Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Большие критерии. Кардит. 2. Полиартрит. Хорея. Кольцевидная эритема. Подкожные узелки. Малые критерии • Клинические: — артралгия; — лихорадка. • Лабораторные: — увеличение СОЭ и повышение концентрации С-реактивного белка. • Удлинение интервала Р —Q на ЭКГ. Дополнительные признаки предшествующей стрептококковой ИН- фекции • При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают р-гемолитический стрептококк группы А. При однократном посеве стрептококк выявляют в 20-45% случаев выявление стрептококков в серийных посевах более информативно. • П овыш ение титров антистрептококковых АТ, таких, как ан- тистрептолизина-О , антистрептокиназы, антистрептогиалуро- нидазы, АТ к ДНК азе в титре более 1:250, наблюдают у 2/3 больных полученные данные свидетельствуют об активности стрептококковой инфекции и важны для диагностики обострения ревматической лихорадки при соответствующих клинических симптомах. Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с признаками предшествующей стрептококковой инфекции с высокой вероятностью свидетельствует о развитии ревматизма Сердечно-сосудистая система • 475 Лечение Его начинают с воздействия на стрептококковую инфекцию, для чего в течение 10—14 дней вводят пенициллин при отчётли вой активности воспалительного процесса, подтверждённой лабораторными методами, назначают преднизолон по 20—30 мг/сут с постепенным снижением дозы. При менее выраженном воспалительном процессе назначают НПВС. Проводят вторичную профилактику обострений ревматизма и стрептококковой инфекции (в том числе с целью предупреждения дальнейшего усугубления имеющихся пороков) с применением бензатина бензилпенициллин+ бензилпенициллин прокаина (бициллин) ежемесячно. ПРИОБРЕТЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Приобретенные пороки сердца — повреждение клапанов сердца с нарушением их функции в виде сужения (стеноза) соответствующего отверстия между камерами сердца или недостаточности шпана (его неспособность полностью закрыть отверстие между камерами в определённую фазу сердечной деятельности). • Недостаточность клапана возникает в результате укорочения или разрушения его створок, что приводит к неполному закрытию отверстия между камерами сердца. Иногда дисфункция клапана обусловлена значительным растяжением полостей сердца с развитием относительной недостаточности клапана Стеноз отверстия развивается в результате образования спаек между створками, что приводит к их неполному открытию. Ревматизм — наиболее частая причина приобретенных порогов сердца при ревматическом процессе чаще возникает сочетание недостаточности клапана и стеноза отверстия, однако каждый мз этих пороков имеет свои проявления. Нарушение функции клапанов приводит к изменениям внутри- сердечной гемодинамики. ♦ При стенозе отверстия возникает перегрузка и гипертрофия миокарда того отдела сердца, который изгоняет кровь через суженное отверстие. І* При недостаточности клапана поток крови (помимо своего обычного пути) устремляется в противоположном направлении (i.e. через не полностью закрытое отверстие между камерами 476 Глава сердца) — возникает так называемая регургитаиия (обратный ток крови через клапанное отверстие при его недостаточности. В результате в следующую систолу, помимо обычного количества крови, в соответствующую камеру поступаете дополнительное количество (возврат части только что изгнанной крови) — это вызывает расширение камеры сердца. И в томи другом случае возникает турбулентный ток крови, что обычно приводит к появлению шумов в сердце. Поэтому важное проявление порока — изменение аускультативной картины сердца. Данные аускультации — изменения тонов, но прежде всего шумы сердца, часто имеют решающее значение для диагностики порока. В течении любого порока сердца отмечают определённую стадийность, но если начальные проявления при каждом пороке существенно различаются, то конечные стадии характеризуются развитием выраженной сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения с появлением типичных клинических признаков. Митральные пороки Стеноз митрального отверстия Стеноз митрального отверстия — сужение левого предсердно- желудочкового отверстия, приводящее к нарушению диастолического поступления крови из левого предсердия в левый желудочек. Э тиология М итральный стеноз чаше всего связан с перенесённым ревмокардитом. Характерные патологические изменения митрального клапана при ревматизме — утолщение створок и их кальцифика ция, образование спаек-комиссур между ними, что ведёт к смещению клапанного аппарата и значительному сужению митрального отверстия (часто принимает вид рыбьего рта. Иногда причиной этого порока выступает выраженная кальциф икация клапанного митрального кольца при атеросклерозе. Врождённый митральный стеноз наблюдают редко. Гемодинамика (см. рис. Приуменьшении площади митрального отверстия (менее 2 см в норме 4 - 6 см 2) снижается кровенаполнение левого желудочка в период диастолы левое предсердие работает с повышенной нагрузкой, давление в полости его возрастает, в результате чего миокард левого предсердия гипертрофируется, а полость расширяется Сердечно-сосудистая система В дальнейшем происходит увеличение венозного кровенаполнения лёгких с повышением лёгочного венозного давления. Возникающее в связи с этим повышение лёгочного капиллярного давления может превысить онкотическое давление крови и осложниться в результате массивным выходом жидкой части крови из сосудистого русла в воздухоносные пути с развитием отёка лёгких. По этой причине организм реагирует на увеличение венозного кровенаполнения лёгких спазмом лёгочных артериол, что уменьшает приток крови клевой половине сердца (ценой повышения давления в лёгочной артерии — вместо нормального 25/15 мм рт.ст. оно увеличивается до 40/30 мм рт.ст. и выше. Эта так называемая гипертензия малого круга кровообращения приводит к гипертрофии правого желудочка ив последующем к его дилатации. В свою очередь, это сопровождается повышением давления в правом предсердии и его увеличением. На уровне митрального отверстия градиент (перепад) давления зависит от его площади и величины объёмного кровотока. При меньшем отверстии и увеличении кровотока в единицу времени что имеет место при физической нагрузке) градиент давления нарастает, что ухудшает условия гемодинамики и усиливает застой крови в малом круге (опасность развития отёка лёгких). Лёгочная венозная гипертензия, возникающая при митральном стенозе, приводит к перераспределению кровотока в лёгких, вызывает относительное его увеличение в верхних долях. Постепенно возникают фиброз и утолщение стенок лёгочных артерий и капилляров, что предотвращает постоянную транссудацию жидкости в альвеолы. Изменение кровотока иногда бывает настолько выраженным, что снижается наполнение левого желудочка, уменьшается сердечный выброс (клинически это выражается в значительном ослаблении активности больного. В поздних стадиях при прогрес сировании поражения правой половины сердца могут развиться относительная недостаточность трёхстворчатого клапана и недостаточность клапана лёгочной артерии. Сравнительно рано развивается застой в большом круге кровообращения. Клинические проявления Нередко при случайном обследовании (включая аускультацию сердца, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки) призна ні митрального стеноза находят у людей, чувствующих себя здоровыми 478 Глава 6 Жалобы Болезнь характеризуется медленным прогрессированием. В последнее время всё чаше наблюдают случаи, когда первые жалобы появляются у больного влет. По крайней мере у половины бальных с впервые выявленным митральным стенозом при отсутствии всякого лечения первые жалобы появляются более чем через 10 лет. При умеренном стенозе самочувствие многие годы может оставаться удовлетворительным. Больной хорошо переносит умеренные нагрузки. Затем появляется одышка при подъёме, позже — и при незначительном физическом напряжении. Возможны приступы сердечной астмы, особенно ночью, а также при возникновении мерцания предсердий. Часто наблюдают кровохарканье в результате выраженной венозной лёгочной гипертензии (нарушение целостности капиллярных стенок с поступлением эритроцитов вдыхательные пути. Лихорадка, беременность, хирургические вмешательства могут спровоцировать декомпенсацию сердечной деятельности при митральном стенозе. Физическое обследование При достаточно тяжелом митральном стенозе характерен внешний вид больного, который выглядит обычно моложе своего возраста за счёт своеобразного цианотичного румянца щёк, акроциано- за (facies mitraiis). Появляется пульсация в эпигастральной области, а также в области абсолютной тупости сердца вследствие гипертрофии и увеличения правого желудочка. На верхушке может определяться диастолическое дрожание. При перкуссии (рис. 6-83) отмечают смещение границ сердца вправо и вверх за счёт расширения правых камер сердца, а также ствола лёгочной артерии и левого предсердия. Решающее диагностическое значение имеют аускультативные признаки, часто предшествующие всем другим симптомам. Основные аускультативные признаки митрального стеноза обнаруживают на верхушке сердца (так как аускультативные изменения связаны с пороком митрального клапана). П ризнаки митрального стеноза (см. рис. 6-15) в виде щелчка открытия митрального клапана и диастолического шума лучше слышны в положении больного на левом боку и после небольшой физической нагрузки. • Важное проявление порока — громкий хлопающий I тонна верхушке. Он объясняется тем, что приуменьшении наполнения левого желудочка напряжение его стенки в конце диастолы слабее, чем в норме, и при максимальном напряжении возникает более громкий звук Сердечно-сосудистая система Тон щелчок) открытия митрального клапана выслушивается на верхушке после II тона. Возникновение этого звука объясняют тем, что створки его находятся в спаянном состоянии и немо гут до конца открываться вначале диастолы. Следует помнить, что чем раньше в диастолу появляется тон открытия митрального клапана, тем более выражен сте- Рис 6. 83 Сердечная тупость при ноз митрального отверстия, митральном стенозе. (Из Мясни- Возникающий при митраль- д д Пропедевтика внутренних ном стенозе ритм (громкий болезней. М Медгиз, 1956.) I тони добавочный тон после тона на верхушке) называют ритмом перепела». • Крайне характерен диастолический шумна верхушке, объясняемый тем, что вовремя диастолы левого желудочка кровь из левого предсердия попадает в него через суженное отверстие. Этот шум наиболее интенсивен вначале ив конце диастолы желудочка (те. вовремя систолы предсердий) в связи стем, что именно в эти моменты скорость кровотока через суженное отверстие наибольшая. В отдельных случаях выслушивается более равномерный, занимающий всю диастолу шум. • При аускультации клапана лёгочного ствола можно определить акцент II тона, а иногда его расщепление, что связано с гипертензией в малом круге кровообращения и неодновременным захлопыванием клапанов лёгочной артерии и аорты. Иногда в точке лёгочной артерии выслушивают диастолический шум, связанный с относительной недостаточностью её клапанов вследствие гипертензии в малом круге и дилатации лёгочной артерии. Выслушиваемый часто на верхушке систолический шум связан с сопутствующей недостаточностью митрального клапана, а систолический шум в области абсолютной тупости у левого края грудины — с недостаточностью трёхстворчатого клапана 480 Глава Инструментальные методы исследования Электрокардиография ЭК Г при синусовом ритме позволяет обнаружить уширенный двугорбый зубец Р в отведениях I, Л ( P-mirrale) в связи с перегрузкой и гипертрофией левого предсердия. Весьма характерно возникновение мерцания предсердий (при этом зубец Р исчезает. В связи с ранним развитием лёгочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка (правограмма, высокий R в отведениях V,_2, изменение сегмента ST и зубца Т). Рентгенологическое исследование Отмечают характерные проявления в виде усиления васкуля- ризации верхних долей лёгких с транссудацией жидкости винтер- стиций. Лёгочная гипертензия приводит к расширению основного ствола лёгочной артерии, правой и левой основных её ветвей. Обращает на себя внимание выбухание ушка левого предсердия и ствола лёгочной артерии (третьей и второй дуг сердца) при нормальных размерах левого желудочка — так называемая митральная конфигурация сердца. Правый желудочек может быть также увеличен, иногда видна кальциф икация митрального клапана. Эхокардиография В М-режиме обнаруживают характерные изменения движение обеих створок митрального клапана вовремя диастолы происходит конкордантно, те. водном направлении и параллельно друг другу, в результате чего линейная развёртка его движения во времени имеет П-образную форму. При определении размеров полостей сердца выявляют расширение левого предсердия и правого желудочка сего гипертрофией, иногда — пристеночный тромбоз. Двухмерная ЭхоКГ позволяет уточнить размеры митрального отверстия. Допплеровская ЭхоКГ также позволяет оценить тяжесть митрального стеноза путем измерения не только площади митрального отверстия, но и градиента давления между левыми предсердием и желудочком, а также давления в лёгочной артерии. Другие методы исследования Более точно выраженность стеноза, а также внутрисердечная гемодинамика оцениваются при катетеризации сердца и ангиокар диографии. Ключевые признаки митрального стеноза приведены в табличной форме Сердечно-сосудистая система Митральный стеноз Норма — передняя створкам итрачьного клапана РМ — задняя створками трального клапан а. Рнс. 6-84. Э хоК Г картинами трального стеноза Ключевые признаки митрального стеноза Основные симптомы • А ускультативны е изменения на верхушке сердца- пониление добавочного тона после I I тона (щелчок открытиями трального клапана- хлопающий усиленный тон- диастолический шум, при синусовом ритме с пресистолическим усилением иди астолич ески м дрожанием выявляют пальпаторно) • Д ан н ы е Эхо КГ Второстепенные симптомы • М олож авы й внешний вид и румянец щ к (facies На ЭКГ прав ограм маги пер тр о фи я правого желудочка, Данные рентгенографии сердца — увеличение левого предсердия, лёгких — признаки л го ч ной гипертензии симптомы • С ердечны й толчок А кцент [J тона на л го ч ной артерии терапия при митральном стенозе зависит от наличия аритмии, лёгочной гипертензии, сердечной недостаточности. При сочетании мерцательной аритмии и сердечной недостаточности назначают дигоксин (нередко одновременно с диуретиками 482 Глава Для предупреждения тромбоэмболии показано применение непрямых антикоагулянтов. Единственный эффективный метод лечения — оперативный. Проводят комиссуротомию (разделение спаек между створками клапана) или трансплантацию искусственного клапана. Возможно проведение баллонной вальвулотомии (раздувание специального баллона непосредственно в отверстии клапана). Недостаточность митрального клапана Недостаточность митрального клапана характеризуется неполным закрытием его створок вовремя систолы левого желудочка, в результате чего возникает обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие. Этиология Недостаточность митрального клапана может развиться в результате изменений его створок, хорд, сосочковых мышц (к которым прикрепляются сухожильные нити створок клапана, кольцам итральною клапана, а также самого миокарда левого желудочка. • Наиболее частая причина поражения створок митрального клапана — ревматизм, приводящий к стягиванию (сморщиванию) створок клапана. • Всё более частой причиной изолированной митральной недостаточности становится пролапс митрального клапана. • Разрыв хорд, приводящий к этому пороку, может произойти в результате травмы или инфекционного эндокардита. • Значительное расширение митрального кольца и увеличение левых отделов сердца возможны при синдроме М арфана, дила- тационной кардиомиопатии и других состояниях. • Расширение митрального фиброзного кольца приводит кот носительной недостаточности митрального клапана. Возникающая иногда в пожилом возрасте кальциф икация митрального кольца препятствует его сокращению вовремя систолы левого желудочка, что также приводит к регургитации. • Наиболее типичная причина дисфункции сосочковых мышц — И Б С , особенно осложнившаяся инфарктом миокарда, при котором возможен разрыв сосочковых мышц. Гемодинамика В результате неполного закрытия створок митрального клапана в систолу левого желудочка кровь из его полости перемещается Сердечно-сосудистая система как в аорту, таки через оставшееся незакрытым митральное отверстие в левое предсердие. При этом левое предсердие одновременно наполняется обычным количеством крови из лёгочных вен. Результатом выступает расширение левого предсердия. В период диастолы увеличенный объём крови перемещается в левый желудочек, который также расширяется. В тяжёлых случаях митральной недостаточности количество крови, возвращающейся при систоле левого желудочка в предсердие, превышает количество крови, выбрасываемой из левого желудочка в аорту. Вслед за дилатацией левых отделов сердца возникает их эксцентрическая гипертрофия. Особенно бывает выражена гипертрофия левого желудочка, который продолжает выполнять свою основную функцию — выброс достаточного количества крови в аорту. В поздних стадиях при ослаблении левого желудочка повышается давление в левом предсердии, переполняются лёгочные вены и развивается гипертензия в системе лёгочной артерии. Это приводит к перегрузке правых отделов сердца, как и при митральном стенозе. Клиническая проявления При небольшой регургитации единственным клиническим симптомом болезни может быть аускультативно выявляемый на верхушке сердца систолический шума также небольшое увеличение левого желудочка. Жалобы История развития заболевания зависит прежде всего от характера основной патологии, а также выраженности митральной недостаточности. Если величина регургитации превышает 25% общего объёма выброса левого желудочка, то наступает дилатация левого предсердия и появляются признаки сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения. Могут возникнуть одышка при физическом напряжении, сердцебиение, появляется тенденция к положению ортопноэ. Застой в малом круге кровообращения может сопровождаться появлением влажных хрипов в лёгких, изредка — приступов сердечной астмы. Обычно можно обнаружить признаки основного заболевания, вызвавшего развитие митральной недостаточности. Фнзическое обследование Внешний вид больного в большинстве случаев не имеет особенностей. В поздних стадиях возможен цианоз. При пальпации и перкуссии можно обнаружить признаки гипертрофии левого желу 484 Глава Рис. 6-85. Сердечная тупость при митральной недостаточности. (Из Мясников A.J1. Пропедевтика внутренних болезней. М Медгиз, дочка со смещением верхушечного толчка латерально и вниз и его усилением (рис. Наибольшее внимание уделяют аускультативным проявлениям заболевания, поскольку основные симптомы обнаруживают именно при выслушивании сердца над его верхушкой. • Наиболее характерное проявление — систолический шум, который может очень чётко определяться только в области верхушки сердца или несколько медиаль- нее. При ревматическом пороке шум обычно занимает всю систолу, начинаясь вслед затоном и продолжаясь до II тона. Его появление отражает регургитацию крови через узкое митральное отверстие из левого желудочка в левое предсердие в период систолы. Шум при митральной недостаточности обычно дующий, высокой частоты и распространяется в подмышечную ямку. При отрыве хорды митрального клапана возникает грубый шум, проводящийся от верхушки сердца в сторону грудины. Изредка шум сопровождается прощупываемым систолическим дрожанием на верхушке. • В типичных случаях ревматического поражения сердца при аускультации над верхушкой выявляют ослабление или исчезновение тона. Это связано с отсутствием периодов замкнутых клапанов и переполнением кровью полости левого желудочка, что приводит к ослаблению клапанного и мышечного компонентов I тона. • В поздних стадиях (при возникновении лёгочной гипертензии тон над лёгочной артерией может быть усилен и расщеплён. При остро развивающейся митральной недостаточности на фоне инфаркта миокарда (отрыв клапанных хорд при вовлечении миокарда сосочковых мышц) характерно появление грубого систолического шума в сочетании с острым развитием левожелудоч ковой недостаточности и отёком лёгких. Митральная недостаточность, как и митральный стеноз, может осложняться мерцательной аритмией и сопровождаться тромбоэмболиями в малом и большом кругах кровообращения Сердечно-сосудистая система Инструментальные методы исследования |