Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
ОБСЛЕДОВАНИЕ Разнообразные проявления заболеваний эндокринных желёз можно обнаружить уже при традиционном клиническом обследовании больного. Непосредственному исследованию (осмотру, пальпации) доступны лишь щитовидная железа и яички. Лабораторные методы исследования в настоящее время позволяют определить содержание большинства гормональных веществ в крови, однако характер метаболических нарушений, связанных с изменениями содержания этих гормонов, может быть установлен и с помощью специальных методов. Например, при сахарном диабете определение содержания глюкозы в крови нередко более точно отражает нарушения обмена, чем сам уровень инсулина, необхо Эндокринная система и обмен веществ • 777 димого для утилизации глюкозы крови клетками периферических тканей. При этом следует ориентироваться прежде всего нам но гообразные симптомы со стороны различных органов и систем кожи, С С С , Ж К Т , костно-мыш ечной и выделительной систем, нервной системы, глаз, сопоставляя их сданными биохимических и других дополнительных исследований. РАССПРОС Беседа с пациентом позволяет получить ряд важных данных, свидетельствующих о нарушениях функций эндокринных желез, времени и причинах их возникновения, динамике развития. Обращают внимание на такие особенности, как торопливая речь, некоторая суетливость в движениях, повышенная эмоциональность, что характерно для гиперфункции щитовидной железы наоборот, вялость, апатия, некоторая заторможенность возникают при ее гипофункции. Нередко больные с эндокринными нарушениями предъявляют жалобы общего характера — их беспокоят плохой сон, быстрая утомляемость, лёгкая возбудимость, похудание. Тем не менее многие жалобы более свойственны поражениям соответствующих эндокринных желёз. * Жалобы накожный зуд (сахарный диабет, гипертиреоз, выпадение волос, сухость кожи (тиреоидит, гипотиреоз, боли в суставах (акромегалия) и костях (гиперпаратиреоз), переломы костей (гиперпаратиреоз, синдром И цен ко Куши н га, мышечную слабость (синдром И цен ко Куши н га, гиперальдостеронизм), боли в области сердца, сердцебиения с мерцательной тахиарит мией (гипертиреоз, феохромоцитома). • Часто больные жалуются на плохой аппетит, диспептические явления (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, нарушения половой функции — аменорею (гипертиреоз, гипого- надизм, синдром И цен ко Куши н га, меноррагии (гипотиреоз, импотенцию (сахарный диабет, гипогонадизм), похудание. Ф ИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Осмотри пальпация При общем осмотре можно выявить ряд существенных признаков патологии эндокринной системы изменения роста (карлико 778 Глава 11 вый рост при сохранении пропорциональности тела гипофизарного происхождения, гигантский рост при повышении функции гипофиза, непропорциональные размеры отдельных частей тела акромегалия, особенности волосяного покрова, характерные для многих эндокринопатий, и большой ряд других симптомов. • При исследовании кожи выявляют гирсутизм (патология яичников, гиперкортицизм), гипергидроз (гипертиреоз, гиперпигмен тацию (гиперкортицизм), экхимозы (гиперкортицизм), багрово синюш ные стрии — своеобразные полосы атрофии и растяжения, обычно на боковых участках живота (гиперкортицизм). • Исследование подкожной жировой клетчатки позволяет обнаружить как избыточное её развитие — ожирение (сахарный диабет, таки значительное похудание (гипертиреоз, сахарный диабет, недостаточность коры надпочечников. При гиперкор- тицизме наблюдают избыточное отложение жира на лице, что придаёт ему лунообразный округлый вид (синдром И цен ко- Кушинга). Своеобразные плотные отёки ног (так называемый слизистый отёк) наблюдают при гипотиреозе (микседема). • При осмотре области шеи составляют ориентировочное представление о размерах щитовидной железы, симметричном или асимметричном увеличении различных её отделов. При пальпации долей и перешейка ш итовидной железы оценивают величину, консистенцию , а также характер (диффузный или узловой) увеличения. Оценивают подвижность железы при глотании, наличие или отсутствие болезненности и пульсации в её области. Для пальпации узла (или узлов, расположенного за рукояткой грудины, необходимо попытаться через яремную вырезку прощупать верхний полюс образования. • При исследовании глаз может быть выявлен характерный экзофтальм (гипертиреоза также пери орбитальный отёк (гипотиреоз. Возможно развитие диплопии (гипертиреоз, сахарный диабет). Изменения отдельных органов и систем • Важные данные можно получить при исследовании ССС. При длительном течении некоторых эндокринных заболеваний развивается сердечная недостаточность с типичными признаками отёчного синдрома (гипертиреоз сформированием так называемого тиреотоксического сердца. Одной из важных причин артериальной гипертензии служат эндокринные заболевания (фео- хромоцитома, синдром И це нко-К уш инга, гипералыюстеронизм, Эндокринная система и обмен веществ гипотиреоз. Реже наблюдают ортостатическую гипотензию (недостаточность надпочечников. Необходимо знать, что при большинстве эндокринных заболеваний в связи с дистрофией миокарда отмечают такие изменения ЭКГ, как аритмии, нарушения репо ляризации — изменения сегмента ST, зубца Т. При ЭхоКГ изредка может быть выявлен перикардиальный выпог (микседема). • Иногда развивается полный комплекс симптомов нарушения всасывания с типичной диареей и соответствующими лабораторными сдвигами, такими как анемия, электролитные нарушения и т.п. (гипертиреоз, недостаточность надпочечников). • На нарушения мочевыделения с характерной для сахарного диабета полиурией на фоне полидипсии часто не обращают внимания как сами больные, гак и врачи. Мочекаменная болезнь с явлениями почечной колики характерна для гиперпаратиреоза и синдрома И цен ко-К уши н га. • При исследовании нервной системы выявляют нервозность тиреотоксикоз, быструю утомляемость (надпочечниковая недостаточность. гипогликемия. Возможны нарушения сознания вплоть до развития комы (например, гипергликемическая и ги- погликемическая комы при сахарном диабете. Тетания с судорогами характерна для гипокальциемии. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫ Е МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Визуализация эндокринных желёз Обычное рентгенологическое исследование считается наименее информативным. Современное УЗИ и особенно К Т или М РТ позволяют получить более точную картину. К Т играет очень важную роль при исследовании гипофиза, тимуса, надпочечников, паращитовидных желез, поджелудочной железы. Эти исследования прежде всего используют для выявления опухолей соответствующих эндокринных желёз. Радиоизотопное исследование различных эндокринных желёз получило широкое распространение, что прежде всего относят к щитовидной железе. Оно позволяет уточнить структурные особенности (величину, а также функциональные нарушения. Наиболее часто используют изотопы йода ( 13 | 1) или технеция (Т с. С помощью гамма-камеры на светочувствительной бумаге фиксируют у -излучение, и таким образом происходит сканирование 780 * Глава позволяющее оценить размеры, форму, участки железы, активно накапливающие изотопы (так называемые горячие узлы. Радиоизотопное сканирование применяют также при исследовании над почечников. Определение содержания в крови гормонов и зависящих от них веществ Н аибольш его внимания заслуживает радиоиммунное исследование, принцип которого заключается в следующем к исследуемому веществу (Аг) предварительно готовят АТ (антисыворотку), затем стандартное количество полученной антисыворотки смешивают со стандартным количеством исходного Аг, меченного радиоактивным |25] или ІЗІІ (при этом до 80% меченого Аг связывается с АТ, образуя радиоактивный преципитат с определённой радиоактивностью. К этой смеси добавляют сыворотку крови, содержащую исследуемое вещество добавленный Аг конкурирует с меченым Аг. вытесняя его из комплексов с АТ. Чем больше определяемого вещества (гормона) содержится в исследуемом образце, тем больше радиоактивных меток вытесняются из комплекса с АТ. Далее отделяют комплекс Аг—АТ путём преципитации или избирательной абсорбции от свободного меченого гормона и измеряют его радиоактивность (те. количество) на гамма-счётчике. Радиоактивность преципитата падает. Чем больше в исследуемом образце Аг, тем меньше оказывается радиоактивность оставшегося преципитата. С помощью этого метода в крови и моче можно обнаружить с большой точностью малое количество инсулина, тройных гормонов гипофиза, тиреоглобулина и других гормонов. Однако следует иметь ввиду, что увеличение содержания гормонов в крови может происходить за счёт их фракции, связанной с белками. Кроме того, радиоиммунный метод позволяет количественно оценить химически очень близкие к гормонам вещества, лиш ён ные гормональной активности, однако имеющие общую с гормонами антигенную структуру. Некоторое значение имеет определение содержания гормонов после специальных нагрузочных тестов, позволяющих оценить резервную функцию железы. Среди биохимических исследований крови наибольшее значение имеет определение содержания глюкозы в крови и моче, отражающее течение патологического процесса при сахарном диабете. Изменение обмена кальция обнаруживают при патологии параши- товидных желёз. Эндокринная система и обмен веществ ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ Причины эндокринных дисфункций Гиперфункция различных желёз может быть связана с неоплас тическими процессами как злокачественными, таки доброкачественными, в том числе с эктопическими, аутоиммунными, инфекционными, ятрогенными факторами. Гипофункция возникает под влиянием тех же причина также в связи с кровоизлиянием в железу, недостатком витаминов, дефектами ферментов и мутацией генов, ответственных за синтез гормонов. Известны мутации генов мембранных и ядерных рецепторов, а также факторов, ответственных за передачу сигнала в клетке. Особое внимание уделяют генетическим мутациям, обусловливающим практически любое эндокринное расстройство как с нарушением функции, таки без него, включая опухолевые заболевания. Известен характер многих мутаций генов как самих эндокринных факторов, таки белков, связывающихся с гормонами рецепторов мембран и ядер, факторов транскрипции сигнала, ферментов, участвующих в синтезе гормонов и белков мембранных каналов. Д И Ф ФУ ЗН Ы Й ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Д иф ф узны й токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь) характеризуется повышением функции щитовидной железы (гипертиреозом) и проявляется её диффузным увеличением зобом, офтальмопатией (пучеглазием, тахикардией. Болеют преимущественно женщины. Обнаруживается характерная гиперфункция щитовидной железы с избыточной секрецией тиреоидных гормонов. Щитовидная железа секретирует два гормона тироксин (тетрайодтиронин; Т) и трийодтиронин (Т, биологическая активность которых связана прежде всего с включением в них йода, поступающего в организм с пищей. В фолликулах железы синтезируется тиреоглобулин — крупномолекулярный гликопротеид, внутри которого происходит йодирование тирозина с образованием йодтирониновой структуры. Из этих структур синтезируются Т. и Т 4. Гормоны, попадающие в кровь, соединяются со связывающими и транспортирующими белками преальбумином и глобулином. При этом лишь Глава незначительная часть Т, и Тоста тся в плазме свободной. Они и дают клинический эффект, связанный в основном с действием Т, (Т в тканях конвертируется в Т. Тиреотропин (тиреотропный гормон, ТТТ) — гормон передней доли гипофиза, стимулирующий функцию щитовидной железы. Секреция ТТГ по закону обратной связи подавляется при увеличении содержания Т и Т в плазме крови. Этиология Д иф ф узны й токсический зоб часто сочетается с носительством Аг HLA-B 8 . Определённую роль играет наследственная предрасположенность. В происхождении заболевания придают значение иммунологическим нарушениям. В развитии многих проявлений тиреотоксикоза имеет значение увеличение чувствительности ад- ренорецепторов к катехоламинам под влиянием Т, Т. Нередко заболевание впервые выявляют после психической травмы и стрессовых ситуаций. Клинические проявления Характерны жалобы на повышенную возбудимость, нервозность, потливость, сердцебиение. Несмотря на хороший аппетит, прогрессирует похудание, возникают мышечная слабость, субфеб рилитет. Увеличение щитовидной железы Характерно увеличение окружности шеи за счёт возникновения зоба. Различают несколько степеней увеличения щитовидной железы — от увеличения только перешейка железы до зоба больших размеров, меняющего конфигурацию шеи. Ж елеза может располагаться заірудинно, окружая трахею и пищевод. При аускультации над ней можно выслушать шум в связи с усиленной васкуляризацией. Гпазные симптомы У большинства больных заметны характерные глазные симптомы глазные шели обычно расширены, при взгляде вниз между верхним веком и радужной оболочкой выявляют участок склеры (симптом Грефе), отмечают редкое неполное мигание (симптом Ш тельвага), слабость конвергенции (симптом Мёбиуса). Эндокринная система и обмен веществ Изменения сердечно-сосудистой системы Обычно отмечают учащение пульса (даже во сне до 100—140 в минуту. Может возникнуть мерцательная аритмия, иногда первоначально в виде пароксизмов. Характерны признаки гипердинамического кровообращения повышение систолического АД при пониженном диастолическом. Тоны сердца громкие, иногда выслушивают систолический шум за счёт ускорения кровотока в самом сердце. При длительном течении болезни прогрессируют дистрофические изменения миокарда. Помимо его гипертрофии возникает дилатация камер, развивается сердечная недостаточность. На ЭКГ отмечают тахикардию и мерцание предсердий, а также изменения сегмента ST и зубца Т. Изменения со стороны других систем В связи с усилением двигательной активности кишечника появляется наклонность к диарее, нередки диспептические явления (тошнота, рвота. Характерно расстройство половой функции, весьма типичен тремор пальцев рук. Суммируя всё вышесказанное, к основным клиническим признакам гипертиреоза относят следующие: • похудание при повышенном аппетите; • плохая переносимость жары; • нервозность, возбудимость; • мелкий тремор; • тахикардия, мерцательная тахиаритмия; • зоб; • усиление рефлексов. Тиреотоксический криз Тиреотоксикоз может осложниться тиреотоксическим кризом, развивающимся под влиянием различных стрессовых ситуаций травмы, инфекции. При этом происходит быстрое высвобождение гормонов и поступление их в кровь с выраженным психическим двигательным беспокойством вплоть до развития психоза, повышением температуры тела, тахикардией, болями в животе, сопровождающимися тошнотой, диареей, иногда клинической картиной острого живота. Лабораторные и инструментальные методы исследования В крови бывает снижено содержание холестерина, увеличено содержание кальция. Диагностическое значение имеет увеличение со 784 Глава держания в крови гормонов Т, и Т. Характерно повышенное поглощение радиоактивного йода. Размеры щитовидной железы уточняют при УЗИ и изотопном сканировании с применением Ч 9 Тс. Характерно повышение содержания в крови йода, связанного с белками. Лечение Больным с диффузным токсическим зобом назначают тирео- статические препараты , например производные имидазола (тиа- мазол). При тиреотоксикозе лёгкой степени назначают препараты йода, применяют седативные средства. При выраженных признаках поражения сердца назначают неселективные р-адреноблокаторы (пропранолол). Хирургическое лечение показано при выраженном тиреотоксикозе, значительном увеличении щитовидной железы и недостаточном эффекте консервативной терапии. Радиоактивный йод применяют в настоящее время несколько реже из-за опасности развития гипотиреоза, возникающего в отдалённые сроки после лечения (через 10 лети более). ГИПОТИРЕОЗ Гипотиреоз (микседема) — синдром недостаточности щитовидной железы, характеризующийся нервно-психическими расстройствами, отёками лица, конечностей и туловища, брадикардией. Этиология Гипотиреоз связан с недостатком секреции щитовидной железой тиреоидных гормонов. Причинами могут выступать следующие состояния. • Первичное поражение щитовидной железы идиопатическая атрофия и тиреоидит Хасимото аутоиммунного происхождения. • Субтотальная тиреоидэктомия или лечение радиоактивным йодом тиреотоксического зоба. • Л екарственные поражения при длительном лечении препаратами йода, лития, амиодароном. • Гипофункция гипофиза или гипоталамуса. Недостаток гормонов щитовидной железы приводит к нарушению всех видов обмена веществ, снижению окислительных процессов, тяжёлым функциональным изменениям ЦНС, сердечно Эндокринная система и обмен веществ сосудистой, пищеварительной систем со своеобразным слизистым отёком различных тканей. Клинические проявления Больные выглядят заторможенными, сонливыми, нередко апатичными, отёчными. Значительно замедлен основной обмен, понижена температура тела. Голос становится хриплыми грубым, кожа бледная, сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь отмечают выпадение волос. Обычно заметен отёк голеней, кожа которых утолщена в связи с инфильтрацией клетчатки мукополисаха- ридами. У всех больных наблюдают брадикардию возможно смещение границ сердца. Изменения миокарда обусловлены отёком интерстициальной ткани и дистрофией миокардиальных волокон. Тоны сердца обычно приглушены. На ЭКГ снижен вольтаж зубцов, изменены сегмент ST и зубец Т. Гемодинамика характеризуется уменьшением сердечного выброса, артериальной гипотензией или гипертензией. Возможно появление перикардиального выпота. лучше всего обнаруживаемого с помощью ЭхоКГ. Нередко возникают склонность к запорам, метеоризм, что обусловлено нарушением моторики кишечника. Снижение всасывания в кишечнике может приводить к развитию гипохромной анемии. Гипотиреоз нередко сочетается с пернициозной анемией. По мере прогрессирования заболевания нарастают нарушения деятельности ЦНС: вялость, апатия, сонливость, нарушения психики вплоть до депрессии (особенно у пожилых больных. Часто отмечают парестезии, снижение рефлексов. Характерно нарушение функций половой системы снижение либидо у мужчин, меноррагии у женщ ин. Кроме того, возможны нарушение слуха, связанное сот ком евстахиевой трубы, увеличение и своеобразный отёк языка с вдавлением зубов по его краям. Лабораторные признаки П остоянный признак заболевания — гиперхолестеринемия. При первичном гипотиреозе в крови отмечают низкое содержание общего и свободного тироксина в сочетании с высоким уровнем ТТГ. При пограничных с нормой значениях ТТГ повышение его содержания в ответ на введение тиролиберина подтверждает первичный гипотиреоз. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ 786 Глава снижен. В диагностике имеют также значение другие признаки патологии гипофиза или гипоталамуса. Суммируя неё вышесказанное, к основным клиническим признакам гипотиреоза относят следующие. • Слабость. • Сухая грубая кожа. • Отёк век. • Чувствительность к холоду. • Нарушения памяти. • Запоры. • Увеличение массы тела. • Выпадение волос. • П ериферические отёки. • Грубый голос. Лечение Назначают препараты тиреоидных гормонов (трийодтиронин, левотироксин натрия. Эффективность лечения оценивают по улучшению общего самочувствия, учащению пульса, динамике основных клинических проявлений и лабораторных данных. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся постоянным повышением содержания в крови глюкозы (гипергликемией, проявляющееся глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) обменов и развитием осложнений. Заболевание возникает вследствие абсолютного или относительного недостатка в организме инсулина, секретируемого р-клетками поджелудочной железы при этом нередко отмечают повышенную активность глюкагона и сома- тостатина. Регуляция концентрации в крови ГЛЮКОЗЫ Инсулин снижает содержание глюкозы в крови (необходим для поступления глюкозы в клетки, глюкагон — увеличивает (за счёт стимуляции гликогенолиза и липолиза). Соматостатин подавляет секрецию инсулина (равно как и глюкагона). Эндокринная система и обмен веществ В регуляции секреции и действия инсулина участвуют также глю кокортико иды, эстрогены и прогестерон (в том числе в составе пероральных контрацептивов. Также в регуляции секреции инсулина играют роль симпатическая и парасимпатическая нервная система. Тем не менее сразу необходимо указать, что биологическое действие инсулина зависит не только от величины его секреции, но и от способности гормона связываться с рецепторами клетки нарушение последней лежит в основе так называемого инсулин- независимого сахарного диабета, те. II типа). Формы сахарного диабета Выделяют две основные формы первичного сахарного диабета тип — инсулинзависимы й сахарный диабет, когда без лечения инсулином у больных прогрессируют расстройства обмена веществ с развитием кетоацидоза и возникновением диабетической комы. • П тип — инсулиннезависимый сахарный диабет. При И типе кетоацидоз не возникает. Сахарный диабет II типа возможен как у больных с ожирением, таки без него (табл. 1 1 - 1 ). Вторичный сахарный диабет наблюдают при воздействии некоторых Л С (p-адреноблокаторы, мочегонные средства, некоторые гормоны) и при других заболеваниях эндокринной системы (болезнь И цен ко Куши н га, феохромоцитома, акромегалия и пр.). Таблица 11-1. Особенности сахарного диабета типов I и II Признак Сахарный диабет I типа Сахарный диабет II типа Н а чал о заболевания Моложе лет С тар ш е 40 лет (возраст) М асса тела Н о р мал ь на я или снижена О жирен и е Т еч ен и е С кетоац и д озом В озм ож на гип ерос молярная кома Содержание инсулина С ниже н П о вы ш ен в плазме крови Содержание глю кагон а В ы соки й В ы соки й в плазме крови Эффект инсулина ++Э ф ф е к т сульфаниламидов Глава Этиология и патогенез Среди предполагаемых этиологических факторов, участвующих в развитии сахарного диабета и влияющих на его течение, отмечают значение вирусной инфекции в возникновении сахарного диабета Г типа (например, вирусы К оксаки, эпидемического паротита, кори и пр. Предрасположенность к сахарному диабету I типа связывают с определёнными Аг системы HLA, тогда как при сахарном диабете II типа этой связи не наблюдают. Значение аутоиммунных нарушений в возникновении сахарного диабета, особенно типа, подтверждено обнаружением АТ к Аг островков поджелудочной железы. Влияние избыточного питания, приводящего к ожирению , убедительно доказано при сахарном диабете II типа. Сахарный диабет I типа сопровождается снижением секреции инсулина при сахарном диабете II типа снижена чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину, тогда как содержание инсулина в крови даже повышено. Сахарный диабет I типа часто протекает с повышением содержания антагонистов инсулина глюкагона, глюкокортикоидов, со- матостатина. В последнее время большое внимание уделяют роли факторов риска развития сахарного диабета II типа, как известно, весьма распространённого в популяции. Борьба с этими факторами имеет существенное значение в снижении частоты заболеваемости. Факторы риска сахарного диабета II типа Наличие случаев сахарного диабета 11 типа в семейном анамнезе. • Ожирение (индекс массы тела более Возраст старше 45 лет. • Для женщин масса новорождённого более 4 кг. • Артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт.ст.). • Гипертриглицеридемия, снижение холестерина Л П В П , повышение Л П Н П П оликистоз яичников. С тратиф икация риска сосудистых нарушений, включая ИБС, подробно описана в разделе, посвященном артериальной гипертензии. Сахарный диабет и даже нарушение толерантности к глюкозе служат очень важным фактором риска развития различных заболеваний С С Си поэтому требуют своевременной диагностики и коррекции Эндокринная система и обмен веществ Клинические проявления Клинические проявления более выражены при сахарном диабете I типа. Большинство больных жалуются на сухость во рту, чрезмерную жажду (полидипсию ), выделение большого количества мочи (полиурию). Нередко возникает похудание, несмотря на приём большого количества пищи. Характерна наклонность к проявлениям локальной инфекции (например, фурункулёз); отмечают зуд кожи, особенно в области наружных половых органов. • Клинические проявления сахарного диабета I типа развиваются довольно быстро и чаше улиц молодого возраста. Нередко эти больные поступают в больницу в прекоматозном или коматозном состоянии с расстройствами сознания и психики. • У больных сахарным диабетом [I типа болезнь развивается медленно, в течение недель и месяцев. Её нередко диагностируют впервые вовремя проведения профилактических осмотров и исследований содержания глюкозы в крови. Лабораторная диагностика Оценка содержания глюкозы в крови Основной признак сахарного диабета — гипергликемия, те. повышенное содержание глюкозы в крови (нормальное содержание глюкозы в крови составляет 3 ,8 -6 ,7 ммоль/л). Сахарный диабет констатируют, если концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак составляет как минимум 6,7 ммоль/л в двух анализах. Для выявления сахарного диабета или снижения толерантности к глюкозе проводят специальную пробу с нагрузкой глюкозой (75 г глюкозы внутрь) с последующим взятием крови для исследования в течение 2 ч. Сахарный диабет устанавливают на основании следующих критериев через 1 ч развивается гипергликемия, сохраняющаяся в течение 1,5—2 ч после введения глюкозы (хотя степень её несколько уменьшается. У здоровых лиц приблизительно через 1,5 ч уровень глюкозы не только снижается, но и достигает уровня гипогликемии, а через 2 ч возврашается к норме (табл. 1 Оценка содержания глюкозы в моче Глюкозурию, связанную с неполной реабсорбцией глюкозы в канальцах почек, выявляют при увеличении содержания глюкозы в моче свыше 8,8 ммоль л (160 мг. С выделением глюкозы с мочой связана полиурия, обусловленная диуретическим эффектом выделяемой глюкозы 790 Глава Таблица 11-2. Диагностические критерии нарушения углеводного обмена Состояние углеводного Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л обмена Натощак После нагрузки Через 30-90 чин Через 120 мин Н орм а М ен ее Менее Менее Снижение толерантности к глюкозе Менее Менее Сахарный диабет Более Более Более Другие лабораторные изменения Для оценки течения сахарного диабета и степени его компенсации в течение периода, предшествовавшего обследованию, определяют содержание в крови гликозилированного гемоглобина НЬА|С, близкого по структуре к гемоглобину А. Этот показатель — важный прогностический фактор. Его содержание в крови у здоровых лиц составляет 4 -6 % . При декомпенсации сахарного диабета его концентрация достигает 15% и выше. Во избежание развития осложнений сахарного диабета содержание гликозилированного гемоглобина НЬА1С должно быть максимально приближено к норме. В настоящее время важное значение придают выявлению микро альбуминурии — признаку раннего (доклинического) этапа диабетической нефропатии. При прогрессировании обменных нарушений у больных сахарным диабетом выявляют повышение содержания в крови липидов и молочной кислоты. При этом часто развивается гак называемый кетоацидоз с повышением содержания в крови и моче кетоновых тел, в частности ацетона, В настоящее время существует возможность определения в крови уровня инсулина. Если проводят терапию инсулином, то для оценки эндогенной секреции гормона можно использовать определение в сыворотке С-пептида. Осложнения Поражение сердечно-сосудист ой системы Сахарный диабет ускоряет развитие атеросклероза. Атеросклеротическое поражение сосудов сердца приводит к развитию ИБС, часто осложняющейся инфарктом миокарда. Поражение сосудов мозга осложняется возникновением ишемического инсульта Эндокринная система и обмен веществ Кроме того, сахарный диабет часто сочетается с артериальной гипертензией. Поражение артерий нижних конечностей может сопровождаться сухой гангреной, обычно лишь с незначительно выраженным болевым синдромом. Поражение мелких сосудов при сахарном диабете (микроангио- патия) в наиболее выраженной форме проявляется в виде вовлечения сосудов сетчатки глаза и клубочков почек. Поражение почек Прогрессирование почечного процесса (диабетическая нефропатия, в том числе её выраженная стадия — синдром Клммелыити- л а—Уилсона) приводит к формированию почечной недостаточности. У этих больных в течение длительного времени обнаруживают протеинурию, изменения в осадке мочи. В части случаев возникает артериальная гипертензия, а также нефротический синдром. В стадии ХПН содержание глюкозы в крови и моче может значительно снижаться, уменьшается также потребность больных в инсулине. Следует иметь ввиду, что у больных сахарным диабетом поражение почек может быть связано также с инф екционно- воспалительными изменениями, например с пиелонефритом. При этом обнаруживают значительную лейкоцитурию , бактериурию. На рис. 11-1 приведён пример развития сахарного диабета II типа с поражением почек. Поражение глаз Д иабетическая ретинопатия характеризуется развитием микро аневризм сосудов сетчатки, расширением вен, кровоизлияниями и очагами помутнения сетчатки вокруг диска зрительного нерва. Результат — значительное снижение зрения. Кроме того, нередко развивается катаракта. Поражение нервной системы Симметричная диабетическая невропатия возникает более чему половины больных сахарным диабетом. Она характеризуется нарушениями глубокой и поверхностной чувствительности, снижением рефлексов, двигательными расстройствами и часто сопровождается интенсивными болями, нарушениями функций органов брюшной полости, в частности дисфункцией пищевода и кишечника. Печень при длительном течении сахарного диабета обычно несколько увеличена за счёт жировой дистрофии 792 Глава Больной Спет, повар Жажда, полидипсия Полиурия Глюкоза крови, ммоль/л Отёки АД, мм рт.ст. Гемоглобин, гл Альбумин, Холестерин, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л Калий, ммоль/п Суточная протеинурия, г/сут СКФ, мл/мин 1985 1998 Глибенкламид (манинил) 2001 Фуросемид .....Каптрприл.. ____ . і ____ 9 .5 ______ JQJS. ___________ - __________ 7 Д Д 7 Ш Ш . . . jeoaoa. . . . эр. З Д . . . . . . 5 0 . . . Рис. 11-1. График-схема истории болезни больного сахарным диабетом типа с поражением почек. Лечение Цель лечения больного сахарным диабетом — достижение нормального содержания глюкозы в крови на протяжении всего дня при отсутствии гипогликемических состояний. Больной должен соблюдать режим с достаточно высоким уровнем физической активности, что способствует снижению избыточной массы тела. Необходимы следующие мероприятия. • Контроль гипергликемии с помощью диеты и стиля жизни, физических упражнений (не чрезмерных, но достаточных, лекарственной терапии. • Коррекция гиперлипидемии, артериальной гипертензии, ожирения Эндокринная система и обмен веществ С крининг и при необходимости лечение возникающих осложнений ретинопатии сердечной недостаточности нефропатии невропатии; — других осложнений. Немедикаментозное лечение Следует исключить употребление сахара и продуктов, его содержащих, а также мучного (включая макаронные изделия, спиртных напитков, сладких вин, печенья, винограда, фиников. Желательно разовое питание с добавлением продуктов, содержащих медленно всасывающиеся углеводы, включая чёрный хлеб, кашу, картофель, а также овощи, содержащие большое количество растительной клетчатки, и отруби. Лекарственная терапия Ш ироко применяют пероральные сахароснижающие средства производные судьфонилмочевины и бигуаниды. Лечение пероральными препаратами особенно показано у больных сахарным диабетом II типа при избыточной массе тела. Чаще всего используют метформин. Дополнительно можно применять препараты из группы тиазолинедионов, которые снижают инсулинорезистентность, характерную для сахарного диабета типа II. Противопоказания для их использования — кетоацидоз, почечная недостаточность. Длительное лечение, компенсирующее гипергликемию, при сахарном диабете позволяет улучшить прогноз, отсрочить прогресси рование макро- и микрососудистых нарушений в сердце, почках, глазах, нервной системе. Одновременно с этим важна нормализация АД и показателей липидов крови. Лечение инсулином проводят в настоящее время примерно у 1/3 больных сахарным диабетом I ЕД инсулина способствует усвоению 3—5 г глюкозы. Это позволяет ориентировочно вычислить необходимую суточную дозу инсулина по количеству глюкозы, теряемой с мочой за сутки. При суточной глюкозурии 100 г рекомендуют вводить в сутки около 20 ЕД инсулина. Рассчитанную таким образом суточную дозу распределяют на 2—3 введения. Используют препараты инсулина быстрого и сравнительно кратковременного действия простой инсулин, препараты пролонгированного действия (инсу 794 Глава 11 лин-С рД) и препараты ещё более отсроченного и пролонгированного действия (инсулин-ДлД). Благодаря медленному всасыванию вместе введения гипогликеми чески й эффект препаратов инсулина сохраняется гораздо дольше, достигая 2 4 -3 6 ч. Сочетание препаратов различной продолжительности действия позволяет подобрать необходимую дозу инсулина. Инсулинотерапия даёт возможность больным расширить диету, однако в любом случае приём сладкого должен быть существенно ограничен или исключён. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА Диабетическая кетоацидотическая кома — неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями. Этот вид диабетической комы нередко возникает при несвоевременном (позднем) начале лечения быстропрогрессирую щего сахарного диабета I типа, увеличении потребности в инсулине в связи с инфекционным или другим заболеванием, отравлением, хирургической операцией, травмой, беременностью. У таких больных нарастают жажда, полиурия, появляются боли в эпигастральной области, диспептические признаки, головные боли с бессонницей, клоническими судорогами, последующим резким угнетением, сонливостью , безразличием к окружающему, потерей сознания. В выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона, напоминающий запах гниющих яблок. При осмотре кожа сухая, тонус мышц и сухожильные рефлексы снижены, глазные яблоки мягкие, пульс малый, частый, АД снижено. Содержание глюкозы в крови достигает 25—50 ммоль/л; в моче кроме значительной глюкозурии выявляют кетоновые тела. Лейкоцитоз в крови может быть значительным. Недостаточность инсулина и гипергликемия при этом виде комы сопровождаются выраженным нарушением водно-элек- тролитного обмена с метаболическим ацидозом (pH крови менее 7,2), значительной дегидратацией и повышением внутриклеточного осмотического давления. Лечение при кетоаиидотической коме состоит в введении, начиная с внутривенного, значительных доз простого инсулина (за сутки до 100 ЕД и более, изотонического раствора натрия хлорида и щелочного раствора натрия гидрокарбоната, раствора калия хлорида Эндокринная система и обмен веществ • 795 ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ (НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ) ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА Гиперосм олярная (некетонем ическая) диабетическая кома — кома с гипергликемией, гипернатриемией, гиперхлоремией и азотемией, обусловленная резким повышением осмолярности плазмы крови без повышения содержания кетоновых тел на фоне резкой дегидратации организма. Этот вил комы развивается чаще улиц, страдающих сахарным диабетом II типа, в результате присоединения острых инфекций, обострения хронических заболеваний, стрессовых ситуаций (в том числе оперативных вмеш а тельств). Характерны нарастающие жажда, полидипсия, полиурия, выражены водно-электролитные расстройства с олигурией и азотемией. Коматозное состояние сочетается срезкой дегидратацией и признаками очагового поражения нервной системы. Возникает тахикардия, снижается АД. Содержание глюкозы в крови достигает 40 ммоль/л и более. Кетоацидоз отсутствует. Необходимо срочное введение инсулина и значительного количества жидкости. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА Гипогликем ическая кома развивается у больных сахарным диабетом при передозировке инсулина, повышенной и нерегулярной физической нагрузке. Кома развивается быстро, иногда в течение нескольких минут. Ей предшествуют ощущение голода, слабость, потливость, дрожь во всём теле, двигательное возбуждение. При коматозном состоянии у больного могут быть двигательное возбуждение, судороги, кожа влажная, зрачки расширены, глазные яблоки обычной плотности. В моче отсутствуют глюкоза и ацетон, уровень глюкозы в крови снижен. Возможны трудности в распознавании этого состояния в случае, когда оно развивается очень быстро (на улице, в транспорте. Обнаружение при больном книжки страдающего сахарным диабетом может облегчить диагностику. Необходимо срочное внутривенное введение гипертонического раствора глюкозы 796 Глава ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Адди сона) - патологическое состояние, возникающее при двустороннем поражении надпочечников, приводящем к уменьшению (или прекращению) секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Этиология • П ервичная недостаточность коры надпочечников обусловлена поражением самой ткани коры надпочечников, причинами которого могут быть туберкулёз, амилоидоз, гемохроматоз, опухоли или метастазы рака в надпочечники, а также первичная (аутоиммунная) атрофия коры надпочечников. • Вторичная недостаточность коры надпочечников развивается при снижении секреции АКТГ гипофизом или в результате ги- поталамо-гипофизарны х расстройств различного происхождения. Она в отличие от первичной недостаточности не сопровождается гиперпигментацией кожных покровов. Клинические проявления и диагностика Характерны следующие симптомы. • Прогрессирующая мышечная и общая слабость, обусловленная нарушением углеводного и электролитного видов обмена. • Похудание. • Гиперпигментация, вызванная отложением меланина в участках кожи, подвергающихся воздействию солнечных лучей, а также трению. Избыточная пигментация связана с гиперсекрецией АКТГ и меланотропинов, которые структурно близки к АКТГ. Обычно кожа имеет тёмно-серый цвет с коричневатым оттенком. • Постоянный симптом — артериальная гипотензия, в основе которой лежат снижение О ЦК и уменьшение минутного и ударного объёмов сердца. • Нередко возникают тошнота, рвота, анорексия, диарея, связанная с нарушением функций толстой киш ки. • Характерны нервно-психические расстройства с повышенной возбудимостью, вплоть до психозов. С ниж ение содержания глюкозы в крови (гипогликемия) при дефиците кортизола проявляется приступами слабости, чувством Эндокринная система и обмен веществ голода, потливостью , тахикардией, Дефицит альдостерона приводит к гипонатрием ии, гипокалиемии. На ЭКГ часто отмечают снижение вольтажа зубцов, депрессию сегмента ST, двухфазный зубец Т. Симптомы недостаточности коры надпочечников усиливаются под влиянием различных стрессовых воздействий, например острых инфекций, травм. Диагноз не вызывает сомнений при содержании кортикостероидов в плазме крови вутренние часы менее 170 нм оль/л (6 мкг мл. При этом через 30—60 мин после введения АКТГ повышение содержания кортизола в плазме крови выражено в меньшей степени, чем в норме. Лечение Лечебные мероприятия в основном носят заместительный характер — назначают глюко- и минералокортикоиды. При выявлении причины недостаточности коры надпочечников возможны этиотропные воздействия — лечение туберкулёза, опухоли и т.п. ГИПЕРКОРТИЦИЗМ Гиперкортицизм — состояние, обусловленное повышенной продукцией гормонов коры надпочечников. В результате избыточного образования кортизола возникают нарушения белкового, жирового, углеводного и электролитного видов обмена. Этиология Гиперкортицизм связан с гиперсекрецией кортикостероидов, возникающей наиболее часто вследствие двух состояний — болезни и синдрома И цен ко-К уши н га. • Болезнь И ценко—Куш инга — заболевание гипоталамо-гипофи зарной сферы (аденома передней доли гипофиза) с повышением секреции АКТГ и последующей двусторонней гиперплазией коры надпочечников с увеличением секреции корой надпочечников глюко- и минералокортикоидов. • Синдром И ценко-Куш инга обусловлен аденомой коры надпочечников (реже злокачественными опухолями коры надпочечников) или опухолями вненадпочечниковой локализации, например брон хогенным раком, продуцирующим АКТГ -подобные вещества 798 Глава 11 • Гиперкортицизм может иметь ятрогенное лроисхождение — возникает на фоне длительного применения глкжокортикоидов при заболеваниях аутоиммунной природы, дерматозах, болезнях крови и т.п. Заболевание может развиться также после травмы мозга или нейроинфекции с поражением гипоталамуса и увеличением секреции кортиколиберина и, соответственно, АКТГ. Клинические проявления и диагностика Характерные проявления болезни — неравномерное ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и ряд других рас стройств. • Ожирение характеризуется избыточным отложением жира на лице (приобретает округлую форму — лунообразное лицо, а также по заднему и нижним отделам шеи над ключицами. Одновременно отмечаются гипотрофия мышц и истончение кожи с кровоизлияниями вне в результате катаболического влияния кортикостероидов на белковый обмен (см. также главу 4, раздел Подкожная жировая клетчатка. Избыточное развитие жировой клетчатки. На коже живота, особенно в нижнебоковых отделах, появляются полосы (стрии) розовато-багрово-синю ш - ного цвета. • Артериальная гипертензия развивается у 3/4 больных. Характерны также дистрофические изменения миокарда с кардиалги ями и нарушениями реполяризации. • Симптомы нарушения углеводного обмена — стероидный диабет или снижение толерантности к глюкозе с быстро нарастающей гипергликемией и или глюкозурией. Гипергликемия при гиперкортицизме редко приводит к развитию кетоацидоза. Катаболический эффект приводит к развитию остеопороза, который может уже в ранней стадии болезни проявиться болями в костях и суставах иногда он приводит к спонтанным переломам костей. Нарушения водно-электролитного баланса с задержкой натрия и гипокалиемией могут сопровождаться появлением отё ков. Ж елудочно-киш ечные расстройства характеризуются болями в животе и тенденцией к образованию язвы желудка, Типично развитие гирсутизма и менструальных нарушений. Больные часто жалуются на головные боли, слабость, повышенную утомляемость. У большинства больных возникают психоэмоциональные расстройства с раздражительностью, эмоциональной лабильностью Эндокринная система и обмен веществ При исследовании крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитов, иногда эригремию , гипокалиемию . метаболический алкалоз. Имеет также значение повышение содержания кортизола в крови и несвязанного кортизола в суточной моче. При болезни И цен ко Куши н га также выявляют повышение содержания АКТГ в плазме крови. Новообразование гипофиза или надпочечников может быть обнаружено с помощью КТ или МРТ. Для диагностики болезни и дифференцирования её от синдрома И ценко—Кушинга широко практикуют пробы с введением дексаметазона и одновременным определением уровня кортизола в крови. Лечение Применяют методы прямого воздействия на гипофиз в виде лучевой терапии, криохирургии, а также гипофизэктомию и адреналэкто- мию. Лекарственная терапия направлена на блокаду секреции АКТГ или кортикостероидов. С этой целью применяют такие препараты, как бромокриптан, аминогл угетимвд (блокирует стероидогенез). Возможно проведение комбинированного лечения, например адреналэктомии с последующей рентгенотерапией или лекарственным лечением. ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ Гиперпаратиреоз связан с повышенной секрецией паратиреоидного гормона паращитовидными железами, в результате чего повышается содержание кальция в сыворотке крови вследствие усиленного его высвобождения из костной ткани, увеличения всасывания в Ж К Т и снижения выведения с мочой. Гиперпаратиреоз может быть обусловлен аденомой (наиболее часто) или гиперплазией паращитовидных желёз. Чаще болеют женщины в возрасте около 50 лет. Клинические проявления и диагностика Обычно проявления гиперпаратиреоза нарастают медленно. Больные жалуются на слабость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, похудание. Возможны расстройства психики с депрессией, судороги. мышечная слабость, атрофия мыши, поражения костей. Наиболее характерное проявление болезни — деминерализа ция костной ткани с развитием распространённого остеопороза 800 Глава иногда с возникновением переломов. Локальные деструктивные процессы с образованием кист, выявляемых рентгенологически, обычно обнаруживают в длинных трубчатых костях, а также в рёб рах, костях таза, запястий, позвоночнике. У большинства больных поражаются почки, что проявляется почечнокаменной болезнью (нефрокальцинозом). Примерно у t/5 больных, страдающих гиперпаратиреозом, развивается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. У некоторых наблюдаются панкреатит, реже паротит, поражение суставов вследствие хондрокальциноза, отложение солей кальция в миокарде. Характерный лабораторный признак гиперпаратиреоза — ги- перкальпиемия, особенно после приёма гипотиазида. Следует иметь ввиду, что гиперкальциемия может возникать при других эндокринопатиях (например, тиреотоксикозе, акромегалии, надпо чечниковой недостаточности, а также злокачественных новообразованиях с возникновением остеолитических метастазов опухолей в костях, миеломной болезни. Возможно развитие лекарственно- обусловленной гиперкальциемии, в частности при лечении язвенной болезни щелочами и молоком, а также при передозировке витаминов D и А. Лечение Лечение направлено на снижение содержания кальция в крови. Усиленной экскреции кальция с мочой достигают назначением мочегонных, например фуросемида, а также с помощью комплексонов — натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. При дегидратации, связанной со рвотой, одновременно вводят раствор натрия хлорида. Дополнительно вводят растворы фосфатов. При выраженной гиперкальциемии назначают глюкокортикоиды, например преднизолон. При опухоли паращитовидной железы, доказанной с помощью КТ, проводят её оперативное удаление. ГИПОПАРАТИРЕОЗ Гипопаратиреоз связан с недостаточностью секреции паратиреоидного гормона околощитовидными железами с развитием ги- покальциемии. При этом нарушается образование биологически активного витамина D, влияющего на реабсорбцию кальция в почечных канальцах Эндокринная система и обмен веществ Причиной гипопаратиреоза могут быть аутоиммунные нарушения с поражением ткани желёз, но чаще — хирургические вмешательства нашито видной железе или применение радиоактивного йода для лечения зоба. Недостаточность паратиреоидного гормона приводит к гипо- кальциемии со снижением содержания в крови ионов кальция. В результате повышается нервная и мышечная возбудимость с развитием судороги тетании. Клинические проявления и диагностика Заболевание проявляется подёргиваниями мышц с переходом в тонические или клонические судороги. При этом кисть руки принимает характерный вид (рука акушера. При судорогах ног преобладает действие мышц, осуществляющих разгибание конечностей и подошвенное сгибание. Сокращение мышц лица сопровождается судорогами век. Мышечные судороги могут быть весьма болезненными. Сознание больного вовремя приступа тетании сохраняется. Возможен спазм ГМ К внутренних органов (например, почечная или печёночная колика, бронхоспазм, ларингоспазм). Склонность к судорожным сокращениям может быть выявлена с помощью специальных приёмов. Симптом Труссо характеризуется судорожным сокращением мышц кисти через 2—3 мин после наложения манжетки сфигмоманометра на плечо. Симптом Хвос- тека состоит в сокращении мышц лица при поколачивании в области точки выхода лицевого нерва впереди козелка. Содержание кальция в сыворотке крови снижено. ЭКГ характеризуется удлинением интервала Q Т при неизменённом зубце Т. Помимо этого, наблюдают гиперфосфатемию и гипокальциурию. Лечение Терапия включает витамин D в сочетании с препаратами кальция (хлорид, глюконат). В дальнейшем при достижении нормального содержания кальция в крови назначают диету с повышенным его содержанием (молочные и овощные продукты. При тетании экстренно вводят внутривенно раствор кальция хлорида или кальция глюконата. ОГЛАВЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ......................... Расспрос. 804 Боли.................................................804 Ограничение движений в суставах и скованность.......805 Онемение пальцев. Жалобы со стороны других органов и систем. Анамнез заболевания..................806 Физические методы исследования. Осмотр. Общий осм отр............................808 Осмотр кожи и слизистых оболочек. Осмотр суставов. Осмотр половых органов.......812 Пальпация......................................812 Пальпация суставов..................812 Пальпация лимфатических узлов. Изучение двигательной функции опорно-двигательного аппарата.....................................813 Дополнительные методы исследования. Рентгенологическое исследование. 814 Артроскопия.................................815 Лабораторные методы исследования. 815 Обший анализ крови ............... Общий анализ мочи. Иммунологическое исследование. Биохимические методы исследования крови и мочи Морфологическое исследование. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Остеопороз. Ревматоидный артрит....................820 Остеоартроз..................................... Подагра. 827 Глава 12 |