Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
ОБСЛЕДОВАНИЕ РАССПРОС Особенности изучения анамнеза Уже при расспросе больных с заболеваниями печении жёлчных путей необходима постоянная этиологическая настороженность». • Чрезвычайно важен эпидемиологический анамнез, например возможность заражения вирусами гепатита В, Си при пе реливаниях крови и её компонентов, донорстве, а также у наркоманов, гомосексуалистов, медицинских работников (например, сотрудников отделений хронического гемодиализа, станций переливания крови, при оперативных вмешательствах, включая стоматологические. • В эпидемиологическом плане следует уточнить факт пребывания больного в эндемических очагах описторхоза, лептоспироза, жёлтой лихорадки. • Большое значение имеет выявление воздействия ЛС. Длительный приём фурадонина, тетрациклина, некоторых антигипертен- зивных препаратов (метилдопа), противотуберкулёзных средств (изониазид, этамбутол) может вызвать хронический лекарственный гепатит некоторых психотропных средств — холестаз; эстрогенов (в том числе в составе пероральных контрацептивов) — синдром Бадда—Киари и образование камней жёлчного пузыря, а также желтуху беременных в III триместре беременности в результате холестаза. • Особенно внимательно следует расспросить пациента относительно приёма алкоголя (полезно использовать вопросник CAGE; см. главу 2, раздел Вредные привычки и пристрас тия»). Важную роль в диагностике заболеваний печении желчевыводящих путей играет изучение семейного анамнеза, так как ряд прогрессирующих заболеваний печени, часто обнаруживаемых уже в стадии далеко зашедшего цирроза и проявляющихся общими пе чёночными признаками, имеет определённые генетические особенности. Так, важно выявить наследственный характер болезни Вильсона—Коновалова, гемохроматоза, дефицита а,-антитрипси на; специально выделяют семейные доброкачественные гиперби- лирубинемии. Печень, желчевыводящие пути и селезёнка ♦ 591 Жалобы Тщательный расспрос позволяет обнаружить ряд проявлений болезни печени уже на ранних этапах заболевания. Для болезней печении жёлчных путей наиболее характерны следующие жалобы. Жалобы общего характера плохой аппетит, утомляемость, раздражительность, головные боли, снижение потенции и либидо, нарушения менструального цикла. М учительный зуд кожи, усиливающийся в ночное время или ш аю щ ий больного сна. Желтуха (часто на момент осмотра желтухи не отмечают ивы явить её можно только анамнестически; кроме того, расспрос позволяет оценить характер имеющейся у больного желтухи. Появление крови в рвотных массах или кале (в т.ч. мелена. Увеличение размеров живота и связанная с этим прибавка массы тела (за счёт накапливающейся жидкости). При патологии желчевыводящих путей отмечают и другие жалобы в связи с забросом жёлчи в желудок и пищевод. Неприятный, обычно горький вкус во рту. Отрыжка, тошнота и рвота, часто провоцируемые приёмом жирной или жареной пищи. Неустойчивый стул (запоры сменяются поносами), вздутие жи вота. Боли в правой подрёберной области. Кожный зуд. Ж алобы общего характера Обычно появление утомляемости, раздражительности и головных болей связано с интоксикацией, возникающей вследствие нарушения основных функций печени, что обычно проявляется нарушениями деятельности Ц НС (печёночная энцефалопатия. При нарастании интоксикации эти признаки усиливаются, присоединяются нарушения сна (инверсия сна — ночная бессонница и дневная сонливость, а затем потеря сознания (печёночная кома). Кровотечения Присутствие чистой крови в рвотных массах обычно свидетельствует о кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или о наличии эрозивного гастрита как проявления портальной гипертензии с застоем крови в системе воротной вены, обуслов 592 Глава ленного заболеванием печени. Такое же происхождение имеет появление алой крови в кале (геморроидальные кровотечения) и дёг теобразный стул (мелена. Причиной кровотечений могут быть также эрозивны й эзофагит и гастрит алкогольного генеза, синдром М эллори—Вейсса. Боли Болевые ощущения пациенты зачастую описывают как тяжесть и давление в правом подреберье. • Боли могут быть связаны с раздражением брюшины, покрывающей печень, при перигепатите (например, в связи с опухолью или абсцессом печении перихолецистите. Они обычно носят интенсивный характер, иррадиируют вверх (в область правого плеча, усиливаются при пальпации правого подреберья. • Растяжение капсулы печени в связи с увеличением органа (ге- патомегалия) также обусловливает появление болевого синдрома, что наиболее часто наблюдают при застое крови в печени на фоне застойной сердечной недостаточности. • Болевые ощущения у пациентов с заболеваниями печении желчевыводящих путей могут быть также обусловлены следующими состояниями Д искинезия жёлчных путей Спастические сокращения ГМК жёлчного пузыря и жёлч ных протоков при жёлчной (печёночной) колике. Последнюю обычно вызывает продвижение камня по жёлчным путям. Эти боли возникают, как правило, внезапно, быстро становятся нестерпимыми, нередко иррадиируют вверх, сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей больному в отличие от других причин рвоты) облегчения При хроническом воспалении жёлчного пузыря больные могут предъявлять жалобы на ноющие или тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации точки жёл чного пузыря (угол между правой рёберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота) и точки в области шеи справа между ножками грудино-ютючично-сосцевид- ной мышцы — так называемой точки диафрагмального нерва (френикус-симптом). • При заболеваниях печени часто сопутствующие им хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки также могут быть причиной болей в животе Печень, желчевыводящие пути и селезёнка Кожный зуд Этот признак относят к достаточно типичным проявлениям болезней печени, сопровождающихся холестазом. Крайнюю степень кожного зуда (мучительный, усиливающийся ночью, лишающий больного сна, с большим количеством часто инфицирующих ся кожных расчёсов) наблюдают при наличии внутрипечёночной и внепечёночной закупорки жёлчных протоков (синдроме холеста- за, часто сочетающейся с желтухой. Желтуха Это одно из наиболее характерных проявлений заболевания печени. Для её оценки необходимо задать следующие вопросы. • Когда появилась желтуха и насколько быстро она развилась? • Отмечает ли пациент боли в животе, анорексию, тошноту, рвоту? • Есть ли у больного лихорадка, озноб, зуд кожи, не отмечает ли он снижения массы тела? • Переливали ли больному когда-либо кровь, имеются ли у него татуировки Какие Л С принимает больной и с какой целью? • Каков ивет мочи икала Не было ли желтухи у родственников больного и лиц. проживающих вместе с ним, как давно? • Употребляет ли больной алкоголь В каком количестве, с какой частотой? Подробнее относительно желтухи см. ниже соответствующий раздел. Ф И ЗИ ЧЕСКИ Е МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ О сновной метод физического исследования печени, равно как и других органов брюшной полости, — пальпация, однако ей должны предшествовать общий осмотр, осмотр области живота и перкуссия, позволяющие ориентировочно оценить размеры этих органов. Исследование селезёнки обычно проводят после исследования печени. Общий осмотр При общем осмотре следует обратить внимание на степень истощения, особенно выраженного при далеко зашедшем (деком- 594 Глава 8 пенсированном) циррозе или раке печени при этом общее снижение массы тела часто сочетается с большими размерами живота за счёт асцита. Важное значение для понимания генеза изолированного асцита имеет выявление расширенных вен брюшной стенки так называемой головы Медузы, см. ниже, раздел Портальная гипертензия. Клинические проявления, что с большой вероятностью позволяет подозревать наличие портальной гипертензии в качестве его причины. При длительно существующем циррозе печени разной этиологии часто обнаруживают изменения концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек». Некоторые заболевания печени, прежде всего прогрессирующего течения (хронический гепатит и цирроз печени в активной стадии, сопровождаются рядом общих (системных) неспецифичес ких синдромов — неинфекционной лихорадкой (в отличие от этих болезней при остром холецистите, холангите, абсцессе печени лихорадка типично инфекционная, нередко гектическая, с озноба ми и профузными потами, артритами, сосудистыми изменениями с синдромом Рейно (синдромом «мёртвых пальцев, так называемым сухим синдромом (синдромом Ш егрена), характеризующимся недостаточной выработкой слюны (ксеростомией), слёз ной жидкости (сухим кератоконъю нктивитом), распространённым кариесом зубов. Иногда болезнь печени проявляется только этими признаками, напоминающими другое заболевание (например, склеродермию, С КВ, ревматоидный артрит, и лишь тщательное изучение анамнеза и результаты исследования печени, в том числе биопсия, позволяют диагностировать первичное заболевание печени с внепечёночными проявлениями. Тем не менее при общем обследовании пациента с заболеваниями печени обнаруживают ряд признаков (табл. 8 - 1 ), позволяющих не только заподозрить поражение печени, но и предположить его этиологию. Важно учитывать, что эти признаки выявляют при исследовании самых разных органов и систем (кожных покровов, лица, глаз, слюнных желёз, ладоней и стоп, грудных желёз, яичек). В отношении признаков, типичных для патологии печени, применяют условный термин «печёночные признаки, которые подразделяют на малые и большие. Малые печёночные признаки К малым печёночным признакам относят следующие изменения. • Телеангиэктазии и сосудистые звёздочки». Печень, желчевыводящие пути и селезёнка Таблица 8-1. Признаки заболеваний печени, выявляемые при общем осмотре больного Признаки Заболевание 1. Пальцы в виде « барабанных палочек. Поля сосудистых звёздочек на коже воротниковой зоны, интенсивная паль- марная эритема, контрактура Д ю пю ит- рена, лицо алкоголика (facies alcoholica), гинекомастия, гигантский паротит. К сан телазм ы , к сан том ы , ги пер пигментация кожи. Р асчёсы , ги пер пигментация кожи. Расширение вен брюшной стенки, асцит, вы бухан и е пупка. Интенсивная желтуха отеч но -ас ц и тически й си н л ром, геморрагический синдром синяки, пурпура, «печё ночны й запахи зо рта, тремор кистей, языка. К ольио Кайзера Ф лей ш ера (при осмотре роговицы щелевой лампой. Хронический гепатит и цирроз печени любой этиологии. Алкогольный гепатит и цирроз печени. Первичный билиарный цирроз. Обструкция ж ёлчн ы х протоков, первичный с кл ер о зи р у ю щи й холангит (холестаз), первичный били ар н ы й цирроз. Цирроз печени с портальной гипертензией. Цирроз печени с пе ч ё но ч но клеточной недостаточностью. Болезнь Вильсона Коновалов а • Пальмарная эритема Геморрагический синдром с появлением петехий и экхимозов на коже, кровоточивости слизистых оболочек полости рта и носа. ♦ Ксантомы и ксантелазмы. ♦ Гинекомастия и другие признаки, характерные для алкогольной болезни печени (гигантский паротит — увеличение околоушных слюнных желёз, контрактура Дю пюитрена — фиброз но-рубцовые уплотнения ладонного апоневроза и сухожилий мышц сгибателей пальцев, инъецированность сосудов склер). * Кольцо Кайзера—Ф лейш ера, характерное для болезни Вильсон а-К оновалова. 596 Глава Сосудистые звёздочки, или телеангиэктазии*, — локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов. Их количество может варьировать от единичных до рассеянных в большом количестве (поля сосудистых звёздочек)*. Телеангиэктазии характеризуются своеобразным усилением кожного сосудистого рисунка, напоминающего при рассмотрении вблизи рисунок денежной ассигнации с вкраплениями цветных нитей (симптом денежной ку пюры»). «Печёночные» ладони, или пальмарная эритема, — ярко-крас- ная эритема в области возвышений большого пальца и мизинца. Печёночные ладони часто сочетаются с аналогичными изменениями стоп. Указанные проявления обусловлены гиперэстрогенемией повышением содержания эстрогенов в крови в связи со сниженным их разрушением в печении, возможно, открытием артериовенозных анастомозов. Это свидетельствует прежде всего о циррозе печени вирусной и алкогольной этиологии. Геморрагические проявления — частый вариант изменений кожи, характеризующийся появлением на коже мелкоточечных петехий и экхимозов; иногда в местах сосудистых изменений образуются язвочки. Обычно эти явления отражают активность хронического гепатита или цирроза печении связаны с нарушением синтеза в печени факторов свёртывания крови (в первую очередь протром бина) или тромбоцитепенией. Ксантомы и, особенно, ксантелазмы см. главу 4, раздел Локальные изменения кожи) с типичной локализацией в области век могут свидетельствовать о первичном билиарном циррозе печени. Гинекомастия и другие признаки алкогольного поражения печени — увеличение грудных желёз у мужчин, обусловленное повышенным содержанием эстрогенов, недостаточно метаболизирую- шихся поражённой печенью нередко гинекомастия возникает как признак алкогольной болезни печени (особенно на стадии цирроза. Об алкогольном циррозе печени свидетельствуют гигантский паротита также контрактура Дюпюитрена. При алкогольном поражении печени иногда выявляют атрофию яичек. Кольцо Кайзера-Флейшера — своеобразное изменение роговицы в виде желтовато-зелёной или зеленовато-коричневой пигмен- * Артериальная звёздочка состоит из центральной артери олы и расходящихся от нее многочисленных мелких сосудов, напоминающих ножки паучка. При точечном надавливании нац ен тральную часть звёзд очки она бледнеет Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 597 гации по её периферии, обусловленной отложением меди. Этот признак с высокой степенью достоверности позволяет констатировать длительно существующее и генетически обусловленное нарушение обмена меди, приводящее к развитию цирроза печени при болезни В ильсона-К оновалова. Большие « печёночные» признаки Большие «печёночные» признаки включают желтуху и гепа- томегалию, выявляющиеся вместе с большими (основными) пе чёночными синдромами — портальной гипертензией, печёноч но-клеточной недостаточностью и печёночной энцефалопатией, гепаторенальным синдромом, синдромом холестаза. Осмотр области живота При осмотре области печени можно констатировать её увеличение (гепатомегалию) лишь при значительных размерах и небольшой толщине брюшной стенки, что верно также в отношении объёмных образований (узлы, опухоли, эхинококковые кисты, большой абсцесс. Во всех этих случаях обращают на себя внимание асимметрия живота за счёт выбухания печении отставание при движении брюшной стенки в правом подреберье и эпигаст ральной области. Также можно увидеть пульсацию увеличенной печени за счёт волны регургитации крови при недостаточности трёхстворчатого клапана. Увеличенный жёлчный пузырь (при его водянке, эмпиеме) может обусловить видимое выпячивание. Перкуссия печени С помощью перкуссии можно оценить размеры печени, увеличение которой прежде всего проявляется смещением её нижней границы и только в редких случаях (абсцесс, большая киста, большой опухолевый узел) — верхней границы. Верхняя граница печени обычно совпадает с нижней границей правого лёгкого; перкуторное определение расположения нижней границы печени помогает в дальнейшем проводить её пальпацию. Нижнюю границу печени определяют с помощью тихой перкуссии. Её начинают от области тимпанического звука на уровне пупка или ниже, постепенно переставляя палец-плессиметр вверх до появления тупого звука, что будет соответствовать нижней границе печени. В норме печень не выступает из-под рёберной дуги 598 Глава При глубоком вдохе ив вертикальном положении тела нижняя граница печени смешается книзу на 1—1,5 см. В клинической практике широко распространено перкуторное определение границ печени по Курлову. Определяют три перкуторных размера печени (рис. По правой среднеключичной линии производят перкуссию от пупка до нижней границы печении от ясного лёгочного звука вниз по межреберьям до появления печёночной тупости (следует напомнить, что границу перехода ясного или тимпанического звука в тупой отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, те. со стороны ясного или тимпанического звука. Соединив две точки, измеряют первый размер печени по Курлову. Обычно он составляет 9 см. Верхнюю границу печёночной тупости используют для определения двух других размеров. • По срединной линии живота перкутируют вверх до появления печёночной тупости. Верхнюю границу по срединной линии определить сложно из-за расположения под кожей плотной грудины, гасящей перкуторные звуки поэтому за верхнюю точку этого размера условно принимают точку, лежащую на одном уровне с верхней границей первого размера печёночной тупости (через эту точку проводят горизонталь до пересечения со срединной линией. Соединив эти точки, измеряют второй размер печени по Курлову, обычно составляющий 8 см. • Третий размер печени по Курлову определяют при перкуссии вблизи левой рёберной дуги параллельно ей, начиная перкуссию приблизительно с передней подмышечной линии. Верхняя точка соответствует верхней точке второго размера печени по Курлову. Третий размер обычно составляет 7 см. \ Рис. 8-1. Перкуторное определение размеров печени по Курлову. 1, 2, 3 — первый, второй и третий размеры печени, соответственно. Объяснение в тексте Печень, желчевыводящие пути и селезёнка Если печень увеличена, то первый большой размер обозначают пробью, в числителе которой — обш ий размер по правой средне ключичной линии, а в знаменателе — его часть, соответствующая размеру, выходящему за реберную дугу вниз. Пальпация печени П альпация печени — главный метод физического исследования этого органа. Методика пальпации Прощупывание печени производят по правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. Врач располагается справа от пациента, лежащего на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми в коленях ногами, поставленными на кровать. Необходимое условие — максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при глубоком дыхании. Для усиления экскурсии печени следует использовать давление ладони левой руки врача на нижние отделы передней грудной стенки справа. Пальпирующая правая рука лежит на передней брюшной стенке ниже края печени (который следует предварительно определить перкуторно); при этом кончики пальцев (их следует расположить вдоль предполагаемого нижнего края) погружаются вглубь живота синхронно с дыханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзывают (рис. Рис. 8-2. Движение печени по отношению к брюшной стенке при её пальпации а — на выдохе б — на вдохе. Объяснение в тексте. (Из Василенко В.Х., Гребенев А Л, Голочевская B.C. Пропедевтика внутренних болезней. М Медицина, К переработанный 600 Глава При выраженном асците обычная перкуссия и пальпация печени затруднительны, поэтому используют метод баллотирующей пальпации, выявляя при этом симптом плавающей льдины. Для этого правую кисть располагают в мезогастральной области справа ниже пупка и толчкообразными движениями пальцев кисти продвигаются вверх до ощущения плотного смещаемого органа под пальцами. С помощью этого приёма можно получить представление об особенностях края печении ее поверхности. Характеристики печени при пальпации С помощью пальпации печени прежде всего оценивают её нижний край — форму, плотность, наличие неровностей, чувствительность. В норме край печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, заострённый (тонкий, безболезненный. Смещение нижнего края печени может быть связано с опущением органа без его увеличения в этом случае смещается вниз и верхняя граница пе чёночной тупости. Гепатомегалия И стинное увеличение печени (гепатомегалия; рис. 8-3) наиболее часто наблюдают при застойной сердечной недостаточности, остром и хроническом гепатите, циррозе печени, опухолевом или метастатическом её поражении. Край застойной печени обычно более закруглённый и болезненный при пальпации, край цирро- тически изменённого органа более плотный, неровный, как правило, безболезненный. Надавливание на увеличенную печень при застойной сердечной недостаточности вызывает набухание правой Р нс. 8 -3 . Гепатом егалия. Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 601 ярёмной вены — легко выявляемый и очень важный признак застоя крови по большому кругу кровообращения (реф лю кс-симп- томили гепатоюгулярный рефлюкс). Печёночно-клеточная карцинома приводит к значительному уплотнению ткани печени, описываемому как печень каменистой плотности». |