Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Ослабление и усиление II тона Ослабление II тона возникает при низком давлении в крупных сосудах, уменьшении их кровенаполнения, при поражении клапанов аорты ил гочной артерии, что приводит к нарушению их захлопывания тон усиливается при повышении АД в крупных сосудах — аорте или лёгочной артерии при этом говорят об акценте II тона соответственно на томили другом сосуде. В этом случае II тонна пример, справа от грудины выслушивают как существенно более Рис. 6-8. Ослабление I тона. Sj — 1 тон сердца, S]j — II тон сердца. Объяснение в тексте. Рис. 6-9. Усиление I тона. S[ — 1 тон сердца, Sj] — II тон сердца. Объяснение в тексте Сердечно-сосудистая система интенсивный, чем слева, и наоборот (те. для определения акцента тона необходимо сравнить его громкость во втором межреберье справа и слева от грудины. Акцент II тона объясняют более быстрым захлопыванием соответствующих клапанов и более громким звуком, воспринимаемым при аускультации. • Акцент II тона нал аортальным клапаном наиболее часто выявляют при артериальной гипертензии (этот вид акцента II тона выслушивают наиболее часто, а также при выраженных склеротических изменениях аорты с понижением эластичности её стенок. • Акцент II тона над лёгочной артерией определяют при повышении давления в ней у больных с митральными пороками ил гочным сердцем. Ослабление II тона над аортой возможно при отложении в створках аортального клапана солей кальция, что приводит к уменьшению подвижности клапанов. II тон над лёгочной артерией ослаблен при большой толщине грудной клетки, а также при стенозе ствола лёгочной артерии. Ослабление обоих тонов Его можно наблюдать при выраженном диффузном поражении миокарда желудочков и снижении их сократительной способности, например при миокардитах, миокардиодистрофиях, ишемической болезни сердца. Раздвоение тонов О раздвоении тонов сердца говорят в том случае, когда их основные компоненты улавливаются раздельно. Обычно констатируют раздвоение II тона. Оно может быть связано с неодновре менным захлопыванием клапанов аорты ил гочной артерии, что обусловлено различной продолжительностью сокращения левого и правого желудочков соответственно изменениям в большом и малом круге кровообращения. При повышении давления, например, в лёгочной артерии второй компонент тона связан с более поздним захлопыванием клапана лёгочной артерии. Кроме того, раздвоение II тона может быть связано с повышением кровенаполнения в малом или большом круге кровообращения. • Небольшое раздвоение II тона, всегда выслушиваемое на основании сердца, те. во втором межреберье, может возникать ив физиологических условиях (рис. Ю. При глубоком вдохе из- за увеличения притока крови к правому сердцу продолжительность систолы правого желудочка может быть несколько больше 280 Глава Аортальный компонент Лёгочный чем лев поэтому над компонент лёгочной артерией вы, S. Выдох, Вдох слушивают расщепление тона, причём второй компонент его связан с захлопыванием клапана лёгочной артерии, а первый — с захлопыванием клапана аорты. Это Рис. 6-10. Физиологическое раздвоение II физиологическое рас- тона. S| - 1 тон сердца, S jj - И тон сердца, щешіение II тона лучше тона неслышно, так как лёгочный компонент 11 тона слишком слаб для проведения в область выслушивания аортального клапана. • Более позднее захлопывание клапана лёгочной артерии по сравнению с аортальным клапаном обнаруживают при дилатации правого желудочка, например на фоне стеноза отверстия лёгочной артерии или при нарушении проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), что также ведёт к позднему захлопыванию створок этого клапана. • При дефекте межпредсердной перегородки (ДМ П П ) увеличение объёма крови в правом предсердии, а затем ив правом желудочке приводит к выраженной перегрузке кровью малого круга кровообращения и, соответственно, значительному расщеплению П тона. При этом расщепление II тона над лёгоч ной артерией фиксировано, те. не зависит от фаз дыхательного цикла, что патогномонично для ДМ П П (рис. Прил гочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями лёгких расщепление II тона носит менее выраженный и отчётливый характер, поскольку правый желудочек (хотя и работает против повышенного давления в лёгких) обычно гипертрофирован, в связи с чем его систола не удлиняется. Раздвоение I тона (рис. 6-12) может выслушиваться в норме вдоль левого края грудины (слышен трикуспидальный компонент тона. Это расщепление иногда выслушивается и на верхушке сердца (дополнительно, где возможно выявление IV тона, атак же раннего систолического щелчка. Патологическое расщепление тона наблюдают при нарушении внутрижелудочковой проводи- Объяснение в тексте. слышно у молодых лиц. Над аортой расщепления Сердечно-сосудистая система о - s, s„ Выдох Вдох Рю. 6-11. Фиксированное раздвоение II тона. Sj — 1 тон сердца, Sj| — II тон сердца. Объяснение в тексте, Рис. 6-12. Раздвоение 1 тона, Sj — I тон сердца, ц — II тон сердца. Объяснение в тексте. мости по ножкам пучка Гиса, что приводит к задержке систолы одного из желудочков. Добавочные тоны Тон открытия митрального клапана Открытие митрального клапана обычно происходит беззвучно, вначале диастолы. При сращении створок митрального клапана у больных с митральным стенозом их раскрытие вначале диастолы ограничено, поэтому поток крови вызывает колебания этих ство- роч, воспринимаемых как добавочный тон — тон открытиям ит рального клапана (рис. 6-13). Он довольно высокий и имеет «щёл кающий» характер, что помогает отличить его от III тона. Этот тон можно выслушать вскоре после II тона, но только на верхушке сердца (чуть медиальнее неё и вдоль левого края нижней трети ірудиньї), что говорит о его связи именно с колебаниями митрального клапана. Наиболее оптимально применять стетоскоп с мем браной. Аналогичный тон открытия трёхстворчатого клапана выслушивают у нижней части грудины, но довольно редко. Тоны изгнания Систолические тоны изгнания выслушивают сразу после Ітона сердца (рис. 6- 14); они возникают в связи с колебаниями аортального Тон открытия V s„ Рис. 6-13. Тон открытия митрального клапана. Sj — I тон сердца, Sj j — II тон сердца. Объяснение в тексте 282 Глава Ранний тон изгнания v S, S„ S, Рис. 6-14. Систолический тон изгнания. Si — I тон сердца, Sj| — II тон сердца. Объяснение в тексте. Систолический щелчок- .........../ ; . - ...........- \ - п -Рис. 6-15. Систолический щелчок. В данном случае на фоне пролап са митрального клапана возникает не только систолический щелчок, но систолический шум вследствие митральной недостаточности. Sj — 1 тон сердца, S ji — II тон сердца, S, S,„ S„ Рис. 6-16. Ш гон сердца. Sj — І тон сердца, Sj і — II тон сердца. Объяснение в тексте. клапана или клапана легочной артерии, поэтому лучше слышны во втором межреберье слева или справа у края грудины. Тоны изгнания относительно высокие, имеют резкий «щёлка ющий* характер, их лучше выслушивать стетоскопом с мембраной. Их возникновение также связывают с появлением колебаний стенок крупных сосудов, особенно при их расширении. Систолические щелчки Они обычно возникают при пролапсе митрального клапана (наблюдают у 5% взрослого населения. Звук высокий, имеет «шёлкаюший» характер — его лучше выслушивать фонендоскопом (рис. Добавочные тоны при искусственных клапанах При пересадке аортального или митрального клапанов используют искусственный шаровой клапан или биологический протез. Механические клапаны вызывают образование двух добавочных тонов в каждом сердечном цикле — тон открытия и тон закрытия. При митральном протезе громкий тон закрытия слышен после I тона сердиа. Тон открытия следует затоном, как и при митральном стенозе тон сердца тон выслушивают после тона(через0,15 сек рис. 6-16). Он обусловлен колебаниями мио- Сердечно-сосудистая система • 283 карда желудочков при быстром пассивном их наполнении кровью из предсердий) вначале диастолы. Как вариант нормы III тон можно выслушать у детей, взрослых до 35—40 лета также в I II триместре беременности. Этот тон низкий, глухой (поэтому желательно пользоваться стетоскопом, лучше всего слышен на верхушке сердца в положении больного лёжа на левом боку. Патологический III тон (звучит как физиологический) принимает участие в образовании ттротодиастолического ритма галопа. Появление III тона улиц старше 40 лет — всегда патологический при- інак. Наиболее часто причинами выступают следующие состояния. » Снижение сократительной активности миокарда (III тон характерен для хронической сердечной недостаточности). • Перегрузка желудочков объёмом — например, при недостаточности митрального или трёхстворчатого клапана тон сердиа IV тон возникает непосредственно перед I тоном — в конце диастолы желудочков (рис. 6-17) и связан сих быстрым наполнением за счёт сокращений предсердий (желудочки оказывают повышенное сопротивление заполняющей их крови. Он низкий, глухой, поэтому его также лучше выслушивать стетоскопом. IV тонна фоне относительно редкого ритма сердца можно выслушать у пожилых людей без особых изменений сердца, а также у здоровых тренированных лиц. Наиболее часто к патологическому IV тону приводят следующие состояния Гипертоническая болезнь. • Аортальный стеноз Кардиомиопатии. Задержка проведения возбуждения от предсердий к желудочкам делает IV тон более слышным тон выступает основой пресис- толического ритма галопа. Ритмы галопа Ритм галопа — трёхчленный ритм сердца, выслушиваемый на фоне тахикардии и по звукам напоминающий галоп бегущей лошади. Добавочный тон при ритме галопа может располагаться по отношению к основным следующим образом Sj З, S,v S, Рис. 6-17. TV тон сердца. Sj — І тон сердца, S[j — II тон сердца. Объяснение в тексте 284 « Глава Добавочный тон определяется перед I тоном — пресистоличес- кий ритм галопа. • Добавочный тон выявляется вначале диастолы после И тона — протодиастолический ритм галопа. Ритм галопа выслушивают или на верхушке сердца, или в тре тьем—четвёртом межреберье слева у грудины. Причины появления ритма галопа — изменения свойств миокарда желудочков, снижение его сократимости (дилатаиия левого желудочка, сердечная не достаточность). Шумы сердца При аускультации сердца помимо тонов нередко выслушивают дополнительные звуки большей продолжительности — шумы. Это звуковые колебания, возникающие в сердце при турбулентном течении крови. Возникновение турбулентности тока крови возможно в следующих ситуациях. • Створки клапанов спаяны между собой, в связи с чем их полное открытие невозможно. В этом случае говорят о стенозе — сужении клапанного отверстия. • Уменьшение площади створок клапана или расширение клапанного отверстия, что приводит к неполному закрытию клапанного отверстия и обратному току (регургитации) крови через суженное (частично открытое) пространство. • Наличие в сердце аномальных отверстий, например в межжелу- дочковой или межпредсердной перегородке. Другой фактор, принимающий участие в возникновении шума, — быстрота тока крови чем быстрее течёт кровь, тем громче шуми наоборот. Указанное обстоятельство объясняет, почему не всякие изменения клапанов сопровождаются шумом. Во всех этих ситуациях возникают завихрения тока крови и колебания створок, фиброзных нитей клапанов, отдельных участков миокарда, распространяющиеся и выслушиваемые на поверхности грудной клетки. Помимо указанных внутрисердечных шумов иногда выявляют внесердечные шумы, связанные с изменениями перикарда и соприкасающейся с ним плевры — так называемые экс- тракардиальные шумы. Общая характеристика Ш умыв сердце выслушивают не только на участках проекции клапанов (рис. 6-18; см. также рис. 6-7), но и на большем про Сердечно-сосудистая система Т рёхстворчаты й клапан Клапан лёгочной артерии Аортальный клапан М итральный клапан Рис. 6-18. Области распространения шумов в зависимости от поражённо го клапана. Объяснение в тексте. странстве сердечной области. Обычно шумы хорошо проводятся потоку крови. Так, при сужении устья аорты систолический шум распространяется и на крупные сосуды, например шеи. При недостаточности клапана аорты диастолический шум можно определить не только во втором межреберье справа, но и слева в третьем межреберье у левого края грудины, в так называемой пятой точке (точке Боткина—Эрба). При недостаточности митрального клапана систолический шум может распространяться в левую подмышечную область. Громкость шума следует оценивать по балльной шкале балл — едва слышимый шум (при максимальном напряжении слуха, выслушиваемый не во всех положениях и временами исчезающий балла — более громкий шум, выслушиваемый постоянно сразу после прикладывания стетоскопа к грудной клетке. 3балла — ещё более громкий шумно без дрожания грудной стенки балла — громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки, ощущаемый также ладонью (в виде кошачьего мурлыканья, положенной нагрудную клетку Баллов — очень громкий шум, выслушиваемый не только над областью сердца, но ив любой точке грудной клетки его можно выслушать даже при неплотном прилегании стетоскопа к грудной стенке 286 * Глава 6 6 баллов — очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки, например сплеча, или когда стетоскоп не касается грудной стенки. Для определения характера клапанного порока большое значение имеет локализация шумов. При этом шумы особенно хорошо выслушивают в тех же точках, что и тоны , образующиеся в соответствующих клапанах или отделах сердца (см. рис. 6-8, Аускультацию шумов, возникающих в области митрального клапана, как при его недостаточности (систолический шум, таки стенозе предсердно-желудочкового отверстия (диастолический шум) производят на верхушке сердца. • Выслушивание шумов, возникающих в области трехстворчатого клапана, производят над мечевидным отростком грудины. • Аускультацию шумов, возникающих при изменениях клапана аорты, производят во втором межреберье справа у края грудины. Здесь обычно определяют грубый систолический шумд связанный с сужением устья аорты, и диастолический шум при недостаточности аортального клапана. • Выслушивание шумов, связанных с клапаном лёгочной артерии, проводят во втором межреберье слева у края грудины. Эти шумы аналогичны аортальным. По характеру (тембру) шумы могут быть дующими, скребущими, пилящими и т.п. Кроме того, следует иметь ввиду шумы более высокой частоты — музыкальные. Шумы в сердце всегда относятся к определённой фазе сердечного цикла. В связи с этим выделяют систолические и диастолические шумы. Шумы по форме (конфигурации) бывают нарастающими (крещендо) и убывающими (диминуэндо). Систолические шумы Систолический шум выслушивают после I тона (между I и II тонами. Он появляется в связи стем, что вовремя сокращения желудочка (желудочков) кровь изгоняется из него через суженное отверстие. При этом суженное отверстие может располагаться как на пути естественного движения крови (например, при стенозе устья аорты или лёгочной артерии, таки при движении крови в дополнительном направлении, обратном основному току крови (регургита- ция), что имеет место при недостаточности митрального (рис. 6-19) или трёхстворчатого клапана. Характеристика основных систолических шумов приведена в табл. 6-3. Сердечно-сосудистая система Рис. 6-19. Реіурі итация крови при митральной недостаточ носги. Стрелкой указан поток регургитацни из левого желудочка в левое предсердие вовремя систолы желудочков. Таблица 6-3. Систолические шумы при аортальном стенозе и митральной недостаточности Признаки Аортальный стеноз Митральная недостаточность Локализация Проекция аортального клапана Верхушка сердца Иррадиация Область шеи (сосуды шеи) Подмышечная область Форма шума Ромбовидная Голосистолическая Звуковая Г рубый Дующий характеристика Сопутствующие Ослабление II тона на Ослабление I тона на признаки аорте, систолический тон изгнания, снижение пульсового давления верхушке, III топ Комбинируя различные приёмы в процессе физического обследования и следя за изменениями звучности систолического шума, можно с определенной долей вероятности определить его проис хождение. Шумы, происходящие из правых отделов сердца, можно дифференцировать от других по усилению их звучности на вдохе и ослаблению на выдохе. Шумы при митральной регургитации и ДМ Ж П усиливаются при сжатии кисти в кулак. Шум при гипертрофической кардиомиопатии усиливается при проведении пробы Вальсальвы и при вставании из положения на корточках при приседании на корточки шум ослабевает 288 Глава Рис. 6-20. М е :зое и стол ич е с кий шум шум изгнания. S] — 1 тон сердиа, S j| —- II гон сердца. Объяснение в тексте. Систолические шумы изгнания (мезосистолические шумы) Систолические шумы изгнания возникают в результате кровотока через суженное отверстие клапана аорты или лёгочного ствола, а также в результате ускорения кровотока через те же, ноне изменнные отверстия. Шум обычно усиливается к середине систолы, затем уменьшается и прекращается незадолго перед II тоном (между шумом и II тоном всегда есть пауза отсутствие паузы свидетельствует о пансистоли ческом шуме рис. 6-20), Шуму может предшествовать систолический тон изгнания, М езосистолические шумы могут быть патологическими, физиологическими и ф ункциональными. • Ф ункциональные шумы — см. ниже, раздел Органические и функциональные шумы сердца». • Ф изиологические шумы появляются при состояниях, сопровождающихся тахикардией и увеличением сердечного выброса анемия (в последнем случае может иметь место уменьшение количества эритроцитов, тиреотоксикоз, лихорадка, беременность. По своим характеристикам они очень сходны с функциональными шумами. • Патологические систолические шумы изгнания. Эти шумы возникают при многих клапанных пороках- Систолический шум изгнания при аортальном стенозе (рис. 6-21) лучше выслушивать во втором межреберье справа при наклоне больного вперёд. Если аортальный стеноз выражена сократительная функция левого желудочка сохранена, шум обычно грубый по своему тембру, громкий, сопровождается систолическим дрожанием. Он проводится на сонные артерии, иногда - вдоль левого края грудины до верхушки. При возникно- 4 Рис. 6-21. Мезосистоличсский шум изгнания при аортальном стенозе. S[ — I тон сердца. S][ — II тон сердца. Объяснение в тексте Сердечно-сосудистая система • 289 вении сердечной недостаточности шум может значительно уменьшиться и стать более мягким по тембру. Иногда его хорошо слышно на верхушке сердца, где он может быть даже более громким, чем на основании сердца- При стенозе лёгочной артерии систолический шум изгнания близок к шуму при аортальном стенозе, однако он лучше выслушивается но втором и третьем межреберьях слева. Шум проводится на левое плечо и шею- При гипертрофической кар- диомиопатии (мышечном суб- аортальном стенозе) шум изгнания связан с быстрыми сильным сокращением гипертрофированного миокарда, атак же с возможными обструктив- ными изменениями (рис. Шум обычно грубый, лучше всего выслушивается в третьем и четвёртом межреберьях слева- При ДМ П П усиленный кровоток в результате переполнения правой половины сердца может привести к систолическому шуму изгнания над лёгочной артерией, однако громкость его не должна превышать 3 баллов. Кровоток через ДМПП шума обычно не вызывает. |