Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Поражения клапанов сердца Главный признак — появление новых или изменение характера имевшихся ранее шумов в сердце в течение недель, реже месяцев вследствие прогрессирующего поражения клапанного аппарата сердца. У 1/3 больных возникает изолированное поражение клапанов аорты, что проявляется систолическим шумом. Чаще разви Сердечно-сосудистая система • 507 ваются признаки недостаточности аортального клапана — в точке Боткина-Эрба выслушивают диастолический шум. При вторичном инфекционном эндокардите выявить динамику аускультативной картины особенно трудно, поэтому часто приходится ориентироваться на клинические признаки и данные ЭхоКГ. Таким образом, у больного с лихорадкой неясного происхождения при подозрении на инфекционный эндокардит необходимо часто и тщательно выслушивать сердце именно в точке Б о тк и на- Эрба, чтобы как можно раньше уловить появление диастолического шума. Поражения миокарда и перикарда Наряду с поражением эндокарда, в настоящее время у этих больных нередко констатируют развитие миокардита и перикардита. К линически миокардит может проявляться нарастанием сердечной недостаточности, возникновением аритмий (например, нарушений АВ-проводимости). Реже наблюдают инфаркт миокарда со всеми характерными симптомами) в связи с тромбозом или тромбоэмболией коронарной артерии. Внесердечные проявления Изменения со стороны кожи и слизистых оболочек Кожные покровы имеют характерный цвет кофе с молоком за счёт анемизации и интоксикации. При осмотре обнаруживают следующие кожные изменения. • Петехиальная сыпь (см. главу 4). Для её выявления информативен так называемый симптом жгута (эндотелиальный симптом при наложении жгута или манжетки тонометра на коже предплечья появляются характерные элементы сыпи. • Петехии в области конъюнктивы (пятна Лукина; см. рис. 10 на вклейке). • Узелки Ослера — болезненные очаги уплотнения в коже и подкожной клетчатке красноватого цвета, представляющие собой воспалительные инфильтраты, обусловленные микробной эмболией мелких сосудов. Поражение почек Поражение почек в половине случаев носит характер гломеру- лонефрита с мочевым синдромом и умеренной артериальной гипертензией, реже возможно появление нефротического синдрома, иногда быстропрогрессирующего течения с развитием ХПН. Клиническая картина инфарктов почек, проявляющихся болями в по 508 Глава б ясничной области и гематурией, всегда заставляет подозревать инфекционный эндокардит. Другие патологические изменения Поражение vasa vasorum крупных артерий может привести к образованию их аневризм с тромбозом (типично поражение конечностей. Васкулиты, тромбозы и эмболии могут привести к возникновению инфарктов внутренних органов — почек, селезёнки, головного мозга, лёгких, органов брюшной полости, конечностей. Также типичными признаками инфекционного эндокардита считают пальиы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стёкол». Лабораторные методы исследования Решающее значение для диагностики и последующего лечения имеет обнаружение в крови бактерий и других инфекционных агентов. Посев крови на гемокультуру следует проводить неоднократно (для установления диагноза необходимо не менее 2 положительных высевов). Повторное исследование крови целесообразно выполнять на высоте лихорадки. И зм енения в общем и биохимическом анализе крови при инфекционном эндокардите характеризуются: • увеличением СОЭ (до 7 0 -8 0 мм/ч); • ан ем ией; • нейтрофильным лейкоцитозом (при остром течении); • лейкопенией (при подостром течении); • тромбоиитопенией; • повыш ением С -реактивного белка; • обнаружением ревматоидного фактора; • появлением циркулирующих иммунных комплексов; • нарушением соотношения белковых фракций с увеличением содержания глобулинов, гиперпротеинемией. В общем анализе мочи можно выявить микро- или макрогема турию, протеинурию, лейкоцитурию. Инструментальные методы исследования Неоценимая помощь в распознавании инфекционного эндокардита, особенно первичного, имеет ЭхоКГ, включая чреспишевод- ное исследование. При этом более чем в половине случаев удаётся выявить наличие вегетаций на клапане аорты или на митральном клапане (патогномоничный признак инфекционного эндокарди Сердечно-сосудистая система та. Косвенными признаками эндокардита могут быть увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, отрыв хорды клапана, разрыв или перфорация створки клапана, изменения характера порока. что уточняют при допплеровской ЭхоКГ. Остальные инструментальные методы исследования имеют вспомогательное значение. Диагностика Основана на обнаружении различных клинических, лабораторных и инструментальных признаков, которые оценивают в соответствии со специальными диагностическими критериями. Во всём мире широко применяют критерии, разработанные Службой эндокардита Университета Дю ка, где выделяют большие критерии высевание из крови микроорганизмов и наличие вегетаций в сердце) и малые критерии (их довольно много. Различные сочетания больших и малых критериев позволяет установить диагноз. Лечение При инфекционном эндокардите необходима госпитализация пациента с соблюдением постельного режима вплоть до разрешения острой фазы воспалительной реакции. Лечение в стационаре проводят до полной нормализации температуры тела и лабораторных показателей, отрицательных результатов бактериологического исследования крови и исчезновения клинических проявлений активности заболевания. Антибактериальная терапия Этиотропное лечение инфекционного эндокардита — антибио- тот ера пи я . В зависимости от вида микроорганизма применяют различные антибиотики. При этом желательно опираться на результаты бактериологического исследования с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При отсутствии данных о возбудителе инфекции, невозможности его идентификации проводят эмпирическую терапию. При острой форме инфекционного эндокардита назначают три антибиотика в больших дозах ок- сашштин в комбинации с ампициллином и гентамицином. При подостром инфекционном эндокардите комбинируют два антибиотика также в высоких дозах, например ампициллин с гента мицином. Появление новых антибиотиков с широким спектром действия существенно улучшает прогнозу этой группы тяжёлых больных 510 Глава Хирургическое лечение П ри недостаточной эффективности антибиотикотерапии, повторных тромбоэмболиях, нарастании сердечной недостаточности показано хирургическое лечение с иссечением поражённых клапанов и заменой их на протезы. При этом возможно излечивание больного, хотя наличие искусственных клапанов, как уже было сказано, является фактором риска развития инфекционного про цесса, Профилактика П рофилактические мероприятия следует проводить больным, страдающим ревматическими и врождёнными пороками сердца, пролапсом митрального клапана. При осуществлении у них оперативных вмешательств, которые могут сопровождаться бактериемией (удаление зуба, вмешательства на мочеполовых органах и т.п.), целесообразно зач до операции профилактически ввести анти биотик. Инфекционный эндокардит наркоманов В последнее время всё чаще наблюдают инфекционный эндокардиту наркоманов. Страдают чаще мужчины (3:1) в возрасте до 30 лет. Причинами инфекционного эндокардита служат внутривенные введения наркотических препаратов, при которых происходит массивное попадание инфекционного агента в кровь. Возбудителем эндокардита у 60% наркоманов выступает золотистый стафилококку стрептококки и энтерококки, у 10 % — грамотрицательные микроорганизмы. Заболевание, как правило, начинается остро, но возможно и подострое течение. Чаще всего поражается трёхстворчатый клапан. Особенность клинической картины инфекционного эндокардита у наркоманов — позднее появление недостаточности трёхстворчатого клапана. При поражении правых отделов сердца практически у всех больных развивается пневмония в результате септических эмболий, нередко наблюдают тромбофлебит подключичной или бедренной вены и поражение почек ОГЛАВЛЕНИЕ Гормональная регуляция пищеварительной системы. ОБЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Исследование живота....................514 Дополнительные методы исследования................................521 Исследование кала. Эндоскопическое исследование ................................................ Рентгенологическое исследование. Ультразвуковое исследование. Компьютерная томография. ПОЛОСТЬ РТА И ГЛОТКА. ПИЩЕВОД. 530 Обследование..................................530 Жалобы...........................................530 Физическое исследование.........532 Дополнительные методы исследования. Частная патология.........................533 Острый эзоф агит.........................533 Гастроэзофагеальная рефлюкс- ная болезнь (ГЭРБ).................. 533 Ахалазия кардии.......................... Рак пищевода................................537 ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА. 538 Обследование..................................538 Жалобы...........................................538 Анамнез заболевания и анамнез жизни Физические методы исследо вания.............................................544 Дополнительные методы исследования. Частная патология.........................547 Гастриты........................................ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки...550 Рак желудка. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. 557 Обследование..............................557 Расспрос.................................... Физические методы исследования. Дополнительные методы исследования. Частная патология. Острый панкреатит. Хронический панкреатит. Рак поджелудочной железы......563 КИ Ш ЕЧНИ К...............................564 Обследование................................564 Расспрос................... Физические методы исследования. Дополнительные методы исследования............................570 Эндоскопия и биопсия. Рентгенологическое исследование ....................................... Исследование кала...................571 Исследование всасывания. Исследование крови. Частная патология........................576 Острые инфекционные энтериты...................................576 Болезнь Крона............................577 Язвенный колит (неспеци фический язвенный колит Синдром раздражённого кишечника. Дивертикул я рная болезнь толстой кишки..........................584 Рак толстой кишки Глава 7 СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Регуляция секреторной, моторной и других функций системы пищеварения — сложный процесс, в котором участвуют множество веществ гормональной природы, се третируемых клетками желудка, кишечника, поджелудочной железы и других органов. • Гастрин стимулирует секрецию желудком кислоты. • Холецистокинин повышает сократительную активность жёл чного пузыря и секрецию ферментов поджелудочной железы, расслабляет сфинктер Одди. • Секретин стимулирует выделение инсулина Энтероглнжагон оказывает трофический эффектна тонкую кишку. • Вазоактивный интестинальны й полипептид оказывает секре тиноподобный эффект, активирует секрецию кишечного сока, ингибирует всасывание воды и соли в толстой кишке Мотилин регулирует моторную активность желудочно-киш еч ного тракта. [• Соматостатин угнетает высвобождение соматотропного гормона, секрецию гастрина, пепсина и других гормонов желудочно- кишечного тракта, к Инсулин снижает сахар крови, стимулирует синтез гликогена и стимулирует усвоение белка и жира Панкреатический глюкагон стимулирует гликогенолиз и липо- лиз и замедляет моторику тонкой кишки' Панкреатический полипептид угнетает секрецию поджелудочной железы и расслабляет стенки жёлчного пузыря. В регуляции работы пищеварительной системы принимает частие также нервная система, прежде всего вегетативная (пос 514 Глава 7 редством блуждающего и симпатического нервов. Хорошо известно значение высшей нервной деятельности для функционирования пищеварения, что было показано ещё Иваном Петровичем Павловым, удостоенным за это открытие Нобелевской премии по медицине. ОБЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА Исследование живота — важная часть физического обследования больного. Поскольку при этом обнаруживают патологию разных органов (в основном системы пищеварения, включая печень, желчевыводящие пути, исследование живота вынесено в специальный раздел. Осмотр Исследование живота, которое начинается с осмотра, необходимо проводить таким образом, чтобы были доступны все зоны — от мечевидного отростка грудины до паховых областей. Пациент должен лежать на спине, врач — находиться справа от больного. В помещении должно быть тепло. При осмотре живота оценивают размеры, форму, симметричность, наличие выбуханий в области передней стенки живота, ка ких-либо патологических изменений на коже. Также необходимо обращать внимание на участие живота в акте дыхания. • Увеличение живота отмечают при ожирении (увеличение общей массы тела, избирательное отложение жира в области передней брюшной стенки при синдроме и болезни Кушинга, висцеральное ожирение массивном газообразовании в кишечнике (метеоризме асците беременности наличии опухолей в брюшной полости увеличении печени (гелатомегалии); — увеличении селезёнки (спленомегалии); — увеличении почек (поликистозе почек увеличении размеров жёлчного пузыря (редко). • Наличие свободной жидкости в брюшной полости (асиит) может быть проявлением общего отёчного синдрома (застой Система пищеварения • 515 ная сердечная недостаточность, выраженная гипопротеинемия вследствис большой протеинурии — нефротический синдром, синдром нарушенного всасывания, белковое голодание, атак же носить изолированный характер (проявление портальной гипертензии при циррозе печении тромбозе воротной вены. При этом помимо увеличения размеров живопга выявляют укорочение (притупление) перкуторного звука или тупой звук (вот логих местах брюшной полости, а при большом асците по всей поверхности живота, а также симптом флюктуации (см. ниже Улиц астенического телосложения или при значительном похудании иногда можно заметить нормальную перистальтику тонкой кишки, а в эпигастральной области — пульсацию брюшной аорты. Пульсация в эпигастральной области может быть обусловлена гипертрофированным правым желудочком сердца в этом случае её выявление возможно не только у астеников Грыжи различной локализации обусловливают локальные вы бухания брюшной стенки (например, пупочная, паховая, грыжа белой линии живота. Однако для выявления грыж обычно необходима пальпация При осмотрена коже живота можно обнаружить так называемые стрии, а также расширение поверхностных вен, возникающее при портальной гипертензии, те. при наличии препятствия для тока крови в воротной вене и ее разветвлениях (чаше всего при циррозе печени. При значительной портальной гипертензии выраженное расширение вен обозначают термином голова Медузы. Направление кровотока можно установить при надавливании на венозный анастомоз и последующем наблюдении за восстановлением в нём кровотока. Пальпация Пальпацию как один из главных методов физического исследования органов брюшной полости широко стали применять с конца прошлого века, когда в 1887 г. отечественный клиницист В.П. Образцов впервые подробно описал результаты целенаправленной пальпации живота. Пальпируя живот больного, находящегося в горизонтальном положении, — писал В.П. Образцов, — я нащупал натри пальца ниже пупка, по средней линии, кишку в виде довольно толстого, подвижного вверх и вниз, не дающего урчания цилиндра, который совершенно очевидно можно было проследить вправо и влево поднимающимся к подреберьям и скрывающимся 516 Глава за ними. С такой же ясностью и отчётливостью я прощупали спускающиеся по бокам, по направлению вниз, два других цилиндра, из которых один, левый, переходил в сигмовидную, а другой, правый, — вслепую кишку». В.П. Образцов приводил важный методический совет, лежащий в основе предложенного им способа исследования органов живота, — класть руки со слегка согнутыми пальцами по обе стороны от пупка и начинать двигать ими вверх и вниз вместе с кожей живота и подлежащими тканями. Этот способ непосредственного физического исследования получил название методичная глубокая скользящая пальпация, так как он соединяет результаты ощущения, получаемого врачом одновременно от статической (соприкосновение с кожными покровами живота и через него со стенкой органа) и динамической (проникновение руки или пальцев врача вглубь, надавливание на подлежащий орган и соскальзывание) пальпации. Пальпацию живота необходимо проводить тёплыми руками. Для расслабления мышц передней брюшной стенки больному следует лежать на спине без подушки, руки нужно вытянуть вдоль туловища, если при этом не происходит достаточного расслабления мышц живота, необходимо попросить больного согнуть ноги в коленях и поставить на кровать. Вовремя проведения пальпации живота важно не забывать следить за выражением лица больного, меняющимся при наличии неприятных ощущений. При пальпации выявляют: • болезненность различных областей; • защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (что отражает наличие воспалительного процесса в соответствующей области живота, часто с вовлечением в воспалительный процесс брюшины); • наличие различных образований как в брюшной стенке, таки в полости живота. Поверхностная пальпация Поверхностную пальпацию живота начинают двумя руками со сравнения симметричных участков (сравнительная пальпация) с целью выявления областей с указанными выше особенностями боли, напряжение мышц и т.п.). Затем врач кладёт руку (рис. 7-1) плашмя на живот больного и, не стремясь проникать очень глубоко, кончиками пальцев правой руки пальпирует живот, начиная Система пищеварения с области, наиболее удалён ной от места локализации боли, если она обнаружена или больной на неё жалуется. При отсутствии боли в животе исследование начинают с левой подвздошной области, переходя затем в правую подвздошную область и выше, заканчивая исследованием эпигастральной области. При перемещении руки по поверхности живота оценивают напряжение мышц передней брюшной стенки, наличие грыжевых вы пячиваний, расхождения мышц, болезненности при ощупывании тех или иных отделов живота. Глубокая пальпация Глубокая пальпация позволяет исследовать образования, расположенные глубоко в брюшной полости. При глубокой пальпации погружение пальцев необходимо проводить постепенно, в период каждого выдоха больного, что позволяет максимально уменьшить рефлекторное напряжение мышц живота и прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости (статическая пальпация. Дальнейшее ощупывание происходит при движениях пальцев, проводимых в направлении, перпендикулярном оси пальпируемо го органа (динамическая пальпация. При проведении этих движений следует обязательно перемешать пальцы вместе с кожей живота и подлежащими тканями, а затем при возвращении в исходное положение скользить по пальпируемому органу. Начинать пальпацию лучше с наиболее доступного отдела — сигмовидной кишки, затем переходить к слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей, поперечной ободочной в заключение пальпируют печень «селезёнку. Таким образом, предложенная В.П, Образцовым методичная глубокая скользящая пальпация соединяет результаты ощущения, получаемого от статической (соприкосновения с кожными покровами живота и стенкой органа) и динамической (проникновения пальцев врача вглубь, надавливания на подлежащий орган и соскальзывания) пальпации. Рис. 7-1. Поверхностная пальпация живота одной рукой. Объяснение в тексте 518 » Глава Сигмовидная кишка Сигмовидную кишку удаётся прощупать у всех здоровых людей, за исключением лиц с высокой степенью ожирения. Методика пальпации пальпацию проводят в левой подвздошной области по направлению к пупку перпендикулярно оси сигмовидной кишки (кишка расположена параллельно паховой складке) со смещением кожи живота, затем пальцы погружают вглубь подвздошной ямки, после чего возвращают их в исходное положение, при этом соскальзывая с пальпируемого органа. В процессе соскальзывания ощущается сигмовидная кишка в виде довольно плотного гладкого цилиндра диаметром примерно 1—2 см, безболезненного при пальпации урчания при этом не отмечают. Слепая кишка Слепую кишку пальпируют аналогичным образом в правой подвздошной области (ось слепой кишки расположена чуть более вертикально по отношению к стоящему больному) в виде безболезненного цилиндра, толщиной см (в два поперечных пальца, урчащего при пальпации. Другие отделы кишечника Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания твердой основы кисть левой руки помещают на поясничную область справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Скольжение погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кна ружи. Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2 - 3 см ниже найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сначала установив её на 4 - 5 см справа от средней линии, затем — слева, либо бимануально — установив пальцы обеих рук справа и слева от средней линии. Желудок Большую кривизну желудка можно выявить в виде валика. Её обнаруживают, ощупывая эпигастральную область на разных уровнях, Привратник желудка прощупывают справа от позвоночника в виде тяжа различной плотности. При патологических изменениях Система пищеварения * привратник становится более плотными болезненным. Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить опухоль. Ощупывание прямой кишки производят с помощью указательного пальца, введённого впрямую кишку через задний проход пальцевое исследование прямой кишки. При этом удаётся установить в прямой кишке наличие геморроидальных узлов, опухолей, а также ощупать прилежащие к прямой кишке предстательную железу, матку, яичники, инфильтраты в брюшной полости. Перкуссия Главная цель перкуссии живота — определить, насколько увеличение живота связано с наличием газа, жидкости или плотного образования Для вздутия, связанного с избыточным газообразованием, характерен выраженный тим панический звук. • Притупление перкуторного звука обычно отмечают при асците. Аускультация Перистальтика кишечника сопровождается появлением звуков, которые выслушивают при прикладывании стетофонендоскопа к животу. Обычно их выслушивают каждые 5 -Ю сек, однако эти интервалы могут меняться. • Перистальтика кишечника исчезает при кишечной непроходимости при обтурационной непроходимости кишечные шумы в начальный период усилены, затем ослабевают при обтурацион ной непроходимости перистальтические шумы исходно не вы слушиваются. • Появление шумов при аускультации живота в точках проекции аорты и почечных артерий позволяет выявить сужение этих со судов. Приёмы для выявления признаков асцита Наличие асцита выявляют путём обнаружения ряда признаков. • Живот увеличен в объёме за счёт скопившейся жидкости, при большом ее количестве создаётся картина «напряжённого асцита». • Асцитическая жидкость скапливается в отлогих местах живота, что вызывает притупление перкуторного звука прежде всего в боковых его отделах (в лежачем положении больного, при этом кишечник всплывает наверх (зона тимпанического перкуторного звука. При повороте больного набок в техотделах живо 520 Глава та, которые расположены выше, перкуторный звук становится тимпаническим, а в ниже расположенных — тупым, что связано с перемещением жидкости в нижние отделы брюшной по лости. • При большом асците часто выявляют выбухание пупка (пупочную грыжу). • Для определения флюктуации понадобится помош ь больного — он должен надавить ребрами ладоней на срединную линию живота, что позволит улучшить распространение колебаний. Врач кладёт ладонь одной руки на боковой отдел одной половины живота, а пальцами другой руки производит толчкообразные удары по стенке противоположной стороны живота, при этом левая рука должна почувствовать колебания асцитической жидкости (рис. Рис. 7 -2 . Определение флюктуации при наличии жидкости в брюшной полости. Объяснение в тексте Система пищеварения ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование кала Анализ кала включает макро- и микроскопическое исследование, анализ на скрытую кровь и бактериологическое исследование. Макроскопическое исследование кала Оценивают цвет каловых масс, консистенцию , форму, запах, наличие гноя, паразитов, слизи, крови, непереваренных остатков пищи. Нормальный коричневый цвет кала связан с присутствием в нём производных билирубина (стеркобилина). В случае нарушения желчевыделения кал становится серовато-белым (ахоличным). Характерен вид кала при стеаторее (вид дрожжевого теста, когда происходит нарушение всасывания жиров (синдром нарушенного всасывания. При кровотечениях из верхних отделов Ж КТ кал имеет дёгтеобразный вид (мелена, что является очень важным признаком этих состояний при приёме препаратов висмута, железа кал также приобретает чёрный цвет. При кровотечениях из нижних отделов Ж К Т в кале обнаруживают алую кровь (опухоли толстой кишки, язвенный колит, острые инфекционные поражения, геморрой). Микроскопическое исследование кала При микроскопическом исследовании частицу кала смешивают на стекле с каплей изотонического раствора натрия хлорида. При микроскопии можно обнаружить эритроциты, макрофаги, выявляемые в большом количестве при язвенных поражениях толстой кишки. Возможно также обнаружение цист простейших и яиц паразитов, непереваренны х мышечных волокон и соединительной ткани. Для выявления яиц глистов анализ кала проводят много кратно.Наличие в кале большого количества непереваренных (сохранивших исчерченность) мышечных волокон (креаторея) указывает на нарушение желудочного или панкреатического переваривания белков. • Высокое содержание жиров в каловых массах (стеаторея) может свидетельствовать о прекращении поступления жёлчи в кишечник, нарушении функций поджелудочной железы, нарушении всасывания жиров в кишечнике 522 Глава Избыточное содержание в испражнениях крахмала (амилорею) можно наблюдать при нарушении функций поджелудочной железы или ускоренном прохождении пиши по кишечнику. • Наличие в кале большого количества растительных волокон может возникать при ускоренном прохождении пищи через толстую кишку (где происходит расщепление целлюлозы бактериями). Исследование калана скрытую кровь Исследование калана скрытую кровь имеет значение для диагностики различных заболеваний Ж К Т ивы явления причины анемии. Положительный результат может быть единственным первым признаком опухоли толстой кишки. Так как кровотечение из Ж К Т бывает эпизодическим, необходимо как минимум трёхкрат ное исследование кала в разные дни. При наличии геморроидальных узлов в прямой кишке у больного при заборе материала желательно использовать ректоскоп. Наиболее оптимальной считают пробу Вебера с гваяковой смолой, окисляющейся в присутствии гемоглобина (окислительная способность гемоглобина напоминает пероксидазную) и приобретающей голубой цвет. Бактериологическое исследование Определение объёма, содержания электролитов и осмолярнос- тикала производят для дифференцирования секреторной и осмотической диареи. Для выявления возбудителей кишечных заболеваний проводят также бактериологическое исследование кала. Эндоскопическое исследование Появление эндоскопов, устроенных на основе оптических волокон (гастрофиброскопов), позволило значительно расширить применение эндоскопического метода для диагностики заболеваний различных отделов Ж К Т. Применение этого метода позволяет помимо осмотра производить также биопсию изменённых тканей для микроскопического исследования. В настоящее время эндоскопически возможно удаление относительно небольших патологических образований, например полипов. В ряде случаев используют лапароскопическое исследование — введение в брюшную полость специального эндоскопа, позволяющего не только осмотреть брюшную полость, но и провести прицельную биопсию печени, селезёнки, лимфатических узлов Система пищеварения Исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки называют фиброэзофагогастродуоденоскопией (ФЭГДС). « Исследование толстой кишки (включая слепую кишку) называют колоноскопией; для неё также используют фиброскоп. Для проведения этого исследования необходимо предварительное очищение кишечника с помощью клизм Исследование прямой и сигмовидной ободочной кишок (рек- тороманоскопия) проводят с помощью жёсткого эндоскопа, введённого через задний проход. Все эндоскопические исследования различных отделов Ж К Т проводят как в плановом порядке, таки в экстренных ситуациях — чаше всего для установления причины кровотечения (язвы, эрозии, опухоли) и проведения соответствующих пособий по их остановке. Рентгенологическое исследование Исследование обычно начинают с обзорного снимка брюшной полости, на котором бывают видны почки, реже селезёнка, иногда камни в почках и жёлчных путях, кальцификаты в поджелудочной железе, флеболиты (малый таз. Особое значение имеет снимок живота в положении стоя ил жа для оценки так называемого острого живота при кишечной непроходимости, когда можно обнаружить расширенные за счёт скопления газов участки кишечника с уровнями жидкости в них. Состояние различных отделов Ж К Т позволяет уточнить контрастная рентгенография. При использовании взвеси сульфата бария контрастное вещество) можно обнаружить сужение или расширение пищевода в томили ином отделе, выявить дефекты наполнения в желудке, обусловленные наличием опухоли, или изъязвления слизистой оболочки, изменения тонкой киш ки. Толстую кишку исследуют при введении бариевой взвеси с помощью клизмы (ирригоскопия). При рентгенологическом исследовании Ж К Т больному необходимо за 2—3 дня до процедуры соблюдать определённую диету, в которой исключают продукты, вызывающие сильное газообразование (свежее молоко, горох, капусту и другие овощ и). Ультразвуковое исследование метод используют для получения изображения плотных органов, таких как печень, селезёнка, почки, лимфатические узлы брюшной полости (реже) и т.п. 524 Глава Компьютерная томография Д анны й метод применяют для оценки размеров и определения точной локализации различных образований в брюшной полости. |