Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ И РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Врачу в практической деятельности часто приходится встречаться с большой группой различных по своему происхождению и течению заболеваний, сопровождающихся поражением опорно двигательного аппарата, особенно суставов. Раньше практически все варианты суставных заболеваний обозначали термином ревматизм, за исключением давно выделявшихся обменных суставных поражений (подагры, остеоартроза). В нашей стране традиционно под ревматизмом понимают особую нозологическую форму, описываемую обычно в разделе сердечно-сосудистых болезней, а в группу ревматических заболеваний включают все остальные, объединяемые наличием основного проявления — суставного синдрома с нередким вовлечением окружающих мягких тканей. Часть ревматических болезней характеризуется системностью, те. поражением помимо суставов также многих других органов, нередко определяющих прогноз — так называемые системные заболевания соединительной ткани — СКВ, системная склеродермия, дерма томиозит, узелковый периартериит. Особое место среди ревматических болезней принадлежит ревматоидному артриту. В связи с большой распространённостью остеоартроза, ревматоидного артрита и подагры в дальнейшем в разделе частной патологии приводится описание именно этих нозологических форм. П ричина развития многих ревматических заболеваний до сих пор остаётся неизвестной, нов ряде случаев обсуждается этиологическая роль таких инфекционных возбудителей, как вирусы, хламидии, иерсинии и пр. Для возникновения некоторых ревматических болезней установлена важная роль генетических факторов так, доказана связь между носительством некоторых Аг системы HLA и развитием тех или иных ревматических болезней 804 Глава 12 ОБСЛЕДОВАНИЕ РАССПРОС Боли К одним из наиболее частых жалоб, предъявляемых пациентами с ревматическими заболеваниями, относят артралгии (боли в суставах. Болевые ощущения обычно связаны с воспалительными изменениями как в самом суставе, таки в околосуставных тканях, могут провоцироваться физической нагрузкой, а также усиливаться при наличии сопутствующего остеопороза, остеомаляции или внутрисуставного разрастания костной ткани (остеофитов). При слабовыраженных болях физическая активность больного обычно не нарушена. При значительном болевом синдроме физическая активность пациента ограничена он вынужден принимать обезболивающие средства иногда в очень больших дозах, опасных для здоровья. Физическая активность может быть ограничена из-за выраженной необратимой деформации суставов, особенно с образованием анкилозов, существенно инвалидизирующих больного. К аки при любой другой локализации боли, оценивая боли в суставах, важно обращать внимание на их характер, иррадиацию, интенсивность, длительность, время появления, связь с движениями. Важно учитывать то, как сами пациенты описывают испытываемую ими боль и сопутствующие ощущения (скованность, онемение. Уточняют также необходимость применения различных болеутоляющих средств. Описаны случаи ежедневного в течение многих лет приёма пациентами анальгина (что в обшей сложности может составить несколько килограммов препарата, приводящего к развитию прежде всего тяжёлых почечных осложнений — анальгетической нефропатии с Х П Н , требующей программного гемо диализа. При остеоартрозах (в отличие от ревматоидного артрита) боли чаше ноющего характера, усиливаются к концу дня, а также при нагрузке на суставы. Боли при подагре обычно возникают остро как правило, под утро и нередко трудно переносимы). Пациенты с болями в суставах (особенно в кистях рук) могут испытывать большую тревогу и чувство страха из-за возможности утраты суставной функции и, следовательно, трудоспособности например, операторы, музыканты Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни « Ограничение движений в суставах и скованность Одновременно с болями часто отмечают ограничение движений и припухлость в тех или иных суставах, изменение их формы. Последнее может быть вызвано вовлечением в процесс околосустав ных тканей (бурситы, тендовагиниты и т.п.). Один из самых характерных симптомов для заболеваний опор- но-двигательного аппарата — утренняя скованность в суставах, продолжающаяся от нескольких минут до нескольких часов. Она характеризуется тугоподвижностью суставов и ощущением затруднений при движениях, зачастую довольно мучительных для больного. Этот признак типичен прежде всего для ревматоидного артрита — одним из диагностических критериев ревматоидного артрита служит утренняя скованность длительностью не менее 1 ч. Онемение пальцев Важно обращать внимание на онемение пальцев кистей, часто сих побелением под влиянием охлаждения, наблюдаемого при синдроме Рейно, который может служить признаком системной склеродермии, СКВ, ревматоидного артрита или быть связан с длительным действием такого профессионального фактора, как вибрация. Феномен (синдром) Рейно — симметричный пароксизмальный спазм артерий пальцев кистей, реже стоп, проявляющийся последовательным изменением окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение) и сопровождающийся ощущением напряжения и болезненностью. Выделяют следующие причины синдрома Рейно. • Заболевания соединительной ткани СКВ, системная склеродермия, ревматоидный артрит, полимиозит. • П рофессиональны е заболевания — вибрационная болезнь. • Воздействие ЛС — p-адреноблокаторов, пероральных контрацептивов, эрготамина. • П овыш ение вязкости крови при криоглобулинемии, парапроте- инемии, полицитемии. • Тром боф илии, в т.ч. наследственные, с тромбированием мелких сосудов (первичный антиф осфолипидны й синдром). Жалобы со стороны других органов и систем Для многих ревматических заболеваний кроме поражения суставов характерны жалобы общего характера (лихорадка, потли 806 Глава 12 вость, общее недомогание, слабость, снижение массы тела, атак же признаки вовлечения различных внутренних органов. • Боли в грудной клетке при СК В могут быть обусловлены полисерозитом — плевритом (такие боли усиливаются придыхании) и перикардитом. • Боли в мышцах (миалгии, нарастающие при движениях. • М ыш ечная слабость с невозможностью выполнять элементарные движения характерна для полимиозита (дерматомиозита). • Боли в области связок, сухожилий, в местах их прикрепления к костям характерны для тендинитов, периартритов, они часто проецируются на суставы, усиливаются при их пальпации и оп ределённых движениях. • Различные виды поражения глаз, которые могут отражать иммунологическую активность ревматического процесса, приводят больного к офтальмологу. Офтальмоскопическое исследование позволяет выявить признаки увеита и иридоциклита, а также конъюнктивита, склерита и эписклерита. При расспросе пациентов необходимо иметь ввиду, что жалобы, характерные для ревматических болезней, бывают обусловлены развитием остеопороза, который может как сопровождать ревматические заболевания, таки быть признаком самостоятельной нозологической формы, что необходимо учитывать в дифференциальной диагностике этих заболеваний (подробнее см. ниже, раздел « Остеопороз Анамнез заболевания Иногда правильно собранный и полноценно изученный анамнез позволяет установить связь начала заболевания суставов с предшествующими инфекционными болезнями или другими ф ак торами. • Возможно развитие артрита после урогенитальных и кишечных инф екций. • Для тендовагинитов, бурситов, остеоартроза характерно наличие в анамнезе травмы, особенно хронической микротравмы. В развитии ревматоидного артрита (включая ювенильный) имеет значение травма крупного сустава. • Употребление алкоголя или обильной мясной пищи может быть фактором, провоцирующим приступ подагры. • П ри длительном применении глюкокортикоидов возникают остеопороз и другие побочные реакции Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни • 807 Определённое значение имеет наследственность, особенно в случае болезни Бехтерева, подагры и пр. При изучении анамнеза важно провести клиническую оценку особенностей течения суставного синдрома. • Характер течения — отдельные острые приступы артрита с длительным безболевым периодом или часто рецидивирующие. • Особенности острого артрита (провоцирующие факторы, наличие лихорадки, локализация и др.). • Длительность существования суставного синдрома. • Последовательность и распространённость поражения суставов в том числе вовлечение позвоночника). • П рогрессирование деформации суставов — постепенное или быстрое. • Время появления полной обездвиженности сустава (анкилоза). • Необходимость и длительность использования различных лекарственных препаратов (прежде всего Н П ВС ), их эффективность. Иногда у больных ревматоидным артритом в результате многолетнего приёма Н П ВС суммарная доза препаратов составляет несколько килограммов. Ф И ЗИ ЧЕСКИ Е МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеризуя особенности суставного синдрома в целом, важно отметить: • распространённость: вовлечение одного — моноартрит, двух или трёх — олигоартрит, многих суставов — полиартрит; • симметричность поражения; • вовлечение в процесс преимущественно мелких или крупных суставов. Осмотр и ощупывание суставов целесообразно проводить в оп ределённой последовательности, начиная с симметричных суставов верхних конечностей, затем нижних, после чего обследуют суставы головы, шеи, туловиша. Характерные изменения каждого сустава необходимо описывать с указанием их общего вида (припухлость, деформация, дефигура ция), наличия в области сустава гиперемии и гипертермии кожных покровов, высыпаний (в том числе узелкового характера, болезненности при пальпации и движениях, объёма движений. При 808 Глава некоторых заболеваниях могут поражаться определённые суставы, например при подагре наиболее типично возникновение острого воспаления плюснефапангового сустава большого пальца стопы. Осмотр Общий осмотр При общем осмотре больного можно заподозрить, например, болезнь Бехтерева (анкилозирую ш ий спондилоартрит, для которой характерна поза просителя. Деформация кисти, напоминающая плавник тюленя, характерна для ревматоидного артрита. Деформация суставов обусловлена необратимыми изменениями за счёт разрастаний синовиальной оболочки, анкилозами, подвывихами, что особенно типично для ревматоидного артрита. Амимичное лицо с кисетом вокруг рта (радиальные кожные складки вокруг рта в сочетании с затруднениями при попытке широко открыть рот) характерно для системной склеродермии, описание которой ярко представлено И С. Тургеневым в рассказе Живые мощи Я приблизился и остолбенел от удивления. Передо мною лежало живое человеческое существо, но что это было такое Голова совершенно высохшая, одноцветная, бронзовая — ни дать ни взять икона старинного письма нос узкий, как лезвие ножа губ почти не видать, только зубы белеют и глаза, да из-под платка выбиваются на лоб жидкие пряди жёлтых волос. У подбородка, на складке одеяла, движутся, медленно перебирая пальцами, как палочками, две крошечные руки тоже бронзового цвета. Я вглядываюсь попристальнее лицо не только не безобразное, даже красивое, — но страшное, необычайное. И тем страшнее кажется мне это лицо, что по нм, по металлическим его шёкам, я вижу — силится. силится и не расплывается улыбка...» Осмотр кожи и слизистых оболочек При осмотре кожи можно выявить кожные высыпания, в том числе геморрагического характера, кровоизлияния, различные виды эритем — эритема в виде бабочки в области носа и щ к (при СК В ), кольцевидная эритема, многоформная эритема, яркая эритема лица с параорбитальным отёком (при дерматомиозите). Многие годы особое диагностическое значение придавали выявлению узловатой эритемы, с которой ассоциировали прежде всего рев Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни • 809 матизм. В настоящее время этот неспецифический признак чаще всего открывает саркоидоз, лекарственную болезнь, злокачественные опухоли. Псориатические бляшки в типичных случаях находят на волосистой части кожи головы и разгибательных поверхностях локтевых суставов, однако они могут быть обнаружены в паховых и межъягодичных складках. Их выявление позволяет объяснить происхождение артралгий или артрита. Кожные изменения типа livedo описаны в главе, посвящ ённой исследованию кожи (см. главу 4, раздел Ограниченные изменения цвета кожи»). Необходимо иметь ввиду возможность возникновения как аф тозного стоматита, таки язв в области наружных половых органов, глаза также признаков сухого синдрома (ксерофтальмия, ксеростомия), наблюдаемых при ревматических заболеваниях. Важный диагностический признак — тофусы (рис. 18 на вклейке) — белесоватые узелки в области ушных раковин, просвечивающие через тонкую кожу, на других участках тела, содержащие аморфные массы мононатриевого урата, что типично для подагры, В подкожной жировой клетчатке и мышиах могут откладываться соли кальция (кальциноз, что характерно для дерматомиозита и системной склеродермии. Осмотр суставов В отличие от дефигурации деформация сустава обусловлена стойкими (необратимыми) изменениями за счёт разрастания синовиальной оболочки, костной ткани, наличием анкилозов, подвывихов, что особенно характерно для ревматоидного артрита. Однако выраженная деформация суставов возможна также при длительно существующей подагре. В положении стоя выявляют дефигурацию грудинно-клю чич- ных сочленений, изменения со стороны позвоночника — как его искривление, таки излишнюю выпрямленность. Выраженность шейного киф оза оценивают, поставив больного спиной к стене и попросив прижать к ней затылок. Следствием различных артритов, прежде всего ревматоидного, может быть развитие контрактуры с ограничением движений в суставах руки ног, что становится особенно явным при сравнении с симметричным суставом. • Припухлость суставов возникает за счёт воспалительного отёка синовиальной оболочки, иногда вследствие выпота в полости 810 Глава сустава. Она может быть обусловлена также поражением мягких околосуставных тканей (периартрит, бурсит). • Грубые изменения синовиальной оболочки и периартикуляр- ных тканей приводят к изменениям формы сустава — дефигу рации, что чаше наблюдают при хроническом течении артрита, прежде всего ревматоидного. • Стойкое изменение формы сустава за счёт костных разраста ний, деструкции суставных концов костей, развития анкилозов в отличие от дефигурации называют деформацией сустава- Узелки Гебердена — плотные костные разрастания, исходящие из оснований концевых и головок средних фаланг, обнаруживаемые при деформирующем артрозе дистальных межфаланговых суставов кисти (рис. 1 2 - 1 ). - Узелки Бушара — твёрдые образования у основания средних фаланг пальцев кисти при деформирующем артрозе проксимальных межфаланговых суставов- Деформации кисти при ревматоидном артрите (рис. 12-2,12-3, Для острого воспалительного процесса характерна гипертермия кожи в области поражённых суставов. Рис. 12-1. Узелки Гебердена. Объяснение в тексте Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни Наряду с гипертермией часто отмечают гиперемию кожных покровов над поражён ным суставом Обширный участок гиперемии сч ткими контурами ярко-красного цвета при артрите больших пальцев стопу больных подагрой может послужить причиной ошибочной диагностики рожистого воспаления или флегмоны подкожной жировой клетчатки- М алиново-красны й, практически безболезненный отёк суставов пальцев характерен для псориати- ческого артрита. Рис. 12-3. Кисть при ревматоидном артрите ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов (развивается через 1—5 лет от начала болезни) Рис. 12-2. Кисть при ревматоидном артрите деформация пальцев по типу лебединой шеи». Рис. 12-4. Кисть при ревматоидном артрите деформация пальцев по типу пуговичной петли (образующаяся пуговичная петля указана стрелкой 812 « Глава 12 • Гиперпигментация кожи над поражёнными суставами, как отмечали врачи старого поколения, появляется при неблагоприятном течении ревматоидного артрита. Отдельно необходимо сказать об энтезопатиях. Enthetos (греч) — место прикрепления связки, сухожилия или суставной капсулы к кости. Энтезопатия — спонтанные боли или болезненность при исследовании мест прикрепления сухожилий, например ахиллова сухожилия или подошвенной фасции с выраженными болями, затрудняющими ходьбу. Энтезопатии наиболее характерны для так называемых спондилоартропатий — группы воспалительных заболеваний соединительной ткани, развивающихся у генетически предрасположенных лиц, отличительным признаком которых выступает поражение позвоночника, крестцово-подвздош ных сочленений и периферических суставов. Осмотр половых органов Важно провести осмотр половых органов так, баланит в сочетании с артритом может указывать на наличие болезни Рейтера. Пальпация Пальпация суставов Пальпация подтверждает теизм енения внешнего вида сустава например, сглаженность его контуров или припухлость, стойкую дефигурацию и деформацию ), которые были обнаружены при осмотре. Сравнительная пальпация позволяет обнаружить гипертермию кожи над поражённым суставом, иногда и без видимой его припухлости. При пальпации суставов определяют особенности болевых ощущений, прежде всего болезненность суставной капсулы. Болезненность всей области сустава свидетельствует о его воспалении. Болезненность только походу суставной щели, например коленного сустава с медиальной или латеральной стороны, характерна для менископатий и остеоартроза. При сжатии стопы в поперечном направлении выявляют болезненность плюснефаланговых суставов, С помощью пальпации определяют свободную жидкость в крупном суставе (например, в коленном). При пальпации кожи и подкожной жировой клетчатки можно выявить различного рода уплотнения — кальцинаты, инфильтра ты, узелки походу крупных артерий, тофусы. Иногда при исследовании суставов обнаруживают плотные образования, исчезающие Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни при движениях — так называемые суставные мыши, способные вызвать блокаду суставов. Суставные мыши характерны для хонд- роматоза суставов. При ощупывании позвонков и гтоколачивании по остистым отросткам позвонков оценивают их болезненность, вовлечение в процесс межпозвонковых дисков. При обследовании крестцово-подвздошных сочленений необходимо в течение некоторого времени сжимать ладонями гребни подвздошных костей. При наличии воспалительного процесса в этих сочленениях на стороне поражения появляется боль. В положении лёжа на спине одну из ног пациента сгибают в коленном суставе и отводят в сторону. При этом пятку согнутой ноги устанавливают на переднюю поверхность коленного сустава другой выпрямленной ноги. Врач производит одной рукой давление на согнутый коленный сустав, прижимая его к кушетке, а другой рукой — на гребень подвздошной кости на противоположной стороне. При артрите подвздош но-крестцового сочленения возникает больна стороне отведённой нижней конечности. Пальпация лимфатических узлов При ревматических заболеваниях нередко наблюдают лимфаде- нопатию, которая может быть регионарной (возникает вблизи по ражённых суставов) или генерализованной (например, при СКВ, ревматоидном артрите). Изучение двигательной функции опорно-двигательного аппарата Оценку состояния опорно-двигательного аппарата проводят вовремя наблюдения за движениями, совершаемыми больным. Больного просят пройти по комнате, при этом отмечают наличие хромоты, нарушений походки, необходимости использовать палку или костыли. Важно описать способность больного к проведению таких повседневных манипуляций, как причёсывание, использование ложки или вилки, письмо, застегивание и расстёгивание пуговиц, подъём и спуск по лестнице и т.п. Следует учитывать, что затруднения при выполнении этих действий могут быть связаны не только с поражением опорно-двигательного аппарата, но и нервной системы. Важным является изучение двигательной функции суставов, для чего помимо обычных методов осмотра и пальпации мож 814 Глава но использовать так называемые гониометры, позволяющие оценить величину угла сгибания того или иного сустава в динамике. Для исследования функции суставов кисти исследуют способность больного активно сжимать пальцы в кулак. При существенном ограничении этих движений кончики пальцев могут не достигать поверхности возвышений большого пальца и мизинца. Исследование сустава всегда следует дополнять возможно большим числом количественных показателей (угол гониометра, окружность сустава в сантиметрах и т.п.). Для оценки подвижности шейного отдела позвоночника больному предлагают прижать подбородок к грудине, поясничного отдела — достать кончиками пальцев поверхность пола, не сгибая ноги в коленях. При ограничении движений больной не может это выполнить. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫ Е МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологическое исследование Рентгенологический метод позволяет обнаружить наличие остеопороза, остеосклероза, остеофитов, изменений суставной щели, оценить состояние субхондрального отдела кости, наличие подвывихов, анкилозирования и т.п. Как правило, выраженные рентгенологические изменения суставов отмечают при наличии отчётли вых клинических проявлений заболевания. • При воспалительных поражениях суставов (прежде всего при ревматоидном артрите) рано отмечают возникновение остеопороза (особенно околосуставного), позднее — сужение суставных щелей, узурацию, кистевидную перестройку субхон- дральных отделов кости, подвывихи и анкилозирование. При ревматоидном артрите рентгенологическое исследование следует начинать с суставов кистей и стоп. • П ри дистрофических поражениях суставов (например, остеоар трозе) формируются остеофиты с сужением суставных щелей, позднее — деформация суставных концов костей. Костные ан килозы при этом не возникают. • П ри подагре часто выявляют внутрикостные кистовидные образования, обусловленные тофусами, располагающимися внутри сустава или рядом с ним. Реже эти кистовидные образования имеют чёткие контуры (симптом пробойника. Также возможно обнаружение эрозий в субхондральной зоне кости, остео Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни • 815 лиза (эти изменения выявляют прежде всего в суставах больших пальцев стоп, чаше других вовлекающихся в процесс). Артроскопия Артроскопию проводят с помощью оптической системы (арт- роскопа), позволяющей получить изображение изменений внутри полости сустава. При этом можно выявить дистрофические поражения менисков, связочного аппарата, изменения хряща, определить состояние синовиальной оболочки — провести биопсию и получить ткань для гистологического исследования. Лабораторные методы исследования Лабораторные методы исследования важны прежде всего для опенки активности воспалительного процесса. Реже они имеют диф ф еренциально-диагностическое значение. Общий анализ крови • Анемия может возникать при ревматоидном артрите, СКВ и других заболеваниях и носить аутоиммунный, гемолитический, постгеморрагический характер. • Изменение количества лейкоцитов в сторону их увеличения характерно для воспалительного процесса при ревматоидном артрите, системных васкулитах, в то время как при СКВ обычно наблюдают лейкопению Выявление в крови «волчаночных клеток (LE-клегок) считают характерным признаком СКВ. клетки выявляют у 3/4 больных СКВ. Небольшое количество клеток можно обнаружить также при хроническом активном гепатите, иногда при ревматоидном артрите с системными проявлениями, при опухолях и туберкулёзе как результат неспецифических иммунных реакций (паранеоплас- тических и паратуберкулёзных). Эти клетки представляют собой зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти полностью заполняется фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттесняется к периферии. Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематок- силиновые, волчаночные тельца, иногда окружённые нейтрофилами феномен розеткообразования» (см. также главу ( 0 , раздел Лейкоциты. Качественные изменения лейкоцитов*-). • СОЭ отражает активность воспалительного процесса прим но гих ревматических болезнях (наблюдают повышение СОЭ). Be- 816 Глава личина данного показателя позволяет контролировать динамику заболевания. Общий анализ мочи При поражении почек выявляют протеинурию (в том числе большую при развитии нефротического синдрома, цилиндру- рию, микро гематурию. Иммунологическое исследование Иммунологические методы исследования широко используют при ревматических болезнях. К ним относят определение АТ к антигенным детерминантам ряда инфекционных факторов. • Для артрита при ревматизме характерно повышение титра ан- тистрептококковых АТ. • При реактивном постиерсиниозном артрите повышается титр АТ к Yersinia enterocolitica. • При болезни Рейтера увеличивается титр АТ к Chlamidia При артритах, связанных с активным гепатитом, можно выявить маркёры вирусов гепатита В и СВ диагностике ряда ревматических заболеваний и особенно при определении степени их активности большое место занимает обнаружение различных аутоантител. Это прежде всего относится к таким АТ, как ревматоидный фактор, АТ к кардиолипину и анти- нейтрофильные цитоплазматические АТ (АНЦА). • Ревматоидный фактор АТ к фрагменту IgG. Его находят в сыворотке крови при ревматоидном артрите и некоторых других болезнях. Для его обнаружения применяют различные реакции, например латекс-агглютинацию. На основании результатов этих реакций ревматоидный артрит подразделяют на серопозитивный (при наличии ревматоидного фактора) и се ронегативный (при его отсутствии. Следует иметь ввиду, что ревматоидный фактор обнаруживают также при других заболеваниях, например при СКВ, склеродермии, хроническом активном гепатите, инфекционном эндокардите, фиброзирующем альвеолите, саркоидозе, туберкулёзе. Иногда в низких титрах его выявляют у здоровых людей. • АТ к кардиолипину — семейство аутоантител против отрицательно заряженных фосфолипидов. Гиперпродукцию АТ к кар Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни • 817 диолипину наиболее часто наблюдают при антифосфолипид- ном синдроме (в том числе связанном с СКВ), включающем широкий спектр клинических проявлений, связанных с тром бозами (аутоиммунная тромботическая васкулопатия), тромбоците пенией, сетчатым livedo, спонтанными абортами, поражением Ц НС (инсульты, лёгочной гипертензией. • АН ЦА — класс аутоантител, реагирующих с различными компонентами первичных гранул цитоплазмы нейтрофилов им о ноцитов, прежде всего протеиназой-3 и миелопероксидазой. Согласно современным представлениям, антинейтрофильные цитоплазматические АТ рассматривают как весьма специфический серологический маркёр заболеваний из группы системных некротизирующих васкулитов — гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита. Определение активности ан- тинейтрофильны х цитоплазматических АТ — перспективный подход к диагностике, а также к оценке активности патологического процесса и эффективности проводимой терапии при этих заболеваниях. При различных ревматических болезнях может повышаться содержание иммуноглобулинов всех классов. Чаше всего повышается содержание в сыворотке крови В развитии аутоиммунных и иммунокомплексных процессов активно участвует система комплемента. Увеличение содержания комплемента и его компонентов характерно для острых инфекций и острого воспаления. При иммунокомплексных процессах наблюдают гипокомплементемию. У больных с дефицитом некоторых компонентов комплемента возможно развитие таких заболеваний, как СКВ, ревматоидный артрит, васкулиты и пр. Изменение содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов — важный признак иммунокомплексной патологии. Иммунные комплексы определяют также в ткани почек, кожи, образцы тканей, полученных при биопсии (иммунофлюоресцентным и другими методами). Исследование Аг системы HLA, широко используемое в трансплантологии для подбора пар «донор—реципиент», применяют также в диагностике некоторых ревматических болезней. Так, установлена связь HLA-B27 с болезнью Бехтерева, при которой этот Аг выявляют у 95% больных. Количественное определение Т- и В-лимфоцитов с помощью моноклональны х АТ имеет значение для оценки клеточно-опосре 818 Глава 12 дованного звена иммунитета для большинства аутоиммунных ревматических болезней характерно снижение числа Т-лимфоцитов. Биохимические методы исследования крови и мочи В ревматологии биохимические методы используют прежде всего для оценки активности процесса. Выявление С -реактивного белка и других так называемых острофазовых белков (например, фибриногена, серомукоида) обычно сочетается с увеличением СО Э и диспротеинемией за счёт повышения содержания у-гло- булинов. Выраженную гипергаммаглобулинемию наблюдают при СКВ, ревматоидном артрите, синдроме Ш егрена. При развитии гломерулонефрита (например, при СКВ), амилоидоза (например, при ревматоидном артрите) со снижением функций почек у больных определяют повышенное содержание креа тинина в сыворотке крови. Для диагностики подагры большое значение имеет определение содержания мочевой кислоты в крови (определяют гиперури- кемию ) ив моче (отмечают гиперурикозурию). Морфологическое исследование Определённую помощь в диагностике системных заболеваний соединительной ткани оказывает морфологическое изучение биоптатов тканей, например синовиальной оболочки и суставного хряща, мышц, ревматоидных узелков. При подозрении на амилоидоз исследуют ткань десны или прямой кишки, а при необходимости — и почек. |