Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
ПОЛОСТЬ РТА И ГЛОТКА ОБСЛЕДОВАНИЕ Методика осмотра Осмотр полости рта и глотки производят с помощью шпателя при хорошем освещении (лучше дневном. В крайнем случае при его отсутствии можно использовать ложку. Последовательно осматривают внутреннюю поверхность губ, зубы и дёсны со всех сторон, внутреннюю поверхность щёк, спинку языка, боковые и нижнюю поверхность языка, твёрдое нёбо, нёбные дужки, миндалины , нёбную занавеску и нёбный язычок, заднюю стенку глотки (рис. При осмотре глубоко расположенных образований сначала просят больного открыть рот, не высовывая языка, и сказать «а-а», при этом можно слегка надавить на язык шпателем. Необходимо обращать внимание на симметрию анатомических образований — например, отклонение нёбного язычка в ка- кую-либо сторону может свидетельствовать о парезе мягкого нёба или наличии паратонзиллярного абсцесса. Губы Следует обратить внимание на цвет и влажность губ, наличие на них узлов, язвочек, трещин. Рис. 7 -3 . Зев. В данном при осмотре губ выявляют особую случае размеры миндалин везикулярную сыпь, характерную для не изменены (не выходят __ , ш ив заграницу наружной трети F и ^ у половины зева. Объясне- зикулы величинои с булавочную голо- ние в тексте. вку, чаще с прозрачным содержимым Система пищеварения могут появляться также у основания носа, изредка на лбу. Герпетическая сыпь имеет вирусную природу и нередко сопутствует тяжёлым заболеваниям (довольно типичное возникновение при крупозной пневмонии. Кроме того, активация герпетической инфекции возникает при состояниях, сопровождающихся транзиторным или постоянным иммунодефицитом. • А нгулярны й хейлит (так называемые заеды ) начинается с размягчения кожи в углах рта и появления на ней трещин. В последующем формируются мокнущие эрозии и даже язвы. Причинами могут быть неполноценное питание особенно недостаток в пище витамина В, отсутствие зубов, а также плохо подогнанные зубные протезы А нги оневротически й отёк — диффузный плотный отёк дермы и подлежащих тканей, быстро возникающий и исчезающий обычно через несколько часов (реже дней. Он имеет аллергическую природу (обусловлен реакцией гиперчувстви тельности 1 типа) и наиболее часто возникает при пероральном поступлении аллергенов. • Рак губы может иметь вид бляшки, язвы , узелка (чаще локализуется на нижней губе). • В связи с возрастающей заболеваемостью сифилисом в последние годы всё большую актуальность приобретает выявление первичной сталии сифилиса — твёрдого шанкра (безболезненной поверхностной язвы на плотном основании. Шанкр обычно выявляют при осмотре половых органов, однако возможно его появление и на губах (но чаше в полости рта и глотке). Обследование собственно полости рта Наиболее часто применяемый метод — осмотр, однако не следует забывать, что в ряде случаев ценную диагностическую информацию можно получить уже при расспросе. Зубы Обращают внимание на количество зубов, их цвет, форму, расположение, наличие кариеса. Количество зубов во многом определяет эффективность процесса жевания, который при отсутствии коренных зубов может стать неполноценным. Изменение цвета зубов часто связано с курением и несоблюдением гигиены полости рта. При подозрении на кариес зубов больного необходимо направить на консультацию к стоматологу 526 Глава При прогрессирующем кариесе зубов, особенно в сочетании с выраженной сухостью полостью рта (ксеростомия), следует исключить сухой синдром — синдром Ш егрена (см. ниже, раздел Слюнные железы»). Дёсны Характерным проявлением патологии дёсен считают пародонтит, сопровождающийся кровоточивостью и воспалением свободного края десны. При прогрессировании процесса между зубами и по краю дёсен скапливается гной, при этом создаются условия для возникновения преходящей бактериемии (в кровь поступает зеле нящ ий стрептококк, что необходимо учитывать у больных с наличием пороков сердца (в этом случае нужно проводить профилактику инфекционного эндокардита). Больной может предъявлять жалобы на кровотечения изд сен, особенно при чистке зубов, что часто обусловлено гингивитом и пародонтитом. Десневые кровотечения возможны и как проявление гематологических заболеваний, васкулитов. Язык Вид языка, величина, симметричность, обложенность, сглаженность рисунка имеют значение для диагностики болезней Ж КТ, а также системы крови. Двигательные нарушения языка часто имеют значение для диагностики патологии нервной системы. • Асимметрия языка свидетельствует о поражении подъязычного нерва. • Увеличение языка (макроглосеия), часто с отпечатками зубов по его краям, имеет место при некоторых заболеваниях, например амилоидозе. М акроглоссия может затруднять жевание и глотание. • Цвет языка иногда зависит от особенностей пищи. Обычно он розовый или красный, с выраженными сосочками на поверхности. При расстройствах пищеварения язык бывает обложен налётом. • Следует обращать особое внимание на сочетанные изменения цвета и структуры слизистой оболочки спинки языка Полированный язык гладкий, часто болезненный, утративший сосочки, свидетельствует о недостаточном поступлении рибофлавина, никотиновой и фолиевой кислот, витамина В |2, пиридоксина и железа Система пищеварения • 527 - Обложен ность языка характеризуется изменением его поверхности с появлением налёта б ледновато-серого цвета, что типично для многих болезней органов пищеварения, лихорадочных состояний- Гунтеровский язык малиновый язык ярко красная окраска языка игл янцевитость его поверхности, появляющиеся при дефиците витамина В и фолиевой кислоты- Географический язык чередование участков с сохранными сосочками (эпителий сосочков набухший и мутный) и гладких, ли ш н н ы х сосочков участков (участки десквамации эпителия. Участки часто имеют неровную полигональную форму, за счёт чего язык приобретает географический вид- Волосатый язык удлинение сосочков нас пинке языка си зм ен ен и ем их цвета нач ёрн ы й или коричневый. Может возникать при антибиотикотерапии и других состояниях, до настоящего времени не идентифицированных- У пожилых людей язык может покрываться трещинами, довольно глубокими и разделяющими язык на дольки (бороздчатый язык). • Болезненность языка может возникать при его локальных поражениях и системных заболеваниях. Нёбо У курильщиков в области твёрдого нёба вокруг протоков мелких слюнных желёз определяют зоны воспаления. При произношении звука «а-а» в норме отмечают симметричное поднятие мягкого нёба вверх. При параличе блуждающего нерва мягкое нёбо не поднимается и язычок отклоняется в здоровую сторону (парез мягкого нёба). Миндалины Миндалины — скопление лим ф оидной ткани в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и начальных отделов пищеварительного тракта. Различают две нёбные, две трубные, глоточную и язычную миндалины, образующие лимфатическое глоточное кольцо (кольцо П ирогова—Вальдейера). Миндалины выполняют защитную и кроветворную функции. Необходимо обратить внимание на цвет миндалин, их симметричность, наличие отёка, экссудата, изъязвлений или увеличение 528 Глава Наиболее часто наблюдают патологические изменения нёбных миндалин (лимфоидных образований, находящихся между передней и задней нёбными дужками. Особое внимание следует уделять их размеру, так как хронический тонзиллит может служить предрасполагающим фактором к развитию многих заболеваний. В норме глоточные миндалины лишь слегка выступают за пределы нёбных дужек. При их воспалении возникает увеличение миндалин, причём при хроническом воспалительном процессе оно обусловлено не столько отёком воспалительной природы, сколько гипертрофией лимф оидной ткани. При хроническом процессе гипертрофия миндалин иногда выражена настолько сильно, что они соприкасаются между собой по средней линии глотки. Для дифтерии характерно появление на миндалинах налётов в виде плёнок серовато-жёлтого или жёлто-белого цвета. Плёнки толстые, удаляются с трудом, на их месте остаётся эродированная кровоточащая поверхность. Слюнные железы О состоянии слюнных желёз обычно судят по ощущению сухости во рту (ксеростомия), указывающей на их гипофункцию. Ксеростомия в сочетании с ксерофтальмией и сухим кератоко- нъю нктивитом (результат нарушения выработки слёзной жидкости) составляют сухой синдром (синдром Ш егрена), при котором могут поражаться также суставы, лёгкие, поджелудочная железа и другие органы. Иногда обнаруживают увеличение околоушных слюнных желёз. Воспаление околоушной слюнной железы (паротит) наблюдают при саркоидозе, опухолевом поражении железы, алкоголизме, но чаще всего — при её инфекционном поражении (например, эпидемическом паротите, те. свинке). Слизистая оболочка полости рта Следует обращать внимание на её цвет, наличие язв, узлов, белых пятен. • И зъязвления слизистой оболочки полости рта возникают при афтозном стоматите (обусловленном авитаминозом, грибковым поражением, в том числе как осложнение антибиотикотерапии, при котором больные отмечают неприятные ощущения во рту за счёт образования язвочек (вскрывшихся везикул. Стоматит с изъязвлениями можно наблюдать при хронических Система пищеварения опухолевых заболеваниях, например остром лейкозе, а также агранулоцитозе. • При длительном интенсивном лечении антибиотиками и иммунодепрессивными средствами развивается кандидозный стоматит, при котором на слизистой оболочке ротовой полости появляются белые творожистые налёты. При снятии налётов обнажается гиперемированная поверхность, которая может кровоточить Некоторые острые инфекционные заболевания сопровождаются своеобразными высыпаниями в полости рта (энантемами, те. высыпаниями на слизистых оболочках, что может служить диагностическим признаком. Например, пятна Вельского—Ф и- латова-К оп лика (мелкие беловатые папулы на слизистой оболочке щёк напротив вторых нижних моляров) характерны для коревой инфекции. • Возможно также желтушное прокрашивание слизистой оболочки полости рта при гипербилирубинемии; в первую очередь прокрашивается уздечка языка. • На слизистой оболочке полости ртам ожно увидеть телеангиэк- тазии (при болезни Рандю—Ослера). Глотка Боль в горле (особенно при глотании) — частая жалоба приза болеваниях верхних дыхательных путей. Обычно она обусловлена вовлечением в воспалительный процесс глоточных мышц. Нарушения глотания возникают в связи с поражением мышц глотки и верхней части пищевода, что часто наблюдают при дер матомиозите, склеродермии. В этом случае типичная жалоба больных — попёрхивание, сначала при глотании твёрдой пищи, на более поздних стадиях — даже при приёме полужидкой и жидкой пищи. При осмотре полости рта можно увидеть только заднюю стенку глотки. Необходимо обратить внимание на наличие гиперемии, различных налётов и экссудата 530 Глава 7 ПИЩЕВОД ОБСЛЕДОВАНИЕ Жалобы Изучение жалоб в клинической диагностике заболеваний пищевода имеет очень большее значение. Больные с заболеваниями пищевода могут предъявлять следующие жалобы. • Затруднение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия). • Отрыжка. • Изжога. • Рвота (пищеводная). • Боли в пищеводе при глотании. • Икота. • Неприятный запах изо рта. • Кровотечения (поскольку их возникновение связано обычно с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, а реже — с патологией пищевода, кровотечения описаны ниже, в разделе Ж елудочно-кишечное кровотечение»), Дисфагия Дисфагия — затруднения глотания, прохождения пищи по пищеводу. Глоточная дисфагия характеризуется затруднениями, возникающими при проглатывании пищевого комка (иногда сопровождаются кашлем) и обычно обусловленные расстройствами нервно-мы ш ечного аппарата глотки. При пищеводной дисфагии чаще сначала возникают нарушения прохождения твёрдой, аза тем жидкой пищи. Ощущение комка в глотке или за грудиной, несвязанное с глотанием пищи (псевдодисфагию ), наблюдают при камнях в жёлчном пузыре, болезнях сердца, но наиболее частая причина — истерия (так называемый истерический комок, glomus Причинами дисфагии могут быть следующие состояния. • Стриктуры пищевода различной этиологии (ожоги, опухоли и пр Ахалазия кардии или нарушения моторики. • Системная склеродермия. • Бульбарные и псевдобульбарные нарушения Система пищеварения • 531 Боли Болезненные глотание и прохождение пиши по пищеводу (оди- нофагия) — серьёзный признак различных заболеваний пищевода. Боли при заболеваниях пищевода имеют постоянный или присту пообразный характер, часто локализуются за грудиной и могут ир- радиировать в плечо, шею, левую половину грудной клетки, симулируя тем самым приступ стенокардии. Наиболее частые состояния, приводящие к появлению загру- динных болей, — спазм пищевода, желудочно-пищ еводный реф- люкс, разрыв пищевода, рак, ахалазия кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Интересно, что при спазме пищевода боли купируются приёмом нитроглицерина, что ещё больше затрудняет дифференциальную диагностику. Изжога Изжога — ощущения жжения за грудиной или в надчревной области, нередко распространяющиеся вверх, обусловленные забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод. Изжога — один из компонентов диспептического синдрома (см. раздел «Диспептический синдром»). Отрыжка Отрыжка — внезапное непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов или небольшого количества желудочного содержимого. Этот симптом более характерен для патологии желудка (см. раздел «Диспептический синдром. Отдельные компоненты синдрома»). Пищеводная рвота Пищеводную рвоту наблюдают при выраженном сужении пищевода, например при рубцовых стриктурах или опухоли. Пиша скапливается над суженным отделом пищевода, а затем антипе- ристальтическими движениями мышечной оболочки пищевода выталкивается наружу. Отличительные особенности от рвоты желудочным содержи мым. • Пищеводная рвота возникает без предшествующей тошноты. • Ей может предшествовать ощущение задержки пищи за груди ной. • Рвотные массы содержат непереваренную пищу 532 Глава Иногда в рвотных массах можно заметить примесь крови. Причинами кровотечения выступают злокачественные опухоли, разрывы варикозно расширенных вен пищевода и пр. Физическое исследование Для исследования пишевода физические методы исследования малопригодны, однако общий осмотр пациента и исследование других органов может создать представление о патологии этого органа. • Общий осмотр позволяет выявить снижение общей массы тела и даже общее истошен ие пациента, которое может быть связано с нарушением попадания пиши в желудок при раке и ахала- зии кардии. • Возможно выявление признаков системного заболевания, например системной склеродермии (характерная амимия лица, уплотнение кожи и пр.). • При длительно существующем сужении пищевода происходит значительное расширение участка, расположенного выше места сужения. Дополнительные методы исследования Рентгенологическое исследование Это исследование часто имеет решающее значение при установлении диагноза. Рентгенологическое исследование с использованием взвеси сульфата бария (которую пациент проглатывает) позволяет оценить характер рельефа слизистой оболочки пищевода, его двигательную активность, величину, изменения контуров расширение, втяжение, неровности вследствие воспалительных иди опухолевых процессов. Этот метод позволяет диагностировать ГЭРБ, помогает в дифференциальной диагностике болей в грудной клетке, оценить эффективность антисекреторных лекарственных средств Эзофагоскопия Эзоф агоскопия (с использованием эндоскопа обычно вовремя проведения ФЭГДС) — наиболее чувствительный метод изучения пишевода. Вовремя данного исследования можно получить материал из изменённы х участков слизистой оболочки для гистологи Система пищеварения • 533 ческого и бактериологического исследований, а также визуально определить изменения его слизистой оболочки. Важным показанием для проведения эндоскопического исследования служит кровотечение, причиной которого являются вари козно расширенные вены, рак пищевода и пр. Суточное мониторирование внутрипищеводного В норме показатели pH в пищеводе составляют 5 Общая продолжительность снижения pH в пищеводе менее 4,0 в течение суток не должна превышать 1 час (5% от времени суток). При ГЭРБ общее время снижения внутрипишеводного pH в течение суток составляет от 4 до 14,5 часов (25—60% времени суток). ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ Острый эзофагит Характерны жалобы на боль или жжение в загрудинной области, боль при проглатывании пищи. При эндоскопическом исследовании обнаруживают воспаление слизистой оболочки пищевода, иногда с явлениями некроза. Заболевание возникает после ожогов, втом числе химических (кислота и щёлочи), приёма Л С, приза болеваниях Ц НС, после операций с продолжительной интубацией желудка. Иногда эзофагит осложняет течение вирусных (герпетической, цитомегаловирусной) и грибковых инфекционных заболеваний, может возникать при лечении больных с онкологическими заболеваниями (например, цитостатиками). При лечении таких эзо фагитов иногда необходимо парентеральное применение обезболивающих средств или противовирусных препаратов (например, ацикловира). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Заболевание обусловлено наличием рефлюкса (заброса) кислого желудочного сока или редко даже щелочного содержимого тонкой кишки в пищевод. В результате возникает воспаление пище- кща, иногда сформированием эрозий и язв слизистой оболочки. Длительное существование рефлю кса может приводить к возникновению особого состояния, получившего название пищевода Бэррета, для которого характерна метаплазия эпителия слизистой 534 Глава оболочки нижнего отдела пищевода — в желудочный или кишечный типы , способная трансформироваться врак пищевода. Гоыжа пищеводного отверстия диафрагмы Д анная патология довольно часто служит причиной возникновения хронического рефлю кс-эзофагита. Появления симптомов пищеводного рефлю кса и повторных небольших кровотечений из сосудов слизистой оболочки. Пациенты также предъявляют жалобы на диспептические явления. Наличие диафрагмальной грыжи подтверждают при рентгенологическом исследовании. Этиология В первую очередь возникновению ГЭРБ способствует снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода, склеродермия, приоб ретённая слабость нижнего сфинктера пищевода, а также бере менность. Клинические проявления Характерны жалобы на боль, изжогу, которые могут усиливаться при приёме горячей или холодной пищи и особенно кислого (в ответ на раздражение воспалённой слизистой оболочки возникает спазм мышц пищевода. Боль и жжение за грудиной появляются после еды (особенно обильной) и усиливаются при наклонах вперёд или в положении лежа. Облегчение состояния наступает в вертикальном положении, при приёме внутрь още- лачиваю ших средств. В тяжёлых случаях такие ощущения (или боль) могут распространяться в область шеи или в обе руки, усиливая сходство со стенокардией. Кроме того, возможен сильный кашель по ночам за счёт аспирации желудочного содержимого вдыхательные пути. Диагностика • Пищеводная манометрия. При выраженном рефлюксе показатели давления обычно менее трети нижнего предела нормы. • Для подтверждения диагноза рефлю кс-эзофагита проводят суточное мониторирование (в норме pH составляет 5,0—6,0, при рефлю ксе может снижаться дои ниже). • Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием морфологически определяют поверхностный эзофагит, позднее — эрозивны й эзофагит и метаплазию эпителия Система пищеварения • 535 » Рентгенологическое исследование с приёмом внутрь бариевой взвеси. Лечение Лечение состоит в соблюдении диеты с исключением пищи, вызывающей дис пептические явления, те. раздражающей слизистую оболочку пищевода и усиливающей кислотообразование: жареных блюд, консервов, экстрактивных веществ и пряностей, крепкого кофе, Для ускорения эвакуации из желудка рекомендуют измельченную и кашицеобразную пищу, а также дробное ( 5 - 6 разв сутки) питание с ужином зач до сна. После приёма пищи следует избегать положения лёжа. Кроме того, больному рекомендуют отказаться от курения и приёма алкоголя, нормализовать массу тела, ночью спать с приподнятым изголовьем кровати. Л екарственная терапия сводится кн азн ач ен и ю Л Спр имен я емых при язвенной болезни желудка (см. ниже, раздел Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ощ елачи- вающих (через 45—60 мин после еды , перед сном, блокаторов Н2-рецепторов гистамина например, рани ти дина, прок и н ети - ков), м етою ю прам ид а. Последние улучшают функцию нижнего пищеводного сфинктера и ускоряют опорожнение желудка, что приводит кум ен ьш ен и ю реф л кж са. Ахалазия кардии Ахалазия кардии — заболевание, характеризующееся нарушением сократительной способности пищевода и рефлекторного раскрытия кардиального отверстия, что приводит к затруднению поступления пищевых масс из пищевода в желудок. При ахалазии кардии нижний сфинктер пищевода не может адекватно расслабиться (отмечают повышенный тонус сфинктера в покое. В результате нарушается прохождение пищи через сфинктер и происходит значительное расширение пищевода вплоть до развития так называемого мегаэзофагуса. Этиология В основе этого расстройства лежит нарушение холинергической иннервации пищевода. В Южной Америке указанные изменения возникают вследствие инфекции (болезни Шагаса). Система пищеварения Рак пищевода Этиология Этиология заболевания остаётся неясной. Факторами риска развития рака пищевода считают употребление горячих напитков и пищи, алкоголя, курение и предшествующие заболевания пищевода. Кроме того, примерно в 20% случаев аденокарциномы желудка злокачественный процесс переходит на пишевод. Наиболее уязвимый участок пищевода — его нижняя треть. Заболевание протекает с изъязвлением слизистой оболочки и распространением опухоли по окружности (со стенозом просвета) и вдоль стенки пищевода. Обычно опухоль быстро метастазирует в регионарные лимфатические узлы и окружающие ткани. Несколько чаще раком пищевода заболевают мужчины в возрасте 60—70 лет. Клинические проявления Для клинической картины заболевания характерна нарастающая дисфагия, сначала при проглатывании твёрдой, а затем и жидкой пищи. Часто больные предъявляют жалобы на боль за грудиной, иррадиируюшую в спину или шею, что указывает на распространение опухоли на всю стенку пищевода. Возможны небольшие кровотечения из области злокачественного перерождения. Снижение массы тела наблюдают в стадии метастазов опухоли в лимфатические узлы, печень, лёгкие и т.п. Распространение опухоли может привести к осложнениям медиастиниту с подкожной эмфиземой в области шеи, трахеопищеводной или бронхопищ евод ной фистуле с аспирационной пневмонией, перфорации аорты с кровотечением. Диагностика Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании, дополняемом эзофагоскопией с биопсией и морфологическим исследованием изменённой ткани. Лечение Лечение — оперативное, однако часто в связи с поздней диа- пюстикой эффективность радикального вмешательства достигает тего лишь 10%. Также применяют лучевую терапию в сочетании с жмиотерапией (с использованием фгорурацила, цисплатина). 538 Глава ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ |