Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Перфорация язвы часто характеризуется выраженной кинжальной болью в животе с последующим развитием острого перито нита. Кровотечение наиболее часто наблюдают при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Иногда возможны незначительные малосимлтомные кровотечения, выявляемые лишь при исследовании калана скрытую кровь 554 Глава Стеноз привратника возникает чаше у больных с локализацией язвы в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. С нарастанием степени стеноза больные отмечают, что приём пищи не уменьшает болевых и других неприятных ощущений, а даже усиливает их. Наиболее характерный симптом стеноза привратника — упорная рвота, которая может сопровождаться удалением из организма больших количеств желудочного сока и приводить к гипохлоремии с развитием почечной недостаточности. При пальпаиии ил гком поколачивании в эпигастраль ной области выявляют шум плеска. Причину стеноза устанавливают при ФЭГДС и биопсии с гистологическим исследованием материала (для исключения рака желудка и редкой у взрослых гипертрофии привратника). Пенетрация язвы. Под этим термином понимают распространение инфильтративно-деструктивного процесса из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника, что сопровождается упорными болями, повышением температуры тела до субфебрильных значений, увеличением СОЭ. Лечение Диета Целесообразно полное исключение из диеты продуктов, вызывающих диспсптические явления и усиливающих желудочную секрецию (острые приправы, консервы, крепкий чай, кофе, алкоголь, жареное мясо). При более частом дробном питании (через 3 - 4 ч) уменьшается разовый объём пиши, что очень важно для снижения желудочной секреции, так как большие объёмы пищи стимулируют ее. Одновременно с диетой желательно исключить или резко ограничить курение. Эрадикационная терапия П ри выявлении Helicobacter pylori показано лечение, направленное на уничтожение (эрадикацию) этого микроорганизма. В настоящее время эрадикационную терапию считают первоочередным мероприятием. Применяют строго стандартизированные схемы лечения — трёх- или четырёхкомпонентные, включающие комбинацию средств бактерицидного действия (например, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол), а также препаратов висмута и ин Система пищеварения • 555 гибиторов протонного насоса (например, омепразол). Подобная терапия способствует предупреждению в дальнейшем рецидивов язвенной болезни. Эрадикация успешна у 85-90% больных. Рецидивы инфекции возникают редко. Применение других групп лекарственных средств Следует добиваться сокращения приёма или отмены так называемых ульцерогенных средств, к которым относят многие противовоспалительные препараты (в первую очередь НПВС). Наряду с этим целесообразно применение противоязвенной терапии. ♦ Ингибиторы протонной помпы (И П Пили (НА +)-АТФазы (омепразол и др, обладая наиболее мощными продолжительным антисекреторным эффектом, занимают лидирующее положение влечении кислотозависимых заболеваний Ж К Т (ГЭРБ, язвенной болезни, синдром Золлингера-Э ллисона, симптоматических язв Блокаторы Я 2 -гистаминовых рецепторов (ранитш ш ни др, имеющие несколько менее выраженный и продолжительный по сравнению с И П П антисекреторны й эффект, также широко применяются влечении кислотозависимых заболеваний Ж КТ. • Невсасывающиеся антациды (например, кальция карбонат, магния оксид, алюминия гидроксид, уменьшающие кислотность желудочного содержимого на очень небольшой промежуток времени, используют в качестве вспомогательных лекарственных средств при курсовой или поддерживающей терапии антисекреторными Л С или при появлении симптомов дисперсии. По необходимости возможно также использование обволакивающих, спазмолитических и седативных средств. Хирургическое лечение Хирургическое лечение остаётся важным методом лечения, применяемым при неэффективности консервативной терапии ив случае возникновения неотложных состояний (перфорация язвы, профузное кровотечение, малигнизация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника). Рак желудка Рак желудка остаётся среди злокачественных опухолей наиболее распространённым, хотя частота его, особенно в развитых странах, постепенно снижается 556 Глава 7 Этиология Э тиология заболевания док он ц а неясна. К предопухолевы м состояниям относят атрофический гастрит сосн иже н ной кислотностью, особенно у больных спер ниц и о зной (В дефицитной) анемией (те. хронический гастрит типа А, полипы желудка, гастрэктом и я ван ам незе (по поводу язвенной болезни). П ом о рф ол оги и рак желудка почти всегда представлен аденокарциномой, обычно локализующейся в теле желудка пом алой кривизне. Клинические проявления Жалобы Характерны жалобы на снижение или отсутствие аппетита с появлением отвращения к определённым продуктам (например, мясу, небольшую тошноту, дискомфорт после еды, которые улиц среднего возраста могут быть первыми признаками заболевания. У 1/4 больных возможны клинические проявления, сходные с клинической картиной язвенной болезни. У половины больных отмечают быстрое снижение массы тела, прогрессирующие тошноту и рвоту. Иногда рано развивается анемия (частично в результате систематической кровопотери). Зачастую первые признаки заболевания связаны с метастазированием. Реже у больных со злокачественным процессом наблюдают длительную субфебрильную лихорадку, дерматомиозит, нейро- миопатию (те. проявления паранеопластического синдрома). Физическое обследование Объективные методы обследования (осмотр, пальпация, перкуссия) позволяют выявить рак желудка лишь на поздних стадиях заболевания. Метастазирование На ранних стадиях заболевания опухоль метастазирует в регионарные лимфатические узлы брюшной полости, на поздних стадиях — в более отдалённые лимфатические узлы (через лимфатический проток, например левый надключичный лимфатический узел (вирховский метастаз) и различные органы — печень, яичники и пр Система пищеварения Инструментальные методы исследования В диагностике рака желудка наиболее надёжный метод — ФЭГДС с прицельной биопсией ткани и морфологическим исследованием биоптата. Рентгенологическое исследование желудка с двойным контрастированием позволяет выявить дефект наполнения с неровными контурами. При лабораторном исследовании в анализах крови у 2/3 больных определяют железодефицитную (в результате частых небольших кровотечений) или пернициозную анемию, а также увеличение СОЭ. При исследовании желудочной секреции обычно отмечают её снижение вплоть до ахлоргидрии. Лечение Единственный эффективный метод лечения — хирургический резекция желудка). ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ОБСЛЕДОВАНИЕ Расспрос Больные с заболеваниями поджелудочной железы могут предъявлять жалобы на боли в животе, а также на диспептические явления и общую слабость. • Боли наиболее часто локализуются в верхней половине живота, преимущественно в эпигастральной области, левом или правом подреберье, иррациируя в спину, левое плечо (рис. 7-4). Они могут быть острыми, интенсивными, опоясывающего характера, с иррадиацией в поясничную область, что при остром панкреатите связано с нарушением оттока секрета из поджелудочной железы и воздействием собственных протеолитичес- ш х ферментов. Продолжительные и чрезвычайно интенсивные боли характерны для опухолей нередко они усиливаются в положении больного на спине, что вынуждает больных занимать положение с наклоном вперед (поза плода Диспептические явления (тошнота, рвота). • При недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы возникает стеаторея (повышенное содержание в кале 558 Глава нейтрального жира. Каловые массы при стеаторее имеют золотисто-серый цвет, мазе видную консистенцию и плохо смываются со стенок уни таза. • М еханическая желтуха (см. главу 8 , раздел Желтуха) с зудом кожи характерна для опухоли поражения головки поджелудочной железы, нарушающей отток жёлчи. Физические методы исследования При осмотре можно выявить истощение, желтуху. Лишь при выраженном увеличении железы вследствие опухолевого поражения при глубокой скользящей Рис. 7-4. Локализация и иррадиация пальпации есть возможность об- болей при заболеваниях поджелудоч- наружить новообразование. НОЙ железы. Объяснение в тексте. Дополнительные методы исследования Рентгенологическое исследование Обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет обнаружить кальцификаты в железе. Ультразвуковое исследование живота Это наиболее часто применяемый метод визуализации поджелудочной железы. Он позволяет оценить состояние паренхимы железы, обнаружить в поджелудочной железе кисты и новообразования, а также определить её отёк или уплотнение (фиброз). Компьютерная томография У больных с ожирением и кишечной непроходимостью проведение УЗИ обычно вызывает затруднения, поэтому проведение КТ более целесообразно Система пищеварения Ангиография артерий Селективная ангиография артерий, снабжающих кровью поджелудочную железу, имеет важное значение при диагностике опу холей. Э ндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Это исследование считают одним из наиболее ценных методов визуализации панкреатического и жёлчного протоков. Через эндоскоп в общий жёлчный проток вводят йодсодержащее контрастное вещество и затем проводят рентгенографию , что позволяет не только установить причину механической желтухи, но и выявить изменения поджелудочной железы, характерные для воспалительного и неопластического процессов. При хроническом панкреатите проток может быть деформирован, видны участки сужения и расширения. При наличии опухоли возможен изолированный стеноз протока или полная его обструкция. Радиоизотопное исследование Это исследование поджелудочной железы с применением метионина, меченного радиоактивным изотопом селена, в целом наименее точно, чем перечисленные выше методы исследования. Лабораторные методы исследования Наибольшее распространение получило определение активности амилазы и липазы. С помощью радиоиммуиного исследования оценивают активность в сыворотке крови других ферментов — трипсина, липазы, эластазы. Признаками острого панкреатита могут быть лейкоцитоз, гипергликемия (видимо, за счёт сложных гормональных нарушений, включая снижение выброса инсулина, гипокальциемия, иногда — гипербилирубинемия. Гипергликемию обнаруживают у 10—30% больных хроническим панкреатитом и 25—50% — раком поджелудочной железы, при некрозе поджелудочной железы отмечают выраженное повышение С -реактивного белка крови 560 Глава ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ Острый панкреатит Острый панкреатит морфологически характеризуется отёком, явлениями некроза и кровоизлияниями в ткань поджелудочной железы. Этиология и патогенез Развитие или обострение панкреатита может быть связано с множеством разнообразных этиологических факторов. • Злоупотребление алкоголем — острый панкреатита также и обострение хронического) часто возникает наследующий день после застолья большое количество выпитого алкоголя в сочетании с обильным приёмом жирной пищи. • Травма живота, а также операции на органах брюшной по лости. • Заболевание жёлчных путей, особенно желчнокаменная бо лезнь. • Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания. • Применение различных лекарственных препаратов — диуретиков, противовоспалительных, некоторых антибактериальных средств. • Системные васкулиты. • Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки. Особое значение придают самоперевариванию железы протеолитическими ферментами (трипсин, эластаза и пр, активизирующимися в ткани железы под влиянием указанных этиологических факторов, а также освобождению и активации брадикинина, гистамина, что приводит к повышению сосудистой проницаемости и отёку, попаданию жёлчи в проток железы, а также его обструкции, нарушающей отток. Клинические проявления и диагностика К основным симптомам острого панкреатита относят боль её выраженность широко варьирует. • Она носит постоянный характер и локализуется в эпигастраль ной и подреберных областях или около пупка, часто иррадии- рует в спину (опоясывающий характер). • Боль нередко усиливается в положении лёжа, поэтому больные предпочитают сидеть в согнутом положении Система пищеварения Часто боль сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота в связи с атонией желудка и тонкой кишки. Также отмечают повышение температуры тела, тахикардию, артериальную гипотензию вплоть до развития шока, связанного с гиповолемией, повышенным образованием и освобождением кининов, ведущими к вазодилатации и вторичным нарушениям сократимости миокарда. В результате отёка головки поджелудочной железы может появиться механическая желтуха. Иногда возникают подкожные узлы с эритемой (в результате некрозов подкожной клетчатки. Возможны признаки раздражения брюшины и острого живота с приглуш ением звуков перистальтики ки шечника. Диагноз заболевания ставят на основании характерного упорного болевого синдрома, признаков воспаления, повышения уровня амилазы в крови. Острый панкреатит с панкреонекрозом может закончиться летально в результате расстройств кровообращения с шоком и развитием ОП Н . Течение панкреатита может осложниться развитием абсцесса или кисты в железе, асцитом. Помимо упомянутых вышел гочных и сердечно-сосудистых изменений, следует отметить и другие проявления системного поражения тромбозы почечных артерий и вен, поражение нервной системы, психозы, ДВС, дыхательный дистресс-синдром взрослых. Лечение Лечение слелует направить на уменьшение функциональной активности поджелудочной железы. Обязательна голодная диета. Проводят активную инфузионную терапию плазмозамешаюши- ми растворами. Через назогастральный зонд откачивают желудочное содержимое во избежание его поступления в тонкую кишку. Назначают атропиноподобные препараты. В связи с вероятностью |швития ранних инфекционных осложнений применяют антиби- (ггики широкого спектра действия (гентамииин, клиндамицин), наркотические анальгетики (кроме морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди),октреотид. Хронический панкреатит Хронический панкреатит — воспалительное заболевание под- клудочной железы, характеризующееся постепенным развитием фиброза ткани железы с прогрессированием недостаточности экзокринной и эндокринной функций. Это заболевание может про 562 Глава 7 текать с обострениями, проявления которых аналогичны таковым при остром панкреатите. Этиология и патогенез П ричины обострений хронического панкреатита указаны выше. Нередко панкреатит сочетается с желчнокаменной болезнью. Про грессирование болезни приводит к выключению экзокринной функции железы, что, в свою очередь, приводит к существенным нарушениям пишеварения. Основными причинами экзокринной недостаточности поджелудочной железы выступают злоупотребление алкоголем (при котором развитие панкреатита связывают с закупоркой протоков железы, дилатаиией и последующими атрофией, фиброзом и каль циф икацией) и желчекаменная болезнь. Клинические проявления и диагностика Проявления обострений хронического панкреатита аналогичны таковым при остром панкреатите. Особенно характерно возникновение симптомов болезни после алкогольных эксцессов. Боль иногда имеет атипичную локализацию как в правой, таки левой половине живота, а также в эпигастральной области, продолжаясь сутками и усиливаясь после приёма обильной жирной пиши. В период обострения иногда и кратковременно повышается уровень амилазы в крови. Постепенно развиваются экзокринная недостаточность поджелудочной железы с основным проявлением в виде стеатореи и явления нарушения всасывания (склонность к поно сам, уменьшение массы тела и т.п.). По мере прогрессирования процесса формируется и эндокринная недостаточность поджелудочной железы — развиваются сначала нарушение толерантности к глюкозе, а затем сахарный диабет. На рентгеновских обзорных снимках можно увидеть кальци ф икацию железы. УЗИ позволяет обнаружить увеличение железы, расширение протоков, псевдокисты, небольшие обызвествления. Классическую триаду хронического панкреатита — обызвествление поджелудочной железы, сахарный диабет и стеаторея — наблюдают приблизительно у 1/3 больных. Лечение Лечение следует направить на купирование обострений, протекающих с болевым синдромом, коррекцию нарушений всасывания Система пищеварения * и углеводного обмена. Необходимо соблюдение диеты с низким содержанием жира, частое дробное питание, отказ от употребления алкоголя. Для купирования боли используют спазмолитики, холиноблокаторы, ненаркотические анальгетики, антидепрессанты, при их неэффективности наркотические анальгетики. В ряде случаев боль облегчается приемом больших доз ферментов поджелудочной железы. Коррекцию внеш несекреторной недостаточности поджелудочной железы осуществляют препаратами экстрактов поджелудочной железы, не содержащими желчных кислот, которые вызывают усиление секреции поджелудочной железы (например, панкреатин. Для повышения эффективности ферментной терапии и уменьшения стимуляции поджелудочной железы применяют антисекретор- ные или антаиидные препараты (панкреатические ферменты теряют активность в кислой среде). Оценить эффективность заместительной терапии можно по уве- лечению массы тела и нормальзации стула. При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирораство римые витамины (A, D, Е, Ка также витамины группы В. Лечение нарушений внутрисекреторной недостаточности ПЖ см. раздел Сахарный диабет». Рак поджелудочной железы Опухоль развивается в основном из эпителия протоков, прич м в 2/3 случаев в головке поджелудочной железы и лишь в 1/3 — в остальных ее частях. Заболевание несколько чаще возникает улиц, страдающих сахарным диабетом, а также при наличии хронического панкреатита с кальциф икацией ткани поджелудочной железы. Клинические проявления и диагностика К общим признакам опухолевого поражения относят потерю массы тела (вплоть до кахексии, слабость и анорексию. Часто возникают боли в эпигастральной области и механическая желтуха, а также тошнота, рвота и другие диспептические явления. Признаки желтухи характерны для рака головки поджелудочной железы желтуха обычно сопровождается зудом. При желтухе нередко пальпируют увеличенный жёлчный пузырь (симптом К>рвуазье). 564 Глава Одним из системных паранеопластических проявлений заболевания служит периферический тромбофлебиту каждого десятого больного. Реже наблюдают артралгии, подкожные узлы в результате жировых некрозов. УЗИ позволяет выявить опухоль размером более 2 см в диаметре. Более надёжна в этом отношении КТ. В сомнительных случаях следует также иметь ввиду диагностическую лапаротомию. Делают попытки использовать определение в крови опухолевых Аг как маркёров опухолевого процесса. Лечение Лечение — оперативное в большинстве случаев малоэффективно. |