Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Поражение почек В позднем периоде артериальной гипертензии в связи с развитием артериосклероза появляются симптомы поражения почек снижение их концентрационной способности, уменьшение относительной плотности мочи, появление в моче белка и эритроцитов, а в поздней стадии — задержка азотистых шлаков. Параллельно развиваются признаки поражения глазного дна нарастающее сужение и извитость артерий сетчатки, особенно по сравнению с венами, расширение вен, возможны кровоизлияния в глазное дно, а позже дегенеративные очаги в сетчатке. Поражение центральной нервной системы Поражение ЦН С обусловливает разнообразные симптомы, связанные с выраженностью и локализацией сосудистых нарушений Сердечно-сосудистая система Сужение сосудов (в результате их спазма) приводит к развитию ишемии участка мозга с частичным выпадением его функции ив более тяжёлых случаях сопровождается кровоизлияниями в мозг. Прирезком повышении АД возможны разрывы стенки артерии с массивным кровоизлиянием. Цели обследования больных артериальной гипертензией При обследовании больных артериальной гипертензией необ ходимо: • подтвердить стабильность повышения АД исключить вторичный характер артериальной гипертензии установить устранимые и неустранимые факторы риска сердеч но-сосудистых заболеваний оценить наличие повреждения органов-миш еней, сердечно-со судистых и других сопутствующих заболеваний; • оценить индивидуальную степень риска И БС и сердечно-сосу дистых осложнений. Лечение Немедикаментозные методы снижения АД Меры по немедикаментозному снижению АД следует рекомендовать всем больным, независимо от тяжести артериальной гипертензии и лекарственной терапии Прекращение курения. Отказ от курения — один из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения как сердечно-сосудистых заболеваний, таки заболеваний других органов Снижение избыточной массы тела. Избыточная масса тела — важный фактор, предрасполагающий к повышению АД. Большинство пациентов с артериальной гипертензией имеют избыточную массу тела. Её уменьшение приводит к снижению АД и оказывает благоприятное влияние на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, сахарный диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение АД приуменьшении массы тела может быть усилено за счёт одновременного увеличения физической активности, уменьшения потребления алкоголя и поваренной соли 428 • Тлава Уменьшение потребления поваренной соли — эпидемиологические данные свидетельствуют о взаимосвязи её потребления с пищей и распространённостью артериальной гипертензии. Наиболее чувствительны к снижению потребления соли — пациенты с избыточной массой тела и пожилые. Уменьшение потребления соли с 10 до 4,5 сут приводит к снижению систолического АД в среднем на 4—6 мм рт.ст. У пожилых людей снижение потребления соли до 2 г/сут не сопровождается нежелательными явлениями и приводит к существенному уменьшению потребности в антигипертензивных препаратах. Ограничение соли повышает эффективность антигипертензивной терапии, в частности диуретиками и ингибиторами АПФ. • Уменьшение употребления алкоголя. Существует линейная зависимость между употреблением алкоголя, АД и распространён ностью артериальной гипертензии в популяции. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных препаратов. Больным с артериальной гипертензией следует рекомендовать уменьшение употребления алкоголя по крайней мере дог чистого этанола в сутки для мужчин (что соответствует 50—60 мл водки, 200—250 мл сухого вина, 500—600 мл пива) и 10-20 г/суг для женщ ин. • К омплексная модификация диеты включает увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение жиров животного происхождения. • Увеличение физической активности. Рекомендуют умеренную аэробную физическую нагрузку, например быструю ходьбу пешком, плавание в течением ин 3 - 4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Изометрические нагрузки, такие как подъём тяжестей, могут вызвать повышение АД. Лекарственная терапия Общими принципами медикаментозного лечения артериальной гипертензии являются следующие. • Начало лечения с минимальных доз одного препарата. • Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого препарата) или плохой переносимости. В последние годы всё более доминирует тенденция комбинированной антигипертензивной терапии дву Сердечно-сосудистая система • 429 мя-тремя препаратами разных классов (прежде всего ингибиторами А ПФ и мочегонными Использование препаратов длительного действия для достижения часового эффекта при однократном приме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное антиги- пертензивное действие, более интенсивную защиту органов-ми шеней, а также высокую приверженность пациентов к лечению. Предложено большое количество гипотензивных препаратов, воздействующих на различные патогенетические звенья — мочегонные средства (гипотиазид), (3-адреноблокаторы (пропранолол), ингибиторы А ПФ (каптоприл), блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил), антигипертензивные средства центрального действия (клонидин, те. клофелин) и пр. Наиболее популярная комбинация, с которой начинают лечение артериальной гипертензии каптоприл и гипотиазид. Завершившиеся рандоми зированные исследования не выявили преимуществу какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата служит его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. Контролируемые клинические исследования — основа доказательной медицины — свидетельствуют в этом плане о неоспоримых преимуществах 0 - гшреноблокаторов и диуретиков. При гипертоническом кризе целесообразно начать с приёма клонидина (клофелина) под язык до полного рассасывания. При недостаточном эффекте применяют мочегонные, например фуросемид. Наиболее эффективными средствами лечения тяжёлых кризов, протекающих с сердечной недостаточностью, является диазок- сид или нитроглицерин при внутривенном капельном введении. Антигипертензивная терапия должна быть длительной (пожизненной) и непрерывной её следует проводить под постоянным контролем АД. Нормализация АД не должна быть поводом кот мене антигипертензивного препарата, хотя в таких случаях можно попытаться снизить его дозу. Симптоматические артериальные гипертензии Коаркгация аорты О коарктации аорты следует думать при артериальной гипертензии у молодых лиц, особенно при случайном её обнаружении. Для подтверждения диагноза следует измерить АД как на руках 430 • ' Глава б таки на ногах, при этом на ногах давление остается нормальным или пониженным. Феохромоцитома Феохромопитома — опухоль мозгового вещества надпочечника, вырабатывающая катехоламины. Для этого заболевания характерны пароксизмы артериальной гипертензии, однако почти у половины больных повышение АД стабильно. Часто возникают жалобы на потливость, сердцебиение с тахикардией. Важно для диагноза обнаружение высокого уровня катехоламинов в крови, особенно в момент приступа. Для диагностики необходимы исследование суточной мочи на катехоламины и визуализация опухоли (КТ, МРТ и УЗИ как менее эффективный метод диагностики). Первичный гиперальдостеронизм Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) обусловлен опухолью коры надпочечников с усиленной секрецией альдостеро- на. Помимо повышения АД, характерны приступы слабости, па рестезии и параличи, гипокалиемия, нарушение функций почек с полиурией. Для диагноза, помимо наличия гипокалиемии, имеет значение повышение экскреции альдостерона с мочой, определяемого радиоиммунным методом. При этом активность ренина в плазме остаётся низкой. Лучевые методы визуализации опухоли аналогичны таковым при феохромоцитоме. Синдром Кушинга Синдром Кушинга развивается в результате увеличения секреции глю кокортикоидов корой надпочечников. Помимо высокого АД для него характерны ожирение со своеобразной лунообразное - тью лица, стрии на боковых поверхностях туловища. Синдром Куш инга (кроме гиперкортизонизма) может развиться в результате наличия опухолей, секретируюших А КТГ и схожие с ним субстанции, а также опухолей надпочечников и других органов. Аналогичные проявления возникают при длительной терапии глюкокорти- коидами. Заболевания почек Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия см. главу 9, раздел «Гипертензивный синдром (ренопаренхиматозная артериальная гипертензия возникает при заболеваниях почек диффуз- Сердечно-сосудистая система «4 3 1 ного характера гломерулонефрити, тубулоинтерстициальные не фриты, пиелонеф риты , амилоидоз почек (реже). Вазоренальная артериальная гипертензия может быть обуслов лена: • атеросклеротическим поражением почечной артерии с образованием бляшки фибромускулярной дисплазией почечной артерии (гиперплазия стенки почечной артерии за счет соединительнотканных им ы шечных её элементов); • закупоркой сосуда тромбом или эмболом (например, кристаллами холестерина). При хроническом течении заболевания при выслушивании живота надпочечными артериями можно обнаружить стенотический шум. Достоверное доказательство сужения просвета сосудов может быть получено при аортографии и ренальной артериографии. Радикальное излечение этой патологии возможно путём пластики сосудов или баллонной дилатации почечной артерии. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ИШ ЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца — заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой характеризуется сужением просвета коронарных артерий сердца (наиболее часто вследствие атеросклероза. Помимо атеросклеротического сужения коронарных артерий, имеют значение формирование тромбоцитарных агрегатов в этих сосудах и тенденция к их спастическому сокращению. Принципиально важное обстоятельство — несоответствие между потребностью м ио кардиальных клеток в кислороде и питательных веществах и доставкой их по коронарным артериям. Развитию И БС способствуют так называемые факторы риска, перечисленные ранее в разделах Артериальная гипертензия, Атеросклероз (см. выше. Эти факторы не только способствуют прогрессированию атеросклероза и тем самым И Б С , но могут при- и к другим нарушениям функций сосудистой стенки. Выделяют пять основных клинических форм ИБС. 1. Стенокардия. Инфаркт миокарда. Сердечная недостаточность. Нарушение сердечного ритма. Внезапная сердечная смерть. Стенокардия Стенокардия (грудная жаба) — форма ИБС, характеризующаяся приступами типичной загрудинной (ангинозной) боли. Заболевание впервые было описано Уильямом Геберденом в 1768 г. Различают несколько вариантов стенокардии стабильная стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия и вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала). Загрудинная боль при стенокардии возникает в ситуациях, сопровождающихся увеличением работы сердиа, обычно при физической нагрузке и эмоциональном напряжении (а также после обильного приёма пиши и выходе из тёплого помещения на холод). М еханизм развития и клинические проявления ангинозных болей приведены выше в разделе Жалобы. Боли в грудной клетке. Особенности этого болевого приступа позволяет установить только детальный расспрос больного. Приступы стенокардии значительно чаще в типичной форме возникают у мужчин, особенно подверженных воздействию различных факторов риска, прежде всего курения и ожирения. Наличие у больного с типичной стенокардией таких факторов риска, как артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, гипер- липидемия, делают практически несомненным диагноз стенози- рующего атеросклероза коронарных артерий. У многих больных наличие последнего может быть подтверждено перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе. Стабильная стенокардия напряжения Это наиболее типичная форма стенокардии (см. выше, раздел Ишемические боли. Больной при физической нагрузке ощущает боль за грудиной с наиболее частой иррадиацией в левую руку и левое плечо. Боль обычно носит характер сжатия, давления, приступ продолжается 1 -3 мини может исчезнуть самостоятельно после прекращения нагрузки. Приём нитроглицерина под язык обычно снимает боль через 1—2 мин. Более продолжительный интервал между приёмом нитроглицерина и прекращением боли дол Сердечно-сосудистая система жен вызывать сомнения в отношении эффективности нитроглицерина (при очень частом использовании к нитратам р;гшивается толерантность) или даже правильности диагноза. Помимо обычной иррадиации боли при стенокардии в левую руку и лопатку, она может иррадиировать в правое плечо, спину, верхнюю часть живота, нижнюю челюсть (см. рис. 6-2). При этом иногда боль может локализоваться только в зоне её иррадиации. Иногда боль может быть нерезкой и характеризоваться возникновением ощущения стеснения или тяжести за грудиной. Типичная стенокардия напряжения, как правило, выявляется улиц с сужением просвета коронарных артерий более чем на 50%. С нарастанием степени сужения (что выявляют при коронарографии) интенсивность и частота приступов стенокардии нарастают. При расспросе больного со стенокардией необходимо оценивать тяжесть её течения (по количеству таблеток нитроглицерина, принимаемых ежесуточно. Кроме того, важно оценивать переносимость больным физических нагрузок. В клинической практике наиболее распространена Канадская классификация стенокардии (Канадская классификация стенокардии напряжения (Класс I — обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии Боли не возникают при ходьбе или подъеме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе Класс I I — лёгкое ограничение обычной активности Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице, после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе. Ходьба на расстояние болеем по ровной местности или подъем более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом ив нормальных условиях Класс I I I — значительное ограничение обычной физической активности Ходьба по ровной местности или подъём на I лестничный пролёт лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии Класс IV — невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта Возникновение приступов возможно в покое Вазоспастическая стенокардия Эту разновидность стенокардии называют также вариантной стенокардией или стенокардией Принцметала. В типичных случаях приступы стенокардии возникают в покое, ночью и бывают очень сильными. У таких больных нередко не находят выраженного атеросклеротического сужения коронарных артерий, поэтому переносимость ими физической нагрузки очень сильно варьирует и иногда может быть очень высокой. В происхождении таких приступов продемонстрирована роль спазма коронарных артерий. Обычно они возникают в крупной коронарной артерии и приводят к ишемии субэпикардиальной области. Не исключена также роль внутрисосудистой тромбоцитар- ной агрегации. Нестабильная стенокардия Под термином нестабильная стенокардия понимают несколько ситуаций. • Впервые возникшая стенокардия напряжения. • Прогрессирующая стенокардия напряжения (приступы стенокардии стали возникать чаще, при меньшей физической нагрузке, продолжительность их увеличилась). • Стенокардия, впервые возникшая в покое. В основе нестабильной стенокардии лежит разрыв капсулы атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, что вызывает образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда. Каждый пациент с нестабильной стенокардией подлежит госпитализации, так как дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо инфаркт миокарда, аритмии, внезапная сердечная смерть). Впервые возникшая стенокардия Характеризуется появлением de novo клинических признаков стенокардии в пределах последнего месяца. Такие больные требуют особого наблюдения в связи с возможностью прогрессирова ния симптомов коронарной недостаточности и развития инфаркта миокарда. Прогрессирующая стенокардия напряжения Больные отмечают учащение приступов стенокардии напряжения с увеличением употребления нитроглицерина в течение суток в 1,5—2 раза и более второй вариант — изменение стереотипа болевого приступа (становится сильнее, продолжительнее и т.п.). Сердечно-сосудистая система Переносимость (толерантность) физической нагрузки ухудшается происходит увеличение класса стенокардии напряжения. Обычно ухудшается общее самочувствие. Все эти признаки свидетельствуют об обострении И Б Си требуют активного лечения. Хотя для диагностики И Б С необходим прежде всего детальный расспрос больного, который позволяет установить наличие стенокардии, во многих случаях болевые приступы носят характер, отличающийся от характерных болей при стенокардии, что требует подтверждения диагноза с помощью специальных методов иссле дования. Инструментальные методы исследования Электрокардиография На ЭКГ примерно в половине случаев при наличии стенозиру- ющего коронарного атеросклероза выявляют изменения сегмента ST и зубца Т в левых грудных отведениях — смещение сегмента ST или снижение амплитуды зубца Т. Особенно важно, что в типичных случаях эти изменения возникают в момент приступа. Огромное диагностическое значение имеет повторное исследование, особенно на фоне ухудшения клинического состояния анализ ЭКГ в динамике. Характерный признак вазоспастичес кой стенокардии — значительный подъём (элевация) сегмента Особенно полезна мониторная запись ЭКГ в течение суток или нескольких часов, позволяющая обнаружить описанные изменения при физическом напряжении. Особое значение для выявления стенозирующего склероза коронарных артерий имеют нагрузочные тесты (см. выше, раздел Проведение нагрузочных тестов) — велоэргометрия, тредмил-тест. Вместо нагрузочных тестов может быть использована чреспише- водная электрическая стимуляция предсердий с навязыванием сердечного ритма до 100 в минуту и учащением его в последующие минуты. При этом снижение сегмента ST в период стимуляции указывает на наличие нарушений коронарного кровотока. |