ДИАГНОСТИКИ
Оценить по возможности все детали возникшего или развивающегося заболевания, а не только констатировать его наличие, важно прежде всего для того, чтобы облегчить страдания больного, продлить жизнь или вылечить его. Сегодня излечение больного, в том числе и от очень тяжёлых страданий, всё чаще становится реальностью, хотя, как и раньше, в любом случае врач должен уметь утешить больного.
Понимание характера патологического процесса (например, ин
фекционно-воспалительный, аутоиммунный, опухолевый и т.п.), причины болезни (если это возможно, морфологических изменений в органах, степени снижения их функций — всё это входит в понятие распознавание болезни и тесно связано с тщательно проводимым обследованием больного.
Само понятие болезнь достаточно многогранно. Болезнью лат. morbus) называют нарушение нормальной жизнедеятельности организма, препятствующее или изменяющее нормальное функционирование. Нередко клинические проявления конкретного заболевания определяют признаки поражения отдельных органов или систем, иногда только одного органа, ново всех случаях болезнь — вовлечение в патологический процесс всего организма, поэтому оценка состояния организма в целом всегда имеет очень большое значение.
Болезнь представляет собой ответную реакцию на воздействие факторов внешней среды (например, нарушения питания, загрязнение окружающей среды, неблагоприятные климатические условия, специфические инфекционные агенты (бактерии, вирусы, гельминты, грибы, врождённые нарушения (различные генные аномалии) или на комбинацию этих факторов. Выдающийся отечественный клиницист ЕМ. Тареев писал Болезнь — это реакция 48 Глава организма на изменившиеся условия среды, нарушение конкретных форм приспособляемости организма. Именно взаимодействие среды и организма сего меняющейся реактивностью и должно всегда учитываться присуждении о причине, происхождении любой болезни». Овладение общими принципами диагностики, умение оценить данные анамнеза конкретного пациента (истории развития болезни, семейного анамнеза, анамнеза жизни, результаты полного клинического, в том числе и дополнительного лабораторно-инс трументального, исследования абсолютно обязательны для врача любой специальности. Необходимо подчеркнуть, что чем больше будет предлагаться новых диагностических методов, тем важнее будут становиться традиционные методы обследования, потому что именно они не только формируют клиническое мышление, врачебное искусство и врачевание в целом, но и постоянно подкрепляют и развивают их, оставаясь краеугольным камнем диагностики, а также обучения студентов внутренней медицине. Физическое обследование представляет собой не только один из основных диагностических методов, но и основу формирования взаимоотношений врача и больного. Появляющиеся новые методы позволяю уточнить и дополнить (часто очень важными деталями) данные, которые врач получает с помощью физического обследования. ЗНАКОМСТВО С БОЛЬНЫМ Начинать знакомство с больным следует с выяснения фамилии, имении отчества (последние нужно использовать в общении с больным, возраста, профессии и места работы. Естественно, оп ределённые особенности имеет общение с пациентом-медиком или давно болеющими интересующимся медицинской информацией пациентом сними разговор может идти в том числе и о различных подробностях обследования в прошлом с выяснением отношения больного к полученным данным, что позволяет оценить внутреннюю картину болезни (в частности, собственную оценку больным своего состояния и серьёзности ситуации. При этом должны быть уточнены не только конкретные препараты сих дозировкой, но и эффект терапии. Очень важны данные, полученные при предыдущем обследовании (стационары, поликлиника, поэтому всегда Общие принципы диагностики * необходимо обращаться к имеющимся выпискам из историй болезни. Следует иметь ввиду, что специальную медицинскую литературу всё чаше читают люди, не имеющие медицинского образования, а в печати постоянно появляется популярная медицинская информация, что позволяет многим пациентам быть весьма ориентированными в этой области, хотя и не всегда правильно. Прежде чем приступить к обследованию больного, врач должен создать оптимальные условия как для себя, таки для пациента (например, бальной не должен находиться в неудобной позе, следует избегать его излишней и длительной обнажённости); кроме того, необходимо убедиться в том, что ничто не помешает беседе и обследованию. ПОРЯДОК И ПОЛНОТА ОБСЛЕДОВАНИЯ Существующие подходы к обследованию больного направлены ка выработку у врача навыка полноты изучения больного в опре делённой последовательности. В основе их лежат принципы от общего к частному и от более простого к бодее сложному». • Принцип от общего к частному. К общему относят осмотр больного, включающий определение состояния сознания, положения больного, телосложения (конституции, выражения лица, температуры тела, антропометрических данных (подробнее об этом см. главу 3, раздел Клиническая антропометрия. Частным считают обследование отдельных систем и органов. • Принцип от более простого к более сложному. При изучении каждой системы врач вначале использует более простые физические методы — расспрос, осмотра далее более сложные — ощупывание (пальпацию ), выстукивание (перкуссию, выслушивание (аускультацию. Конечно, простота и сложность методов исследования весьма относительны. Тем не менее достаточно часто врач вовремя исследования системы дыхания задаёт дополнительные вопросы, например о носовых кровотечениях, а при исследовании системы пищеварения — о затруднениях при глотании или прохождении пищи по пищеводу жидкой и твёрдой) и т.п. Изучение больного начинают с кожных покровов и слизистых оболочек, затем исследуют подкожную жировую клетчатку, лимфатические узлы, опорно-двигательный аппарат (суставы, кости 50 Глава мышцы. После этого исследуют системы дыхания, кровообращения, пищеварения, гепатобил парную, мочевьтделительную, эндокринную, нервную, органы чувств. При этом каждый орган или систему изучают в определённой очерёдности. • Л имфатические узлы исследуют, начиная с затылочных, затем — поднижнечелюстные. шейные, надключичные, подмышечные, локтевые и, наконец, паховые. • Обследование системы дыхания начинают с носовых ходов, придаточных пазух носа, гортани, последовательно переходя к оценке нижних дыхательных путей и собственно лёгких. • Систему пищеварения исследуют начиная от полости рта (включая язык, зубы, миндалины, затем — пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку. Чаше всего у больных, страдающих хроническими заболеваниями, болезнь удаётся представить уже при расспросе и изучении выписок из предыдущих историй болезни. Однако нередко решающее значение приобретает обследование больного с помощью физических, а также лабораторных и/или инструментальных методов исследования. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС Врач в процессе практической деятельности выстраивает оп ределённую собственную систему, наиболее удобную для него самого, поэтому говорить об универсальности основных подходов диагностической стратегии и тактики довольно сложно, однако существуют некоторые общие моменты, широко используемые клиницистами. Безусловный принцип в диагностике заболеваний человека по-прежнему важнейшее место принадлежит клиническому обследованию, основанному прежде всего на классических методах. Тем не менее с помощью ряда дополнительных и специальных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых, морфологических и пр) можно уточнить особенности изменений в томили другом органе, более точно определить их локализацию (место стеноза коронарной артерии с помощью коронарографии и при даже установить морфогенетические изменения (различные методы исследования ткани, полученной при биопсии органа. Окончательный диагноз — результат тщательного сопоставления всех полученных результатов Общие принципы диагностики Понятие о расспросе и физическом обследовании С первого момента — момента знакомства с больными его расспроса — врач начинает обдумывать поступающую информацию, формулируя для себя возникающие проблемы или диагностические предположения и намечая пути их решения. В некоторых случаях диагностическое предположение пояаля- ется уже при первом взгляде на больного. • Например, при тяжёлой деформации позвоночника в результате анкилозирующ его спондилоартрите (болезни Бехтерева) для больных характерна поза просителя (рис. 1 - і ) Врач может сразу же обнаружить желтушность, цианоз, отё ки, вынужденность позы, асимметрию лица, невнятность или другие особенности речи, оценить степень активности пациента, что сразу направляет диагностический поиск по оп ределённому руслу. • Аккуратность или неряшливость в одежде, манера поведения (беспокойство, апатия) позволяют составить представление о личности больного и часто — обе изменении под влиянием болезни. Рис. 1-1. Поза просителя при • Выражение лицам ож ет отра- болезни Бехтерева. жать неприятные или тягост- Туловише фиксировано в положение ощущения (боль, тревога, нии сгибания, голова опущена - например, отсутствие мимики характерные проявления анкило- (безразличное лицо) возмож- дующего спондилоартрита. но при глубокой депрессии или коматозном состоянии. В других случаях предположение о конкретном клиническом симптоме, синдроме или даже заболевании в целом иногда возни 52 Глава 1 кает при изучении анамнеза с момента выяснения жалоб. Например, первая же жалоба на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, должна вызвать мысль о сердечной недостаточности и, соответственно, болезни сердца) или хронической обструктив- ной болезни лёгких (ХОБЛ). В оценке этого симптома могут сразу помочь сопутствующие жалобы. Так, длительный кашель с повторными обострениями приближает врача к мысли о болезни лёгких. В тоже время длительно существующие боли в области сердца, особенно за грудиной, сведения о перенесённых инфарктах миокарда, о чём практически все больные хорошо осведомлены, позволяют думать о болезни сердца и с наибольшей вероятностью — об И Б С , осложнившейся сердечной недостаточностью. Тем не менее возможна ситуация, когда одышка возникает у нетренированного человека, обеспокоенного своим здоровьем без достаточных на то оснований, те. при отсутствии серьёзной болезни лёг ких и сердца, что иногда удаётся доказать лишь при специальном целенаправленном обследовании. Такая общая оценка больного очень важна, однако в большинстве случаев обнаружить определённые симптомы и существенно приблизиться к правильному диагнозу удаётся лишь при специальном, часто повторном осмотрев связи с возникшим предположением о каком-либо заболевании (или при проведении дополнительных методов обследования. В этом отношении особое значение имеют симптомы, которые становятся доступными для выявления по мере их постепенного нарастания только на опре делённом этапе динамического наблюдения за больным. Примеры отсроченное появление желтухи при остром гепатите, увеличение селезёнки и возникновение диастолического шума в точке выслушивания клапана аорты при под остром инфекционном эндокардите. Конечно же, такой симптом, как пальцы в виде барабанных палочек (пальцы Гиппократа), может сформироваться при наблюдении за больным в течение длительного периода, и время обнаружения этого признака зависит не столько от способности врача визуально оценивать вид пальцев, сколько оттого, обращает ли он вообще внимание на вид пальцев, те. ищет ли он этот конкретный симптом. Как писал известный терапевт-карди олог современности Пол Уайт нельзя быть уверенным в отсутствии симптомов и признаков, если их специально не выяснять и не искать Общие принципы диагностики Таким образом, объективное исследование, как правило, модифицируется в связи с полученными данными и возникшими пред положениями. • Так, если у молодого человека обнаруживают стойкую артериальную гипертензию , то обязательно следует измерить АД не только на обеих руках, но и на ногах Если при наличии кровохарканья и инфильтрата в лёгком возникает предположение о тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), следует измерить окружности обеих голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей как одной из возможных причин тромбоэмболии. По существу, о каком бы симптоме ни шла речь, о его причине и механизме возникновения всегда имеется несколько предположений. Систематическое исследование органов и система также получение новых важных фактов позволяют конкретизировать диагностическую идею, однако при этом очень важно постоянно сохранять объективность, непредвзятость суждений, готовность воспринимать и оценивать новые факты и симптомы в сопоставлении с уже выявленными. В заключение нужно добавить, что успех диагностического процесса зависит оттого, насколько полно врачу удастся выявить признаки заболевания (или заболеваний) и понять, почему именно эти признаки имеются у конкретного пациента. Было бы ошибкой считать, что диагностическая концепция может быть составлена только на основании прочитанного в учебнике, монографии, руководстве или услышанного когда-то на лекции. Диагностическая концепция в конечном итоге формируется у постели больного, те. от больного». Индивидуальной особенностью врача является умение выявлять и формулировать симптомы болезни, делать логически правильные выводы и, как писал выдающийся акуш ер-гинеколог В, Снегирёв в предисловии к клиническим лекциям ГА. Захарь ина в 1909 г, из массы основных и преходящих симптомов создать картину прошедшего и настоящего состояния больного, как талантливый художник отдельными незаметными штрихами вос создаёт вечную красоту природы или собирает разрозненные звуки в аккорды и гармонии 54 Глава Дополнительные методы обследования лабораторные и инструментальные В настоящее время в клинической практике очень часто используют многочисленные и разнообразные методы обследования, традиционно называемые дополнительными — это лабораторные и инструментальные методы. Иногда дополнительные методы имеют очень большое значение не только для диагностики, но и постоянного наблюдения за больным. Так, более или менее длительное существование гипергликемии (повышенного содержания в крови глюкозы) при сахарном диабете может значительно ускорить про грессирование поражения почек (диабетическая нефропатия. Поэтому для адекватной коррекции заболевания крайне важно регулярное (иногда до нескольких раз вдень) определение содержания глюкозы в крови, что стало возможным также в домашних условиях, когда сам больной определяет этот показатель с помощью специального лиагностикума (индивидуального глюкометра). В процессе диагностики обычно составляют план дополнительного обследования больного с учётом данных обследования, про ведённого ранее, хотя и не следует целиком опираться только на установленные ранее диагнозы. В тоже время уважительное отношение к мнению коллег, курировавших пациента в прошлом или участвующих в его обследовании в данный момент, — непременное этическое правило. Во всех затруднительных или неясных случаях не следует пренебрегать возможностью получить от коллег дополнительную консультацию, совет, в том числе ив виде совместного обсуждения на консилиуме. В настоящее время всё чаше обнаруживают серьёзные изменения здоровья у людей, не считающих себя больными или обратившихся к врачу по поводу других медицинских проблем, что также удаётся выявить при использовании дополнительных методов исследования. Так, при плановом рентгенологическом исследовании может быть обнаружен периферический инфильтрат (опухоль) в лёгком, при лабораторном исследовании — протеинурия, м икро гематурия (латентный гломерулонефрит?), в общем анализе крови — гиперлейкоцитоз с лимфонитозом (лимфолейкоз?). В таких случаях необходимо неотложное лечение (включая оперативное, иногда позволяющее спасти жизнь больному. Поэтому ив стационаре, ив амбулаторных условиях, в том числе при диспансеризации. помимо использования физических методов обязательно при Общие принципы диагностики меняют комплекс дополнительных исследований (общие анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ и т.п.). В настоящее время этот комплекс для определённых категорий лиц дополняют рядом других исследований, включая, например, эндоскопию , ультразвуковое исследование (УЗИ ), важных именно для раннего выявления ряда заболеваний. Иногда значимость получаемых сведений остаётся неясной, и диагноз может быть уточнён лишь при динамическом наблюдении зачастую достаточно длительном, в том числе на фоне пробного лечения (diagnosis e x В отношении методов дополнительного обследования, прежде всего инструментальных, очень важно понятие об инвазивности. Инвазивность метода исследования (лат. invado, invasum — нападать, вторгаться) — степень нарушения целостности барьера между окружающей средой и тканями организма вовремя проведения исследования. К неинвазивным методам исследования относят, например, УЗИ, ЭКГ, рентгенологическое исследование и условно — эндоскопию , так как целостность барьеров при её проведении не нарушается. К инвазивным методам исследования относят ангиографию, биопсию и пр. Учитывая определённый риск для больного при проведении этих исследований, необходимо получить его согласие (так называемое информированное согласие больного).
От симптома к диагнозу
При расспросе и дополнительном обследовании пациента врач выявляет определённые симптомы, затем на их основании врач приходит к какому-либо заключению относительно диагноза. Тем не менее во многих случаях обилие симптомов существенно затрудняет диагностический процесс. Для облегчения постановки диагноза и систематизации симптомов было введено понятие «синдром».
Синдром — совокупность симптомов, объединённых общим патогенезом. На основании конкретных симптомов и признаков, полученных с помощью основных и дополнительных методов обследования, можно выделить ряд синдромов, характерных для заболеваний той или иной системы органов. Выделение синдромов — важный этап на пути к правильному диагнозу Diagnosis ex juvantibus (лат. yaw? — помогать, облегчать, быть полезным) — диагноз, основанный на оценке результатов проведённого лечения 56 * Глава Для различных заболеваний характерно сочетанное присутствие определённых совокупностей симптомов. Таким образом, процесс постановки диагноза состоит из трёх этапов: • выявление симптомов; • объединение симптомов в синдромы (единый механизм патогенеза); • собственно постановка диагноза на основании характерного сочетания синдромов (при необходимости также проведение дифференциальной диагностики заболеваний, проявляющихся одними тем же синдромом). Специфичность, чувствительность и информативность методов исследования и клинических признаков При дополнительном обследовании больного необходимо учитывать чувствительность, специфичность и информативность используемых методов. Для оценки специфичности и чувствительности метода исследования в процентах разработаны специальные методы (рис. 1-2). Заболевание Выявлено Не выявлено Симптом 100 100 Всего обследовано Всего больных Всего здоровых 200 человек сданным лиц заболеванием Показатель а _ Чисто истинно положительных результатов (95) . . . чувствительности “ а+в “ Чисто больных сданным заболеванием (Показатель _ г _ Число истинно отрицательных результатов (90) . 'специфичности г “ Всего здоровых лиц (Рис. 1-2. Определение чувствительности и специфичности. Объяснения в тексте 10 Истинно Ложно- положительные положительные результаты а 6 результаты 5 в г 90 Ложно- Истинно отрицательные отрицательные результаты результаты 105 Всего положительных результатов 95 Всего отрицательных результатов Общие принципы диагностики Чувствительность метода для выявления конкретного признака — соотношение количества больных с наличием признака поданным применяемого метода исследования и количества обследованных больных с действительным наличием этого признака (выражают в процентах. Если метод или тест обладает высокой чувствительностью, то он выявляет патологию у большинства больных сданным заболеванием (истинно положительные результаты) и лишь у незначительного количества больных даёт ложноотрицательные результаты. Например, чувствительность показателей ЭКГ дои после велоэргометрии для выявления ишемии, поданным разных авторов, составляет от 50 до 80%, что означает из 100 больных с действительно возникающей при физической нагрузке ишемией миокарда метод позволяет выявить её ЭКГ -признаки у 5 0 -8 0 человек, тогда как у остальных получают ложноотрицательные результаты. Чувствительность признака или симптома при конкретном заболевании — показатель, отражающий частоту встречаемости признака приданной болезни. • Специфичность метода для выявления конкретного признака е высчитывают на основании обследования здоровых лиц) — соотношение количества обследованных здоровых пациентов, у которых признак отсутствует (истинно отрицательные результаты) и общего количества здоровых пациентов (выражают в процентах. Иными словами, специфичность отражает частоту ошибок метода исследования у здоровых лиц. Например, специфичность велоэргометрии составляет от 80 до 95%, что означает из 100 больных без действительно существующей ишемии миокарда у 80—95 человек при велоэргометрии не будет выявлено характерных признаков, тогда как у остальных 5—20 человек будет получен ложно положительный результат. Специфичность признака или симптома приданном заболевании — показатель, отражающий, насколько часто признак бывает у людей, не имеющих этого заболевания. • Информативность исследования — неколичественная характеристика метода, отражающая объём полезной информации, получаемой от применения данного метода при конкретной патологии и, следовательно, позволяющей судить, насколько данный метод необходим в каждом конкретном случае. Например, обзорная рентгенография грудной клетки неинформатив на для диагностики стенокардии напряжения 58 Глава Положения относительно чувствительности, специфичности и информативности касаются всех методов исследования — как клинических, таки дополнительных, поскольку абсолютное большинство выявляемых патологических признаков может быть обнаружено при различных заболеваниях (специфичность не абсолютна, а многие очень характерные для некоторых заболеваний признаки могут возникать лишь на поздней стадии заболевания или вообще не возникать участи больных. Симптомы, строго патогномоничные для определённой болезни, очень редки. Более специфичными для конкретной патологии могут быть некоторые сочетания симптомов. Предпринимаются попытки разработать для ряда болезней так называемые диагностические критерии, позволяющие, по мнению ряда клиницистов, по совокупности признаков говорить о конкретном диагнозе с большей уверенностью. Подобные диагностические критерии имеют строго определённые чувствительность и специфичность они включают как общ еклинические признаки, таки получаемые с помощью дополнительного исследования и, что очень важно подчеркнуть, часто пересматриваются. Например, пересмотренные критерии Американской ревматологической ассоциации для диагностики СКВ имеют чувствительность и специфичность 96%. Тем не менее «критериальный диагноза нельзя считать абсолютным, тем более что нередко у конкретного пациента названный подход нивелируют индивидуальные особенности проявлений болезни. В диагностике заболеваний иногда используют понятие так называемого золотого стандарта, например, золотой стандарт диагностики первичного склерозирующего холангита — ретроградная панкреатохолангиография. В диагностике различных заболеваний очень важное значение имеет применение высокочувствительных методов исследования (например, выявление ревматоидного фактора, концентрации С -реактивного белка). Характерные признаки болезни могут быть выявлены в том числе с помощью дополнительных методов исследования (включая инвазивные. Наиболее часто врачу удаётся выявить почти все важные проявления заболевания, позволяющие приблизиться к правильному диагнозу, однако иногда бывает необходим последний штрих, придающий всей картине завершённость и ясность. Таким ключевым признаком может быть пол, возраст, национальность больного и пр Общие принципы диагностики Например, периодические приступы болей в животе, сопровождающиеся лихорадкой, у пациента армянской или арабской этнической принадлежности позволяют суверенностью говорить от а к называемой периодической болезни, или средиземноморской лихорадке.
• Симптоматика лёгочной гипертензии у молодой жен шины может быть связана с приёмом некоторых препаратов, подавляющих аппетит (аноректинов), назначенных для лечения ожире
ния.
Формулирование диагноза
Анализ совокупности всех полученных данных позволяет сформулировать диагноз. Прежде всего называют основную нозологическую форму, те. заболевание, имеющее характерную клиническую картину и морфологические изменения и связанное с определёнными этиологическими факторами, которые, однако, можно обнаружить не всегда. Поскольку большинство заболеваний протекает с обострениями и ремиссиями, указывают соответствующую фазу болезни. Формулируют функциональный диагноз. Выделяют входящие в данную нозологическую форму синдромы и осложнений (например, кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш ки).
В любом случае диагноз формулируют в соответствии с принятыми классификациями. Это необходимо для стандартизации работы врача, а также для получения однородных статистических данных, как внутри страны, таки на международном уровне. Для получения статистических данных о различных заболеваниях по всему миру специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработана Международная классификация болезней
(МКБ), где каждой нозологической единице присвоен буквенно
цифровой код. В настоящее время, в том числе ив России, применяют МКБ го пересмотра (М КБ -Таким образом, сформулированный диагноз — итог многоэтапного поиска и, главное, попытки понять механизмы возникновения обнаруженных клинических признаков и их связь с факторами внутренней и окружающей больного среды, представить всю сложную систему изменений в ответ на действие этих факторов.
Следует иметь ввиду возможность случайного сочетания симптомов, поэтому необходимо проводить и посиндромное обосно
60 Глава 1 вание, и дифференциальную диагностику в каждом случае следует приводить факты, как подтверждающие, таки противоречащие возникшему предположению. В процессе осмысления клинических данных необходимо решать, какие симптомы являются ключевыми и какие — сомнительными. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Оформление разнообразной медицинской документации — одна из важных обязанностей врача. Она необходима в первую очередь для систематизации сведений о больном, а также для преемственности информации, так как больного крайне редко лечит только один врач. Основным документом, объединяющим все эти данные, является история болезни (как говорили раньше — скорбный лист»). История болезни История болезни — документ, составляемый на каждого больного в стационаре и предназначенный для регистрации сведений о диагнозе, течении и исходе болезни, а также лечебно-проф илак тических мероприятиях, проведённых за время пребывания больного в стационаре. История болезни имеет несколько разделов. • Титульный лист. • Данны е осмотра врача приёмного отделения. • П ервичный осмотр врача отделения, куда поступил больной. • Записи дневников. • Результаты дополнительных методов обследования и консультаций специалистов. • Э пикриз (этапный и выписной). Кроме того, в историю болезни может войти графическое изображение течения заболевания. Графическое изображение течения заболеванияЗаписи о первичном осмотре пациента содержат очень важные данные анамнеза болезни, анамнеза жизни и т.п. Выбор ключевых проявлений может найти своё выражение в графическом оформлении анамнеза — истории болезни. На графике следует представлять данные, уже осмысленные врачом (а не только отдельные симптомы и синдромы) и имеющие существен Общие принципы диагностики • 61
ное значение для опенки характера и течения болезни. При этом следует стремиться отразить динамику проявлений, те. их эволюцию, в том числе и под влиянием лечения. Важно также учитывать масштаб времени, имея ввиду течение болезни не только по годам, но если нужно, то и по месяцами даже дням с учётом последней госпитализапии. На графике также отражают наиболее важные результаты однократного обследования больного например, данные ангиографии, УЗИ, эндоскопии. Пример графического изображения болезни при правосторонней нижнедолевой пневмонии приведён в главе 5 (см. рис. 5-3).
Дневник
В дневниках прежде всего следует отражать динамику жалоб и изменений в органах, используя для этого такие слова, как улучшилось, уменьшилось, усилилось, появилось, исчезло, нарастают, по возможности избегая выражений состояние прежнее. жалобы те же и т.п. В дневнике могут быть приведены дополнения к анамнезу, впечатления врача о внутренней картине болезни, вероятные факторы, влияющие на течение болезни и её изменения, переносимость лечения, заключение об эффективности и побочном действии ЛС.
Эпикриз
|
Скачать 22.6 Mb.