭКГ может быть ошибочной.
Общая
схема план) расшифровки ЭКГ
Во избежание ошибок в интерпретации ЭК Г-изменений при анализе любой ЭКГ следует строго придерживаться определённой схемы её расшифровки. Анализ сердечного ритма и проводимости включает следующие позиции.
• О ценка регулярности сердечных сокращ ений.
• Подсчёт ЧСС.
• Определение источника возбуждения.
• О ценка функции проводимости. Определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости (см. выше. Анализ предсердного зубца Р. Анализ желудочкового комплекса QRST.
Сердечно-сосудистая система Анализ комплекса Анализ сегмента Анализ зубца Т.
• Анализ интервала Q Т. ЭКГ-заклю чение, в котором необходимо отразить все вышеперечисленные характеристики ЭКГ.
Анализ сердечного ритма и проводимости
• Регулярность сердечных сокращений оценивают при сравнении продолжительности интервалов R —R между последовательными сердечными циклами.
• ЧСС подсчитывают на основании интервала R—R. Применяют формулу:
60/длительность интервала Также существуют специальные таблицы и линейки, по которым на основании интервала R—R определяют ЧСС. Оценить
ЧСС можно приблизительно. Для этого 600 делят на количество больших клеток (5 мм) между соседними зубцами R.
» Для определения источника возбуждения необходимо в первую очередь найти зубец Р. Наиболее хорошо он виден во 11 стандартном отведении, а также в V,. Нерегулярность зубца Р, инверсия, его отсутствие, а также некоторые другие изменения свидетельствуют о несинусовом происхождении сердечного ритма. Характеристики синусового ритма приведены ниже в разделе «Си
нусовый ритм».
• Проводимость оценивают путём последовательного анализа каждого комплекса ЭКГ, обращая при это особое внимание на регулярность комплексов, интервал Р- Q, форму комплекса Анализ предсердного зубца Р
Его проводят путём последовательного определения основных характеристик зубца Р (см. выше, раздел Зубцы и интервалы ЭКГ амплитуды, длительности, полярности (те. оценивают, положительный он или отрицательный, формы (см. ниже, раздел Гипертрофия и увеличение предсердий»).
При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз) зубцы Р в I стандартном отведении поло- юггельные, а при направлении движения волны возбуждения от АВ- соединения или желудочков вверх к предсердиям — отрицательные.
Зубец Р может исчезать полностью, что характерно для пред
сердных аритмий.
340 Глава Анализ желудочкового комплекса Анализ комплекса Анализ желудочкового комплекса QRS включает оценку следующих параметров. • Соотнош ение зубцов Q, R, S в 12 отведениях, позволяющее определить вероятные смешения ЭОС как во фронтальной плоскости, таки в других направлениях (например, поворот сердца вокруг своей оси). • Амплитуда и продолжительность зубца Амплитуда зубца R, его возможное расщепление, а также появление второго дополнительного зубца R ’ (г’). • Амплитуда зубца S, определение его возможного уширения, зазубренности или расщепления. Анализ интервала Q - Интервал Т измеряют от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т и сравнивают с должной величиной (оп ределённой по специальным таблицам или указанной на специальных линейках для анализа З КГ, Большое клиническое значение имеет удлинение интервала Q -T Анализ сегмента Оценка сегмента ST — очень важный момент анализа ЭКГ, так как его элевация (подъём) или депрессия (снижение) выступают важными признаками стенокардии и инфаркта миокарда, на основании чего зачастую выставляют предварительный диагноз. Анализ зубца Т При анализе зубца Т следует определить полярность зубца Т положительный или отрицательный, его форму и амплитуду. На зубец Т необходимо обращать особое внимание, оценивать его последовательно в каждом отведении, так как патология зубца Т очень часто возникает при ишемии миокарда. Проведение нагрузочных тестов ПринципыЭ КГ в состоянии покоя для выявления ишемии миокарда часто оказывается неинформативной, даже при наличии выраженного стеноза коронарных артерий (за исключением острой коронарной патологии. Ишемия в условиях стабильной стенокардии напряжения возникает только при повышении потребности миокарда в кислороде, те. при учащении сердечного ритма. Наиболее часто это учащение провоцируют физической нагрузкой, реже — элект Сердечно-сосудистая система • 341 рокардиостимуляцией и Л С. На фоне дефицита кислорода возникают характерные для ишемии изменения ЭКГ. ЭКГ регистрируют до, вовремя и после физической нагрузки или другої о стимулирующего фактора рис. 6-45). Применяют нагрузку на велоэргометре или тредмиле (бегущей дорожке). в г Рис. 6-45. Положительная реакция на физическую нагрузку у больного стенокардией а — перед нагрузкой б — нагрузка 50 Вт (3 мин б — 75 Вт (3 мин возник приступ стенокардии с характерной депрессией сегмента ST (указана стрелкой г — после прекращения нагрузки (сегмент ST начал возвращаться к изолинии. При коронарографии у данного больного установлен значительный стеноз двух крупных коронарных артерий 342 Глава Нужно помнить, что при проведении теста с физической нагрузкой в любой модификации (а также при учащении сердечного ритма любыми другими стимулирующими факторами) всегда возможны осложнения вплоть до внезапной сердечной смерти. Это требует готовности врача оказать таким больным своевременную помошь. Кроме того, сами больные должны быть информированы о серьёзности проводимого исследования и дать на него своё согласие в письменном виде. Возникающие осложнения могут быть сердечными и несердечными. • Сердечные осложнения брадиаритмии (синусовая, узловая, желудочковая), АВ-блокаца, асистолия, внезапная сердечная смерть вследствие фибрилляции желудочков, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия. • Несердечные осложнения травмы, выраженная слабость (особенно у детренированных пациентов, головокружение, обморок. Тест с физической нагрузкой необходимо остановить при изменении состояния пациента (боли, аритмии, головокружение, бледность и т.п.), а также при наличии объективных данных, свидетельствующих о возникновении опасных для жизни реакций выраженная депрессия сегмента ST, чрезмерное увеличение ЧСС, аритмии и нарушения проводимости, снижение систолического АД, несмотря на увеличение нагрузки). И зменения при проведении тестаНаиболее распространённая реакция на нагрузку, указывающая на наличие ишемических изменений, — горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST более чем на 1 мм (реже отмечают подъём сегмента ST). Чувствительность этого теста составляет приблизительно 60%, специфичность — 90%. Кроме того, при наличии патологии проведение нагрузочного теста может привести к следующим изменениям. • Выраженные проявления патологии — каруш ения ритма. • Помимо указанных ранее симптомов ишемии может появиться ритм галопа на высоте физической нагрузки, а также систолический шум в результате дисфункции сосочковых мышц. В норме при проведении физического нагрузочного теста увеличивается ЧСС, повышается систолическое и диастолическое АД, возникает депрессия сегмента ST менее чем на 1 мм при сохранении положительных зубцов Т Сердечно-сосудистая система Возможности теста Проба с физической нагрузкой позволяет провести дифференциальную диагностику при болях в области сердиа, подтверждая или исключая с большой долей вероятности их ишемический генез. Тест позволяет оценивать функциональные возможности больного, страдающего И БС , ив частности, после перенесённого инфаркта миокарда. Быстрое, в течение 6 мин, появление признаков ишемии указывает на неблагоприятный прогноз. При этом высчитывают развиваемую больным мощность и совершаемую им работу. Кроме того, тест может оказаться полезным при диагностике аритмий, провоцируемых физической нагрузкой, а также для оценки состояния пациента после проведённого аортокоронарно го шунтирования или ангиопластики. Холтеровское мониторирование ЭКГ В настоящее время существуют технические возможности для постоянного суточного наблюдения и регистрации ЭКГ, зачастую с одновременным мониторированием АД (рис. 6-46). При этом электроды фиксируют в позициях V, и V6, Обследуемый ведёт дневник, в котором регистрирует происходящие с ним события (физическая нигрузка, приём пищи и т.п.), а также возникающие в течение дня жалобы. В течение суток производят магнитную запись ЭКГ (с использованием обычной аудиокассеты, затем осуществляют расшифровку записи с использованием компьютерных программ. Широкое использование этого метода в клинической практике позволило обнаружить не совсем обычные явления, наблюдаемые у здоровых людей. Так, в покое (особенно вовремя сна) иногда регистрируют выраженную синусовую бради- Рис. 6-46. Суточное мониторирование ЭКГ и АД 344 Глава 6 кардию (до 30 ударов в минуту, синусовую аритмию, нарушения А В - проводимости степени, экстрасистолы различного происхождения. Однако более выраженные нарушения АВ-проводимос ти следует считать патологическими. До сих пор остаётся спорным значение коротких эпизодов мерцания предсердий и ишемических изменений сегмента ST и зубца Т без клинических проявлений улиц, чувствующих себя здоровыми. Продолжительную регистрацию ЭКГ (мониторирование ЭКГ по Холтеру) используют для: • распознавания преходящих нарушений ритма; • оценки эффективности антиаритмической терапии; • диагностики ишемии миокарда. Частота эпизодов аритмии или экстрасистола также их характер могут быть оценены количественно и сопоставлены с клиническими проявлениями. При этом ЭКГ регистрируют в условиях обычной, привычной для больного физической активности. Обнаруживаемые прим онитерировании изменения сегмента ST и зубца Т имеют значение для диагностики ишемии, особенно при связи их с нагрузкой. П оказания для ЭКГ-мониторирования: • усиленное сердцебиение (особенно приступообразного характера); • обмороки; • предобморочные состояния; • эпизоды головокружения. Наличие этих симптомов указывает на возможность появления аритмии, даже при её отсутствии на обычной ЭКГ. Если же описанные симптомы присутствуют у больного, а при мониторировании аритмия отсутствует, следует предполагать другие причины этих проявлений. М агнитную запись ЭКГ при холтеровском мониторировании осуществляют в течение 6—24 ч. При этом обследуемый ведёт привычный образ жизни. В последующем магнитная запись считывается на специальном устройстве с большой скоростью, а отдельные участки этой записи могут быть воспроизведены на бумаге. Другие современные методы ЭКГ-исследования Всё чаще используют дополнения и варианты ЭКГ-исследова ния. При определённых обстоятельствах, в частности после инфаркта миокарда, эти методы зачастую (вместе с измерением фракции выброса) используют для оценки повышенного риска желудочко вых аритмий и вероятности внезапной сердечной смерти Сердечно-сосудистая система Исследование вариабельности сердечного ритма позволяет оценить баланс симпатических и парасимпатических влияний Исследование барорецепторной чувствительности — её оценивают по соотношению между индуцированным повышением АД и сопутствующим урежением ритма сердца как показателем парасимпатической реактивности в ответ на а-адренергическое раз дражение. • Исследование усреднённого Э КГ-сигнала основано на усилении низкоамплитудных сигналов, возникающих после окончания стандартного комплекса QRS. Эти сигналы обусловлены задержкой активации части миокарда желудочков. Увеличение продолжительности низкоамплитудных сигналов служит мар кёром высокой вероятности желудочковых аритмий. • Внугрисердечную ЭКГ и программированное электрофиэиологи- ческое исследование используют для диагностики многих нарушений ритма и проводимости, при которых ЭКГ с поверхности тела недостаточно информативна. Применение мультикатетерной системы электродов позволяет одновременно записывать кривую с разных участков внутренней поверхности сердца и регистрировать таким образом последовательность распространения возбуждения по отделам сердца. С помощью этих методов удаётся идентифицировать дополнительные проводящие пути, механизмы желудочковых аритмий, участки кругового возбуждения. • ЭКГ в дополнительных отведениях иногда приходится записывать для более чёткого выявления зубца Р. Наиболее чётко зубец Р регистрируют в пищеводном отведении на расстоянии 35-40 см от передних зубов. Введение специального зонда в пищевод может быть использовано и для электрической стимуляции сердца, с помощью которой можно купировать пароксизмы трепетания предсердий и наджелудочковую тахикардию. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Гипертрофия и увеличение предсердий Электрическую активность предсердий оценивают по зубцу Р рис. 6-47). Этот зубец в норме положителен, за исключением от- каения aVR, где он всегда отрицательный, и отведений III, aVL и, где он может быть как положительным, таки отрицательным 346 Глава 6 <3 мм мм мм сек 0,12 сек сек а б II II II Рис. 6-47. Зубец Р в норме и патологии а — в норме б — при перегрузке и увеличении левого предсердия в — при увеличении правого предсердия. В обычных условиях сначала происходит возбуждение правого предсердия, несколько позже — левого. Однако эти процессы сближены во времени, и поэтому зубец Р выглядит лишь слегка раздвоенным. Гипертрофия правого предсердияПри гипертрофии правого предсердия его электрическая активность увеличивается, при этом процессы возбуждения обоих предсердий суммируются, что находит своё выражение в появлении зубна Р более высокой амплитуды — этот зубец называют P-pulmonale, так как выраженная гипертрофия правого предсердия очень характерна для хронических болезней лёгких. Она характеризуется следующими ЭК.Г-признакам и — высокий пикообразный зубец Р с амплитудой, превышающей 2,5 мм в отведениях II, III, aVF, В отведении Vj зубец Р (или по крайней мере его первая — пра вопредсердная — фаза) положительный с заострённой вершиной ( Гипертрофия левого предсердия При гипертрофии левого предсердия левопредсердный компонент зубца Р увеличивается повремени и амплитуде, что выражается в поя нл єни и уширенного и двугорбого зубца Р — этот зубец называют P-mitrale, поскольку выраженная гипертрофия левого предсердия очень характерна для пороков митрального клапана Сердечно-сосудистая система Увеличение левого предсердия и его гипертрофия характеризуются следующими признаками — зубеи Р увеличивается, расширяется и становится двугорбым, что особенно хорошо видно в отведениях I и В отведении V, зубец Р становится двухфазным с преобладанием отрицательной фазы. Гипертрофия и увеличение желудочков Данную патологию сердца можно диагностировать при анализе ЭКГ, однако не всегда это можно сделать достаточно точно. ЭКГ- диагностика гипертрофий желудочков в настоящее время подвергается существенному пересмотру, так как при высокой специфичности (если признак есть, значит, у больного высока вероятность гипертрофии) практически все признаки характеризуются низкой чувствительностью (отсутствие признака при реальном наличии у больного гипертрофии). Гипертрофия левого желудочка• ЭОС отклоняется влево при отсутствии блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (в настоящее время признак не считают вы сокоспецифичным); рис. Увеличение амплитуды зубцов в отведениях, отражающих возбуждение левого желудочка (так называемые вольтажные критерии- Амплитуда зубца S в V ( + амплитуда зубца R вили более 35 мм- Корнельский волътажный индекс- Амплитуда зубца R в aVL + амплитуда зубца S в V3 более мм у мужчин и более 20 мм у женщин- Амплитуда зубца R в aVL более 11 мм- Амплитуда зубца R в любом отведении из I, Ибо лее 20 мм- Амплитуда зубца S в отведении V, более 25 мм- Амплитуда зубца R в отведении V5—V6 более 25 мм. Если зубец R, в норме максимальный в отведении V4, становится более выраженным в отведениях V5 и V6, следует предполагать гипертрофию левого желудочка. • Изменения сегмента ST и зубца Т в отведениях V5- V 6, 1, aVL — аномалии реполяризации в виде дугообразной депрессии сегмента ST и отрицательного асимметричного зубца Т
348 Глава Рис. 6-48. ЭКГ при гипертрофии левого желудочка. Объяснения в тексте.
Гипертрофия правого желудочка
Выявление гипертрофии правого желудочка по ЭКГ возможно лишь при его значительном увеличении, так как масса его миокарда враз меньше массы миокарда левого желудочка (рис. 6-49).
• Вольтажные критерии- Соотношение амплитуд зубцов R и S (R /S) больше 1,0 вот ведениях V (—V2 (отражение общей закономерности — высокий зубец R в правых грудных отведениях и глубокий S в левых грудных отведениях).
Сердечно-сосудистая система Рис. 6-49. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (при всех типах ггра- юграмма): а — тип qR комплекс QRS в V, ranaqR , высокий R в III, aVF и
V,, глубокий S в I, aVL, V5_.; б — тип rSR’: комплекс QRS в V, типа rSR\ высокий R в III, aVF, глубокий S в I, aVL, V5_6; в — тип S: во всех грудных отведениях выраженный зубец S.
350 Глава Рис. 6-49. Окончание Соотношение амплитуд зубцов R и S (R /S) менее 1,0 в V5- Vb (в отсутствие блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса и инфаркта миокарда передней стенки сердца). • Изменения сегмента ST и зубца Т в отведениях V ,—V2, III, aVF — аномалии реподяризаиии в виде дугообразной депрессии сегмента ST и отрицательного асимметричного зубца Т. Выделяют несколько типов гипертрофии правого желудочка. • Тип qR — в правых грудных отведениях выявляют зубец q в сочетании с высоким зубцом Тип rSR ’ — в правых грудных отведениях (преимущественно в VI) выявляют небольшой зубец г, после которого следует отрицательный зубец S, после чего виден ещё один положительный зубец R. Комплекс QRS при этом выглядит как буква М. Дополнительно выявляют глубокий зубец S в отведениях, отражающих возбуждение левого желудочка (I, aVL, V5—V6). Данный тип гипертрофии обычно не сочетается с отклонением ЭОС вправо. • Тип S характеризуется наличием глубокого зубца S во всех грудных отведениях. Смещение ЭОС вправо также нехарактерно, Ишемическая болезнь сердца ЭКГ-изменения при стабильной стенокардии напряжения, вариантной стенокардии и инфаркте миокарда приведены в главе, по свящённой ИБС (см. ниже, раздел Ишемическая болезнь сердца Сердечно-сосудистая система Изменения ЭКГ при нарушении метаболизма, электролитном дисбалансе и под влиянием некоторых лекарственных средств У многих больных с разнообразной сердечной патологией наблюдают неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, оценивать которые необходимо в сопоставлении с клиническими данными. Многообразные изменения ЭКГ связаны с нарушениями метаболизма, электролитного баланса и влиянием JTC. » Гиперкалиемия характеризуется высоким симметричным пикообразным зубцом Т с узким основанием. • Гипокалиемия — депрессия сегмента ST, уплощение зубца Т, появление выраженного зубца U. » Гиперкальциемия выражается в укорочении интервала Q —Т. • Длительное лечение сердечными гликозидами может сопровождаться корытообразной депрессией сегмента ST, уменьшением амплитуды зубца Т, укорочением Та также разнообразными аритмиями (желудочковой экстрасистол ией, не пароксизмальной АВ-узловой тахикардией, желудочковой тахикардией) и нарушениями проводимости. • Выраженные нарушения реполяризации могут возникать при инфаркте мозга или кровоизлияниях в мозг. Изменения ЭКГ, характерные для аритмий и блокад сердца, рассмотрены в соответствующих разделах. ДРУГИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящее время происходит постоянное совершенствование техники исследования сердца, причём основная тенденция — замена инвазивного вмешательства (катетеризации полостей сердца) неинвазивным исследованием (рентгенологическое исследование, МРТ, ЭхоКГ и т.п.). Примером может служить цифровая субтракционная ангиография, основанная на введении контрастного вещества в вену (без катетеризации) с последующим рентгенологическим исследованием, данные которого подвергают компьютерной обработке. Этот метод позволяет получить обычную рентгеновскую корон арограмму и оценить морфологическое состояние коронарных артерий 352 Глава Рентгенологическое исследование Характеристики рентгенологической тени сердца в норме Для рентгенологического исследования сердца проводят рентгенографию органов грудной клетки. Обычно применяют три проекции переднезаднюю (прямую) и две косых, при которых больной встаёт к экрану под углом 45° сначала правым плечом вперёд (правая, или I, косая проекция, затем — левым (левая, или И, косая проекция). В прямой проекции рентгенологическая тень сердиа формируется с участием следующих структур. • Левый контур сердечно-сосудистой тени образован четырьмя дугами первая (верхняя) соответствует дуге аорты и началу её восходящей части, вторая — лёгочному стволу, третья — левому предсердию, четвёртая — левому желудочку. Увеличение различных камер сердца приводит к смещению и изменению формы соответствующих дуг сформированием определённой конфигурации сердечной тени. Выделяют митральную, аортальную и трапециевидную (треугольную) формы сердца- При митральной конфигурации вторая и третья дуги левого контура сердечно-сосудистой тени удлиняются и становятся более выпуклыми за счёт увеличения левого предсердия и расширения лёгочного ствола в результате лёгочной гипертензии. Угол между этими дугами сглажен- Для аортальной конфигурации характерно наличие глубокой выемки между первой и четвёртой дугами левого контура сердечно-сосудистой тени (подчёркнутая талия сердца, обе >ти дуги увеличены за счёт расширения аорты и увеличения левого желудочка- При диффузных поражениях миокарда и выпотном перикардите сердце приобретает трапециевидную форму в результате равномерного увеличения всех его отделов с потерей чёт кой разделённости контуров на дуги. • Правый контур сердечно-сосудистой тени на рентгенограмме в прямой проекции образован двумя дугами первая (верхняя) соответствует дуге аорты, вторая — правому предсердию. В правой косой проекции рентгенологическая тень сердца об разована: • по переднему контуру — восходящей частью аорты, конусом лёгочной артерии, правыми левым желудочками Сердечно-сосудистая система по заднему контуру — аортой, левыми правым предсердием. В левой косой проекции рентгенологическая тень сердца образована по переднему контуру — верхней полой веной, восходящей частью аорты, правым предсердием и правым желудочком; • по заднему контуру — нисходящей частью аорты, левым предсердием и левым желудочком. Рентгенологические признаки увеличения отделов сердцаПри исследовании сердца в прямой проекции оценивают его размеры. Для этого определяют кардиоторакальный индекс — отношение поперечного размера сердца в наиболее широкой его части к поперечному размеру грудной клетки, выраженное в процентах. В норме кардиоторакальный индекс составляет менее 50%. Если он болеете. поперечный размер сердца составляет более половины поперечного размера грудной клетки, диагностируют кардиомегалию. • Расширение правого предсердия приводит к смещению правой границы сердца в прямой проекции. • Расширение левого предсердия в прямой проекции характеризуется выбуханием левого контура сердца между левым желудочком ил гочной артерией (второй дуги. Расширение левого предсердия кзади (в правой косой проекции) обнаруживают по смешению контрастированного пишевода кзади по дуге малого радиуса (4—6 см. При увеличении левого предсердия и левого желудочка отклонение контрастированного пищевода происходит по дуге большого радиуса (более 6 см). • Увеличение правого желудочка лучше видно в косых проекциях по сужению пространства между сердцем и грудиной, • Увеличение левого желудочка приводит к смещению нижней части леного контура сердца кнаружи (например, в прямой про екции). С помощью рентгенологического исследования грудной клетки можно выявить также расширение лёгочной артерии и аорты. Тем не менее нередко возникают трудности при определении увеличенного отдела сердца, так как возможен поворот сердца округ вертикальной оси. Кроме того, рентгенологический метод исследования позволяет выявить только утолщение стенок сердца с расширением его камер, тогда как при утолщении их стенок с 354 Глава уменьшением объёма камер изменение конфигурации и смешение границ может отсутствовать. Кальцификация структур сердцаКальциф икация структур сердца — важный признак при диагностике тяжёлых поражений сердца (например, кальцифици рованные коронарные артерии обычно указывают на их тяжёлое атеросклеротическое поражение. Кальцификацию аортального клапана наблюдают почти у 90% больных с аортальным стенозом, однако на снимке в прямой проекции аортальный клапан накладывается на позвоночники невиден даже при отложении в его структурах кальция, поэтому кальцификацию клапанов лучше определять в косых проекциях. Возможно также обнаружение каль циф икации перикарда. Эхокардиография Эхокардиография (ультразвуковая кардиография) — исследование сердца методом ультразвуковой эхографии, применяемое для изучения структуры самого сердца и окружающих его тканей, выявления жидкости в перикардиальной полости и внутриполостных тромбов, а также для исследования функционального состояния сердца. Этот метод позволяет визуализировать структуры сердца, оценить его морфологию и сократительную функцию. Благодаря возможности использовать компьютера также регистрировать изображение не только на бумаге, но и на видеоплёнке диагностическая ценность ЭхоКГ значительно увеличилась. Возможности этого неинвазивного метода исследования приближены в настоящее время к возможностям инвазивной рентгеновской ангиокар диографии (см. далее). Ф изические основы эхокардиографии в ЭхоКГ ультразвук обладает значительно большей по сравнению с доступной слуху частотой (1 — 10 млн колебаний в секунду, или 1—10 мГц. Ультразвуковые колебания имеют малую длину волны и могут быть получены в виде узких пучков аналогично световым лучам. При достижении границы сред с различной плотностью одна часть ультразвуковой волны отражается, а другая продолжает свой путь через следующую среду при этом коэффициенты отражения на границе разных сред, например мягкая ткань — воздух или мягкая ткань — жидкость, будут Сердечно-сосудистая система • различны. Кроме того, степень отражения зависит от угла падения ультразвуковой волны на поверхность раздела сред. Для генерирования и регистрации ультразвуковых колебаний используют датчик, содержащий пьезокристалл, на гранях которого закреплены электроды. Врач прикладывает датчик к поверхности фудной клетки в области проекции сердца и направляет узкий лучок ультразвука на изучаемые структуры. Ультразвуковые волны, отражаясь от поверхностей структурных образований (в данном случае структурные образования сердца, различающихся по своей плотности, возвращаются к датчику, где происходит их ре гистрация. Эхокардиографические режимы iИнтенсивность принимаемого ультразвукового сигнала зависит Вт того, какая часть посланного сигнала отразилась от границы раздела фаз и вернулась к датчику. Интенсивность принятых сигналов может быть графически представлена на осциллоскопе (экран ЭхоКГ) в различных режимах.
• Одна из форм представления ультразвуковых сигналов получила название А-модального режима ЭхоКГ (рис. 6-50), когда на оси абсцисс откладывается амплитуда электрических импульсов, а на оси ординат — расстояние от датчика до исследуемых структур.
• Для увеличения объёма информации интенсивность принятых ультразвуковых сигналов представляют не в виде амплитуды, а в виде яркости свечения точки чем больше интенсивность при- нятьгх ультразвуковых сигналов, тем больше яркость свечения соответствующих им точек изображения. Такой режим называют В-модальным (от англ. brightness — яркость, или двухмерным (рис. От режима двухмерной В-ЭхоКГ легко перейти к режиму развёр
тки яркости структур сердца повремени к М -модальному режиму (от англ. motion — движение. В М -модальном режиме одна из двух пространственных координат заменена временной. На экране ЭхоКГ по вертикальной оси откладывают расстояние от структур сердца до датчика, а по горизонтальной — время. М -модальное исследование даёт представление о движении различных структур сердца, которые пересекаются одним ультразвуковым лучом. Главный недостаток М -модального исследования — одномерность 356 Глава Рис. 6-50. Принципы одномерной М-эхокардиографии: а — срез камери клапанов сердца, через которые проходит ультразвуковой луч 6 — ЭКГ с одновременной регистрацией М-эх о кардиограммы в различных позициях X — источники одновременно приёмник ультразвуковых колебаний 1 — луч ультразвука проходит через отверстие аорты с регистрацией движений створок аортального клапана 2 — луч ультразвука проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального клапана (движутся при их открытии в противоположных направлениях 3 — луч ультразвука проходит через межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка (ЛЖ), заднюю стенку левого желудочка. При другом направлении ультразвука может быть определён размер левого предсердия (ЛП), правого желудочка (ПЖ), сосочковой мышцы (СМ). П озиции ультразвукового датчикаИспользуя разные точки, в которых производят исследование, и меняя направление ультразвуковой волны, получают достаточно подробное изображение структур сердца. Для проведения исследования применяют следующие позиции датчика верхушечную, па- растернальную, субкосталъную, супрастернальную. Всё большее клиническое применение получает чреспищевод- ная ЭхоКГ для распознавания опухолей и тромбов в предсердиях, патологии стенозированных клапанов, инфекционного эндокардита, врождённых пороков сердца, а также для интраоперацион- ного наблюдения за функцией левого желудочка Сердечно-сосудистая система а б Рис. 6-51. Принципы двухмерной В-эхокардиографии: а — срез камер и клапанов сердиа; б — секторальная В-эхокардиограмма с регистрацией движения стенок левого желудочка (ЛЖ), левого предсердия (ЛП), аорты (Ао); X — источники датчик ультразвуковых колебаний СМ — сосочко вая мышца ПЖ — правый желудочек. Допплеровская эхокардиографияЭффект Допплера состоит в том, что частота ультразвукового сигнала, издаваемого движущимся объектом, изменяется при восприятии этого сигнала неподвижным объектам. Допплеровская ЭхоКГ позволяет оценить ток крови и возникающие при нем турбулентные завихрения. Эффект Допплера был впервые описан Кристианом Допплером в 1842 г. в виде изменения цвета света звёзд, обусловленного их быстрым перемещением в сторону Земли или от не. Также была доказано, что эффект имеет место при движении любого источника волн (свет, звук. В кардиологии применение эффекта Д оппле ра основано на том, что частота ультразвукового сигнала при отражении от движущегося объекта (форменные элементы крови, шорки клапанов, стенки сердца) изменяется пропорционально скорости движения исследуемого объекта. При движении объекта 358 Глава в сторону датчика, генерирующего ультразвуковые импульсы, частота отражённого сигнала увеличивается, а при отражении от удаляющегося объекта — уменьшается. Д опплеровская ЭхоКГ даёт информацию о следующих пара метрах: • скорости кровотока (в результате изменения частоты колебаний при минимальном угле между направлением ультразвуковой волны и кровотоком); • направлении кровотока по отношению к источнику ультразвуковых колебаний; • характере кровотока (ламинарный или турбулентный). Важный аспект использования допплерэхокардиографии оценка диастолической функции левого желудочка по допплеров ским изображениям скорости кровотока в области митрального отверстия в период начала диастолы левого желудочка и систолы левого предсердия. При этом видны волны Е (связана с кровотоком вначале диастолы и обычно доминирует) и А (связана с систолой левого предсердия ив норме меньше, чем волна Е. По соотношению величин этих волн можно оценить характер кровотока вначале и конце диастолы левого желудочка, связанный с диастолической функцией миокарда. Типы нарушения диастолической функции: Д ля оценки диастолической функции левого желудочка используются следующие показатели максимальная скорость раннего пика Ем аксим альная скорость предсердной систолы А, соотношение Е/А, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка, время изоволюметри- ческого расслабления миокарда левого желудочка. Для получения скоростного спектра транс митрального потока контрольный объём им пульсивно-волнового допплеровского режима следует размешать над местом смыкания створок митрального клапана рис. В зависимости от тяжести диастолических нарушений выделяют следующие типы транс митрального потока: • тип с нарушением расслабления левого желудочка «псевдонормальный» тип; • рестриктивный тип. В настоящее время врачи имеют возможность использовать допплеровские системы, позволяющие регистрировать в реальном Сердечнососудистая система Рис. 6-52. ЭхоКГ показатели, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка. времени и цветовом изображении допплерэхокардиограммы синхронно с двухмерной эхокардиограммой цветное допплеровское сканирование. При этом виде исследования направление и скорость кровотока отображаются разными цветами, что облегчает восприятие и трактовку диагностических данных. Тканевая миокардиальная допплеровская ЭхоКГ — новый метод, позволяющий количественно оценить амплитуду и скорость движения различных сегментов миокарда и сердечных структур, основанный на эффекте Допплера (рис. 6-53). Радионуклидное исследование Исследование основано на введении в вену альбумина или эритроцитов с радиоактивной меткой. Радионуклидные исследования сердца позволяют оценить его сократительную функцию , кровоснабжение, а также выявить участки некроза. Оборудование для ра дионуклидных исследований включает гамма-камеру в сочетании с компьютером. Радионуклидная вентрикулографияПри радионуклидной вентрикулографии внутривенно вводят эритроциты, меченные 99тТс, а затем, определяя с помощью гам- ма-камеры интенсивность радиоактивного излучения, получают 360 « Глава 6 V -Рис. 6-53. Тканевая миокардиальная эхокардиография. .........миокар диальная скорость 6азально-перегородочного сегмента;......................мио кардиальная скорость сред не-перегородочного сегмента. мио кардиальная скорость верхушечно-перегородочного сегмента. изображение камер сердца и крупных сосудов в известной степени аналогично данным катетеризации сердца с рентгеновской ан гиокардиографией). Радионуклидная вентрикулография позволяет, например, оценить как систолическую, таки диастолическую функции желудочков, определить фракцию выброса левого желудочка, диагностировать внутрисердечный шунт. Перфузионная сцинтиграфия с таллием (го,Т1)П ерфузионная сцинтиграфия позволяет оценить состояние коронарного кровообращения. Введённый в вену 20'ТІ (радиоактивный аналог калия) с коронарным кровотоком доставляется к клеткам миокарда ив кровоснабжаемой части сердца проникает в кардиомиопиты, накапливаясь в них. При этом слабо перфуэируе- мый участок миокарда хуже накапливает таллий, а неперфузируе- мый на сцинтиграмме выглядит в виде холодного пятна. Участки на сцинтиграмме, не содержащие таллий, соответствуют зонам рубцовых изменений или свежего инфаркта миокарда
Сердечно-сосудистая система В отличие от рентгеновской коронарографии, демонстрирующей морфологические изменения в коронарных артериях, сиинтиграфия с 3[JlTl позволяет оценить физиологическое значение стенотических изменений. Поэтому данное исследование проводят иногда после коронарной ангиопластики для оценки функции шунта.
Сиинтиграфия может быть проведена после физической нагрузки, вызывающей увеличение дефектов наполнения (так называемая нагрузочная сиинтиграфия). Таллий вводят внутривенно или в период максимальной нагрузки, или в момент развития у больного приступа стенокардии, или когда на ЭКГ регистрируют изменения, указывающие на ишемию. Проведение нагрузочной сцинтиграф ии имеет значение для оценки прогноза заболевания у больных ИБС. Нагрузочная сиинтиграфия с таллием для выявления ишемии миокарда обладает чувствительностью приблизительно 80% и специфичностью 90%.
Сцинтиграфия с использованием пирофосфата технеция ( " тТс) для диагностики инфаркта миокарда
Сцинтиграфию с использованием пирофосфата технеция (ЭДп1Тс) проводят для выявления участка некроза у больных инфарктам миокарда. Результаты этого исследования качественно оценивают путём сравнения со степенью поглощения пирофосфата WmTc костными структурами, активно его накапливающими. Метод имеет значение для диагностики инфаркта миокарда при атипичном клиническом течении и трудностях Э КГ-диагностики в связи сна рушением внутрижелудочковой проводимости. Через 12-14 дней от начала инфаркта миокарда накопление пирофосфата " П1Тс в миокарде не происходит.
Магнитно-резонансная томография
Исследование с помощью ядерного магнитного резонанса основано на том , что ядра атомов, находясь в сильном магнитном поле, начинают излучать электромагнитные волны, при регистрации которых получают изображение (томограмму. Используя излучение различных элементов, а также компьютерный анализ по
дучаемых колебаний, удаётся хорошо визуализировать различные структуры мягких тканей, в том числе и сердца. С помощью этого метода можно оценить структуры сердца на различном уровне и уточнить морфологические особенности, включая размер камер, толщину стенок сердца и т.п.
362 Глава При врождённых пороках с помощью М РТ получают чёткие изображения лёгочных артерий и вен, оценивают положение (в том числе и аномальное) крупных сосудов. • Исследование изображений аорты позволяет не только выявить аневризму, но и обнаружить расслаивание стенки аорты. • Визуализация опухолей сердца, внутрисердечных тромбов, утолщений перикарда может быть достигнута с большей точностью, чем при ЭхоКГ. • Поражения миокарда, например гипертрофия левого желудочка или его дилатация при кардиомиопатиях, а также клапанные поражения сердца диагностируют стой же точностью, что и при ЭхоКГ. • При М РТ может быть также получено изображение коронарных артерий и аортокоронарных шунтов. Тем не менее стенозы коронарных артерий удаётся выявить не всегда. Ядра различных элементов излучают волны с различными характеристиками, что применяют для обнаружения в миокарде очагов некроза. Кроме того, исследуя спектр излучения Р, С, Н, можно оценить состояние макроэргических соединений и изучить внутриклеточный метаболизм. Катетеризация полостей сердца и ангиокардиография Введение катетера через магистральную артерию или вену в полости сердца позволяет получить информацию о давлении, характере кровотока, насыщении крови кислородом (полученной из разных камера при введении контрастного вещества и последующей ангиокардиографии — оценить морфологические особенности сердца. Эти исследования дают точную информацию о морфологических и функциональных изменениях в сердце. Показатели сердечной гемодинамики приведены в табл. Таблица 6-7. Показатели сердечной гемодинамики в норме Параметр Показатель Сердечный индекс л/мин/мг Ударный объём 40—70 мл/м2 Конечное диастолическое давление мм рт.ст. левого желудочка Сердечно-сосудистая система Окончание табл. Конечное лиастолическое дааіение 2 5 мм рт.ст. правого желудочка Системное АД мм рт.ст. Лёгочное АД мм рт.ст. Оборудование для проведения катетеризации сердцаДля катетеризации сердца применяют специальные катетеры. Через катетер вводят контрастное вещество в соответствующие полости сердца и делают серии рентгеновских снимков, уточняющих морфологические изменения. Для введения катетера с помощью специальных игл пунктируют подключичную, локтевую вены или бедренную артерию. Измерение давления наполненияДавление наполнения — давление в полости желудочков сердца в момент раскрытия створок предсердно-желудочковых клапанов. Для го измерения применяют катетер С уона-Ганца (рис. 6-54), что существенно оптимизирует возможности наблюдения бальных вот делениях интенсивной терапии. Проводят пункцию подключичной вены и плавающий катетер Суона—Ганца вводят в правый желудочек, а затем дистальнее в лёгочную артерию, где измеряют лёгочное капиллярное давление заклинивания (непрямой показатель давления в левом предсердии, получаемый при заклинивании катетера в мелких лёгочных артериях, достаточном для полного блокирования кровотока позади него, тем са- _ , . . ^ Рис. 6-54. Катетер Суона—Ганца. Раздуваемым определяют дав- . у \ п МЬ1И баллончик на конце катетера позволяет жние передним заклинивать его в мелкой ветви лёгочной эквивалентно давлению артерии 364 Глава в левом прсдсердии и позволяет также оценить конечное диастолическое давление в левом желудочке (при отсутствии митрального стеноза. Одновременно с этим могут быть произведены и другие важные исследования (например, взята кровь для оценки её насыщенности кислородом, эффективности введения различных ЛС и т.п.). В ряде случаев баллонный плавающий катетер Суона—Ганца остаётся в правых отделах сердца ил гочной артерии от нескольких часов до суток. При этом проводят мониторирование давления в лёгочной артерии ив правом предсердии. Показания к мо- ниторированию: • возникновение кардиогенного или другого вида шока; • послеоперационное наблюдение за больными с тяжёлой сердечной патологией, а также за больными, которым необходима коррекция О ЦК и центральной гемодинамики; • разрыв межжелудочковой перегородки; • разрыв сосочковой мышцы; • инф аркт миокарда; • оценка артериальной гипотензии, резистентной к введению жидкостей. Измерение давления наполнения также имеет значение прн дифференциальной диагностике отёка лёгких сердечного и несер дечного происхождения. Риск при катетеризации сердца для измерения давления наполнения незначителен и связан с возможностью развития пневмоторакса или повреждения сонной артерии. Измерение давления в полостях сердца и насыщения крови кислородом Эти показатели в разных камерах сердца позволяют получить дополнительную информацию о морфологических и функциональных изменениях миокарда. Насыщение крови кислородом, полученной из разных камер сердца, различно правое предсердие, правый желудочек, лёгочная артерия — 75%, левое предсердие —
95-99% . Показатели давления в полостях сердца в систолу и диастолу представлены в табл. Уровень давления в полостях сердца позволяет судить о сократительной функции правого и левого желудочков. Лёгочное капиллярное давление заклинивания при введении катетера в лё
гочную артерию (по возможности более дистально) отражает величину давления в левом предсердии ив свою очередь, характеризует диастолическое давление в левом желудочке
Сердечно-сосудистая система Таблица 6-8. Показатели систолического и диастолического давлений в различных камерах сердца
Отдел сердца или сосуды
Систолическое давление, мм рт.ст.
Диастолическое давление, мм рг.ст.
Правый желудочек 0 -8
Лёгочная артерия Левое предсердие и левый желудочек Аорта При катетеризации сердца можно довольно точно измерить сердечный иыброс (л/м ин) и сердечный индекс (л мин м 2). При этом используют введение жидкости определённой температуры (термодилюция) и с помощью специального датчика получают кривую, образующую с горизонтальной линией площадь, пропорциональную сердечному выбросу.
• Наличие внутрисердечного шунта может быть установлено при измерении степени насыщения кислородом крови в соответствующих камерах сердца. Различия в насыщении кислородом крови между правым предсердием и правым желудочком могут возникать при ДМ Ж П со сбросом крови слева направо. С учё
том величины сердечного выброса мажет быть рассчитано количество крови, сбрасываемое через шунт.
Коронарная ангиография
Особое практическое значение у больных ИБС имеет проводимая наряду с вентрикулографией коронарная ангиография. Се помощью можно установить наличие, локализацию , выраженность н распространение коронарного стеноза, а также выявить его причину (атеросклероз, тромбоз или спазм коронарных артерий. Ге- модинамичсское значение имеет сужение коронарной артерии на
50-75%. Сужение на 50% имеет гемодинамическое значение при достаточно большой его протяжённости. Сужение наиболее имеет значение даже при наличии его на коротком отрезке сосу- аа. Спазм коронарной артерии обычно возникает на существенном отрезке и подвержен обратному развитию при введении нитроглицерина Глава При диагностической катетеризации сердца и коронарных артерий в настоящее время проводят одновременно и лечебные мероприятия для реваскуляризации миокарда.
• П ри инфаркте миокарда непосредственно в просвет коронарной артерии вводят тромболитические средства.
• У больных со стенозом клапанных отверстий иногда вместо открытого оперативного вмешательства проводят ваяьвулопластику.
• При атеросклерозе коронарных артерий производят транслю- минальную коронарную ангиопластику и или лазерную рекана
лизацию.
— Коронарная ангиопластика состоит в подведении к участку сужения баллончика, который раздувают, и тем самым ликвидируя сужение. Поскольку в дальнейшем часто происходит повторное сужение того же участка, производят специальную пластику с установкой эндопротеза (стента), который в последующем покрывается интимой.
— Лазерная реканализация основана на том, что с помощью лазера в иш емизированном участке миокарда создают мик
роканалы, по которым кровь поступает к миокарду вовремя систолы.
|
|
|
Скачать 22.6 Mb.