Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
КИШЕЧНИК ОБСЛЕДОВАНИЕ Расспрос При заболеваниях кишечника больные обычно жалуются на: • боли в животе; • вздутие живота (метеоризм); • поносы; • запоры; • наличие патологических примесей в кале. Боли При оценке этой наиболее частой жалобы следует уточнить у больного локализацию боли. Необходимо выяснить, в каком месте боль началась и меняет ли она свою локализацию , какова выраженность болевых ощущений. Существенно помочь диагностике может выяснение временных характеристик боли. • Началась ли боль внезапно или постепенно Когда? • К ак долго длятся болевые ощущения? • Какова суточная, недельная или месячная динамика боли? • Что усугубляет или облегчает боль, влияют ли на нее приём пищи, антацидов, алкоголя, лекарственных препаратов, эмоциональное напряжение, а также изменение положения тела? • Связана ли боль с дефекацией, мочеиспусканием, менструациями Система пищеварения Какие ешё симптомы сопутствуют боли, ив какой последовательности они возникают? По происхождению боль в животе может быть висцеральной, париетальной отражённой или соматической. • Висцеральная боль возникает в результате спастических сокращений или перерастяжения полых органов, таких как кишечник или жёлчные протоки. Боль в паренхиматозных органах появляется при перерастяжении их капсулы. По своему характеру висцеральная боль может быть тупой, жгучей, сжимающей, режущей. Интенсивные боли могут сопровождаться усилением потоотделения, побледнением, появлением тошноты, рвоты, беспокойства. • Соматическая боль, обусловленная раздражением пристеноч ной брюшины, носит постоянный, ноющий характер, по интенсивности может превосходить висцеральную и имеет обычно более чёткую локализацию , соответствующую поражённому участку брюшины. Она усиливается при движениях больного, при кашле, поэтому больные, испытывающие эту боль, предпочитают лежать. • Отражённая боль — боль, для описания которой используют термин иррадиация боли. Локализуется в участках тела, получающих общую с пораженными органами иннервацию. Боль может иррадиировать в живот при заболеваниях органов грудной клетки, позвоночника или таза. Среди частых вариантов болевого абдоминального синдрома необходимо назвать в первую очередь кишечную колику. Боли при ней носят приступообразный характер, локализуются около пупка ши в других областях и обусловлены избыточной сократительной активностью (спазмом) ГМ К кишечной стенки вследствие её раздражения содержимым, особенно газами. Боль также может быть обусловлена воспалительным процессом в кишечнике, наличием гельминтов, каловых пробок, поражением нервной системы. Боли могут возникать при дефекации, а также ложных болезненных позывах к дефекации (тенезмы). Метеоризм Метеоризм — вздутие живота вследствие скопления в кишечнике газов. При наличии метеоризма необходимо выяснить, вызывает ли эти явления приём какой-либо конкретной пищи, в частности молока или молочных продуктов — в этом случае образование газов связано с недостаточностью лактазы в кишечнике 566 Глава Диарея Диарея (понос) — учащённая дефекация, обычно с увеличением количества каловых масс и изменением их консистенции разжижением. В целом в сутки через кишечник проходит приблизительно 8 - Юл жидкости, включая секретируемую жидкость слюнных желёз, желудка, жёлчь, сок поджелудочной железы и кишечный сок. Большая часть жидкости всасывается в тонкой кишке. Об увеличении количества каловых масс говорят при выделении в сутки более 200 г. Диарею наиболее часто наблюдают при заболеваниях толстой кишки. Патогенетические разновидности диарей • Гипермоторную диарею наблюдают при увеличении моторной активности кишечника, например при синдроме раздражённо го кишечника. • Осмотическую диарею вызывают осмотически активные вещества (например, осмотические слабительные. Осмотическая диарея всегда проходит при голодании. • Секреторную диарею вызывают вещества, стимулирующие секрецию жидкости в просвет кишки бактериальные токсины например, холерный, гормоны (например, гастрин, вазоак тивный интестинальный полипептид), слабительные, жирные и жёлчные кислоты. • Воспалительная диарея возникает при кишечных инфекциях, хронических воспалительных заболеваниях кишечника. По течению выделяют острую и хроническую диарею. Острая диарея Острая диарея — внезапное учащение стула более 3 разв сутки, сопровождающееся, как правило, изменением его консистенции (разжижением. Причинами острой диареи м оїуг быть следующие состояния. • Острые кишечные вирусные и бактериальные инфекции или паразитарные инвазии. • Пищевые токсикоинфекции. • Отравления некоторыми веществами или лекарственными препаратами (ртуть, мышьяксодержащими, гиперосмотическими веществами). • Н ервно-психические нарушения (нервные поносы; в этом случае иногда говорят о так называемой медвежьей болезни Система пищеварения Эндогенные интоксикации (уремический понос). Для выявления возбудителей кишечных заболеваний, в том числе при внезапно возникшей диарее, обязательно производят бактериологическое исследование кала. Нередко диарея прекращается самостоятельно, без специального лечения. Хроническая диарея Хроническая диарея (учащение стула более 3 разв сутки, продолжающееся дольше I мес) может быть обусловлена множеством причин. • Воспалительные заболевания кишечника Н ЯК, болезнь Крона. • Приём лекарств, среди которых слабительные (которыми больные часто злоупотребляют, но особенно антибиотики, в том числе способствующие развитию псевдомембранозного колита подавление роста нормальной кишечной микрофлоры приводит к активизации микроорганизма — Clostridium difficile). Кроме того, к диарее может приводить приём магнийсодержащих антацидов и препаратов железа. • Злокачественные опухоли Ж КТ, • Гипертиреоз, СПИД И нфекиии — в первую очередь протозойные, например лямб- лиозные. • Варианты синдрома нарушенного всасывания (наследственно обусловленные — целиакия, приобретённые — заболевания поджелудочной железы и т.п.). • Ф ункциональное нарушение моторики — синдром раздражён ного кишечника (см. ниже, раздел Синдром раздражённого кишечника»). Вопросы, которые следует задать больному с диареей • Какой была частота стула до настоящего заболевания? • Сколько разв сутки бывает стул в настоящее время? • Имеется ли связь диареи с каким -либо видом пищи? • Как давно возникла диарея? • Просыпается ли пациент ночью из-за диареи Каковы цвет и консистенция стула? • Не отмечал ли пациент присутствия в стуле крови и слизи? • Не находился ли пациент в контакте с больным с аналогичными кишечными расстройствами 568 Глава Не беспокоит ли тошнота, рвота, похудание, боли? • П ринимает ли пациент слабительные средства? • Не принимал ли пациент в последнее время антибактериальные средства? Частый жидкий стул малыми порциями, императивные позывы и тенезмы указывают на поражение дистального отдела толстой кишки. Обильный стул (полифекалия) — признак поражения тонкой кишки. Стеаторея свидетельствует о патологии тонкой кишки или поджелудочной железы (важный признак синдрома нарушенного всасывания — мальабсорбции). Следует иметь ввиду, что иногда под термином понос сам больной может понимать недержание кала. Запоры Запор — замедленное, затруднённое или систематически недостаточное опорожнение кишечника. При запоре интервалы между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой увеличиваются, а содержание воды в каловых массах, как правило, снижено. П ричины запоров разнообразны. • К запорам наиболее часто приводят особенности образа жизни и питания — недостаточная подвижность, сниженное содержание растительных волокон в пишевом рационе, недостаточное употребление жидкости. • Запоры могут возникать на фоне применения различных ЛС (например, опиатов, трициклических антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, препаратов железа, холиноблокаторов). • К запорам приводят различные патологические состояния опухоли, трещина заднего прохода (дефекация болезненна, поэтому пациент подавляет позыв, неврологические заболевания болезнь П аркинсона, цереброваскулярные заболевания, повреждения спинного мозга, рассеянный склероз). • Запоры могут быть одним из признаков депрессии, а также нервной анорексии, деменции. Каждому больному с жалобами на запоры, особенно в чередовании с поносами, необходимо провести исследование кала и рек- тосигмоскопию. Наличие патологических примесей в кале Наличие примесей (слизи, крови, гноя) и изменения характера стула важно уточнить уже при сборе анамнеза, так как эти изме Система пищеварения • 569 нения могут быть преходящими и исследование калане позволит выявить каких-либо изменений. • О собенно важны указания больного на эпизоды мелены — выделения кала в виде липкой массы чёрного цвета (дёгтеобраз ный). Мелена очевидный признак желудочно-кишечного кровотечения, о ней всегда необходимо расспрашивать больных с патологией Ж КТ. • Кровь может появляться в виде красных полос на поверхности кала, что характерно для трещин заднего прохода. • Для экзокринной недостаточности поджелудочной железы типично появление стеатореи. • Появление слизи на поверхности кала в виде комочков и тяжей — признак поражения толстой киш ки. • Гной выделяется с калом при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулёз, распад опухоли, а также при прорыве абсцесса, расположенного вблизи прямой кишки. Физические методы исследования Общий осмотр При осмотре оценивают форму (правильная, неправильная, асимметричная) и размеры (втянутость, выпячивание, общее или локальное вздутие) живота, состояние кожи, выраженность подножной клетчатки. Наиболее часто при заболеваниях кишечника наблюдают вздутие живота. Общее вздутие кишечника происходит вследствие повышенного газообразования или снижения тонуса мышечной оболочки кишки. Вздутие отдельных участков живота наблюдают при локальных нарушениях проходимости кишок (сужения, перегибы петель, каловые камни, инородные тела. При этом происходит вздутие отделов кишечника, предшествующих участку непроходимости. Иногда при осмотре можно наблюдать перистальтику ки шечника. Пальпация Вначале проводят поверхностную пальпацию (см. выше, раздел Исследование живота. Это позволяет выявить болезненные участки, напряжение, расхождение мышц передней брюшной стенки, грыжевые отверстия, а также различные образования, выступающие из брюшной полости. Глубокую скользящую пальпацию различных отделов толстой кишки проводят по общим правилам 570 Глава 7 Перкуссия Ж ивот может быть увеличен в объёме за счёт асцита или выраженного метеоризма, что уточняют при перкуссии (см. выше, раздел Исследование живота, Тимпанический звук на всем протяжении живота типичен для метеоризма и обусловлен повышением содержания газа в петлях тонкой кишки. Аускультация П ри аускультации живота в норме выслушивают кишечные шумы, связанные с перистальтикой. Значительное усиление перистальтики (с урчанием) наблюдают при воспалительных процессах в кишечнике (например, острых энтеритах). При паралитической непроходимости кишечника и при разлитом перитоните перистальтика и шумы исчезают (паралич киш ечника). Дополнительные методы исследования Эндоскопия и биопсия С помощью эндоскопического исследования (например, коло- носкопии) врач может оценить состояние слизистой оболочки кишечника, произвести некоторые манипуляции и взять материал для биопсии непосредственно из очага поражения. Существующие аппараты позволяют осмотреть большую часть толстой кишки, а также начальную часть тонкой кишки (при ФЭГДС). Эндоскопия и биопсия начальных отделов тонкой кишки имеют особое диагностическое значение у больных с нарушением всасывания и хронической диареей. К олоноскопия имеет большое значение в диагностике прежде всего воспалительных, опухолевых заболеваний толстой кишки, а также для уточнения причин кишечного кровотечения. Дополнительно проводят бактериологическое и микроскопическое исследования воспалительного экссудата слизистой оболочки толстой кишки, полученного при ректороманоскопии. Рентгенологическое исследование Рентгенография кишечника сопряжена с определёнными сложностями Петли кишечника плохо контрастируются. • Взаиморасположение различных отделов индивидуально и может сильно варьировать даже у одного итого же человека враз ное время Система пищеварения Тени от различных отделов кишечника накладываются друг на друга. Перед рентгенографией производят подготовку кишечника очищение с помощью клизмы (не производят при неотложных состояниях, например острой кишечной непроходимости). Обзорная рентгенография На обзорном рентгеновском снимке брюшной полости можно иногда обнаружить растяжение петель тонкой кишки с уровнями жидкости, скопления газа, интенсивные затенения, что позволяет предположить обтурацию, непроходимость кишечника. Контрастное исследование Важный метод рентгенологического исследования кишечника рентгенография (реже — рентгеноскопия) с введением контрастного вещества. В качестве такого вещества применяют обычно водную взвесь бария сульфата, которую дают выпить больному при исследовании начального отдела тонкой кишки) или вводят с помощью клизмы (при исследовании толстой кишки в этом случае метод называют ирригографией или ирригоскопией). В нормальных условиях бариевая взвесь, попавшая в желудок, через 30-45 мин поступает в тонкую кишку, через 3—6 ч её можно обнаружить в восходящей ободочной кишке, через сутки — в нисходящей ободочной кишке. Метод позволяет определить форму, размеры, расположение отделов кишечника, а также грубые изменения стенок кишечника (характер складок, тонус кишки, воспалительные изменения, сужения, расширения, объёмные образования стенки кишки иве просвете). Исследование кала Анализ кала позволяет выявить некоторые изменения — стеа- торею, креаторею, амилорею и т.п. (подробнее см. в разделе Дополнительные методы исследования»). Исследование всасывания Исследование всасывания проводят при подозрении на синдром мальабсорбции, хронической диарее неясного происхождения и некоторых других заболеваниях. Наиболее часто для этого используют тест с D -ксилозой, позволяющий отличить нарушения пищеварения в желудке и кишечнике от нарушения всасывания 572 Глава После приема 25 г D -ксилозы в течение 5 ч не менее 5 г её должно выделиться с мочой. D -ксилоза не претерпевает особых превращений в организме человека и выводится в неизменённой форме, поэтому её низкое содержание в моче свидетельствует о нарушении всасывания (например, вследствие поражения слизистой оболочки тонкой кишки). Возм ож но также исследование всасывания витамина В [2. Для этого оценивают выделение см очой витамина В|г, меченного радиоактивным изотопом , после его прима внутрь. У больных спер ни пи о зной анемией или выраженной недостаточностью функций поджелудочной железы витамин В плохо всасывается. Всасывание витамина В также нарушается после резекции тощей кишки, при тяж ёлы х инф ильтративны х поражениях и нарушении внутри кишечного пищ еварен и я. Исследование крови Многие заболевания кишечника протекают с изменениями в периферической крови. • А нем ию наблюдают прим ногих заболеваниях, сопровождающихся поражением кишечника. Анемия может быть как м икроц и тарной например, при нарушении всасывания железа или кровопотере, таким акроц и тарной (при нарушении всасывания фолиевой кислоты и витамина В12), • Л ей ко ц и то з с увеличением количества нейтрофилов сопровождает различные бактериальные кишечные инфекции (дизентерия, сальмонелл з, и ер сини о за также другие тяжёлые воспалительные поражения тонкой и толстой кишки. Эозин о фил и я характерна для эозинофильного энтерита (особенно для энтерита, вызванного гельминтам и). • Б иохим и ческое исследование крови при заболеваниях кишечникам ож ет выявить разнообразные изменения. Например, для затяжной диареи характерно нарушение содержания электролитов. Снижение содержания сывороточного кальция, магния, цинка отражает увеличение каловых потерь, что наблюдают при нарушении всасывания после обширной резекции кишки, на фоне болезни Крона, спру. • П ри тяж лом нарушении всасывания уменьшается содержание обш его белка в сыворотке крови или его отдельных фракций (альбумина, глобулинов, тран сф ерри на. При этих Система пищеварения же состояниях, как правило, снижен уровень холестерина. Возможно уменьшение содержания в крови протром бина. Определение содержания в сыворотке ряда гормонов, включая гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид, соматоста- тин, тироксин, имеет диагностическое значение при выяснении причины затяжной диареи или нарушенного всасывания. В ряде случаев гастриномы (опухоли, секретирующие гастрин) проявляются только выраженной диареей и нарушением всасывания при отсутствии язвенной болезни. Тяжёлую диарею без стеатореи наблюдают при опухолях, секре- тирующих ВИП. Повышение содержания соматостатина и кальцитонина может наблюдаться при опухолях, продуцирующих эти гормоны, различной локализации это состояние сопровождается также учащением стула. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА Синдром нарушенного всасывания синдром мальабсорбции) Синдром мальабсорбции — нарушение всасывания в тонкой кишке, сопровождающееся снижением массы тела, гиповитаминозом, анемией и гипопротеинемией. Этиология и патогенез Нарушение всасывания может быть обусловлено изменениями на трех этапах усвоения пищи. Недостаточность полостного пищеварения) Гастрогенная недостаточность (резекция желудка, гастрэкто- мия, атрофический гастрит и др) Панкреатогенная недостаточность (хр. панкреатит и др. Нарушение мембранного пищеварения) Уменьшение площади всасывания (резекция тонкой кишки, целиакия и др) Ферментативная недостаточность щёточной каёмки (дисаха- ридазная недостаточность и др 574 Глава 7 3. Нарушение оттока расщ еплённых компонентов (лимфатическая обструкция, «энтеропатия с потерей белка) Первичная кишечная лимфангиэктазия (болезнь Вальдмана) 2) Вторичная кишечная лим ф ангиэктазия (лимфома, гипер- пластический гастрит М енетрис, болезнь Уиппла, застойная сердечная недостаточность, портальная гипертензия и др.) При синдроме мальабсорбции может нарушаться всасывание различных веществ жиров, углеводов, белков, микроэлементов и витаминов, жёлчных кислот. Клинические проявления С индром м альабсорбции может быть представлен избирательным снижением усвоения отдельных веществ (В дефицитная анемия, однако чаще имеет место нарушение всасывания и усвоения нескольких компонентов пиши. Клинические проявления синдрома нарушенного всасывания включают следующие группы при зн аков. • Нарушение функций тонкой кишки в виде диареи, стеатореи, вздутия живота (метеоризма, болей. Эти проявления наблюдают наиболее часто, хотя в течение длительного времени существенные расстройства стула могут отсутствовать и нарушение всасывания можно выявить только при исследовании кала. • С ниж ение массы тела (в результате энергетического дефицита, нарушение роста, отёки (обусловленные в первую очередь ги- поальбуминемией). • Симптомы, обусловленные недостатком отдельных компонентов пищи (см. ниже). Вздутие живота и диарея Вздутие живота и диарею, а также боли в животе особенно часто наблюдают после приёма пищи. Частота и характер стула могут колебаться от жидкого водянистого более десяти разв сутки до одного раза (и реже. Нарушение всасывания жиров и жирных кислот приводят к разжижению и увеличению количества кала (поли фекалия) и появлению стеатореи. Нарушение всасывания жёлчных кислот также приводит к задержке жидкости в толстой кишке и разжижению кала. Снижение массы тела Это проявление — главный признак, обусловленный нарушением всасывания компонентов пищи, имеющих высокую энерге- Система пищеварения • 575 гическую ценность. Больные жалуются на общую слабость, похудание, возможно развитие кахексии. Нарушение усвоения белка приводит к гипоальбуминемии, снижению онкотического давления плазмы и развитию отёков. Гипоальбуминемия особенно характерна для экссудативной энте ропатии, сопровождающейся выходом большого количества белка (экссудацией) из крови в просвет кишки, при этом потеря белка через Ж К Т превышает его всасывание и синтез в печени. Потеря белка может быть подтверждена при внутривенном введении альбумина, меченного радиоактивным хромом. Проявления дефицита отдельных компонентов пищи Н едостаточное усвоение витамина, кальцин, магния приводит к развитию тет ан и идем и н ер али зац и и костей с остеопорозом, остеомаляцией, с болями в костях и патологическими переломам и. В результате недостаточного усвоения витамина Кр азви в а ется геморрагический диатез, в связи с чем иногда появляются мелена и гематурия. Анемия может быть результатом сниженного всасывания железа, витамина В |2, фолиевой кислоты Одно из самых частых проявлений дефицита витаминов, в том числе ж и рораствори мы х, у больных с синдромом м альабсорб- иии — поражение слизистой оболочки полости рта в виде глоссита истом атита, пеллагра с изменением кожи, нейропатии, язвы слизистой оболочки полости рта, боли в костях, переломы, тетан и я, повышенная кровоточивость. Диагностика Исследование кала позволяет выявить повышение содержания нейтральных жиров (стеаторея). При употреблении вдень г жиров количество их в кале не должно превышать 6 г/сут. В крови может быть снижено содержание альбумина, холестерина, протромбина, кальция, фосфора, железа, витаминов и пр. Тест с D -ксилозой применяют для диагностики синдрома нарушенного всасывания. Биопсия слизистой оболочки тошей кишки проводят для подтверждения диагноза целиакии, болезни Уиппла, амилоидоза, тропической спру, сопровождающихся синдромом нарушенного всасывания 576 Глава Рентгеноконтрастное исследование Ж К Т позволяет выявить расширение петель тонкой кишки (целиакия, склеродермия, участки уплотнения (лимфома, болезнь Уиппла, гранулематозы). ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ Заболевания тонкой и толстой кишки наиболее распространены в жарких странах. Это в значительной степени связано с высокой распространённостью различных инфекционных и паразитарных заболеваний, протекающих в большинстве случаев остро. В странах с умеренным климатом заболевания кишечника наблюдают намного реже, при этом они значительно чаще имеют хроническое течение и неинфекционную природу. Терминология • Воспалительные заболевания тонкой кишки называют энтери тами. • Заболевания тонкой кишки, протекающие без явного воспаления, нос нарушением кишечного пищеварения и всасывания, дистрофическими изменениями слизистой оболочки, на настоящий момент обозначают термином «энтеропатии». • Заболевания толстой кишки принято называть колитами. Острые инфекционные энтериты И нф екционны е энтериты относят к наиболее распространён ным заболеваниям кишечника. Этиология • Бактерии: патогенные штаммы Esherichia coli, шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, холерный вибрион и пр. • Вирусы: ротавирусы, энтеровирусы, коронавирусы, астровиру сы, цитомегаловирусы и пр. • Простейшие: лямблии. Клинические проявления Жалобы Диарея — основное проявление заболевания и первое, на что жа-' луюгся больные. Другая частая жалоба — боли в животе. Характер, выраженность и локализация болей сильно варьируют в зависимое Система пищеварения • 577 ти от инфекционного агента. Часто, особенно вначале забот ‘ _чія, наблюдают рвоту. Как правило, заболевание сопровождается- развитием интоксикации, поэтому больные могут жаловаться на слабость, общее недомогание, головные боли, боли в суставах и мышцах. При нарастании дегидратации (вследствие потери жидкости со стулом) больные жалуются на постоянную жажду. Физическое обследование Тяжесть состояния больных определяется степенью нарушения всасывания, выраженностью интоксикации и дегидратации организма. При усугублении тяжести состояния нарастает потеря массы тела, возникают учащение пульса, артериальная гипотензия, уменьшение диуреза. Выраженная дегидратация со снижением массы тела более чем на 1 0 % приводит к развитию шока и комы. Регулярное взвешивание помогает оценить тяжесть заболевания и его прогрессирование. Диагностика Исследование кала при острой диарее вкупе с особенностями клинической картины помогает составить предварительное суждение относительно причины диареи. Лечение Первоочередное мероприятие — постоянная регидратация (возмещение потерянной жидкости) вплоть до прекращения диареи. Регидратацию проводят различными солевыми растворами с глюкозой. При выраженной потере жидкости при рвоте или угрозе развития шока проводят внутривенную регидратацию. Прим ерши состав раствора для внутривенной ре гидратации глюкоза — 20 г, їгюрид натрия — 3,5 г, бикарбонат натрия — 2,5 г, хлорид калия - ;,5 г и 1300 мл воды. В дальнейшем больному дают пить эти растворы в небольших количествах. Дополнительно жидкость вводят в виде чая, фруктового сока. При необходимости в зависимости от выявленной инфекции назначают антибиотики. По возможности начинают обычное пи- гание с учётом ограничения продуктов, содержащих лактозу. Болезнь Крона Болезнь Крона воспалительное поражение различных отде- юв ЖКТ (чаше тонкой кишки) неизвестной этиологии, характе 578 Глава 7 ризующееся сегментарностью поражения, хроническим рецидиви рующим течением с образованием воспалите—,..ых инфильтратов, содержащих характерные гранулёмы, и глубоких продольных язв заболевание нередко сопровождается развитием осложнений. Воспалительный процесс локализуется в терминальном отделе тонкой кишки, а также ив других отделах пищеварительного тракта — пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и толстой кишке. Заболевание регистрируют у молодых лиц (как у мужчин, таки уж енщ ин, пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 35 лет). Этиология и патогенез В происхождении болезни предполагают наличие инфекционного и генетического факторов. Частое наличие признаков системного поражения и хороший эффект иммунодепрессивной терапии предполагают также участие в развитии заболевания аутоиммунных механизмов. Лабораторные методы позволяют выявить у больных с болезнью Крона нарушения как гуморального, таки клеточного иммунитета. При микроскопическом исследовании выявляют воспалительную инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками, охватывающими все слои тонкой кишки. В половине случаев обнаруживают гранулёмы, содержащие многоядерные гигантские клетки, без казеоза. П рогрессирование воспалительного процесса и склерозирование приводят к появлению фистул, абсцессов, стриктур. Клинические проявления Жалобы Больные отмечают общее недомогание, боли в животе неясного характера (постепенно их локализация более чётко обозначается в илеоцекальной области, возникающие через 1 - 2 ч после еды и уменьшающиеся после дефекации или рвоты. Обычно у таких больных стул бывает несколько разв день, кал полужидкий, не офор МЛ. -1ЫЙ. Физическое обследование Вследствие снижения аппетита, тошноты, боязни болей в животе питание больных снижается, уменьшается масса тела. Участи Система пищеварения пациентов заболевание протекает с диареей и кишечными кровотечениями (небольшими скрытыми или явными) с развитием пост- геморрагической железодефицитной анемией. При длительном течении болезни в поражённом отделе могут развиться злокачественная опухоль, вторичный амилоидоз спора жением почек, печени, селезенки. Диагностика ♦ Копрологическое исследование при нарушении переваривания и всасывания позволяет выявить стеаторею, амилорею, креа- торею. Стеаторея с преобладанием жирных кислот и их солей свойственна болезни Крона при тонкокиш ечной или смешанной форме. • Помимо анемии обычно обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ. ♦ При рентгенологическом исследовании обнаруживают сглаженность или утолщение и ригидность слизистой оболочки пора жённых участков тонкой кишки в результате отёка и воспаления подслизистой оболочки, зернистость рельефа с мелкими дефектами наполнения, симптом булыжной мостовой, возможно шнуровидное сужение дистального участка подвздошной кишки. Могут быть выявлены фистулы, стриктуры, особенно в илеоцекальной области ФЭГДС позволяет выявить поражение верхних отделов Ж К Т локализация процесса в желудке составляет 1—1,5% всех случаев болезни Крона. Часто желудок вовлекается в процесс втер минальной стадии поражения киш ечника. • Колоноскопия позволяет определить локализацию процесса, размерь поражения, наличие или отсутствие стриктур, своевременно выявить рецидив заболевания у больных, перенёсших операцию Морфологическое исследование кусочков ткани различных участков Ж К Т , доступных для эндоскопии, позволяет поставить окончательный диагноз на основании характерных гра нулёматозных изменений. Лечение Применяют глюкокортикоиды в сочетании с препаратами группы сульфасалазина. При наличии осложнений в виде кишечной непро- щимости, абсцессов и фистул показано хирургическое лечение 580 Глава Язвенный колит (неспецифический язвенный кояі^/ Язвенный колит (в отечественной литературе используют термин «неспецифический язвенный колит — Н ЯК хроническое воспалительное заболевание кишечника неизвестной этиологии с вовлечением слизистой оболочки дистальной части (всегда вовлечена прямая кишка) или всей толстой кишки случаев. Характерны два пика заболеваемости — 15—30 лет (больший пики лет (меньший. Заболевание чаще наблюдают у женщин. Этиология и патогенез Роль конкретного инфекционного или паразитарного фактора не установлена. Некоторое значение генетических факторов подтверждают семейные случаи заболевания. Большое внимание придают аутоиммунным нарушениям, что оправдано наличием других клинических проявлений (узловатая эритема, артрит, гемолиз, аутоиммунный генез которых установлен. Наиболее существенным признают патологическое изменение Т-лимф оцитов, оказывающих цитотоксическое действие на клетки слизистой оболочки толстой кишки. Морфология Процесс чаще всего начинается в прямой кишке и постепенно распространяется на другие отделы толстой кишки. Обострение заболевания характеризуется отёком, гиперемией слизистой оболочки, появлением множественных эрозий и язв неправильной форы. Язвы сливаются, распространяются на подслизистую и мышечную оболочки, что приводит к перфорации и кровотечениям . Стенка кишки инфильтрирована лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами. Возможно возникновение мелких абсцессов стенки кишки. При рубцевании язв образуются рубцово-воспали- телъныс сужения просвета кишки, атрофируется слизистая оболочка, появляются множественные псевдополипы. К лин веские проявления Жалобы Первым признаком заболевания может быть появление алой крови в кале, затем нарастают слабость, анорексия, появляются боли и дискомфорт в животе, лихорадка. Больные могут жаловаться на болезненные мучительные ложные позывы на дефекацию Система пищеварения • 581 (тенезмы), сопровождающиеся интенсивными схваткообразнбГмі болями в животе. Ведущий признак заболевания — частый жидкий стул с кровью. В период ремиссии диарея может полностью прекратиться, но стул обычно остаётся кашицеобразным. Физическое обследование При осмотре часто отмечают похудание различной степени выраженности. Отмечают вздутие живота, болезненность при пальпации толстой киш ки. Особенность клинической картины заболевания — наличие системных проявлений, к которым относят расстройства, связанные с нарушением питания и метаболизма уменьшение мышечной массы, нарушение электролитного баланса, анемия, дефицит витаминов, задержка роста у детей. Нараду с этим могут возникать симптомы, обусловленные иммунологическими нарушениями полиартрит, различные кожные сыпи (узловатая эритема, пиодермия и пр, увеит, стоматит, флебиты и флеботромбоз, нефрит. Иногда заболевание сопровождается поражением печени. При ректальном исследовании отмечают перианальное раздражение. В тяжёлых случаях каловые массы содержат большое количество крови, гноя и слизи. Диагностика Лабораторные данные • В ы являют анемию (постгем оррагическую в результате потере крови, а также вследствие нарушения всасывания железа, фолиевой кислоты, витамина Влей ко ц и то з различной степени выраженности, увеличение СО Э , изменение белкового состава крови (гипоальб ум инем ия, повышение фракций аи с^-глобулинов), гипохолестеринем ию и электролитные нарушения (ги п окали ем и яги пом агн и ем и я Копрологическое исследование — в кале обнаруживают скопления йкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия. • Б актериологическое исследование кала вначале заболевания не выявляет наличия патогенной флоры Инструментальные методы исследования • При ирригографии с бариевой смесью выявляют рентгенологические изменения в виде сглаживания слизистой оболочки, появления язв (особенно при двойном контрастном исследо 582 Глава 7 вании), псевдополипов, исчезновения гаустрации. іГоражение, начинаясь от прямой и сигмовидной кишки, может распространяться на проксимальный отдел кишки. • К олоноскопия позволяет выявить исчезновение нормальной складчатости слизистой оболочки, её гиперемию, появление воспалительного экссудата, состоящего из слизи, гноя, крови, характерный признак — множественные кровоизлияния в слизистую оболочку. В тяжёлых случаях на фоне отёчной, гипере- м ированной, местами гранулирующей слизистой оболочки видны не только кровоизлияния, но и небольшие язвы. • Б иопсия слизистой оболочки помогает дифференцировать НЯК от болезни Крона, амебиаза, шистосомоза, туберкулёза. Течение Заболевание протекает длительно, с обострениями и ремиссия ми, которые могут продолжаться 10—15 лет. Участи больных острое начало и очень тяжёлое течение (colitis gravis) с лихорадкой и истощением могут привести к развитию токсического мегаколона (значительного расширения толстой кишки, обусловленного паралитическими изменениями ГМК) и иногда даже к летальному исходу. Среди других возможных осложнений Н ЯК следует отметить перфорацию язвы толстой кишки с развитием перитонита, тяжё лые кровотечения, стриктуры, псевдополипоз толстой кишки. При длительном течении заболевания резко возрастает вероятность развития рака толстой киш ки. Лечение l период обострения заболевания лечение проводят в стационаре. Оно направлено на купирование воспалительного процесса и компенсацию метаболических нарушений. Применяют препараты группы сульфасалазина; при более распространённом поражении с клинически выраженными метаболическими расстройствами и особенно с системными проявлениями назначают глюкокортикоиды. П ри развитии тяжёлых осложнений (перфорации, стриктуры), равно кр и при отсутствии эффекта от консервативного лечения, показан. хирургическое лечение. Синдром раздражённого кишечника Синдром раздражённого кишечника устойчивая совокупность функциональных расстройств, проявляющаяся болью и/или Система пищеварения дискомфортом в животе, уменьшающимися после дефекации, изменением частоты и консистенции стула и сочетающимися не менее чем с двумя стойкими (не менее 3 мес в году) симптомами нарушения функций кишечника: • изм енениями частоты стула; • изменениями самого акта дефекации; • изм енениями консистенции кала; • выделением слизи с калом; • метеоризмом. Следует обратить внимание на то, что данная патология связана с функциональными расстройствами толстой кишки. Морфологические изменения в толстой кишке при этом выражены слабо. Клинические проявления Жалобы У части больных наблюдают выраженную склонность к спастическим явлениям с запорами и болями в животе, у других же частая водянистая диарея может чередоваться с нормальным стулом и протекать без болей. У некоторых больных запоры с болями сменяются диареей, возникающей чаще всего по утрам, особенно после завтрака. После утреннего кратного стула, обычно водянистого и содержащего слизь, остальную часть дня больной может себя чувствовать хорошо, и диарея может его не беспокоить. Подобные явления могут периодически повторяться в течение нескольких недель и даже месяцев и прекращаться на неоп ределённое время. Вследствие развития дисбактериоза и усиления бродильных и гнилостных процессов в кишечнике отмечают ме теоризм. Физическое обследование При осмотре вовремя болей живот может быть вздут, однако признаки усиления перистальтики отсутствуют. Живот при пальпации мягкий, часто отмечают болезненность всех отделов ободочной кишки. Сигмовидная кишка спазмирована, уплотнена, слепая кишка нередко вздута, при её пальпации обычно отмечают урчание. Диагностика • При анализе крови — как общем, таки биохимическом — изменений обычно не выявляют 584 Глава Исследование кала может помочь выявить признаки дисбакте риоза. • Рентгенологическое исследование (ирригография, ирригоско- пия) позволяет обнаружить типичные признаки дискинезии: неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спас тически сокращ ённых и расширенных участков и или избыточную секрецию жидкости в просвет кишечника. • К олоноскопия с проведением биопсии обязательна, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника позволяет в конечном итоге отличить синдром раздражённой кишки от воспалительных поражений киш ечника. Следует специально подчеркнуть необходимость при диагностике синдрома раздражённой кишки предварительного исключения всех органических поражений Ж К Т (воспалительных, опухо левых). Л ечение и прогноз При запорах целесообразна коррекция диеты с включением большого количества растительной клетчатки и несорбируемых слабительных JIC. Возможно назначение седативных и антихоли- нергических средств. Больных необходимо убедить в благоприятном течении болезни и информировать о необходимости её длительного лечения. Дивертикулярная болезнь толстой кишки В основе данного заболевания лежит появление дивертикулов — вы пячиваний слизистой и подслизистой оболочек толстой кишки в дефекты её мышечной оболочки в тех местах, где через неё проходят ветви брыжеечной артерии (приобретённые дивертикулы). Заболевание широко распространено в развитых странах им страдает половина населения старше 70 лет. Дивертикулёз может протекать бессимптомно зачастую его диагностируют только при рентгенологическом исследовании. Главное осложнение дивертикул за, с которыми связаны его проявления, — дивертикулит, те. воспаление дивертикула и окружающих его тканей. Воспалительный процесс при этом может распространяться на слизистую оболочку кишки, сопровождаться образованием микроабсцессов вокруг дивертикула и (редко) приводить к развитию перитонита Система пищеварения Клинические проявления Обычно в анамнезе больных можно выявить склонность к запорам. Нетяжёлые обострения дивертикулита протекают с болями в животе незначительной интенсивности и проходят самостоятельно. При более выраженном обострении отмечают сильную боль внизу живота, усиливающуюся при дефекации и пальпации, признаки раздражения брюшины, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Возможно развитие незначительных кровотечений из прямой кишки, образование абсцессов, фистул. В более тяжелых случаях может произойти перфорация стенки кишки с развитием перитонита. Диагностика Контрастное рентгенологическое исследование — традиционную ирригографию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулезе. Применяют как классическую трёхэтапную методику, таки методику одномоментного контрастирования с обязательным исследованием кишки после опорожнения. Колоноскопия позволяет выявить наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки. Часто около устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд. В зоне дивертикула выявляют повышение тонуса и ригидности кишечной стенки при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом. Иногда можно наблюдать выделение гноя из устья д и вертикула. КТ применяют вострой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокиш ечных тканей. При наличии признаков острой патологии этот метод более предпочтителен, чем ирригография. Лечение Лечение проводят в период обострения назначают полужидкую диету, слабительные, антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, ампициллин. Вне обострения целесообразны диета с большим количеством растительной клетчатки, лёгкие слабительные, при болях — антихолинергические (атропиноподоб ные) средства 586 Глава Рак толстой кишки Заболевание относят к наиболее распространённым злокачественным новообразованиям. Часто раку предшествуют другие заболевания толстой кишки полипы (особенно множественные, Н ЯК. Установлена наследственная предрасположенность к развитию рака толстой кишки. Пик заболеваемости наблюдают ввоз расте старше 60 лет. Клинические проявления Первыми признакам заболевания могут быть анорексия, снижение массы тела, общая слабость. Кишечные кровотечения — очень важный симптом заболевания (к сожалению , впервые они могут возникнуть лишь на поздней стадии болезни. При их появлении у пожилых лиц в первую очередь следует исключить рак. Один из методов раннего выявления опухоли толстой кишки проба на скрытую кровь в кале и при необходимости инструментальное обследование. Боли в животе при этом заболевании — весьма непостоянный симптом, чаще связанный с развитием непроходимости толстой кишки. Нередко в брюшной полости определяют опухолевидный инфильтрат и боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого кишечного содержимого острая кишечная непроходимость развивается достаточно редко и обычно на поздних стадиях заболевания. Диагностика Основана прежде всего на данных общ еклинического исследования, среди которых особое значение имеет выявление признаков кишечного кровотечения. С помощью рентгенологического исследования с применением бариевой клизмы и колоноскопии можно выявить рак толстой кишки на более ранних стадиях. При раке прямой кишки большое диагностическое значение имеете пальцевое исследование. Нередко при раке прямой и ободочной кишки обнаруживают повышение содержания карцино-эмбрионально- го Аг в крови. Для уточнения локализации опухоли и определения прорастания её в соседние органы (пенетрация) используют УЗИ, КТ, лапароскопию . Система пищеварения • 587 Лечение Единственный метод лечения — хирургическое вмешательство, даже при наличии метастазов (паллиативное лечение. Операцию производят и при возникновении таких осложнений, как кишечная непроходимость, кровотечение ОГЛАВЛЕНИЕ О Б СЛЕДОВАНИЕ Расспрос Особенности изучения анамнеза Жалобы Жалобы общего характер а..... К ров отеч ен и я Боли Кожный зуд Желт ух а.......................................... Ф и зи чески е методы исследования Об ш и й осмотр Малые печёночные признаки. Большие «печёночные» п ризнаки Осмотр области живота Перкуссия печени П ач ьп ап и я печени Пальпация жёлчного п узы р я..... Аускультация области печени Исследование селе з н к и Перкуссия Пал ь п ац и я..................................... Д оп олн и тельные методы исследован и я..................................... И сследование крови Инструментальные методы исследования Рентгенологический, рад ионуклидны й и ультразвуковой методы. Эндоскопические методы Дуоденальное зондирование. Лапароскопия и биопсия. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ С ИНДРО МЫ. 610 Желтуха.............................................610 Портальная типертензия.............. П ечёночно-клеточная недостаточность. 622 Холестаз............................................624 Гепаторенальный синдром ......... 625 Гепатолиенальный синдром. 626 Гиперспленизм и спленомегалия... 628 Цитолитический синдром............628 ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ............629 Острые вирусные гепатиты. Острый гепатит другой этиологии......................................632 Острый алкогольный гепатит. 632 Острый лекарственный гепатит. Острый гепатит, обусловленный химическими веществами Хронические гепатиты и циррозы печени. Хронические вирусные гепатиты. Хронические гепатиты невирусной этиологии. Циррозы печени. Алкогольная болезнь печени.......639 Опухоли печени..............................642 Желчнокаменная болезнь. Холецистит. 645 590 590 590 591 591 591 592 593 593 593 593 .594 597 597 597 599 602 602 603 603 603 604 604 607 607 608 Глава ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ И СЕЛЕЗЁНКА Хронические диффузные поражения печени — хронические гепатиты и циррозы печени, а также холецистит (каменный и беска- менный) и холангит — имеют наибольшее клиническое значение среди заболеваний печении желчевыводящих путей. Кроме того, следует иметь ввиду (в том числе и при дифференциальной диагностике) достаточно реальную возможность очаговых поражений печени — абсцессов, эхинококкоза и особенно первичных опухолей печени (печёночно-клеточная карцинома) и метастазов опухолей в печень. Известен ряд генетически обусловленных заболеваний, при которых развивается прогрессирующее поражение печени с постепенным развитием цирроза, среди которых особенно важны гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона—Коновало ва), обусловленная нарушением обмена меди наследственный гемохроматоз — нарушение обмена железосодержащих пигментов с повышенным всасыванием в кишечнике железа и накоплением его в тканях и органах отложение железа в печени может носить вторичный характер при некоторых анемиях, алкогольной болезни печени поражение печени при дефиците «[-антитрипсина. Выявление указанных заболеваний представляет большую практическую ценность, особенно при условии уточнения этиологии или патогенетических особенностей болезни. Это важно, например, для реального воздействия на причину болезни — использование противовирусных препаратов при хронических вирусных гепатитах, средств, выводящих из организма медь при болезни Вильсона—Коновалова, прекращение приёма Л С, вызвавших развитие гепатита, и, конечно, прекращение приёма алкоголя, приводящего к тяжёлому поражению печени 590 Глава 8 |