|
|
Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
Этиология тубуло-интерстициальных нарушений
• Интерстициальные нефриты:
— анальгетическая и другие лекарственные нефропатии подагрическая (уратная) нефропатия свинцовая нефропатия балканская нефропатия серповидноклеточная анемия 706 Глава Функциональные канальцевые нарушения почечный канальцевый ацидоз синдром Фанкони — цистинурия — псевдогипопаратиреошшзм — нефрогенный несахарный диабет Кистозная болезнь с поражением почек__________________________ Клинические проявления Тубуло-интерстициальный нефрит характеризуется относительным сохранением функций клубочков вплоть до поздних стадий заболевания, нона ранних сроках отмечают нарушение функций канальцев (например, функции концентрации мочи, разведения, подкисления и экскреции калия). Клиническая картина тубуло-интерстициальных нарушений складывается из нескольких компонентов, но прежде всего это признаки рано возникающей функциональной недостаточности почек: • снижение относительной плотности мочи; • полиурия; • никтурия; • снижение клубочковой фильтрации. Группа клинико-лабораторны х изменений отражает метаболические нарушения различные варианты канальцевого ацидоза с развитием нефрокальциноза и нефролитиаза, аминоацидурия (например, цистинурия), глюкозурия и т.п. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В НЕФРОЛОГИИ Д анны е, получаемые с помощью обычных и специальных методов исследования, позволяют прежде всего выделить основные синдромы , характерные для той или другой болезни почек, и поставить нозологический диагноз (острый или хронический гломе рулонефрит, амилоидоз, поражение почек в рамках системных заболеваний, например С КВ, узелкового периартериита, геморрагического васкулита и пр.). К линико-лабораторны е данные позволяют констатировать степень активности процесса Система мочевыделения • 707 * нарастание протеинурии и гематурии; — отёков; — артериальной гипертензии появление нефротического и острон еф ри ти ч еского синдромов возникновение биохимических сдвигов (ди сп ротеи нем и я су вели ч ен и ем СО Э И повышением содержания В крови аз- глобулинов и г.п.). * Обнаружение показателей высокой иммунологической активности антинуклеарный фактор L E -клетки уменьшение концентрации компонентов комплемента ивы сокое содержание ЦИК АТ к базальной мембране клубочков АТ к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА); — криоглобулины (особенно II типа ревматоидный фактор С-реактивны й белок. Н аконец, клиницист оценивает функциональное состояние почек, анализируя прежде всего показатели относительной плотности мочи и содержания креатинина в сыворотке крови и его клиренса. При длительно существующей ХПН о выраженности процесса судят также по изменениям кислотно-основного состояния, содержанию сывороточного калия (гиперкалиемии), степени анемии и уменьшения размеров почки (данные обзорной рентгенограммы почек, У ЗИ). Важно оценивать все эти симптомы и синдромы в комплексе и обязательно в сопоставлении сданными анамнеза. Только в этом случае можно глубже понять закономерности развития болезни у конкретного пациента, в частности уточнить этиологию заболевания (инфекция, лекарственные воздействия, алкоголь, аллергические реакции, нарушения обмена веществ, например пуринового, углеводного, что очень важно для оценки прогноза, показаний к современному активному лечению (глю кокортикоиды, цитостати ки, моноклональны е АТ и т.п.), которое само по себе может вызвать осложнения 708 Глава СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О «НЕИММУННЫХ» МЕХАНИЗМАХ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ Подавляющему большинству хронических диффузных заболеваний почек свойственно неуклонное прогрессирование, постепенно приводящее к потере количества действующих нефронов, развитию ХПН ив итоге — к терминальной почечной недостаточности, требующей дорогостоящих методов заместительной терапии (хронического гемодиализа или трансплантации почки). В последние годы возросло внимание к изучению, помимо имму- новоспалительных, «неиммунных» механизмов повреждения почек. Современное понимание «неиммунных» механизмов прогрессиро вания предполагает признание ведущей роли следующих факторов: • гемодинамических нарушений (гиперперфузии почечных клубочков с развитием внутрикапиллярной гипертензии и гипер- фильтрации); • высокой протеинурии; • ком плекса метаболических нарушений (в первую очередь, нарушений липидного и пуринового обмена). Гемодинамические нарушения В основе развития гемодинамических нарушений лежит выработка повышенных количеств ангиотензина II, вызывающего преимущественный спазм выносящей (эфферентной) артериолы почечного клубочка, что повышает внутри клубочковое внутрика- пиллярное давление и способствует развитию внутрипочечной гипертензии и клубочковой гиперфильтрации. Кроме того, повышенное образование ангиотензина II сопровождается появлением и нарастанием протеинурии, усилением синтеза мезангиального матрикса, что ведёт к склерозированию почечной ткани и снижению функций почек (см. рис. 9-2). Системная артериальная гипертензия вносит свой вклад в прогрессирование Х П Н , преимущественно за счёт передачи системного АД на почечные капилляры и усугубления внутрипочечной гипертензии и гиперфильтрации, оказывающих повреждающее действие на почки. Протеинурия К ак было сказано выше, внимание к протеинурии как к важному фактору прогрессирования паренхиматозных заболеваний по Система мочевыделения * чек особенно выросло после демонстрации прямой связи между величиной протеинурии и риском прогрессирования почечной не достаточности.блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы влечении хронических болезней почек
Обратное развитие воспалительных изменений в ткани почки под действием эффективной патогенетической (иммуносупрессив- кой) терапии уже приводит к нормализации почечной гемодинамики на микроциркуляторном уровне, олнако реализация данного подхода не всегда возможна, к тому же процессы воспаления и фиброза в почке часто развиваются параллельно и достаточно быстро. В связи с этим появившаяся возможность снижения давления в капиллярах клубочка с помощью прежде всего ингибиторов
АПФ оказалась наиболее эффективной. Антипротеинурический эффект — также важная составляющая нефропротективного действия ингибиторов А ПФ, единственного класса препаратов, эффективность и безопасность которых при хронических заболеваниях почек убедительно доказана. Возможность уменьшения протеину
рии и замедления темпов прогрессирования Х П Н под действием ингибиторов А ПФ особенно убедительно продемонстрировали результаты изучения при хронических нефропатиях нефропротек- тивных возможностей одного из препаратов этой группы — рами- прила (многоцентровое исследование R E IN — «Ramipril Efficacy п
Nephropathy» — Эффективность рамиприла при нефропатии»).
Блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в настоящее время рассматривают как наиболее перспективную не- фропротективную стратегию.
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Общие сведения о гломерулонефритах
О сновные клинические проявления гломерулонефритов особенно ярко описаны около 150 лет назад Ричардом Брайтом, который, будучи также патологоанатомом, имел возможность сопоставлять клиническую картину болезни с теми изменениями в органах, которые он констатировал при вскрытии погибших паци
710 Глава 9 ентов. Важнейшая заслуга Брайта состоит в том, что он впервые связал большие отёки и наличие белка в моче (альбуминурию) с тяжёлыми изменениями в почках, которые затем получили название нефрита (гломерулонефрита), или болезни Брайта. Согласно наиболее распространённой в нашей стране морфологической классификации В.В. Серова и соавт., различают следующие варианты гломерулонефрита: диффузный пролиферативный, гломерулонефрит с полулуниями, мезангиопролиферативный, ме- зангиокапиллярны й (м ембрано-пролиферативны й, гломеруло нефрит с минимальными изменениями, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит, фиброплас тический нефрит. Ниже приведена общая клинико-морфологичес- кая характеристика этих вариантов. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит. • Клинические признаки — остронефритический синдром гематурия, артериальная гипертензия, протеинурия, отёки, олигурия, возможна ОП Н Типичные патоморфологические изменения диффузное увеличение числа клеток клубочка большинства почечных телец вследствие инфильтрации нейтрофилами и моноцитами и пролиферации эндотелия клубочков и мезангиальных клеток. Гломерулонефрит с полулуниями. • Клинические признаки быстропрогрессирующий гломеру лонефрит (отёки, протеинурия, злокачественная артериальная гипертензия, почечная недостаточность). • Типичные патоморфологические изменения большинство клубочков содержат участки ф ибриноидного некроза и по- лулуния в пространстве Боумена, состоящие из пролифери рующих эпителиальных клеток париетального листка, макрофагов и фибрина. М езангиопролиферативны й гломерулонефрит. • Клинические признаки хроническое воспаление клубочков (протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия, снижение СК Ф Типичные патоморфологические изменения пролиферация мезангиальных клеток, расширение матрикса. М ембрано-пролиферативны й (мезангиокапиллярны й) гломеру лонефрит. • Клинические признаки — различные комбинации нефри Система мочевыделения ♦ 711 тического и нефротического синдромов, быстрое снижение СК Ф Типичные патоморфологические изменения диффузная пролиферация мезангиальных клеток, расширение и инфильтрация клубочков макрофагами увеличение мезангиально- го матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны. Гломерулонефрит с минимальными изменениями (болезнь минимальных изменений). • Клинические признаки нефротический синдром. • Типичны е патоморфологические изменения световая микроскопия без патологии, при электронной микроскопии стирание ножек подоцитов. 6 . Ф окально-сегм ентарны й гломерулосклероз. • Клинические признаки нефротический синдром, снижение С К Ф до 10-30% Типичные патоморфологические изменения сегментарное спадение капилляров в менее 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала. При электронной микроскопии стирание ножек подоцитов. . М ембранозный гломерулонефрит. • Клинические признаки нефротический синдром, снижение С К Ф до 10-30% Типичные патоморфологические изменения диффузное утолщение базальной мембраны клубочков сформированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны. Ф ибропластический нефрит. • Клинические признаки протеинурия и ХПН. • Типичны е патоморфологические изменения склероз большинства клубочков с интерстициальным фиброзом. Д иагноз гломерулонефрита с морфологической точки зрения можно установить только после биопсии почки. За рубежом биопсию почки считают обычной процедурой и поэтому критерии диагностики отличаются от отечественных. В большинстве случаев ещё используют старый клинический подход, в котором проводится сопоставление клинической формы и наиболее часто соответствующего ей морфологического варианта 712 Глава ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Острый гломерулонефрит — острое иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и клинически, как правило, проявляющееся остронефри тическим синдромом. Этиология и патогенез Наиболее частая причина — перенесённая стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина, рожистое воспаление, пневмония. Кроме гемолитического стрептококка группы А (выделяют й штамм этого стрептококка, называемый по его тропности к базальной мембране клубочков нефритогенным), острый гломеру лонеф рит может возникать и при других антигенных воздействиях введение вакцин, сывороток, ЛС). Важным нефритогенным фактором в ряде случаев выступает охлаждение (особенно совместное воздействие холода и повышенной влажности). Образование в крови иммунных комплексов и их осаждение на базальной мембране клубочков с повреждением последней обусловливают сложный аутоиммунный воспалительный процесс с усилением сосудистой проницаемости и другими изменениями, определяющими появление симптомов болезни. Клинические проявления Наиболее ярко клиническая картина представлена при типичном циклическом течении острого гломерулонефрита, характеризующемся бурным началом и развитием таких классических признаков, как гематурия (мутная моча в виде мясных помоев) с протеинурией, отёки с олигурией и заметным увеличением массы тела за счёт задержки жидкости, артериальная гипертензия и быстрое улучшение состояния вслед за увеличением диуреза, схождением отёков и нормализацией АД- В разгар болезни вследствие большой задержки натрия и воды развивается выраженная гиперволемия, которая может вызвать острую левожелудочковую недостаточность с одышкой, удушьем сердечной астмой, отёком лёгких; иногда констатируют снижение С К Ф , азотемию. Кроме циклического варианта течения острого гломеруло нефрита, заканчивающегося, как правило, полным выздоровлением, различают острый гломерулонефрит с затянувшимся течением Система мочевыделения и преобладанием клинико-лабораторны х признаков нефротического синдрома, нередко переходящий в хронический гломеруло нефрит и латентную (стёртую) форму острого гломерулонефрита, начинающуюся исподволь (с небольшой пастозностью лица, умеренными изменениями в моче) и также часто переходящую в хронический гломерулонефрит. Важно иметь ввиду возможность развития опасных осложнений гломерулонефрита в разгар болезни острой сердечной недостаточности с кардиогенным отёком лёгких, эклампсии ст и пичным судорожным синдромом, кровоизлияния в мозг, ОП Нс анурией, азотемией, гиперкалиемией, уремическим отёком лёгких, преходящей слепоты. Лечение При бурном течении болезни необходим строгий постельный режим в условиях стационара и лечебное питание (растительно молочная диета) с максимальным исключением поваренной соли, ограничением приёма жидкости (соответственно диурезу) и животного белка. Назначают мочегонные и антигипертензивные средства. Назначение глю кокортикоидов возможно при наличии нефротического синдрома. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Хронический гломерулонефрит — хроническое иммуновоспали- тельное поражение почек, в исходе которого, как правило, развивается ХПН. Как уже было сказано, термин «гломерулонефрит» подразумевает преимущественное вовлечение в воспалительный процесс клубочков почек, однако при нём также выявляют ту или иную степень изменения тубуло-интерстициальных структур. Если последние преобладают, говорят о тубуло-интерстициальном нефрите (остром или хроническом. В подавляющем большинстве случаев хронический гломерулонефрит имеет скрытое начало, при этом часто изменения в моче и другие клинические признаки болезни обнаруживают случайно (обследование подростков, учащихся, беременных и т.п.). Классификация С овременны й подход — деление гломерулонефритов по пато морфологическим изменениям при гистологическом исследова
714 Глава 9
нии биоптата почки (см. выше, раздел Классификация помор фологическим проявлениям. Тем не менее оценка клинических особенностей болезни по-прежнему остаётся очень важной, тем более при сопоставлении сданными морфологического исследования биоптата почки. В нашей стране распространена клиническая классификация хронических гломерулонефритов, предложенная ЕМ. Тареевым (1958, Клинические формы латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией).
• Фазы: обострение, ремиссия.
Этиология
В качестве этиологических факторов хронического гломеруло- нефрита прежде всего необходимо назвать инфекции (стрептококки, вирусы гепатита В и С, кори, краснухи, простого герпеса, цитомегаловирус), паразитарные инвазии (ш истосомоз, малярия, а также некоторые лекарственные препараты (препараты золота, пенициллам ин, вакцины , сыворотки, алкоголь, органические растворители, вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и другие металлы. Последние, равно как и антибиотики и ненаркотические анальгетики, вызывают прежде всего тяжёлые повреждения тубуло-интерстициального аппарата почки с развитием клинической картины хронического тубуло-интерстициаль
ного нефрита, нов некоторых случаях возможно вовлечение в процесс клубочков почек.
Патогенез
В основе патогенеза хронического гломерулонефрита лежат механизмы , во многом сходные с патогенезом острого гломеруло
нефрита, прежде всего иммунные. В подавляющем числе наблюдений иммунные комплексы, содержащие разные Аг, АТ к ними комплемент, образуются в крови (циркулирующие иммунные комплексы, и только у небольшой части больных хроническим гло
мерулонефритом иммунные комплексы формируются на месте (на базальной мембране клубочков, поскольку в этом случаев отличие от первого варианта, происходит образование АТ к самой базальной мембране капилляров клубочков. Вслед за формированием иммунных комплексов возникают известные иммуновоспалитель-
Система мочевыделения • 715 ные реакции, приводящие кряду морфологических изменений клубочков, особенности которых позволяют выделять определён ные морфологические типы хронического гломерулонефрита: ме- зангиальный, мембранозный, фибропластический, а также минимальные изменения клубочков. В процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса и развития склероза клубочка первостепенное значение имеют пролиферация и активация мезангиальных клеток вдаль нейшем прогрессировании гломерулонефрита важную роль играют и неимм унны е факторы. Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация способствуют увеличению проницаемости клубочкового фильтра, что сопровождается усилением протеинурии и токсическим действием макромолекул плазмы крови на эпителиоциты канальца. Среди неиммунных факторов прогрессирования нефрита большое значение придают протеинурии. Подвергшиеся избыточной фильтрации белки вызывают активацию и высвобождение канальцевыми клетками вазоактивных и провоспалительных факторов, а также интерстициальную реакцию. Отмечена прямая корреляция про грессирования гломерулонефрита с наличием тубуло-интерстици- альных изменений. Клинические проявления К линическая картина самой распространённой формы хронического гломерулонефрита — латентной — проявляется только изменениями в моче (обнаружение небольших количеств белка и эритроцитов. Если гематурия особенно выражена (более 20—30 эритроцитов в поле зрения, часто — эпизоды макрогематурии), диагностируют гематурический гломерулонефрит. Для нефротического варианта характерны выраженная протеинурия (более 3,5 г белка в сутки) с олигурией и различной выраженности отёками отл гкой пастозности лица до анасарки с наличием жидкости в плевральной, брюшной и даже перикардиальной полостях также характерны гипопротеинемия (гипоальбуминемия) и гиперлипи- демия (гиперхолестеринемия, те. классические признаки нефротического синдрома. При гипертоническом варианте хронического гломерулонефрита ведущий клинический признак — синдром артериальной гипертензии с соответствующими изменениями глазного дна, гипертрофией левого желудочка при этом изменения в моче, как правило, минимальны. Наиболее яркий клинический 716 Глава вариант хронического гломерулонефрита — смешанный, клиническая картина которого включает одновременно два основных больших нефрологических синдрома отёчно-нефротический и гипертонический, что делает этот вариант наиболее тяжёлым поте чению и прогнозу. Лечение Л ечение должно быть, прежде всего, этиотропным, что, к сожалению, возможно далеко не всегда. В качестве патогенетических средств используют иммунодепрессанты, в том числе глю- кокортикоиды, цитостатики, циклоспорин. Прогрессирование хронического гломерулонефрита замедляется при адекватной ан- тигипертензивной терапии. При выраженном отёчном синдроме нефротический и смешанный варианты хронического гломеру лонеф рита) назначают диуретики, применяют ультрафильтрацию плазмы. Ограничение поваренной соли в пище рекомендуют при гипертоническом и нефротическом вариантах хронического гло мерулонефрита, а при начинающейся почечной недостаточности необходимо уменьшение потребления белков животного проис хождения. БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Быстропрогрессирующ ий гломерулонефрит злокачественный, подострый) — форма гломерулонефрита, характеризующаяся выраженными морфологическими изменениями в виде образования экстракапиллярных полулуний, грубыми повреждениями клубочков, а также канальцев и интерстиция, что обусловливает быстрое нарастание почечной недостаточности. Этиология Быстропрогрессирующий гломерулонефрит может развиваться в связи с инфекцией (постстрептококковый гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит при подостром инфекционном эндокардите, сепсисе, вирусных заболеваниях, ревматическими заболеваниями (СКВ, геморрагический васкулит, гра- нулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит), синдромом Гудпасчера, но уточнить его этиологию удаётся не всегда Система мочевыделения • 717 Патогенез Быстропрогрессирующ ий гломерулонефрит — классический первичный подострый гломерулонефрит с «полулуниями»; его связывают прежде всего с появлением в крови АТ к базальной мембране клубочков почек, отложением их в клубочках с одновременным поражением базальной мембраны на всём её протяжении (что обнаруживают при выявлении линейного свечения при иммуно ф лю оресценции), пролиферацией мезангиальных клеток и другими тяжёлыми поражениями клубочка и нефрона в целом. С индром Гудпасчера — почечно-лёгочный синдром, проявляющийся наряду с быстропрогрессирующим гломерулонефритом лё гочными кровотечениями из-за перекрёстного реагирования АТ к базальной мембране клубочка с базальными мембранами альвеол. Кроме того, выделяют быстропрогрессирующий иммуноком- плексный гломерулонефрит с выявлением гранулярного свечения иммунных депозитов при иммунофлюоресценции (постстрептокок- ковый гломерулонефрит, гломерулонефрит при СКВ, геморрагическом васкулите, подостром инфекционном эндокардите. Различают также «малоиммунный (пауци-иммунный)» быстропрогрессирую щий гломерулонефрит, при котором иммунные депозиты в клубочках не выявляют, но определяют у большинства больных с этим типом гломерулонефрита циркулирующие АТ к цитоплазме нейтрофилов (АН ЦА) . что прежде всего характерно для поражения почек при гранулематозе Вегенера и микроскопическом полиангиите. Клинические проявления Отличительная черта клинической картины быстропрогресси рующего гломерулонефрита — одномоментное возникновение нефротического синдрома, артериальной гипертензии и почечной недостаточности, сразу же приобретающей прогрессирующее течение. Как правило, нефротический синдром носит выраженный характера артериальная гипертензия быстро принимает злокачественное течение (тяжёлая ретинопатия сот ком диска зрительного нерва, отслойкой сетчатки, слепотой. Уремия развивается в ближайшие 6 - 8 мес, приводя к анемии, перикардиту, гиперкалиемии и смерти, если не предпринята попытка адекватного лечения. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите как проявлении системного заболевания одновременно выявляют признаки последнего (С КВ, узелкового периартериита и др 718 Глава Принципы лечения В связи с невозможностью спонтанной ремиссии и фатальностью прогноза при естественном течении болезни быстропрогресси рующий гломерулонефрит — именно та форма гломерулонефрита, при лечении которой оправдано использование всех существующих в современной нефрологии способов подавления активности процесса. • П рим енение сверхвысоких доз преднизолона и цитостатиков в режиме пульс-терапии. • Полнообъёмный плазмаферез с удалением дол плазмы, особенно при наличии в крови высокого содержания АТ к базальной мембране клубочков. • Сочетание цитостатиков, глюкокортикоидов, гепарина и анти- агрегантов (так называемая четырёхкомпонентная схема). • О дновременно проводят сеансы гемодиализа, который прежде всего сохраняет жизнь пациента на время активного лечения быстропрогрессирующего гломерулонефрита. • Возможна трансплантация почки. А МИЛИ Д 0 3 ПОЧЕК Амилоидоз — системное заболевание (наиболее часто, в основе которого лежат сложные изменения обменных процессов, характеризующиеся отложением в тканях белково-полисахаридного комплекса, названного Рудольфом Вирховым амилоидом. Амилоидоз прежде всего поражает почки, а также сердце и нервную систему, хотя в процесс вовлекаются практически все органы. Этиология Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почки, кишечник, кожа) неизвестны. Амилоидоз часто ассоциируется с наличием хронического воспаления (туберкулёз, сифилис, хронических гнойно-воспалительных процессах (остеомиелит, лёгочные заболевания, например бронхоэктатическая болезнь, ревматоидного артрита — так называемый вторичный амилоидоз (АА-амилоидоз). Выделяют также первичный амилоидоз (амилоидоз спорадические случаи амилоидоза в отсутствие причинной болезни, а также наследственный (семейный Система мочевыделения и старческий амилоидоз (оба эти варианта обозначают как ATTR- амилоидоз, те. транстиретиновый амилоидоз. Биохимические типы амилоида определяют возникновение различных клинических вариантов болезни. Клинические проявления Клиническая картина амилоидоза зависит от локализации ам и лоидных отложений в почках (наиболее частая локализация, сердце, нервной системе, кишечнике. Поражение почек при амилоидозе имеет наибольшее клиническое значение. Важнейшие признаки амилоидоза почек — протеинурия и связанный с ней отёчный синдром. Сочетание массивной протеину рии, гипопротеинем ии, гиперхолестеринемии и отёков, составляющее классический нефротический синдром, — характерный клинический признак амилоидоза с преимущественным поражением почек. Обычно имеет место постепенное развитие нефротического синдрома вслед за более или менее длительной стадией умеренной протеинурии. Лечение Лечение амилоидоза требует дальнейшей разработки. Важно активное лечение заболевания, приведшего к развитию амилоидоза. При некоторых его формах применяют колхицин. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ М очекаменная болезнь (нефролитиаз) — заболевание, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов, формирующихся из составных частей мочи. Этиология и патогенез Важнейшие условия образования камней в почках: • обменные нарушения, связанные с тубулопатиями (оксалату- рия, фосфатурия и т.п.), гиперпаратиреозом, нарушениями обмена мочевой кислоты (уратьг); • наруш ение уродинамики при застое мочи. Указанные факторы приводят к перенасыщению мочи солями (избыточное выделение солей, чему безусловно способствуют недостаточность диуреза, неполное растворение солей в моче 720 Глава инфекции мочевых путей и неправильное питание. При кислой реакции мочи образуются оксалатно-кальциевые, уратные (рент генонегативные) и цистиновые камни, при щелочной реакции — камни, состоящие из фосфата и карбоната кальция, трипельфос- фаты (струвиты). Клинические проявления Камни могут локализоваться в чаш ечно-лоханочной системе, мочеточнике (обычно мигрирующие из почечной лоханки, что сопровождается почечной коликой, мочевом пузыре, предстательной железе. Типичное клиническое проявление — боль в поясничной области (постоянная или в виде почечной колики см. выше, раздел Боли, связанные с поражением почек и верхних мочевых путей нередко возникает дизурия. Гематурия часто появляется при повреждении камнем эпителия мочевых путей. При присоединении инфекционно-воспалительны х осложнений возникает лейко- цитурия. При лабораторном исследовании выявляют микро- или мак рогематурию, пиурию, бактериурию (при присоединении инфекции, кристаллурию. pH мочи также изменяется как уже говорилось, при уратных или цисти новых камнях среда кислая, при смешанных камнях — щелочная. При подозрении на инфекцию показан посев мочи с определением чувствительности бактериальной микрофлоры к антибиоти кам. В большинстве случаев камни выявляют при обзорной рентгенографии органов брюшной полости (за исключением уратных, рентгенонегативных), если диаметр камня превышает 5 мм. Рен тгенонегативные камни позволяет обнаружить внутривенная экскреторная урография. При УЗИ обнаруживают расширение чашечек, лоханок и мочеточника. К Т помогает дифференцировать камни мочеточника от других причин обструкции, например злокачественного новооб разования. Лечение При развитии почечной колики показаны тепловые процедуры (тёплая ванна, грелка) в сочетании с внутривенным введением обезболивающих (в том числе наркотических) и спазмолитических Система мочевыделения средств. Показано санаторно-курортное лечение с использованием в соответствии с особенностями состава камней минеральных вод. ПИЕЛОНЕФРИТ П и ело нефрит инф екционно-воспалительное заболевание почек, сопровождающееся повреждением преимущественно интерстициальной ткани, лоханки и чашечек почки. Классификация П о течению выделяют острый и хронический пиелонефрит. • Острый пиелонефрит острое экссудативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиури ей, нарушением функции почки. • Х ронический пиелонефрит прогрессирующее воспаление, вызывающее необратимые изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки характеризуется длительным латентным или рецидивирую щим течением результат бактериального инфицирования, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Хронический пиелонефрит чаще возникает вследствие неизле- ченного острого пиелонефрита, реже бывает первично-хрони- ческим. Этиология и патогенез Этиология острого пиелонефрита связана в основном с грамотрицательной микрофлорой, проникающей в паренхиму почки гематогенным или урогенным путём, особенно при наличии острой окклюзии верхних отделов мочевых путей и пузырно-мочеточни кового рефлю кса. • Восходяшее инфицирование почки (урогенное), лоханки и её чашечек происходит при распространении инфекции из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, его просвету (при наличии ретроградных рефлюксов). Уж енщ ин часто инфекция проникает через мочеиспускательный канал, особенно при наличии периуретральных вагинальных колоний вирулентных бактерий. Инфицированию мочи в мочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство. При урогенном пути инфицирования чаще возбудителем выступают колибацилляриы е микроорганизмы
722 Глава Гематогенное распространение возникает либо при существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина, либо вскоре после его ликвидации. Наиболее обычный возбудитель — стафилококк. Возникает поражение коркового вещества и лишь впоследствии — гнойная инфильтрация межуточной ткани (апостема- тозны й нефрит).
Клинические проявления Острый пиелонефрит
Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется высокой лихорадкой постоянного или гектического типа, потрясающим ознобом и профузным потом. Отмечаются напряжение мышц в области поясницы и передней брюшной стенки, болезненность при одновременной двусторонней пальпации области почек. Л ейкоцитурии обычно предшествует бактериурия, в крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы с увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением юных форм, токсической их зернистости, увеличение СОЭ.
Важное место в диагностике острого пиелонефрита занимают обзорная рентгенография мочевой системы, экскреторная урография и хромоцистоскопия.
Хронический пиелонефрит
Среди клинических проявлений раньше других симптомов возникает артериальная гипертензия одновременно появляются изменения в моче. Нередко заболевание впервые обнаруживают в стадии Х П Н , проявляющейся слабостью, тошнотой, анорексией, похуданием, полиурией, никтурией. Обычно этому предшествует постепенное снижение концентрационной способности почек, почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Заболевание часто протекает с явлениями канальцевой дисфункции и гиперхлореми- чес ким ацидозом.
П ротеинурия при хроническом пиелонефрите не превышает г/сут. Для постановки диагноза имеет большое значение обнаружение увеличенного количества лейкоцитов в суточной моче. Следует иметь ввиду, что выраженная лейкоцитурия, как и бак
териурия, может носить эпизодический характер, в связи с чем желательно повторное исследование мочи. Внутривенная урогра-
Система мочевыделения фи я в ранней стадии может не выявить каких-либо патологических признаков, но позже обнаруживают помимо уменьшения размеров почек расширение лоханок, очертания которых становятся неровными. Заболевание обычно медленно прогрессирует с развитием ХПН. Коррекция нарушений оттока мочи может задержать развитие заболевания.
Вторичный интерстициальный нефрит, несвязанный с инфекцией, может осложнять сахарный диабет, миеломную болезнь, подагру, нефрокальциноз, длительное употребление НПВС. Проявления его во многом аналогичны таковым при пиелонефрите. Возможны повышение температуры тела, познабливания, боли в пояснице. Отёки отсутствуют иногда наблюдают артериальную гипертензию. Помимо протеинурии выявляют микрогематурию, цилиндрурию. Ранним признаком является полиурия. При интерстициальном нефрите редко выявляют бактериурию; характерные рентгенологические изменения почечных лоханок отсутствуют.
Лечение
В зависимости от обнаруженной микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам назначают повторные курсы антибактериального лечения. Необходима коррекция анатомических причин нарушения уродинамики.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Гемопоэз...........................................726
ОБСЛЕДОВАНИЕ......................... 727
Расспрос...........................................727
Жалобы...........................................727
Анамнез заболевания..................728
Физические методы исследования Цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Изменения языка и слизистой оболочки ротовой полости Увеличение лимфатических узлов. Увеличение печении селезенки. Изменения других органов и систем ....................................... Дополнительные методы исследования. Общий анализ крови. Исследование обмена железа. 738 Исследование костного мозга. 738
Цитохимическое и иммунофе- нотипическое исследование лейкоцитов. 739
Цитогенетическое исследование. Исследование свёртывающей системы крови............................739
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ. Анемический синдром. Геморрагический синдром. Гемолитический синдром. 744
Диссеминированное внутрисо- судистое свёртывание крови ... ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ. 746
Железодефицитные анемии. 746
Мегалобластные анемии. Гемолитические анемии. 754
Апластическая анемия. 758
Гемобластозы.............................. Острые лейкозы........................759
Хронический миелолейкоз..... Хронический лимфолейкоз.... Миеломная болезнь.................763
Лимфогранулематоз (болезнь
Ходжкина)............................... Эритремия (истинная полици- темия)...................................... Геморрагические диатезы......... Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
(синдром РондюОслера).... Геморрагический васкулит пурпура ШенлеЙна-Геноха)...770
Идиопатическая тромбоцитопе- ническая пурпура. Другие виды тромбоцитопении... 772 Гемофилия. 772
Глава 10 СИСТЕМА КРОВИ Разнообразные нарушения системы крови могут возникать при многих заболеваниях человека. Они сопровождаются изменениями эритропоэза (со снижением в крови количества эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитопоэза, тромбоцитопоэза; нередко имеет место их комбинация. Нарушения кроветворения могут сопровождаться геморрагическим синдромом (кровоточивостью. Этот синдром может быть связан как с расстройствами тромбоцитопоэ за, таки с изменением содержания в крови факторов свёртывания крови, сосудистой стенки. Симптомы собственно заболеваний крови изучаются гематологами, но врачу любой специальности важно знать основные положения современной гематологии, так как дифференциальная диагностика нередко включает гематологические ситуации. Успехи развития фундаментальных науки химиотерапии привели к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов, прежде всего острыми лейкозами (наиболее злокачественными заболеваниями системы крови, что обусловливает необходимость своевременной диагностики этой патологии. Хотя отдельные клинические симптомы гематологических заболеваний могут быть достаточно выражены, важное, и часто решающее диагностическое значение имеют лабораторные им орфологи ческие исследования. Именно этим методам обычно принадлежит ведущее место при диагностике гематологических заболеваний. Так, в клинической практике обязателен общий анализ крови (определение содержания в крови гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, подсчёт лейкоцитарной формулы, который позволяет обнаруживать патологию у людей, считающих себя здоровыми. Важное место в гематологии занимает исследование мозгового пунктата, получаемого с помощью специальной иглы
726 Глава 10
ГЕМОПОЭЗ
Все форменные элементы крови происходят из общихи стволовых клеток костного мозга. Регуляция этого процесса осуществляется по механизму обратной связи. При повышении потребности в томили ином типе клеток происходит выброс стимулирующих цитокинов.
• Схема эритропоэза. Из бурстобразующей единицы эритропоэ- за (B F U -E ) дифференцируется унипотентный предшественник эритроцитов (C F U -E ). Последний даёт начало проэритроблас- ту. Дальнейшая дифференцировка приводит к уменьшению размеров клетки и количества органелл, но к увеличению содержания гемоглобина и потере ядра. При этом из проэритробласта последовательно дифференцируются базофильный, полихрома- тоф ильный, оксиф ильный эритробласт (нормобласт). ретику- лоцит, эритроцит.
• Схема гранулоцитопоэза. Входе дифференцировки предшественников гранулоцитов выделяют миелобласт, промиелоцит, миелоцит, метамиелоцит, палочкоядерный и сегментоядерный гранулоцит. По мере дифференцировки уменьшаются размеры клетки, появляются гранулы в цитоплазме, уплотняется ядро и изменяется его форма (от округлой к сегментированной).
К факторам, активирующими регулирующим гемопоэз, помимо давно известных витамина В и фолиевой кислоты, необходимых для синтеза ДНК, в настоящее время относят факторы транскрипции (белки, связывающиеся с ДНК и регулирующие таким образом генную экспрессию ) и факторы роста кроветворных клеток (интерлейкины, тромбо- и эритропоэтины , колониестимули
рующие факторы гранулоцитов им оноцитов/м акрофагов, фактор роста стволовых клеток).
Ряд инфекционных агентов также влияет на образование форменных элементов крови, например грамотрицательные бактерии воздействуют на формирование гранулоцитов и моноцитов, паразитарные инвазии через стимуляцию интерлейкина-5 — на образование эозинофилов и т.п.
Система крови • 727
|
|
|
Скачать 22.6 Mb.