Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
Современные этиологические факторы внутренних болезней • Инфекция, в том числе вирусная вирусы гепатита В, С, D, цито- мегаловирус и пр.) • Паразитарные инвазии (аскаридоз, описторхоз, стронгилоидоз, трихинеллёз и пр.) • Злоупотребление алкоголем • Лекарственные препараты • Туберкулёз (параспепифические реакции) • Опухоли (паранеопласт и чес кие реакции) • Экологические и профессиональные воздействия • Обменные нарушения • Генетические факторы • Воздействие факторов внешней среды переохлаждение (простула) — травма (в том числе психическая инсоляция (в том числе в границах ощущения комфорта) Среди всего многообразия современных этиологических факторов внутренних болезней по-прежнему занимает важное место инфекция (в том числе паразитарные инвазии и туберкулёз). Всё больше внимания привлекают различные группы вирусов, в том числе вирусы гепатита В, СИ нф ицирование вирусами гепа- Введение ■ 17 титсв В и С служит причиной развития ряда внутренних заболеваний в последние годы установлена, например, значительная частота выявления м аркёров вируса гепатита В у больных с системными васкулитам ив первую очередь узелковым пери артерии- том, С охраняет и, вероятно, приобретает еш ё большее значение алкоголь как причинам н огообразн ы х поражений внутренних органов помимо безусловной роли его в возникновении хронической прогрессирующей алкогольной болезни печени (стеатоз с фиброзом, острый и хронический гепатит, цирроз печени, завершающийся участи больных развитием п еч но ч но -клеточной карциномы. В настоящее время чётко доказана этиологическая роль алкоголя is поражении сердца (алкогольная болезнь сердца с тяж ёлой застойной сердечной недостаточностью, различными ар и тм и ям и , квази- ишемическим синдромом, почек (чаще гем атури чески й, но иногда и нефротический, а также бы стропрогресси рую щи й варианты гломерулонефрита). В современных условиях особого внимания заслуживает лекарственная этиология заболеваний, на универсальный характер которой впервые в нашей стране, как известно, обратил внимание академик ЕМ. Т ареев — напр о тяж ен и им ногих лет они его ученики убедительно доказывали возможность модификации лекарствами практически любой болезни. Лекарственные реакции от дерматита, лихорадки, агранулоц итоза (основной триады лекарственной непереносимости) док лини ческой картины развёрнутой полисистемной болезни типа системной красной волчанки (С КВ, например, в ответ на введение ги дралазин а или новоканналш да, узелкового периартериита (в ответ на сульфаниламиды, хронического гепатита (в ответ на применением етилдопы , нитрофуранов, изониазила), фи брози рую ш его альвеолита (в ответ на применение амиодарона, нитрофуранов, ц итостати ков) или картины преимущественного поражения какого либо органа нефрит, гепатит, миокардит, тиреоидит, орхит, эпидидимит, энцефалит теперь хорошо известны и являются причиной госпитализации большого количества пациентов, поступающих в клиники. Хорошо известны разнообразные н есп ец и фи чески ел екар ств ен н ы е синдромы, среди которых особенно часты кожный, суставной, гематологический, обструктивний. Знание лекарственной этиологии всех этих проявлений становится сегодня крайне важным, поскольку количество пациентов, применяющих те или другие Л С , постоянно растёт, а 16 Введение использование некоторых из них приобретает по существу популяционный характер (например, распространённое применение не наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (Н П В П Факторы риска Поскольку, к сожалению, реализовать такой этиологический подход к пониманию болезни удаётся далеко не всегда, хорошей возможностью решения проблем является использование широко распространённой в мире концепции так называемых факторов риска в. открыл новое направление в деятельности врача — профилактику заболеваний, о важности которой говорили выдающиеся клиницисты прошлого, нередко ставившие профилактическую деятельность выше лечебной работы. Предупредить развитие заболевания, уменьшить количество тех, кто заболел, будет ещё важнее, чем вылечить захворавших, — писал С.П . Боткин. Во многом речь шла о профилактике инфекционных заболеваний, тогда как применительно к болезням внутренних органов обычно имелось ввиду предупреждение обострений уже возникшего заболевания. Однако, исследуя условия возникновения того или иного заболевания, врачи прошлого пытались понять их комплексное воздействие, когда порой трудно бывает разделить собственно этиологический фактор от факторов окружающей среды, особенно образа жизни, привычек, складывающихся в течение поколений семьи больного. Классические Клинические лекции одного из корифеев русской клинической школы ГА. Захарьина содержат образцы такого вдумчивого интереса к многофакторной оценке условий возникновения болезни. Во второй половине XX в. названный подход получил важное обоснование — была сформулирована концепция факторов риска, позволившая выйти за пределы одного пациента и говорить о реальных возможностях популяционной профилактики заболеваний у большого количества лиц, считающих себя здоровыми. Под факторами риска понимают ряд факторов внешней и внутренней среды, которые: • ассоциированы с большей частотой возникновения заболевания, поданным одномоментных популяционных исследований; • увеличивают риск развития заболевания, поданным проспек тивных популяционных исследований Введение Их устранение или коррекция способствует снижению риска развития заболевания или предупреждению обострений. Основные факторы риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) были установлены в процессе знаменитого Фре- мингемского исследования ( Framingham Heart Study), начатого более 50 лет назад и изменившего подходы к пониманию многих заболеваний, прежде всего имеющих большое распространение в популяции (в первую очередь, сердечно-сосудистых и онкологических. Сегодня совершенно очевидна важность внедрения врача, в том числе интерниста, в профилактическую деятельность, концепция которой и определяется результатами изучения факторов риска. История Фремингемского исследования История данного исследования берёт своё начало в городе Фре- мингем (Framingham), расположенном в пригороде Бостона, крупнейшего университетского центра США. Выбор коллектива исследователей пал на город Ф ремингем по нескольким причинам с одной стороны , численность населения этого города была небольшой и, таким образом, представлялось возможным проследить в течение длительного периода судьбу, в том числе и изменения состояния здоровья, каждого жителя кроме того, близость Ф ремин- гема к Бостону позволяла рассчитывать на поддержку данного исследования со стороны высококвалифицированных специалистов медицинского факультета Университета города Бостон. Наконец, в 1911 г. во Ф ремингеме уже было с успехом проведено исследование, направленное на изучение распространённости туберкулё за в данном регионе. Основной целью исследования выступало выявление факторов, влияющих на развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы. Первоначально в исследуемую когорту было включено 5209 мужчин и женщин в возрасте от 30 до 62 лет, проживающих во Фремингеме. С 1948 г. проводилось периодическое (I разв года) комплексное обследование участников когорты, включавшее в себя физическое обследование, опрос по формализованным анкетам, направленным на выявление факторов, относящихся кобра зу жизни пациентов (в том числе особенностей питания, пристрастия к курению, степени физической активности, и лабораторные исследования 20 • Введение В 1971 г. было начато исследование, направленное на изучение профиля факторов риска болезней системы кровообращения у родственников первой степени родства участников первоначальной когорты ( Framingham Offspring). Результаты данного исследования позволили представить закономерности развития болезней С С Св зависимости от степени воздействия определённых факторов риска, в том числе наследственно обусловленных, на материале двух последующих поколений (детей и внуков пациентов, вклю чённых в когорту в 1948 г.). Началом третьего этапа Фремингемского исследования можно считать 1995 г, — дату начала исследования Framingham Omni, направленного на изучение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в генетически гомогенных замкнутых группах. В данное исследование были включены представители пяти национальных меньшинств, проживающих в этом городе. Помимо возможности изучения закономерностей развития сердечно-сосудистых заболеваний в изолятах результаты данного исследования могут способствовать описанию изменения заболеваемости при взаимодействии двух генетически разнородных популяций (те. при ассимиляции национального меньшинства — так называемой «американизации»). Понятие «проспективное когортное исследование» Ф ремингемское исследование стало первым проспективным ко- гортным исследованием. Понятие «проспективное» подразумевает наблюдение за изучаемой группой в течение длительного времени без осуществления каких-либо вмешательств извне, что обеспечивает большую достоверность в выявлении тех или иных закономерностей, а термин «когортное» — включение в исследование большой по объёму группы, сформировавшейся в силу естественных причин, без вмешательства исследователей (в данном случаен а селение целого города. С позиций медицины, основанной надо казательствах (evidence-based medicine), результаты данного типа исследований в настоящее время считаются наиболее достоверными. Структура когортного исследования подразумевает: • включение в изучаемую группу значительной по размерам выборки, состоящей из субъектов, подверженных и не подверженных действию возможных факторов; • в дальнейшем производится наблюдение за обеими группами в течение длительного времени, причём за каждый определённый период оценивается количество вновь возникших случаев забо Введение • 21 левания или его осложнений в двух группах — подверженной и не подверженной действию изучаемого фактора; • на основании сравнения частот вновь возникших случаев заболевания в обеих группах производится оценка значимости воздействия исследуемого фактора. Две ключевые характеристики — необходимость использования очень больших по объёму выборок и большая длительность наблюдения, обеспечивающие максимальную достоверность результатов данного исследования, — одновременно затрудняют проведение проспективных когортных исследований. Наряду с Ф ремингем- ским исследованием и во многом благодаря ему существенный объём информации о закономерностях течения многих обменных нарушений (ожирение, гиперурикемия) и сердечно-сосудистых заболеваний, а также факторов, предрасполагающих к сердечно-со- судистым осложнениями хронической почечной недостаточности, постоянно дополняется результатами других многоцентровых исследований. Определённый интерес представляют результаты наблюдения за замкнутыми популяциями, объединёнными, например, общим этническим фактором (афроамериканцы, американские индейцы. Следует, вместе стем, иметь ввиду, что эти результаты немо гут быть полностью экстраполированы на представителей всех рас, хотя нередко оказываются более демонстративны так, аф ро-аме риканцы представляют естественную модель быстрого развития некоторых осложнений артериальной гипертонии (поражение почек, органа зрения, хроническая недостаточность). В настоящее время активно создаются крупные (национальные, континентальные) регистры бальных многими хроническими заболеваниями (перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих хронической почечной недостаточностью и т.п.). Цель составления подобных регистров - уточнение влияния конкретных факторов риска на прогрессирование болезней и вероятность их осложнений, определение требуемого объема медицинской помощи и, что особенно важно, оптимизация профилактических стратегий. Данные этих регистров существенно дополняют представления о роли отдельных факторов риска, полученных входе проспективных исследований. Изменяемые и неизменяемые факторы риска Первоначальной задачей Ф ремингемского исследования было установление конкретных этиологических факторов атеросклероза 22 Введение и связанных с ним заболеваний ССС. Однако стечением времени стало очевидно, что возникновение данной группы болезней связано с действием различных факторов, часть из которых хотя и не может быть отнесена к этиологическим, нов тоже время играет весьма существенную роль в их развитии и поэтому требует самостоятельного изучения. Так, некоторые изменения лабораторных показателей (в частности, концентрации различных фракций холестерина, особенности образа жизни (тип питания, наличие или отсутствие курения, гемодинамические показатели (уровень артериального давления) могут значительно повышать вероятность развития определённых заболеваний например, ишемической болезни сердца (И Б С )|. Несмотря на то что воздействия каждого из этих факторов на организм человека бывает зачастую недостаточно для того, чтобы вызвать развитие заболевания, и, следовательно, они не могут быть отнесены к этиологическим, при их наличии вероятность возникновения болезни многократно возрастает. Данная группа факторов и получила название факторы риска (Выделяют изменяемые (модифицируемые) и неизменяемые (немодифицируемые) факторы риска. • Изменяемыми считают факторы риска, степень выраженности которых может быть снижена путём медикаментозных и не медикаментозных воздействий (например, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение). • Неизменяемые факторы риска не поддаются коррекции (например, возраст, пол). Результаты Ф ремингемского исследования позволили убедительно доказать роль гиперхолестеринемгш (1957), артериальной гипертензии (1957, 1970), сахарного диабета (1974), менопаузы (1976), ожирения (1967) как факторов риска И БС и инсультов. Следует специально отметить выделение факторов, относящихся к образу жизни (курение, малоподвижный образ жизни, которые можно скорригировать с помощью немедикаментозных воздействий. Важность выявления этой группы факторов риска считается доказанной, настойчивая борьба сними может дать более существенные результаты, чем имеющиеся методы лечения артериальной гипертензии и гиперлипкдемии при уже возникшей болезни. По мере продолжения Фремингемского исследования представления о факторах риска пополняются новыми данными — показана значимость гиперфибриногенемии (1987), липопротеина (аи увеличения размеров левого желудочка (1994). Некоторые из не Введение давно выявленных факторов риска, например гипергомоцистеине- мия (1996), в настоящее время уже относятся к. числу доказанных табл. Таблица 1. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний «Классические» факторы риска «Новые» факторы риска • Курение » Гипсргомоцистеинемия • Повышение содержания ЛПНП • Липопротеин (аи ЛПОНП* • Аполипопротеин Е • Диета с высоким содержанием • Воздействие свободных холестерина/животных жиров радикалов и перекисей Артериальная гипертензия • Гиперфибриногенемия » Сахарный диабет Дисфункций эндотелия • Недостаточная физическая • Инфекционные агенты активность • Триглицериды » Ожирение • С-реактивный белок Состояние постменопаузы • Наследственность • Возраст • Пол * ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности. Оценка степени воздействия факторов риска должна носить комплексный характер. Так, описан кумулятивный эффект курения, артериальной гипертензии и высоких концентраций холестерина на развитие атеросклероза, и поэтому тактика ведения пациента, подверженного действию двух и более факторов риска, должна быть более активной. В последние годы общей тенденцией является расширение показаний к раннему назначению некоторых классов лекарственных препаратов с профилактической целью (ста И ты, антиагреганты), подразумевающей необходимость их приёма лицами, не предъявляющими жалоб. Рекомендации придерживаться подобных агрессивных терапевтических стратегий обязательно основываются на результатах крупных контролируемых исследований и всегда требуют тщательного анализа их эффективности и безопасности 24 • Введение Первичная и вторичная профилактика Концепция факторов риска, обосновывающая важность раннего выявления к устранения факторов риска с целью предупреждения болезней, имеющих популяционную значимость, стала основой для развития профилактики в клинике внутренних болезней. • Первичная профилактика представляет собой выявление и коррекцию факторов риска улиц, подверженных их воздействию, но ещё не страдающих заболеванием (например, антигипертен- зииная терапия у больного с артериальной гипертензией приводит к снижению риска развития инфаркта миокарда, инсультов и ХПН). • Вторичная профилактика подразумевает коррекцию факторов риска у индивидуумов, страдающих заболеванием, с целью предупреждения развития осложнённых форм болезни (борьба с гиперхолестеринемией значительно снижает риск повторного инфаркта миокарда у больного ИБС Первичная и вторичная профилактика — одна из наиболее важных задач, стоящих перед врачом общей практики. Предупреждение атеросклероза и связанных с ним болезней ССС в популяции позволяет сохранить здоровье населению трудоспособного возраста, что является принципиально важным не только в социальном, но и экономическом аспекте. Таким образом, концепция факторов риска — очень важная составляющая медицины XX] в, её профилактического направления. Наряду с традиционной диагностической и лечебной деятельностью современный клинииист должен владеть принципами этой концепции и активно внедрять их в свои скрининговые популяционные программы, позволяющие выявлять людей, считающих себя здоровыми, однако относящихся к группе высокого риска развития тяжёлого заболевания. В целом борьба с факторами риска является реальным способом профилактики болезней. На этом пути во многих развитых странах удалось добиться уменьшения летальности, например при ИБС и ряде других заболеваний. В связи с этим важно упомянуть о развитии клинической неинфекционной эпидемиологии, которая помогает в изучении взаимосвязи заболеваемости и смертности населения с действием различных факторов, например экологических (загрязнение внешней среды в определённых регионах, частотой злоупотребления алкоголем, курением и т.п. Введение ПРОГРЕСС В ДИАГНОСТИКЕ И ЭВОЛЮЦИЯ ПАТОЛОГИИ Современная медицина широко использует многочисленные вы сокоинформативные инструментальные и лабораторные методы исследования, что повышает точность диагностики, расширяет и углубляет представление о причинах, сущности и проявлениях многих болезней и, таким образом, существенно изменяет характер современного врачевания. Несомненно, точность и своевременность диагностики болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) значительно повысились благодаря применению рентгенографии и эндоскопии (например, золотым стандартом в диагностике первичного склерозируюшепо холангита признаётся ретроградная панкреатохо- лангиография). Некоторые болезни сердца и сосудов с большой точностью можно диагностировать с помощью эхокардиографии (Эх- оКГ) и ангиографии. Объёмные образования в лёгких, брюшной полости выявляют с помощью компьютерной томографии (КТ), в том числе высокого разрешения. Прижизненное морфологическое исследование тканей позволяет дифференцировать, например, различные типы гепатитов и нефритов, уточняя в тоже время нх этиологические факторы и показания к более активному лечению. Существенно меняются возможности лабораторных исследований. Например, определение содержания в крови и моче различных веществ, в частности гормонов, позволяет в сомнительных случаях не только диагностировать заболевания эндокринных органов с гипер- или гипофункцией, но и установить нарушение их функции при других заболеваниях, что имеет значение и при выборе лечения. Определение содержания некоторых гормонов позволило выделить, например, формы эндокринной артериальной гипертензии, которые ранее считали эссенциальными (те. без выявленной причины. Появляется возможность лабораторного определения ряда субстратов, которые в определённой степени могут быть отнесены к маркёрам некоторых патологических состояний например, определение уровня тропонинов — тропонина I и тро- понина Т — в диагностике острого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома). Клинический опыт учит сколь бы ни были совершенны новые методы исследования, данные, полученные сих помошью, редко могут быть использованы без учёта результатов традиционного обследования больного. Это относится прежде всего к расспросу, ко Введение торый часто имеет решающее значение в диагностике, а также к таким традиционным физическим методам обследования, как осмотр, ощупывание (пальпация, выстукивание (перкуссия) ивы слуш ивание (аускультация. Прогресс коснулся определённого пересмотра представлений о ценности некоторых традиционных методов и выявляемых сих помошью симптомов, хотя многие из них сохраняют своё значение и сегодня. Современный этап развития учения о болезнях характеризуется большими изменениями в подходах к пониманию механизмов развития заболеваний человека, их классификации, диагностике, лечению. Изменения условий жизни, усиление или ослабление влияния различных факторов окружающей среды способствуют появлению или учащению одних видов патологии в противовес уменьшению частоты других, а возможности и достижения точных наук — в первую очередь генетики и молекулярной биологии — делают наиболее оптимальной тактику ведения больных. На сегодня уже имеется обширная информация о расшифровке генома человека, а описание геномных последовательностей человека привело к созданию гигантской генетической базы данных, в которой часто нелегко сориентироваться. Клиницисту, между тем, очень важно знать, насколько результаты этих фундаментальных исследований, в том числе многочисленные данные о связи различных заболеваний с конкретными генетическими аномалиями, действительно представляют практический интерес. Существует мнение о том, что генетические нарушения прежде всего обусловливают развитие относительно редких заболеваний, однако это ешё раз подтверждает тезис о важности нарушений функции одного гена для нормальной жизнедеятельности организма. Основная цель клинико-генетических сопоставлений — раскрыть взаимодействия между генетическими особенностями отдельных индивидуумов и популяции в целом (учитывая при этом влияния внешней среды, раскрыть взаимоотношения между отдельными мутациями, что очень важно в связи стем, что большинство болезней имеют полигенный характер. ПРОГРЕСС ВЛЕЧЕНИИ Проблема лечения всегда была важнейшей для клинициста. Систематическое внедрение в повседневную практику вы со Введение коэфф екти вн ы хм етодов лечения, прежде всего лекарственных препаратов, существенно изменило характер течениям ногих, ранее фатальных заболеваний. Можно назвать ряд медикаментов, само появление которых рассматривалось как выдающееся достижение науки и было увенчано присуждением Нобелевской премии. Это витамин В, сделавший излечимой пернициозную анемию ; пенициллин и стрептомицин, изменившие прогноз прим ногих заболеваниях инфекционной природы , включая ту беркулёз; глю кокортикоид ы преднизолон, используемые при лечении ревматоидного артрита им ногих других заболеваний блокаторы Н рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы, высокоэффективные при язвенной болезни желудка. Появление большого количества Л С привело к возникновению новой медицинской специальности клинической фармакологии, быстроразвивающейся в современных условиях. Она изучает изменения в больном организме, появляющиеся вот вет на введение Л Св том числе ряд других эффектов, включая побочные действия, а также связь этих изменений с динамикой концентрации препарата в крови (ф арм акок и н ети ка). Активное медикаментозное лечение может практически приостановить развитие основного заболевания, но больной может погибнуть в результате новой патологии, вызванной лекарственными препаратами, — ятрогенной, те. связанной с деятельностью врача. С побочным действием Л С ассоциируются диспептические явления (тошнота, рвота и т.п.), появление высыпаний на коже, а также нарушения функций крови (агранулоцитоз, гемолитическая анемия, печени (хронический гепатит, почек, лёгких и других органов. Традиционно ятрогенными заболеваниями считались те, которые возникали в результате высказываний и поступков врача (медицинского работника вообще, противоречащих принципам деонтологии, травмирующих психику человека. Однако ещё 300 лет назад знаменитый Томас Сиденхэм (английский Гиппо крат», как его потом называли, подчёркивая большую опасность словесной травмы, говорили о возможных опасностях других воздействий врача (назначение препаратов и пр. Современные клиницисты расширили понятие «ятрогения», особо выделив именно нежелательные последствия лекарственных воздействий и различных медицинских манипуляций (инвазивные методы исследования и пр. Это максимально представлено в учении о лекарствен 28 Введение ной болезни (в частности, большая лекарственная болезнь по ЕМ. Тарееву), под которой подразумевают совокупность признаков, нередко свидетельствующих о вовлечении многих органов и систем (кожа, суставы, сосуды, почки, лёгкие и пр, появление которых связано не столько с токсическим, сколько с иммунным механизмом действия того или другого ЛС. Так, за время существования антибиотиков, несомненно, была спасена жизнь многих миллионов больных. Однако те же антибиотики послужили причиной развития анафилактического шока, от которого погибли тысячи больных. Современный врач должен обладать максимальной информацией о побочных лекарственных реакциях и способах мониторного наблюдения с целью своевременного выявления нежелательных эффектов применяемого ЛС. |