Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Паисистолические шумы Их называют так в связи сих большой продолжительностью — в течение всей систолы. Обычно они связаны с обратным током (рггургитацией) крови через предсердно-желудочковые отверстия. Они всегда патологические. П ансистолический шум обычно немного усиливается в середине или впервой половине систолы. Начинается он обычно одновременно стоном и продолжается вплоть до II тона без паузы (отличительная особенность от мезо- систолических шумов). • Наиболее ярким примером такого шума служит аускультатив ная картина при митральной недостаточности (рис. Рис. 6-22. Мезосистолический шум изгнания при гипертрофической кардиомиопатки. S| — I тон сердца, S[ | — II тон сердца. Объяснение в тексте Систолический шумна верхушке серіш ад олго считавшийся сгтсниф ичны м толь- в ш я митральной недостаточности, оказался возможными при чистом м итраль- ш стенозе ранее его всегда расценивали как проявление сопутствующей недостаточности клапана Глава В Ослаблен {Ъ S, s„ Рис. 6-23. Пансистолический шум при митральной недостаточности. S| — I тон сердца, S[] — II тон сердца. Объяснение в тексте. .О- s., s Рис. 6-24. Пансистолический шум при недостаточности трёхстворча- тога клапана. S] — I тон сердца, 5 ц — П тон сердца. Объяснение в тексте. «И Рис. 6-25. Пан систолический шум при ДМЖП. Sj — I тон сердца, S] [ — II тон сердца. Объяснение в тексте. Пансистолический шум выслушивают на верхушке сердца, он проводится в подмышечную область и имеет громкость вплоть до 5 баллов в последнем случаев области верхушки сердца можно ощутить систолическое дрожание. Шум имеет типичный дующий характер. • При недостаточности трёх створчатого клапана обычно выслушивают пансистоличес кий шум (рис. 6-24); он лучше слышен над правым желудочком сердца у левого края грудины в четвёртом межре берье (нижняя часть левого края грудины. Для этого шума нехарактерна иррадиация в подмышечную область, однако а отличие от митральной недостаточности интенсивность шума несколько увеличивается вовремя вдоха. • При ДМ Ж П появляется систолический шум (рис. 6-25) большой продолжительности у левого края грудины (третье, четвёртое и пятое межре- берья) в связи со сбросом крови слева направо. Обычно он очень грубый по своему тембру, громкий и сопровождается систолическим дрожанием. Поздние систолические шумы Они возникают во второй половине систолы. Такие шумы наблюдают прежде всего при про лапсе митрального клапана. При Сердечно-сосудистая система этом состоянии происходит удлинение (или разрыв) хорд, что приводит к возникновению пролапса створок митрального клапана и митральной недостаточности с возвратом (регургитаиией) крови в левое предсердие. Сам пролапс проявляется систолическим щелчком в середине систолы и митральной недостаточностью с систолическим шумом, возникающим после систолического щелчка (см. рис. Диастолические шумы Диастолические шумы выслушивают после II тона (между II и тонами) и определяют в том случае, когда в период диастолы кровь поступает в желудочки через суженные клапанные отверстия. Наличие диастолического шума — всегда признак патологии. Наиболее характерный пример — стеноз митрального отверстия (рис. 6*26). Диастолический шум выслушивают также при недостаточности аортального клапана, когда кровь через не полностью прикрытое отверстие устья аорты возвращается обратно в левый желудочек. Характеристики диастолических шумов, возникающих при указанных пороках, приведены в табл. Диастолические шумы могут быть ранними (протодиастоли- ческими), мезодиастолическими и поздними диастолическими, или пресистолическими. Таблица 6-4. Диастолические шумы при митральном стенозе и аортальной недостаток ности Признаки Митральный стеноз Аортальная недостаточность Локализация Верхушка сердца Область проекции аортального клапана Иррадиация Нет Третье межреберье слева от грудины (точка Боткина—Эрба) Леаое предсердие Левый желудочек Рис. 6-26. Гемодинамика при митральном стенозе. Шум (диастолический) возникает вовремя систолы левого предсердия при прохождении крови через суженное отверстие митрального клапана 292 Глава Окончание табл. 6-4. Форма Убывающий Убывающий Частота Низкочастотный Высокочастотный Звуковая характеристика Урчаший Дующий Сопутствующие признаки На верхушке сердца тон открытия митрального калана вначале диастолы, хлопающий 1 тон Увеличение пульсового давления (160/30 мм рт.ст. и т.п.). систолический тон изгнания Ранние диастолические шумы Ранние диастолические (протодиастолические шумы) возникают сразу вслед за П тоном и прекращаются до I тона. Обычно эги шумы появляются при регургитации крови через клапан аорты и клапан лёгочного ствола. • При аортальной недостаточности возникает дующий протодиасто- лический шум (рис. 6-27) различной интенсивности во втором межреберье справа ив пятой точке (точке Боткина-Эрба). При слабом диастолическом шуме его иногда можно выслушать только при задержке дыхания на выдохе, в положении больного сна клоном вперёд. Поскольку шум высокотональный, необходимо пользоваться фонендоскопом (с мембраной, плотно прижимая его к грудной стенке, • При недостаточности клапана лёгочной артерии, возникающей вследствие расширения фиброзного кольца клапана лёгочного ствола при выраженной лёгочной гипертензии, слышен диастолический шум во втором межреберье слева, называемый шумом Грэма Стилла. Мезодиастолические и поздние диастолические (пресистоличес- кие) шумы Мезодиастолический шум возникает через короткий промежуток после II тона. К началу I тона он либо затихает, либо перехо ► S,p Рис. 6-27. Ранний диастолический шум при аортальной недостаточности. Sj — 1 тон сердца, S jj — II тон сердца. Объяснение в тексте Сердечно-сосудистая система • 293 дит в поздний диастолический шум, который обычно начинается в середине диастолы и продолжается до возникновения I тона (обусловлен усилением кровотока в последнюю фазу диастолы из-за систолы левого предсердия. Оба вида шумов возникают при турбулентном токе крови через предсердно-желудочковые отверстия. • Наиболее типичный пример таких шумов — митральный стеноз рис. 6-28). Обычно он проявляется диастолическим шумом, лучше всего выслушиваемым на верхушке и практически не ир- радиирующим. Шум обычно низкотональны й, поэтому необходимо пользоваться стетоскопом без мембраны. Шум лучше выслушивается в положении больного на левом боку на выдохе. Средняя физическая нагрузка также позволяет усилить шум. • Другой пример — диастолический шум Остина Ф ли н та (мезодиастолический или поздний систолический. Его выслушивают при выраженной недостаточности аортального клапана на верхушке сердца (напоминает диастолический шум при митральном стенозе) при отсутствии органических изменений митрального клапана. Он обусловлен относительным стенозом митрального клапана в диастолу — результат смешения передней створки митрального клапана к задней створке струёй притекающей обратно крови. Систоло-диастолические шумы Продолжительные шумы возникают при артериовенозной фис- гуле их выслушивают как в систолу, таки в диастолу. Такой шум возникает при незараш ении артериального (боталлова) протока. Он наиболее выражен во втором межреберье слева и обычно сопровождается дрожанием. Ш у м трения перикарда Шум трения перикарда возникает при воспалительных изменениях его листков (остром перикардите, констриктивном пери Тон открытия митрального клапана Рис. 6-28. Шум при митральном стенозе мезодиастолический компонент плавно переходит в пресисто- лический. Sj — I тон сердца, Sjj — II тон сердца. Объяснение в тексте 294 Глава Систола желудочков і- Систола предсердий Диастола предсердий Рис. 6-29. Шум трения перикарда. S[ — I тон сердца, S]j — II тон сердца. Объяснение в тексте. кардите). Он может быть трёхкомпонентным, совпадая с фазами сердечного сокращения (рис. 6-29): систолой желудочков, диастолой желудочков и систолой предсердий. Наиболее часто присутствуют только два первых компонента. Возможно наличие только систолического компонента. Шум локализован над грудиной либо у левого её края (чаще в пределах области абсолютной сердечной тупости — третье межреберье слева от грудины. Интенсивность шума может быть различной. При большой громкости он выслушивается независимо от положения больного, слабый же шум следует выслушивать в вертикальном положении больного (при наклоне тела вперёд и надавливании стетоскопом ). Характер шума трения перикарда может различаться от грубого скребущего и чаще царапающего до тихого и неж ного. Шумы при сочетанных и комбинированных пороках Достаточно часто встречаются сочетанные пороки сердца (два и более клапана, а также сочетание двух пороков одного клапана. Это приводит к появлению нескольких шумов, точная идентификация которых вызывает трудности. При этом следует обращать внимание как на тембр шума и зону его выслушивания, таки на наличие других признаков порока того или иного клапана (в частности, изменений тонов сердца. При наличии над одними тем же отверстием одновременно двух шумов (систолического и диастолического, что бывает достаточно часто, возникает предположение о двойном поражении, сужении отверстия и недостаточности клапанов. Однако на практике это предположение подтверждается далеко не всегда. Это связано стем, что второй шум нередко бывает функциональным Сердечно-сосудистая система Органические и функциональные шумы сердца Внутрисердечные шумы могут быть органическими (связанными с анатомическими изменениями строения клапанов) и функциональными (появляются при неизменённых клапанах сердца. В последнем случае шум связан с колебаниями, возникающими вследствие более быстрого тока крови, особенно содержащей меньшее, чем в норме, количество форменных элементов. Такой быстрый ток крови, даже при отсутствии суженных отверстий, вызывает турбулентные завихрения и колебания внутрисердечных структур (сосочковые мышцы и хорды). Функциональные шумы отличаются от органических рядом особенностей. • Они более изменчивы по громкости, особенно при перемене положения тела и дыхании Обычно более мягкие и негромкие (не более 2—3 баллов. Скребущие и другие грубые шумы к функциональным не относят. • Не связаны напрямую с клапанным поражением сердца. і Возникают даже у здоровых людей (чаще у детей и лиц молодого возраста). Диастолические шумы сравнительно редко бывают функциональными в частности, они возникают при анемии у больных с почечной недостаточностью и выслушиваются чаше всего на основании сердца во втором межреберье слева у края грудины. Факторы, изменяющие шумы сердца Ряд физиологических и фармакологических воздействий приводит к изменению аускультативной картины сердца, что может иметь важное диагностическое значение. • При глубоком вдохе увеличивается венозный возврат крови к правым отделам сердца и обычно усиливаются шумы, возникающие в правой половине сердца, часто с расщеплением II тона. • При пробе Вальсальвы (натуживании при закрытой голосовой щели) за счёт увеличения внутригрудного давления снижается венозный приток к сердцу и, соответственно, АД, что может привести к усилению шума при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (мышечном субаортальном стенозе) и уменьшению шума, связанного с аортальным стенозом и митральной недостаточностью. • При быстром переходе из положения лёжа в положение стоя венозный приток к. сердцу уменьшается, что также приводит к 296 Глава ослаблению шумов при стенозе клапана аорты и ствола лёгоч ной артерии. • При введении нитроглицерина АД снижается за счёт системной вазодилатации, увеличивается сердечный выброс, что усиливает шумы изгнания при стенозе клапана аорты или клапана лё гочного ствола и обструктивной гипертрофической кардиомио- патии. Приёмы, облегчающие аускультацию сердца Аускультацию сердца необходимо проводить в положении больного стоя ил жа. Кроме того, полезную информацию можно получить при выслушивании больного в положении на левом боку и і наклонном положении. • Положение больного на левом боку облегчает восприятие аус культативных феноменов, связанных с митральным клапаном и левым желудочком, так как. при таком повороте туловища левый желудочек приближается к передней грудной стенке. В положении на левом боку лучше выслушиваются III и IV тоны сердца (стетоскопом без мембраны, а также шумы на митральном клапане, особенно диастолический шум при митральном стенозе. • Положение больного с лёгким наклоном туловища вперёд (при этом больной должен полностью выдохнуть и задержать дыхание) облегчает выявление шумов при патологии аортального клапана. В этом случае оптимальнее всего использовать фонендоскоп (с мембраной). Общее заключение по методике и последовательности аускультации сердца Является обязательным выслушивание всех пяти точек аускультации (см. рис. 6-6). Необходимо чётко оценить особенности I и тонов сердца (громкость, расшепление), акцент 11 тона на клапанами аорты ил гочной артерии, выявить дополнительные тоны (ІІІ и IV), обнаружить и охарактеризовать систолические и диастолические шумы. При аускультации сердца очень важно соблюдать жёсткую последовательность. Не следует пытаться сразу оценивать всевозможные аускультативные феномены — заключение об их наличии либо отсутствии нужно делать только после целенаправленного поиска Сердечно-сосудистая система ОБСЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ Сосуды и сердце составляют единую систему человека, поэтому при выявлении патологических симптомов со стороны периферических сосудов (как артерий, таки вен) необходимо помнить о связи их с патологией сердца. Оценить функцию ССС можно с помощью определения характеристик периферического пульса и АДа также используя специальные инструментальные методы исследования. С другой стороны, следует помнить, что выявление патологических изменений периферических артерий или вен имеет самостоятельное значение в диагностике заболеваний. Артериальный пульс Пульсом (pulsus) называют ритмические колебания стенки артерии, обусловленные изменением её кровенаполнения в результате сокращений сердца. Исследование периферических артерий обычно начинают с осмотра, вовремя которого можно обнаружить видимую пульсацию, например, сонных артерий на шее. Однако основной клинический метод оценки состояния артерий — пальпаторное определение периферического артериального пульса, выполняемое при исследовании сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артерий и артерий стоп. Оценку периферического артериального пульса чаще всего проводят на лучевых артериях. Наиболее удобным местом для исследования пульса считают дистальную часть лучевой кости, так как артерия расположена здесь непосредственно пси кожей, хотя иногда возможны анатомические анома- £гапв vaD the E,der (старший). Визит врача. (Врач пальпирует пульс 298 Глава Сначала исследуют пульсацию лучевых артерий одновременно на обеих руках. При отсутствии какой-либо асимметрии определение пульса проводят на одной руке. Пальцами правой руки врач охватывает предплечье обследуемого вблизи лучезапястного сустава с наружной стороны таким образом, чтобы большой палеи располагался на тыльной стороне запястья, а два-три других — на передней поверхности предплечья в проекции лучевой артерии, Двумя-тремя пальцами осторожно ощупывают область артерии, сдавливая её с различной силой, вплоть до полного прекращения периферического кровотока. Обычно лучевую артерию прощупывают в виде эластического тяжа. При наличии атеросклеротического процесса стенки артерии могут быть уплотнены, а артерия становится извилистой. Характеристики пульса Исследование пульса проводят для оценки следующих его основных качеств: • частоты; • ритма; • напряжения; • наполнения; • величины; • симметричности; • формы. Частота пульса Частоту пульса определяют путём подсчёта пульсовых ударов засек с умножением полученного значения соответственно на 4 или 2. При неправильном ритме следует подсчитывать пульс в течение всей минуты. Нормальная частота пульса составляет 60 - 90 в минуту (в среднему мужчин 60—70 в минуту, у женщин 70- 80 в минуту у детей пульс более частый. Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту — частым (для отражения Ч С С применяют термины брадикардия и тахикардия, соответственно. Учащение пульса наблюдают при многих патологических состояниях, а также у здоровых лиц при психическом возбуждении, физическом напряжении, после приёма пищи, иногда вовремя обш ения с врачом, улиц астенического телосложения на вдохе, особенно глубоком (дыхательная аритмия). Систолический выброс при отдельных сокращениях сердца может быть настолько малым, что пульсовая волна не доходит долу Сердечно-сосудистая система » 299 чевой артерии, и, соответственно, пульсовые колебания пальпа- торно не воспринимаются. В таких случаях при одновременном определении ЧСС вовремя аускультации сердца и частоты пульса при пальпации лучевой артерии можно выявить разницу, те. дефицит пульса. Например, при Ч С Св минуту и пульсе на лучевой артерии 72 в минуту дефицит пульса составляет 18. Такой пульс с дефицитом (pulsus deficiens) наблюдают при мерцательной аритмии. Для нехарактерны большие различия в продолжительности диастолических пауз и, следовательно, в величине наполнения левого желудочка, что обусловливает значительные колебания сердечного выброса вовремя отдельных сердечных сокращений. Ритм пульса Ритм пульса может быть правильными неправильным (pulsus irregularis). Правильный ритм (регулярный пульс, ритмичный пульс) регистрируют в норме — пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Если между пульсовыми волнами отмечают неравные промежутки времени, ритм называют неправильным, а пульс — нерегулярным или аритмичным. Напряжение пульса Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое необходимо оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД. Различают пульс напряж ённы й, или твёрдый (pukus durus), и пульс мягкий (pulsus mollis), или ненапряжённый. Напряжённый пульс — пульс, при котором для полного пережатия пульсирующей артерии необходимо усилие, превышающее обычное его наблюдают, например, при артериальной гипертензии. Мягкий пульс — пульс, при котором для полного пережатия пульсирующей артерии необходимо лишь незначительное усилие он характерен, например, для артериальной гипотензии. Для характеристики нормального пульса применяют выражение пульс нена пряжённый». Наполнение пульса Наполнение пульса соответствует колебаниям диаметра артерии при прохождении пульсовой волны. Оно зависит от величины систолического выброса, общего количества крови и её распределения. Наполнение пульса оценивают при сравнении объёма диаметра) артерии при полном её сдавлении и при восстановлении в ней кровотока. По наполнению различают пульс удовлетворительного наполнения, или полный (pulsus plenus), и пульс пус 300 Глава той (pulsus vacuus). Наиболее ярким примером последнего служит пульс при шоке, когда одновременно уменьшаются О ЦК и сердечный выброс. |