Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В клинической практике выделяют следующие синдромы, отражающие изменения системы крови. • А немический. • Геморрагический. • Гемолитический. • Синдром ДВС. Система крови * АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Анемия — состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объёма крови (часто при одновременном уменьшении количества эритроцитов, сопровождающее как собственно гематологические заболевания, таки многие другие болезни. При изучении анамнеза обращают внимание на контакт пациента с токсическими веществами, приём Л С, симптомы других заболеваний, способных привести к анемии (например, рециди вирующие кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, необходимо оценить особенности питания пациента, количество употребляемого алкоголя. Также следует уточнить наличие анемии в семейном анамнезе. Причины Анемия может сопровождать различные заболевания инфекционной и воспалительной природы, заболевания печени, почек особенно Х П Н ), соединительной ткани, опухоли (в том числе ге- мобластозы), эндокринные заболевания (надпочечниковая недостаточность, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, гипотиреоз, гипопи- туитаризм). Анемия может возникать остров результате кровопотери иге молиза или развиваться постепенно. • Причинами м икроцитарной анемии могут быть дефицит железа в организме, нарушение включения железа в эритроциты из-за изменений в синтезе порфиринов (сидеробластная анемия, дефект в синтезе глобина при талассемиях, хронические заболевания, интоксикация свинцом. • М акроцитарная анемия возникает при дефиците витамина Вили фолиевой кислоты, а также вследствие токсического действия лекарственных препаратов. Проявления Анемический синдром сопровождается прежде всего клиническими признаками, обусловленными кислородным голоданием многих органов. • Недостаточное снабжение кислородом периферических тканей — бледность кожных покровов и слизистых оболочек (см. выше, раздел Физические методы исследования симптомы гипоксии головного мозга — головокружения, обмороки 742 Глава Ухудшение переносимости физических нагрузок, слабость, повышенная утомляемость, одышка. • Компенсаторные изменения со стороны ССС (усиление работы для улучшения снабжения кислородом периферических тканей). • Лабораторные изменения (в первую очередь снижение содержания гемоглобина). • П ри концентрации гемоглобина ниже 50 гл возможно развитие сердечной недостаточности. Следует помнить о том, что в случае постепенного нарастания анемии вплоть до снижения содержания гемоглобина менее 70 - 80 гл включение компенсаторных механизмов может отсрочить появление клинических признаков у больного. Кроме вышеперечисленных проявлений возможно обнаружение лимфаденопатии, увеличения селезёнки и печени. Компенсаторные изменения Для анемии очень характерны проявления со стороны ССС, связанные с компенсаторной реакцией на недостаточное снабжение кислородом периферических тканей (обычно при содержании гемоглобина менее 100 гл, — увеличиваются Ч СС и минутный объём; часто эти изменения сопровождаются появлением на верхушке сердца систолического шума (вследствие ускорения тока крови. Также характерно уменьшение ОП СС в связи с тканевой гипоксией и уменьшением вязкости крови. К одним из этих наиболее важных компенсаторных механизмов относят смешение кривой диссоциации оксигемоглобина, что облегчает процесс транспорта кислорода в ткани. Лабораторные изменения При анемии помимо показателей гемоглобина и количества эритроцитов крови необходимо иметь данные о гематокрите, количестве ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в периферической крови, MCV (см. выше, раздел Общий анализ крови позволяет классифицировать анемии на микроцитарные, м акроцитарные и нормоцитарные. Определение цветного показателя крови и М СН (этот критерий более объективен, см. выше, раздел Общий анализ крови) позволяет классифицировать анемии на гипер-, гипо- и нормохромные. По содержанию ретикуло цитов в крови анемии подразделяют на гипорегенераторные (аре- генераторные) и гиперрегенераторные. Система крови * Классификация анемий Существует несколько подходов к разделению анемий. С практических позиций удобно выделять анемии, возникающие вследствие: • кровопотери (острой или хронической); • недостаточного образования эритроцитов; • усиленного их разрушения (гемолиза); • сочетания вышеперечисленных факторов. Недостаточность эритропоэза может приводить к появлению следующих разновидностей анемий. • Гипохромно-микроцитарные анемии при дефиците железа, нарушениях его транспорта и утилизации. • Н ормохромно-нормоцитарные анемии при гипопролифератив- ных состояниях (например, при заболеваниях почек, эндокринной патологии, гипоплазии и аплазии костного мозга, мие- лофтизе (избирательном нарушении миелопоэза, те. процесса образования гранулоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в костном мозге). • Гиперхромно-макроцитарны е (мегалобластные) анемии при дефиците витамина В, фолиевой кислоты. Гемолиз эритроцитов возможен при иммунологических нарушениях, собственных дефектах эритроцитов (мембранопатиях, врождённых энзимопатиях, гемоглобинопатиях). ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Геморрагический синдром — патологическая кровоточивость, характеризующаяся внутренними и наружными кровотечениями, возникновением кровоизлияний. Его причины можно разделить натри группы. • И зм енения тромбоцитарного звена — количества тромбоцитов (тромбоцитепен ия Верльхофа) и различные тробоцитопатии. • Нарушения свёртывающей системы крови (гемофилия). • И зм енения сосудистой проницаемости (наследственная телеан- гиэктазия Рондю—Ослера, геморрагический васкулит Ш енлей- на—Геноха). Клинические проявления геморрагического синдрома иногда позволяют предположить его причины. Петехии (см. главу 4, раздел Ограниченные изменения цвета кожи) наиболее часто связаны 744 Глава с тромбоиитопенией или повреждением сосудистой стенки. Экхи- мозы позволяют предположить нарушение свёртываемости крови, например вследствие патологии печени. Гемартрозы — скопление крови в полости суставов — указывают на недостаточное содержание в крови отдельных факторов свёртывания (гемофилию. Теле- анги эктазии на губах и слизистых оболочках могут объяснить кровохарканье, кишечное кровотечение, гематурию при наследственной геморрагической телеангиэктазии, болезни Рондю—Ослера. Для оценки состояния стенки капилляров (е резистентности) применяют специальные тесты. • Симптом щипка — на месте защ ипывания кожи возникают кровоизлияния. • Аналогичное значение имеет симптом жгута — на плечо накладывают манжетку тонометра на 3 мин при давлении 50 мм рт.ст., при положительном симптоме на коже возникает значительное количество петехий. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ П роя ап єни я гемолитического синдрома характеризуются впер вую очередь развитием синдрома желтухи (см. главу 9, раздел Гемолитическая желтуха»). ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЁРТЫВАНИЕ КРОВИ Д иссеминированное внутрисосудистое свёртывание — симпто- мокомплекс, обусловленный продолжительным процессом гипер- коагуляции, лля которого характерно образование распространён ных микротромбов с последующими геморрагиями (сочетание двух, казалось бы, противоположных процессов. Возникает типичная для Д В С-синдрома блокада микроциркуляции образующимися тромбами, что приводит к функциональной недостаточности внутренних органов и вторичной активации фибриномера. Этиология и патогенез Синдром ДВ Сможет развиться при различных состояниях. К ним относят тяжёлую травму, шок, сепсис, оперативное вмеша Система крови • 745 тельство, массивное кровотечение, патологическое течение беременности иродов, злокачественные опухоли, системные заболевания соединительной ткани (например, С КВ, гипоксию, укусы ядовитых змей и пр. При Д В С -синдроме последовательно, зачастую быстро сменяя друг друга, возникают нарушения, начиная с появления в крови различных биологически активных веществ сих неблагоприятным влиянием на эндотелий капилляров и клетки крови (прежде всего тромбоциты и лейкоциты ) и гиперкоагуляции до развития коагулопатии потребления с гипокоагуляцией на фоне тромбоци- топении и активации фибринолиза. Всё это сменяется вновь возникающей стадией гиперкоагуляции, заканчивающейся распро странённым ми кротромбообразованием. Клинические проявления Клиническая картина характеризуется различной степени выраженности тромбозами и геморрагиями, а также наличием сопутствующих гемодинамических расстройств. У больного с ДВС-синдромом отмечают множественные мелкие и обширные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, повышенную кровоточивость из мест венепункций. Кровотечение и полиорган- ная недостаточность — наиболее опасные для жизни клинические проявления ДВ С-синдрома. Нередко ДВ С-синдром внезапно наслаивается на признаки основного заболевания, существенно осложняя его течение. Лабораторные данные Д иагноз Д В С-синдрома подтверждают лабораторными исследованиями крови. • В общем анализе крови выявляют тромбоцитопению , анемию. • При исследовании коагулограммы определяют снижение содержания факторов свёртывания крови (например, факторов V, VIII, X, XII), увеличение количества высокомолекулярных растворимых ф ибрин-м ономерны х комплексов и продуктов деградации фибрина и фибриногена, повышение времени свёртыва ния крови и пр. Переход от первой стадии (с преобладанием гиперкоагуляции) ко второй (с преобладанием гипокоагуляции) может носить такой быстрый характер, что возможны значительные колебания многих показателей свёртывания крови 746 Глава 10 Лечение Эффективность терапии Д В С-синдрома зависит от ранней его диагностики и максимально быстро начатого внутривенного введения свежезамороженной плазмы для возмещения факторов свёр тывания крови (в 2—3 приёма до 1 —2 л/сут), а также реополиглю- кина и гепарина. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ Ж ЕЛЕЗО ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Ж елезодефицитная анемия — гипохромная (микроиитарная) анемия, возникающая вследствие абсолютного снижения ресурсов железа в организме. Дефицит железа в организме (со снижением его содержания в плазме крови — сидеропенией) остаётся распро странённы м явлением, часто приводящим к анемии. Причины Д еф ицит железа возникает в результате трёх групп причин. Недостаточное поступление железа в организм- Низкое его содержание в пище- Нарушение всасывания железа — хронические заболевания Ж КТ, а также резекция желудка, синдром мальабсорбции, пелиакия. 2. Хроническая кровопотеря- Кровотечения из органов Ж К Т (варикозно расширенные вены пищевода, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрой, неспецифический язвенный колит, полипоз, раки пр- Заболевания лёгких (например, злокачественная опухоль лёгкого с распадом- Патология гинекологической сферы (например, дисфункци ональные маточные кровотечения. Повышенный расход железа при беременности и лактации, в период роста и полового созревания, при хронических инфекциях, онкологических заболеваниях, при лечении эритропоэтином. Клинические проявления П роявления болезни могут быть связаны стем заболеванием, которое обусловило возникновение анемического синдрома. Не Система крови достаток железа проявляется неврологическими расстройствами в виде парестезий — в первую очередь ощущением жжения языка. Возможна атрофия слизистой оболочки языка (атрофический глоссит, см. выше раздел Физические методы исследования. Изменения языка, пищевода, желудка, кишечника. Атрофия слизистой оболочки гортани и глотки может приводить к дисфагии; её считают предраковым состоянием. При постепенном развитии анемии, как это бывает в случае длительной кровопотери, в результате включения ряда компенсаторных механизмов (усиление поглощения кислорода периферическими тканями из крови, изменения ССС) жалобы могут длительно отсутствовать даже при выраженной анемии, однако толерантность к физической нагрузке у таких лиц обычно снижена и возвращается к норме после лечения. Ж алобы Характерные жалобы — повышенная утомляемость и возбудимость, головные боли, связанные не столько со снижением содержания гемоглобина, сколько с дефицитом железосодержащих ферментов. С этим же фактором связывают и извращение вкуса (pica chlomtica) в виде стремления употреблять в пищу глину, мел, клей и т.п. Физическое обследование Обнаруживают бледность кожных покровов и слизистых оболочек, атрофический глоссит, стоматит. Деформацию ногтей (койло- нихию) в последнее время наблюдают редко. Также выявляют типичные изменения ССС. Лабораторные данные В крови находят следующие признаки железодефицитной анемии (рис. 13 на вклейке). • Уменьш ение количества эритроцитов с гипохромией и чаще микроцитозом. Возможен анизоцитоз. • С ниж ение содержания железа в сыворотке крови (менее мкмоль/л). • П овыш ение содержания в крови свободного трансф еррина и снижение насыщения трансферрина железом. • Низкое содержание ферритина в плазме крови. При небольшом дефиците железа анемия может быть незначительной, причём часто нормохромной. Отмечают анизоцитоз 748 Глава и пойкилоіш тоз, позднее появляются микроцитоз и гипохромия. Участи больных возникает лейкопения, возможны тромбоцито- пения и тромбоцитоз. Количество ретикулоцитов в пределах нормы или снижено. В костном мозге возможна эритроидная гиперплазия, выраженность которой не соответствует тяжести анемии. Содержание железа в сыворотке крови также обычно уменьшено при остром и хроническом воспалении, опухолевом процессе. При исследовании крови после начала лечения препаратами железа можно обнаружить увеличение его содержания в сыворотке крови. Приём препаратов железа внутрь следует прекратить не менее чем за сутки до исследования крови. Диагностика В сомнительных случаях диагностическое значение имеют результаты пробного лечения препаратами железа внутрь. Адекватная терапия приводит к повышению числа ретикулоцитов в крови с пиком на 7 - й день лечения. Существенное повышение уровня гемоглобина наблюдают через 3—4 нед, его нормализация происходит в пределах 2 мес. Пример развития постгеморрагической ж елезодефицитной анемии приведён на рис. При установлении диагноза железодефицитной анемии необходимо выявление возможного источника кровопотери. Лечение Назначаю т препараты железа (перорально или парентераль но). Существует значительное количество препаратов солей железа (лактат, сульфат, карбонат, глюконат), позволяющих быстро ликвидировать его дефицит. Препараты железа следует назначать парентерально только в случае нарушения его всасывания в кишечнике, а также при обострениях язвенной болезни. Больному рекомендуют разнообразную диету, содержащую прежде всего мясные продукты. МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ Это группа заболеваний, характеризующихся мегал области - ческим типом кроветворения, когда в костном мозге появляются своеобразные крупные клетки — мегалобласты (родоначальная Система крови Больная Ж, 50 пет 2000 2001 Ферроплекс Экстирпация матки (фибромиома) Метроррагии Pica chlorotica ---- -— .... Дисфагия Ломкость ногтей и волос - Гемоглобин, г/л ______ ______іго____________ 75. Цветовой показатель крови ______ М _________________ 07. ОЖСС, мкмопь/п 61 Насыщение транс- феррина. % (норма 20-35%) I I I I I I I I \ ■ 4 1 1 1 1 5 Железо сыворотт, мкмоль/л 16 6 * Стернальная пункция раздражение костного мозга Рис. 10-1. График-схема истории болезни при постгеморрагической желе зодефицитной анемии. клетка эритропоэза при указанном типе кроветворения, превращающаяся в мегалоцит). М егалобластные анемии обусловлены нарушением синтеза ДНК Основная причина мегалобластического гемопоэза — дефицит витамина В и фолиевой кислоты. В каждом конкретном случае необходимо уточнение этиологии возникшего дефицита. Нормальный метаболизм витамина В и фолиевой кислоты Витамин В присутствует в пищевых продуктах животного происхождения — яйцах, молоке, печени, почках. Его всасывание в желудке требует участия так называемого внутреннего фактора Кастла — гликопротеина, секретируемого париетальными клетками желудка. Минимальная суточная потребность в витамине Вп составляет 2,5 мкг. Поскольку запасы его в организме обычно до Глава 10 статочно большие, дефицит наступает спустя годы после начала нарушения его поступления в организм. Недостаток В создаёт состояние дефицита фолатов в клетке. При этом большие дозы фолиевой кислоты могут временно частично корригировать мега- лобластоз, вызванный недостатком В,2. Фолиевая кислота (птероилглутаминовая кислота) — водорастворимый витамин, содержащийся в зелёных частях растений, некоторых фруктах, овощах, злаках, продуктах животного происхождения (печени, почках) и участвующий в биосинтезе пуриновых и пиримидиновых оснований. Всасывание его происходит в проксимальном отделе тонкой кишки. Суточная потребность составляет 50 мг. Фолиевая кислота выступает коферментом в реакциях переноса атома углерода. Причины возникновения дефицита витамина В и фолиевой кислоты Н едостаток витамина В может возникнуть в следующих слу чаях. • О граничение употребления в пищу продуктов животного происхождения (например, вегетарианцами). • Нарушение всасывания витамина В при так называемой пернициозной анемии составляющей всех мегалобластных анемий). • При кишечной инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В После операций на тонкой кишке с развитием синдрома слепой петли — в участках кишечника, через которые пища не проходит, кишечная микрофлора поглощает большое количество витамина В 1Г • Гастрэктомия. • Резекция тонкой кишки, илеит, спру, заболевания поджелудочной железы. • Действие некоторых J1C (например, противосудорожных. Причины дефицита фолиевой кислоты. • Погреш ности в диете. • Недостаточное употребление растительной пищи, особенно при злоупотреблении алкоголем и у детей. • Нарушение всасывания фолиевой кислоты при поражении тонкой кишки (например, тропической спру). Система крови Повышение потребности в витамине В и фолиевой кислоте возникает при беременности, гипертиреозе, опухолевых заболеваниях. Клинические проявления В клинической картине заболевания наблюдают проявления как собственно дефицита витамина В, таки мегалобластной анемии. Проявления дефицита витамина В 12 При дефиците витамина В отмечают характерный гунтеров- ский глоссит (см. выше, раздел Изменения языка, похудание, неврологические расстройства, положительную реакцию на введение витамина В при исходно низком его содержании в сыворотке крови. Весьма характерны обусловленные демиелинизацией неврологические расстройства — так называемый фуникулярный миелоз, проявляющийся прежде всего симметричными парестезиями в ногах и пальцах рук, нарушениями вибрационной чувствительности и проприорецепции, прогрессирующей спастической атаксией. Также наблюдают повышенную раздражительность, сонливость, изменения вкуса, обоняния, зрения. Проявления мегалобластной анемии Основные клинические проявления мегалобластной анемии любого происхождения однотипны и зависят от степени её выраженности. Развитие анемии обычно происходит довольно медленно, поэтому возможно малосимптомное течение до тех пор, пока существенно не снизится гематокрит. На этой стадии клинические симптомы анемии неспециф ичны — слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, затем происходит нарастание поражения сердечной мышцы с появлением различных изменений на ЭКГ (прежде всего нарушение реполяризации), расширением камер сердца вплоть до развития застойной сердечной недостаточности. Больные бледны, субикте- ричны, лицо одутловатое. Иногда наблюдают повышение температуры тела до субфебрильных значений. Желудочная секреция у большинства больных с дефицитом витамина В и мегалобласт ной анемией резко снижена. При гастроскопии выявляют атрофию слизистой оболочки, подтверждённую гистологически (хронический атрофический гастрит см. главу 7, раздел Хронический гастрит. Классификация 752 Глава Лабораторные и инструментальные методы исследования Исследование крови К наиболее частым изменениям при мегалобластной анемии в периферической крови относят следующие (рис. 14 на вклейке). • М акроцитоз — основной признак мегалобластных анемий — может предшествовать развитию собственно анемии и других симптомов витаминной недостаточности. М акроцитоз в периферической крови оценивают по цветовому показателю (при его величине выше 1,1) или, что более достоверно, по MCV (см. выше, раздел Общий анализ крови. Также выявляют пойкилоцитоз и анизоцитоз. • В мазке крови находят тельца Ж олли — выявляемые в эритроцитах остатки ядер нормобластов (эритроциты в норме не содержат ядер). • Кольца Кэбота — морфологические образования в эритроцитах в форме кольца, восьмёрки или скрипичного ключа, являющиеся, вероятно, остатками ядерной оболочки. • Сниж ение содержания гемоглобина. • Особое значение имеет нарастание ретикулоцитоза, возникающее на 3 - 5 - й день лечения и достигающее максимума на й день. Исследование костного мозга В костном мозге обнаруживают мегалобласты. Клетки миелоидного ряда обычно увеличены выявляют гигантские метамиелоци ты, эритроидную гиперплазию. Важный диагностический тест — реакция на введение витамина В при повторной стернальной пункции через 8 - 1 2 ч отмечают переход от мегалобластического к эритробластическому кроветворению. Определение содержания в крови витамина В и фолиевой кислоты Помимо исследования костномозгового кроветворения для диагностики В |2- и фолиеводефииитных состояний в настоящее время применяют определение концентрации в крови указанных ве ществ. Низкое содержание витамина В в крови наблюдают при дефиците витамина В в пише, дефиците фолиевой кислоты (33% Система крови больных, беременности, приёме пероральных контрацептивов, очень больших доз витамина С, дефиците транскобаламина, миеломной болезни. Причины ложного повышения витамина В в крови — миело- пролиферативные заболевания, гепатокарцинома и другие заболевания печени, аутоиммунные заболевания, лимфомы. Пернициозная анемия П ернициозная анемия (злокачественная анемия) — классический и наиболее яркий пример мегалобластной В,,-дефицитной анемии (рис. 10-2). Это болезнь, развивающаяся вследствие недостаточности всасывания витамина В |2, обусловленной нарушением секреции внутреннего фактора Кастла (из-за образования АТ к париетальным клеткам желудка или к самому фактору, и проявляющаяся гиперхромной анемией, признаками поражения Ж КТ глоссит, атрофический гастрит) и нервной системы (фуникуляр- ный миелоз). Нарушения синтеза фактора Кастла связаны с аутоиммунным поражением слизистой оболочки желудка на фоне наследствен- Больной Ж. 50 лет Слабость 1999 2001 Март Январь. 10| ... |14| 30. .. Цианкобаламин 500 мкг Парестезии Гемоглобин, г/л т Цветовой показатель 1-2 крови ОЖСС, м кмоп ь/л ................. . . . .................... ................................. Я?.. Ретикулоциты, % ___________ ______ __. Д 2 0 _______ ОД. * Стернальная пункция мегалобластический тип кроветворения ФЭГЛС: атрофический гастрит Рис. 10-2. График-схема истории болезни при пернициозной анемии 754 Глава ной предрасположенности, атрофией слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией. На аутоиммунную природу заболевания указывают следующие факторы. • Обнаружение аутоантител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка в сыворотке крови 90% больных и лишь улиц контрольной группы, страдающих атрофическим гастритом без анемии. • Выявление АТ, связывающихся с внутренним фактором или комплексом внутренний фактор витамин В п». • Сочетание пернициозной анемии с тиреотоксикозом, гипотиреозом и зобом Хасимото, те. заболеваниями, в патогенезе которых, принимает участие аутоиммунный механизм, причём часто одновременно выявляют и аутоантитела к тиреоглобули- ну, и ревматоидный фактор. • Обратное развитие признаков болезни под влиянием глюкокор- тикоидов. Фолиеводефицитная анемия Ф олиеводефицитную анемию чаше наблюдают на фоне синдрома мальабсорбции, особенно при беременности, а также у детей. Приданном виде анемии отсутствуют признаки поражения нервной системы, редко наблюдают глоссит и атрофический гастрита в сыворотке крови и эритроцитах выявляют снижение содержания фолиевой кислоты. Лечение О но состоит влечении основного заболевания и возмещении дефицита указанных витаминов, введение которых в соответствующих дозах быстро приводит к значительному улучшению состояния больных. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Это большая группа заболеваний, общим признаком которых является ускоренный распад эритроцитов и укорочение их жизни вместо 100—120 сут в норме до 2 - 3 нед при гемолизе. В результате распада эритроцитов образуется повышенное количество непрямого билирубина с развитием синдрома надпечёночной желтухи (см. главу 8 , раздел Желтуха Система крови Этиология и патогенез Гемолиз — разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в окружающую эритроциты среду. Он может быть внутриклеточным осуществляется в клетках РЭС в рамках физиологического процесса) и внутрисосудистым (всегда признак патологии, а также острыми хроническим. У скоренный распад эритроцитов обычно компенсируется усилением кроветворения в костном мозге, что находит выражение в повышении содержания в крови ретикулоцитов и может не сопровождаться анемией. Если выраженность гемолиза превосходит активность эритропоэза, развивается анемия. Важное значение имеет деление гемолитических анемий на наследственные и приобретённые. • Наследственные формы могут быть связаны с нарушением мембраны эритроцитов (м икросф ероцитоз), нарушением структуры или синтеза цепей глобина (серповидноклеточная анемия, талассемия, что распространено более всего в тропиках, а также с нарушением активности некоторых ферментов в эритроцитах [глю козо- 6 -ф осф ат дегидрогеназы (Г- 6 -Ф Д) и пр.|. • П риобретённы е гемолитические анемии могут быть обусловлены воздействием АТ (аутоиммунная гемолитическая анемия, изменением структуры мембраны эритроцитов (болезнь Марки- аф ав ы -Ми к ели, механическим повреждением оболочки эритроцитов (маршевая гемоглобинурия, протезы клапанов сердца и различные сосудистые аномалии, микроангиопатический гемолиз, воздействием химических, физических, инфекционных и паразитарных факторов (малярия). Энзимопатии эритроцитов Н аследственный дефицит ферментов эритроцитов проявляется чаще всего при воздействии на организм некоторых токсинов и лекарственных веществ в виде острого гемолиза, реже — хронического. Среди них наиболее распространён дефицит Г -Ф Д — фермента, принимающего участие в поддержании нормального внутриклеточного содержания восстановленных нуклеотидов. Тяжесть заболевания зависит от выраженности дефицита. Небольшой дефицит (в пределах 2 0 % от нормы) проявляется острым гемолизом (гемолитическим кризом) при приёме препаратов, проявляющих окислительные свойства, что впервые было описа 756 Глава но при лечении примахином. Позднее стало известно воздействие других противомалярийных средств, сульфаниламидных препаратов, нитрофурановых производных (фурадонин), некоторых анал- гезируюших средств (амидопирин, ацетилсалициловая кислота. Недостаточность печении почек (с нарушением выделения ЛС из организма) благоприятствует развитию острого гемолиза в связи с дефицитом Г- 6 -Ф Д. Выраженный дефицит фермента характеризуется развитием желтухи новорождённого, а также спонтанным хроническим ге молизом. Простым ориентировочным диагностическим тестом служит обнаружение телец Гейнца—Эрлиха в эритроцитах. Спонтанно или после инкубации в присутствии фенилгидразина в значительной части эритроцитов с дефицитом Г- 6 -Ф Д обнаруживают включения, представляющие собой преципитаты производных гемогло бина. Наследственный микросфероцитоз П ри этом заболевании мембрана эритроцитов обладает повышенной проницаемостью для ионов натрия, что сопровождается избыточным накоплением воды — в результате эритроциты приобретают сферическую форму и уменьшаются в диаметре, а мембрана становится менее устойчивой к механическими другим воздействиям. Заболевание хроническое, наследуемое, развивается чаще в детстве, но иногда в зрелом возрасте ив старости. К линически наследственный микросфероцитоз проявляется при наличии выраженного гемолиза (в данном случае он носит преимущественно внутриклеточный характер возникают симптомы надпечёночной желтухи (см. главу 8 , раздел Желтуха, Л а бораторно наследственный микросфероцитоз проявляется умеренным снижением содержания эритроцитов, которые выглядят мелкими и гиперхромными. Обнаруживают сфероциты, количество ретикулоиитов увеличено, костный мозг богат молодыми формами эритроцитов. В сыворотке крови содержание непрямого билирубина достигает 50—70 мкм оль/л. Проба Кумбса отрицательна. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Э ф фективны й метод лечения — спленэктомия, которую проводят больным со спленомегалией, анемией, желтухой. После сплен- эктом ии морфологические особенности эритроцитов сохраняются, однако гемолиз прекращается Система крови Аутоиммунная гемолитическая анемия Аутоиммунная гемолитическая анемия (аутоиммунная анемия анемия, развивающаяся вследствие повреждения эритроцитов аутоантителами сих последующим захватом клетками РЭС преимущественно макрофагами селезенки. Аутоиммунная гемолитическая анемия может возникать под влиянием различных причинных факторов, среди которых большое значение имеют некоторые ЛС. К линически заболевание характеризуется слабостью, бледностью, одышкой, головокружением, снижением содержания гемоглобина в крови. Гемолиз проявляется повышением температуры тела, иктеричностью кожи и слизистых оболочек, увеличением се лезёнки и печени. Возможно острое развитие гемолитической анемии (шок, боли в эпигастральной области). При лабораторном обследовании обнаруживают нормохромную анемию с появлением небольшого количества сфероцитов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно повышено, однако возможна склонность к лейкопении и тромбоцитопении. Выражен ретикулоцитоз. Костный мозг гиперплазирован. В сыворотке крови повышено содержание непрямого билирубина. П ом им о характерных проявлений самого гемолиза для диагностики этой патологии имеет значение проба Кумбса, которая позволяет уточнить особенности АТ. • Положительный прямой тест Кумбса означает, что белок плазмы (IgG или комплемент) фиксирован на поверхности эритроцитов. Выявление этих АТ производят с помощью специальной сыворотки, приготовляемой при иммунизации животных иммуноглобулинами или комплементом. Добавление к эритроцитам больного такой антиглобулиновой сыворотки вызывает их агглютинацию при аутоиммунной гемолитической анемии степ ловыми агглютининами. • Н епрям ой тест Кумбса не имеет значения в диагностике аутоиммунной гемолитической анемии. Наиболее эффективные средства лечения — глюкокортикоиды. При наличии острых проявлений назначают преднизолон в дозе 60—80 мг/сут. 758 Глава 10 АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ А лластическая анемия характеризуется панцитопенией — кроме развития анемии, также лейкопении, тром боцитопении или преимущественной депрессией одного из ростков кроветворе ния. Этиология Причиной возникновения заболевания могут быть облучение, инфицирование вирусом гепатита, влияние бензола, лечение хло- рамф ениколом (левомицетин, фенилбутазоном (бутадион) и другими Н П В С , ииметидином, препаратами золота, цитостатическими средствами. В половине случаев этиологический фактор установить невозможно. Клинические проявления Заболевание характеризуется признаками угнетения всех ростков кроветворения. • Анемический синдром — как результат угнетения эритропоэза. Содержание эритроцитов может быть снижено весьма значительно. Ретикулоцитоз отсутствует. • Геморрагические нарушения (например, тромбоцитопеничес- кая пурпура) возникают при наличии тромбоцитопении. Содержание тромбоцитов может быть менее 30х109/л. • П овыш енная склонность к развитию инфекционных осложнений (например, ангин) обусловлена возникающей нейтропени- ей. Количество лейкоцитов, как правило, менее 2x10і*/л. Костный мозг содержит очень мало клеточных элементов. Лечение Необходимы заместительные трансфузии эритроцитов (при анемии) или тромбоцитарной массы (при тромбоцитопении). При тяжёлой апластической анемии проводят трансплантацию костного мозга. Назначают глкжокортикоиды. ГЕМОБЛАСТОЗЫ Гемобластозы (миелопролиферативные и лимфопролифератив- ные заболевания) — большая группа опухолевых заболеваний кро- Система крови • 759 ви (субстратом опухоли выступают клетки кроветворной системы различной степени зрелости. Среди них выделяют две группы. • Л ейкозы протекают с первичным поражением костного мозга и одновременным появлением изменений в периферической крови. На основании прежде всего морфологической картины их подразделяют на острые и хронические. • Л имф омы с опухолевым ростом вне костного мозга — в лим ф о идной ткани, в различных органах. Этиология и патогенез В основе гемобластозов лежат мутации генетического аппарата кроветворной клетки и образование опухолевого клона клеток. При разрастании опухолевых клеток в костном мозге они вытесняют из него другие ростки кроветворения. Приросте вне костного мозга возможно нарушение структуры и функций соответствующих органов. Хотя этиология лейкозов до конца неясна, придают значение следующим факторам. • Ионизирующее излучение. • Цитостатичсские средства. • Воздействие бензола. • Некоторые вирусы, в частности вирус Э пш тейна-Б арр. Указанные факторы оказывают повреждающее воздействие на протоонкогены — гены клетки человека, принимающие участие в процессе регуляции клеточного роста и деления при мутации этих генов они превращаются в онкогены. Морфологическим доказательством значимости генетических расстройств в происхождении хронического м иелолейкоза является обнаружение в клетках костного мозга особого хромосомного нарушения одной из хромосом 2 2 пары измен нная хромосома названа филадельфийской (К наиболее злокачественным заболеваниям относят острый лейкоз, более доброкачественные опухоли — хронический лимф о- лейкоз и эритремия. Это деление, однако, условно. Острые лейкозы Острый лейкоз — заболевание крови, характеризующееся замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией мало дифференцированных и функционально неактивных клеток, неспособных к созреванию преобладают бластные клет- 760 * Глава к и, заполняющие костный мозги поступающие в периферическую кровь. Классификация В зависимости от типа клеток, обусловливающих острый лейкоз, выделяют две разновидности этого заболевания. • Л имфобластны й лейкоз вызывают низкодифференцированные предшественники лимфоцитов. • Нелимфобластный (прежде всего миелоидный, объединяющий все остальные- миелобластный — бесконтрольное размножение предшественников гранулоцитов миеломонобластный и монобластный — бесконтрольная пролиферация монобластов; - эритролейкоз — усиленная пролиферация эритроидных предшественников (в первую очередь эритробластов); — мегакариобластный — усиленная пролиферация предшественников мегакариоцитов. Клинические проявления Симптомы острого лейкоза мало зависят от морфологических особенностей лейкозны х клеток. Отмечают быстро нарастающие слабость, недомогание, анорексию , лихорадку, анемию. Часто наблюдают тяжёлую ангину, язвы на слизистой оболочке полости рта и глотки, появление болей в суставах и мышцах. Характерен геморрагический синдром. Позднее происходит увеличение печении селезёнки. Лимфатические узлы могут быть увеличены при остром лимфолейкозе. Присоединяются или обостряются инфекционные процессы различной локализации. При лабораторном исследовании обнаруживают прогрессирующее снижение количества эритроцитов с низким содержанием ре- тикулоцитов. Количество лейкоцитов обычно умеренно повышено, но может быть снижено. Характерна тромбоцитопения. Наиболее существенное значение для диагноза имеет обнаружение в мазке крови и особенно при исследовании костного мозга большого количества бластных клеток, замещающих нормальные элементы костного мозга (рис. 15 на вклейке. При этом более информативна трепанобиопсия подвздошной кости. И дентиф икацию варианта острого лейкоза производят с помощью цитохимического исследования лейкоцитов и с примене- Система крови • 761 ниєм моноклональных АТ. Как в периферической крови, таки в костном мозге количество бластных клеток превышает 10 — 2 0 % с характерным разрывом между бластными клетками и зрелыми элементами, количество промежуточных форм которых не увеличивается (так называемый «лейкемический провалили «лейкеми- ческое окно»). Лечение Л ечение направлено на разрушение бластных клеток (иитара- бин, даунорубицин), борьбу с инфекционными и геморрагическими осложнениями. Ремиссии достигают в течение 4 - 6 нед. Поддерживающую терапию проводят в течение не менее 3 лет, в том числе с применением гематопоэтических колониестимулируюших факторов. При возникновении осложнений применяют антибиотики широкого спектра (гентамицин. цефалоридин и пр. При тромбоиитопении с геморрагическим диатезом периодически переливают тромбоцитарную массу. Цитостатики могут вызвать массивный распад незрелых клеток крови и образование большого количества мочевой кислоты, задержка которой сопровождается появлением симптомов подагры. Хронический миелолейкоз Хронический миелолейкоз — опухоль миелоидного ростка кроветворения, которая представлена (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами. Заболевание наблюдают чаще в возрасте 3 5 -6 0 лету мужчин. К ак уже упоминалось, у большинства больных с хроническим миелолейкозом обнаруживают филадельфийскую хромосому. Хромосомные аномалии выявляют также в эритроидных клетках и ме- гакариоцитах. Помимо незрелости лейкемические нейтрофилы характеризуются цитохимическими особенностями, в частности уменьшением содержания щелочной фосфатазы. Клинические проявления Клинически заболевание может бьггь диагностировано (при отсутствии жалобна основании общего анализа крови. Больные обычно предъявляют жалобы на утомляемость, слабость, лихорадку, дискомфорт в брюшной полости, похудание. Селезёнка увеличена, в ней могут возникать инфаркты также увеличивается печень. Возможна лейкемическая инфильтрация различных органов (сердце, лёгкие, 762 Глава кожа, эпидуральная клетчатка спинного мозга со сдавлением его корешков. В терминальной стадии помимо нарастания геморрагических проявлений характерно присоединение инфекций. В периферической крови обнаруживают обычно высокий лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом в лейкоцитарной формуле до миелоцитов и промиелоцитов, позже отмечают снижение содержания эритроцитов с развитием анемии (рис. 16 на вклейке. В костном мозге наблюдают резкое преобладание гранулоцитов, которые замешают и жёлтый костный мозг. Возможны как тромбоцитопе- ния, таки тромбоцитоз. Течение заболевания может скачкообразно ухудшиться, что связывают с возникновением в рамках основного опухолевого клона новых субклонов, не дифференцирую щ ихся и вытесняющих исходный клон. Эта терминальная стадия характеризуется быстрым увеличением и инфарктами селезёнки, лихорадкой, болями в костях, появлением плотных очагов в коже, лимфатических узлах и гематологическим бластным кризом. Лечение Наиболее современный подход к лечению хронического миело- лейкоза — трансплантация стволовых клеток костного мозга (при наличии донора, совместимого с реципиентом. При его отсутствии проводят химиотерапию, которая наиболее эффективна при применении а-интерф ерона и цитарабина. Хронический лимфолейкоз Х ронический лимф олейкоз — опухоль из преимущественно зрелых лимфоцитов (обычно В-лимфоцитов). Это заболевание относят к числу наиболее распространённых лейкозов, протекающих в целом относительно доброкачественно оно может сопровождаться длительными ремиссиями. Заболевают преимущественно мужчины старше 45 лет. За счёт лимфоцитарной инфильтрации происходит увеличение лимфатических узлов, печении селезёнки. В-лимфоциты продуцируют иммуноглобулины, в большинстве случаев моноклональные. Нарушения иммунитета вызывает различные инфекционные осложнения. Клинические проявления Нередко заболевание впервые обнаруживают при случайном исследовании крови, гак как симптоматика долгое время может быть весьма Система крови • 763 стёртой. Прогрессирование происходит медленно с появлением ела бости, утомляемости. Увеличенные лимфатические узлы, обычно образующие большие конгломераты в брюшной полости, средостении, могут приводить к компрессии органов (например, трахеи и пр. Геморрагический синдром отсутствует. Обнаруживают тенденцию к анемии. Возможно развитие гемолитической аутоиммунной анемии. Количество лейкоцитов в крови значительно увеличено, большая часть из них (до 95%) представлена лимфоцитами (преимущественном елкими); уменьшено количество лимфобластов и пролимфоцитов. Характерно наличие полуразрушенных ядер лимфоцитов тени Боткина—Гумпрехта (рис. 17 на вклейке. В пунк- тате костного мозга количество лимфоцитов составляет более 30%. При трепанобиопсии выявляют диффузную лимфатическую гиперплазию, дисплазию эритробластов (указывает на относительный дефицит фолиевой кислоты, расходуемой на пролиферацию лимфоцитов. Количество иммуноглобулинов в крови может быть как снижено, таки увеличено. Возможно развитие гиперурике- мии, связанной с деструкцией ядер лимфоцитов. Осложнения Осложнениями лимф олейкоза могут быть вирусная герпетическая инфекция с воспалительными изменениями слизистых оболочек Ж К Т , бронхов, аутоиммунные реакции с геморрагическим синдромом, полиневритом, поражением черепных нервов. Лечение П оказаниям и к лечению цитостатическими препаратами служат признаки прогрессирования заболевания с нарушением общего состояния, вовлечением лимфатических узлов, селезёнки, печени. Целесообразно применение хлорамбуцила, циклофосфамида, флударабина. При клинически значимой лейкемической инфильтрации (например, структур спинного мозга) возможно применение лучевой терапии. Миеломная болезнь Это опухоль, характеризующаяся злокачественным ростом плазматических клеток, секретирующих моноклональный патологический иммуноглобулин, с поражением костей и частым развитием нефропатии. Заболевание возникает преимущественно ввоз расте 6 0 -7 0 лет, чаще у мужчин 764 Глава Этиология и патогенез Этиология болезни неизвестна. Ионизирующее излучение незначительно повышает риск развития миеломной болезни. Важная особенность миеломной болезни — бесконтрольная мо ноклональная секреция патологическими плазматическими клетками преимущественно одного типа иммуноглобулинов. Каждый из известных нормальных классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA, ]gD, IgE) содержит лёгкие цепи к и А. При миеломе парапро теин (иммуноглобулин) относится к одному из названных классов и содержит только одну из типов лёгких цепей. В некоторых случаях опухолевые клетки продуцируют главным образом лёгкие цепи, которые выделяются с мочой (так называемая протеинурия Б ен с-Д ж он са; см. выше). Патологические плазматические клетки в костном мозге отличаются от нормальных часто большей величиной, бледной окраской, содержат нуклеолы, могут быть часто. Прогрессирование опухолевого процесса приводит к вытеснению из костного мозга нормальных ростков кроветворения с развитием панцитопении. При стимуляции остеокластов факторами, синтезируемыми патологическими плазматическими клетками, возникает остеопороз. Возможно локальное разрастание опухолевых клеток в виде со- литарной плазмоцитомы водной из костей или мягких тканях. Обычно происходит прогрессирующее снижение уровня нормальных иммуноглобулинов с нарушением иммунных функций. Клинические проявления В течение ряда лет заболевание может протекать без жалоб больные могут отмечать лишь увеличение СОЭ. Поданным некоторых авторов, эта преклиническая фаза болезни может продолжаться долети быть распознана лишь при случайном исследовании крови. В дальнейшем появляются жалобы на слабость, недомогание, похудание, боли в костях. Клинические проявления могут быть следствием поражения костей, нарушения иммунитета, изменений в почках, анемии, повышения вязкости крови. • Д иф ф узны й остеопороз приводит к болям в костях (спонтанным, при пальпации и движениях, а также патологическим переломам. Иногда болезнь начинается с резких болей или корешковых симптомов в связи с патологическим переломом позвоночника, таза, бедренных костей. Рентгенологически об Система крови « 765 наруживают ограниченные участки разрежения костной ткани в плоских костях черепа и таза, что имеет диагностическое зна чение. • Нарушение иммунной функции сопровождается повышенной восприимчивостью к инфекциям, особенно дыхательных пу тей, • П оражение почек связано с избыточной продукцией лёгких, цепей иммуноглобулинов, которые, выделяясь с мочой (протеи нурия Б ен с-Д ж он са), могут закрывать просвет почечных канальцев, приводя к почечной недостаточности. Лёгкие цепи иммуноглобулинов способствуют образованию амилоида. Мобилизация кальция из костей вызывает гиперкальциемию и неф рокальциноз. Поражение почек характеризуется гіротеину- рией и наличием в моче цилиндров гематурия не выражена. В случае протеинурии при электрофорезе мочи на бумаге выявляют гомогенную полосу — М -градиент (парапротеин). • Амилоидоз при миеломе характеризуется отложением амилоида в мышцах (включая языки сердце, дерме (инфильтраты), суставах (артралгии). Обычно развивается анемия. • В связи с гиперпротеинемией повышается вязкость крови, что нарушает микроциркуляцию , в частности в ЦНС (головные боли. Опухолевые пл азм о о е точные инфильтраты могут быть обнаружены во всех внутренних органах. • П омимо анемии и лейкопении при миеломной болезни выявляют значительное увеличение СО Э (не у всех больных, гипер- протеинемию , гиперкальциемию. В костном мозге обнаруживают повышение содержания плазматических клеток (более 15%). На электрофореграмме парапротеин проявляется в виде узкой полоски, обозначаемой как М -компонент, чаще в области у- глобулиновой ф ракции. • Рентгенологическое исследование костей, К Т позволяют выявлять типичные штампованные очаги деструкции, в том числе небольших размеров. Следует помнить, что моноклоновые гаммапатии могут возникать и при других заболеваниях (прочих опухолях, циррозах печени, системных заболеваниях соединительной ткани). Лечение П ри лечении применяют лучевую терапию, цитостатики (мель- фалан, циклоф осф ан и производные нитрозомочевины). 766 Глава Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) Заболевание относится к опухолевым поражениям лимфатической системы и сопровождается увеличением лимфатических узлов, селезёнки и других органов с образованием в них гранулём. По морфологическими клиническим признакам данное заболевание отличается от лим ф олейкоза и других опухолевых заболеваний лимфатической системы, которые называют неходжкински- ми лимфомами. Наиболее характерный морфологический признак заболевания — наличие в лимфатических узлах гигантских злокачественных крупных клеток, содержащих два и более округлых ядра клеток Б ерезовского-Ш тернберга). Характерные изменения лим ф оидной ткани могут возникать в лёгких, почках, Ж К Т, костном мозге. Клинические проявления Симптомы болезни весьма разнообразны, но наиболее характерные признаки — увеличение лимфатических узлов, лихорадка, кожный зуд. Начало заболевания постепенное при этом иногда сами больные обнаруживают у себя увеличенные плотные лимфатические узлы одной из групп, например шейных. Первыми могут увеличиваться и другие группы узлов, например лимфатические узлы средостения, брюшной полости, подмышечные. Периферические лимфатические узлы обычно безболезненны, эластической или плотноэластической консистенции, не спаяны с окружающей тканью. Давление лимфатических узлов на окружающие ткани может привести к появлению разнообразных симптомов, включая одышку, дисфагию, механическую желтуху, нарушение венозного оттока. Вовлечение в процесс селезёнки и её увеличение происходят в более поздней стадии, хотя иногда болезнь может быть ограничена изменениями только со стороны этого органа. Т ипичны общие симптомы интоксикации — слабость, похудание, ночные поты, лихорадка с температурой тела до 39 'С неправильного типа, чередующаяся с нормальной температурой, Зуд наблюдают в настоящее время у 10-50% больных. Н аиболее частая локализация лимфогранулематоза лёгочная си н фильтр ати вн ы м ростом лимфатических узлов средостения, диффузной инфильтрацией, скоплением жидкости в плевральной полости Система крови Лабораторные данные При исследовании крови констатируют нейтрофильный лейкоцитозу половины больных, впоследствии возникает лимфоцитопе- ния. В лейкокониентрате можно обнаружить клетки Березовского- Штернберга. Возможны высокая эозинофилия, увеличение СОЭ, на позднем этапе — панцитопения. При трепанобиопсии костного мозга иногда выявляют типичные для лимфогранулематоза изменения. Д иагноз заболевания даже при яркой клинической картине ставят лишь при морфологическом исследовании лимфатического узла и обнаружении в нём наряду с другими изменениями клеток Березовского— Ш тернберга. Прогноз Течение заболевания характеризуется прогрессированием кахексии, лёгочной, печёночной недостаточностью. Возможно развитие амилоидоза с поражением почек вплоть до ХП Н. Характерен дефект иммунной системы с нарушением функции Т-лимфоцитов, что предрасполагает к развитию у больных различных заболеваний вирусной и бактериальной природы. Лечение П рименяю т облучение поражённых лимфатических узлов, назначают длительную цикловую полихимиотерапию с применением адриамицина, винбластина, циклофосфамида, преднизолона. Эритремия (истинная полицитемия) И стинная полицитемия — заболевание, относящееся к опухолям системы крови и характеризующееся нерегулируемой пролиферацией всех ростков кроветворения, в особенности эритроци- тарного. Полицитемия возникает обычно у людей старше 40 лет, чаше у мужчин. Клинические проявления Заболевание развивается постепенно, может быть случайно обнаружено при очередном исследовании крови, однако с развитием болезни постепенно усиливаются признаки плеторы (наличия в сосудистом русле увеличенного ОЦ К). • Нарастают симптомы, связанные с нарушением м икроцирку ляции, особенно в сосудах головного мозга (головные боли 768 Глава головокружения, слабость, нарушение концентрации внимания. Возникают покраснение кожных покровов (подробнее см. выше, раздел Цвет кожных покровов и слизистых оболочек, артериальная гипертензия, часто кожный зуд, носовые кровотечения, диспепсия. Склеры инъецированы, селезёнка пальпи руется в 75% случаев. Возможны тромбозы артерий различного калибра с инсультом, инфарктом миокарда, инфарктом лёгко го, некрозами пальцев руки ног. • Возникают эритромелалгии — жгучие боли в кончиках пальцев и их покраснение в результате своеобразных вазомоторных на рушений. Лабораторные данные В крови обнаруживают увеличение содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина, а также повышение гематокрита. Возможно одновременное увеличение количества лейкоцитов и тромбоцитов. В костном мозге обнаруживают эритроидную гиперплазию, активный гранулоцитопоэз, увеличение содержания мегакариоцитов. Повышены вязкость крови и уровень мочевой кислоты. От эритремии следует отличать вторичные эритроцитозы, которые могут возникнуть при гипоксемии вследствие обструктивных заболеваний лёгких, врождённых пороков сердца, различных опухолей (почек, печени, надпочечников, гипофиза, яичников, локальной ишемии почек (кисты, стеноз почечных артерий. Диагноз эритремии подтверждают данные трепанобиопсии. Лечение Наиболее доступное и достаточно эффективное средство — повторные кровопускания с извлечением до 500 мл крови (снижение гематокрита до 45%). Приданном заболевании используют также химиотерапию Система крови ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ Геморрагические диатезы — общее название состояний, характеризующихся повышенной склонностью организма к кровоточивости. Среди причин, вызывающих повышенную кровоточивость, выделяют: • наруш ения сосудистой стенки — наследственная телеангиэк- тазия Р он д ю -О слера, геморрагический васкулит, или пурпура, Ш енлейна— Геноха; • патологию тромбоцитов — тромбоците пения Верльгофа; • наруш ения в системе свёртывания плазмы крови — гемофи лия. Отдельно следует упомянуть своеобразный тромбогеморраги ческий синдром — Д В С -синдром , осложняющий течение многих тяжёлых заболеваний (см. выше, раздел «Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови»). Наследственная геморрагическая телеангиэктазия синдром Рондю-Ослера) Синдром Рондю -О слера — наследственная болезнь, характеризующаяся геморрагическим синдромом, обусловленным множественными телеангиэктазиями на коже и слизистых оболочках, наследование которой происходит по аутосомно-доминантному типу. Упомянутые выше клинические проявления возникают как результат неполноценного гемостаза некоторых участков капилляров и артериол, имеющих множественные очаговые расширения. Эти телеангиэктазии начинают формироваться в детстве (в возрасте около 10 лети становятся видимыми в возрасте около 20 лет на слизистых оболочках носа, губ, десен, щёк и других органов, а также волосистой части кожи головы. Телеангиэктазии могут быть неправильной формы , сначала в виде пятен небольшого размера, позднее — в виде ярко-красны х узелков величиной 5 - 7 мм. исчезающих при надавливании. Симптомами болезни могут быть кровотечения из Ж КТ, полости носа, лёгких (у больного возникает кровохарканье, часто повторяющиеся, что приводит к железодефицитной анемии. Д иагноз заболевания не вызывает затруднений при выявлении видимых телеангиэктазий, в том числе на слизистых оболочках, что становится возможным при специальном обследовании боль 770 Глава 10 ного (бронхоскопия, Ф ЭГДС). Следует помнить о наследственном характере заболевания. Лечение состоит в остановке кровотечения. При возможности местного воздействия выполняют коагуляцию кровоточащих участков слизистой оболочки. Назначают гемостатические препараты. Геморрагический васкулит пурпура Шенлейна-Геноха) Пурпура Ш енлейна-Г еноха — гиперергический васкулит, разновидность системных сосудистых пурпур, характеризующийся отложением в стенках мелких сосудов иммунных комплексов часто содержащих IgA) с характерными симметричными мелкоточечными геморрагическими высыпаниями, нередко слитного характера (пурпура) артритом, абдоминальным синдромом и гломе рулонефритом. Заболевание возникает обычно в молодом возрасте, нередко после перенесённых острых инфекций, переохлаждения, при аллергических реакциях на лекарственные препараты, пищевые продукты, алкоголь, те. при заболеваниях и состояниях, обусловленных реакциями А г-А Т с образованием циркулирующих иммунных комплексов, В ряде случаев причиной геморрагического васкулита может быть хроническая инфекция вирусами гепатита В и С. • Характерно острое начало с повышения температуры тела, нарастающих симптомов интоксикации. • Кожный геморрагический синдром на коже разгибательных поверхностей нижних конечностей появляются петехии и пурпура. • Суставной синдром поражение суставов проявляется артралги- ями, реже артритами доброкачественного течения. • Абдоминальный синдром иногда ведущим клиническим проявлением может быть поражение сосудов брюшной полости с резкими болями и кровотечением из Ж КТ. • Важное клиническое проявление — развитие гломерулонефри та (гематурического, реже с нефротическим синдромом, атак же быстропрогрессирующего варианта с нарастанием ХПН). Кожные проявления геморрагического васкулита могут носить вторичный характер и отмечаться при хроническом гепатите, инфекционном эндокардите, а также при ряде других инфекционных болезней (м енингококцем ии, септицемии). Система крови * 7 7 Прогноз заболевания зависит от быстроты развития хронического гломерулонефрита с гематурией и прогрессированием почечной недостаточности. При лечении в период обострения необходим полупостельный режим. Используют десенсибилизирующие средства. При абдоминальном синдроме назначают преднизолон. Возможно применение плазмафереза. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Тром боцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) — заболевание, обусловленное образованием АТ к тромбоцитами характеризующееся тромбоцитопенией. Тромбоцитопеническая пурпура наиболее часто возникает улиц молодого возраста. Развитие идиопатической тромбоцитопенической пурпуры может быть спровоцировано острым респираторным заболеванием или приёмом Клинические проявления При болезни Верльгофа ведущими клиническими и лабораторными признаками являются следующие. • Пурпура — мелкие геморрагические высыпания на коже рук, груди, шеи, иногда на слизистых оболочках. Возможно возникновение обширных подкожных кровоизлияний или выраженных кровотечений из полости носа, Ж К Т, полости матки и т.п. Особенно опасно внутричерепное кровотечение, которому могут предшествовать головные боли, головокружение и т.п. • Селезёнка обычно несколько увеличена в размерах, хотя при пальпации её определяют редко. • Увеличено время свёртывания крови, нарушена ретракция кровяного сгустка. Спонтанные кровотечения появляются при количестве тромбоцитов от 20 дох л . В костном мозге количество мегакариоцитов обычно нормально или увеличено. Лечение В комплекс Л С входят глюкокортикоиды (например, преднизолон, цитостатики. При их неэффективности показана спленэк- томия. 772 Глава Другие виды тромбоцитопении Выделяют также вторичные, или симптоматические, тромбо- иитопении, которые могут возникать при апластической или ме- галобластной анемиях, миелофиброзе, лейкозах, С КВ, вирусной инфекции, метастазах различных опухолей в костный мозг, в результате действия радиоактивных излучений, бензола, при выраженной затяжной лихорадке. Заслуживает особого внимания возможность выраженной тром боцитопении (иногда даже панцитопении) в результате гиперчувс твительности к ЛС (индометацину, бутадиону, сульфаниламидам, цитостатическим средствам, гидрохлоротиазиду и пр.). Увеличение распада тромбоцитов с тромбоцитопенией наблюдают при Д ВС-синдроме, имплантации протезов клапанов сердца, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Гемофилия Гемофилия — одна из наиболее частых наследственных коа- гулопатий. Она обусловлена дефицитом факторов свёртывания крови VIII при гемофилии Аи при гемофилии В, что приводит к увеличению времени свёртывания цельной крови. Страдают только мужчины, хотя дефектный ген передаётся всегда от матери больного. Гемофилия наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу. Клинические проявления С детства возникают длительные кровотечения, даже при незначительных механических повреждениях. Лёгкие ушибы мот привести к обширным кровоизлияниям, в частности гемартрозам скоплению крови в полости сустава) с последующим анкилозиро- ванием. Возможны носовые кровотечения, гематурия. П ри подозрении на гемофилию необходимо определить количество тромбоцитов крови, время кровотечения, протромбиновое время и АЧТВ. В типичных случаях выявляют удлинение только последнего показателя, в связи с чем проводят определение VIII и IX факторов свёртывания крови, содержание которых оказывается сниженным (в тяжёлых случаях до 0—20 ЕД/л). Система крови • 773 Лечение В течение многих лет основным методом лечения было введение свежезамороженной плазмы, которая, как известно, содержит различные факторы свёртывания крови. В настоящее время селективно используют криопреципитат или концентраты фактора VIII при гемофилии А) или фактора IX (при гемофилии В ОГЛАВЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ......................... Расспрос. Физические методы исследования. Осмотри пальпация....................777 Изменения отдельных органов и систем. Дополнительные методы исследования................................779 Визуализация эндокринных желёз............................................. Определение содержания в крови гормонов и зависящих от них веществ. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Диффузный токсический зоб Гипотиреоз. Сахарный диабет. Диабетическая кетоацидоти- ческая кома. 794 Гиперосмолярная (некетонемическая) диабетическая кома. 795 Гипогликемическая кома.............795 Хроническая недостаточность коры надпочечников. 796 Ги перко ртицизм ............................ Г иперпаратиреоз............................ Г ипопаратиреоз.............................. 800 Глава ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА И ОБМЕН ВЕЩЕСТВ Железы внутренней секреции (эндокринные железы, выделяющие в кровь гормоны, — гипофиз, щитовидная железа, околощитовидные железы, островки Лангерганса поджелудочной железы, надпочечники (корковое и мозговое вещество, яички, яичники, эпифиз и вилочковая железа (тимус) — составляют особую систему организма. Ф ункш ю натьно эндокринная система тесно связана с нервной системой. Их взаимодействие в значительной степени достигается благодаря гипоталамусу, секретирующему рилизинг-гормоны, усиливающие или угнетающие активность клеток передней доли гипофиза, секретирующих, в свою очередь, так называемые тройные гормоны, влияющие на функцию вышеперечисленных эндокринных желёз. Установлено, что помимо желёз внутренней секреции в ряде других органов также присутствуют клетки, секретирующие гор монально-активные вещества. • Клетки кжстагломерулярного аппарата почек секретируют ренин. необходимый для расщепления ангиотензиногена. • В интерстициальных клетках почки образуется эритропоэтин, необходимый для физиологического эритропоэза. • В клетках ЦН С образуются нейроэндокринные пептиды — эн- дорфины и пр. • В кардиомиоцитах правого предсердия образуется предсердный натрийуретический пептид, способствующий экскреции почками натрия и воды, в клетках желудочков — другие натрийуре- тические гормоны. • В Ж К Т выявлено скопление клеток, относящееся к так называемой АПУД-системе (A PU D ) и образующее полипептидные гормоны, влияющие на функцию пищеварительной системы. • Вилочковая железа (тимус) вырабатывает гормонально-актив- ные вещества, участвующие в дифференцировке Т-лимфоцитов и функционировании иммунной системы 776 Глава По своему значению и роли в организме к гормонам близки проста гландини, тромбоксан и простациклин, а также ряд других веществ. Секретируемые эндокринными железами гормоны в большинстве своём циркулируют в соединении с белками крови (например, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны) и оказывают своё действие, связываясь с клеточными рецепторами органов-миш еней. Очень важный принцип регуляции секреции гормонов — механизм обратной связи если выброс гормона приводит к изменению функции соответствующего органа-миш ени ив результате меняется внутренняя среда организма, то начинают вырабатываться вещества, тормозящие выделение гормона. Особое участие в этой регуляции принимает система «гипоталамус-гипофиз»: тропные гормоны гипофиза стимулируют функцию других эндокринных желёз, а гормоны, выделяемые этими железами, подавляют секрецию гормонов в гипоталамусе и гипофизе. Эта регулирующая система действует в определённом ритме, что следует учитывать при оценке, например, содержания гормонов в крови. Многие клинические проявления бывают достаточно характерными как для состояний повышенной, таки сниженной продукции гормонально-активных веществ. Многообразие биологически активных субстанций с различными эффектами и особенностями регуляции их образования делают эти проявления чрезвычайно разнообразными. Следует иметь ввиду, что индивидуальные клинические проявления заболевания могут быть обусловлены различиями и неравномерным распределением в тканях рецепторов, с которыми взаимодействуют гормоны. |